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鄢克坤主任医师 攀枝花市中西医结合医院 神经外科 在临床工作中,尤其是在门诊中,经常会遇到一些患者的CT或MRI发现一些颅内“病变”,这些“病变”往往无需手术。但是很多患者会为此紧张,担心这些颅内“病变”会对自己产生影响。有些患者甚至过分担心,会为了是否手术而纠结,同时由于门诊医生的经验不一样,可能会提供不一样的治疗方案,从而让患者更彷徨无措。本文特地征集此类无需手术的颅内“病变”为患友解疑。一.颅内良性囊肿性病变颅内良性囊肿性病变包括颅内蛛网膜囊肿,脉络裂囊肿,透明隔囊肿等,是一种常见于各年龄组的良性“占位性病变”。颅内蛛网膜囊肿最常见(常发生于中颅窝,枕大池,松果体等部位,其他部位罕见),很多患者会在无意中检查发现,部分患者常因为头痛就诊发现,其实头痛与它大多不相关,尤其是发生于成人的蛛网膜囊肿几乎不需要处理。发生于儿童者,家属往往比较担心,但其实大多患者也不需要处理。需要处理的指征是:1.有引起颅压升高的表现,比如囊肿较大或者合并出血,产生脑组织压迫症状;2.颅骨变薄或者外凸,说明囊肿压力高,儿童期往往需要进行手术,但是如果成年人没有明显症状,可以不必手术。极少部分囊肿引起癫痫,早期服药治疗为主,几乎均能控制好,效果不佳者可考虑一起行癫痫灶切除术。脉络裂囊肿和透明隔囊肿相对少见,几乎不会引起症状,也不需要处理。二.垂体微腺瘤垂体微腺瘤分为功能性和无功能性。功能性多见于泌乳素微腺瘤,往往可以首选服用溴隐停(或者卡麦角林)治疗,大多数患者均能得到良好控制。服用药物后等到症状消失、激素恢复正常、MRI显示肿瘤大部分消失后,需要维持一定剂量继续服药至至少两年以上,再行药物撤减,这个过程最好找有经验的专科医生诊治管理。服药无效者或者有效但是停药后复发者可考虑手术治疗。作者曾遇到一位女士服药4年效果不佳,行经鼻经蝶窦显微手术后,激素在一周内恢复正常无需再吃药。其它的垂体微腺瘤,比如促甲状腺素微腺瘤、生长激素微腺瘤等等,往往药物昂贵、效果不佳,也需要首选手术,术后结合放疗或者药物治疗。对于无功能性垂体微腺瘤,无需手术,可以定期随访(1-2年做一次MRI),大多数患者终身不会长大。三.海绵状血管瘤颅内海绵状血管瘤也较常见,大多数较小不到1cm,不需要处理,很多患者长期稳定不会长大。但有下列情况,需要考虑手术:1.肿瘤有反复少量出血或者发生一次较大量出血者;2.继发癫痫者;3.发生于功能区附近,估计有出血风险会导致功能障碍者;4.肿瘤大于1cm以上者,则需考虑肿瘤位置、患者年龄、有无基础疾病等、出血风险等综合考虑是否手术。、四.小脑膜瘤和听神经瘤颅内小脑膜瘤(<1cm=)常于无意中检查发现,除部分患者引发癫痫需要手术外,大多无需处理(尤其是老年人),可以选择r-刀放疗或者观察随诊。但是对于年轻人(肿瘤长大可能性大)或者位于功能区附近(长大易引起功能障碍)也可以考虑手术,因为此时一个简单的微创手术即可解决问题。听神经瘤(<1cm=)常因患者无意中或者出现眩晕耳鸣等症状检查发现。肿瘤<1cm的患者往往听力较好,选择放疗较好。肿瘤较大者听力往往已经明显下降或者丧失,开颅手术切除更好。五.微小未破裂动脉瘤颅内动脉瘤是一种极其危险的血管性病变,动脉瘤破裂往往引起灾难性后果,所以对其治疗往往比较积极。但是经研究发现,最大直径<3mm的微小未破裂动脉瘤其破裂风险极低,有些患者终身不会破裂。2-4mm的动脉瘤每年仅有2.4%会生长,其生长与动脉瘤家族史、高血压病史、长期大量吸烟史、颅内其它动脉瘤破裂史、多发性动脉瘤、动脉瘤位于后循环等危险因素有关。因此,绝大部分无危险因素的微小未破裂动脉瘤可能长时间不会发生变化。鉴于目前动脉瘤的治疗,无论是开颅夹闭还是血管内栓塞治疗都有相当的并发症,所以对于无明确危险因素的此类患者不建议积极治疗。本文系鄢克坤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月02日 8938 6 14
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 动脉瘤并不是肿瘤,它是动脉壁在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出,外观形似“瘤”,因此而得名。我们平时所讲的肿瘤是细胞的异常增生,恶性肿瘤的致命主要是全身转移。尽管动脉瘤与肿瘤完全是两个概念,但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤。动脉瘤在英文中有一个专有名词“aneurysm”,这是一个来源于希腊语的词汇,其原意是“扩张”,这个概念最早来源于古希腊的天才医学家盖伦,他描述到“当动脉发生扩张后,这种病变叫做动脉瘤,如果动脉瘤破裂,往往会发生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管,一旦破裂,水管内的水便会喷涌而出。而动脉瘤发生破裂,喷涌而出的就是鲜血,患者会在几分钟内因大出血而死亡。因此“动脉瘤”就像体内埋藏的定时炸弹,其“爆炸”的威力可以顷刻间夺人生命。动脉瘤的分类一、按病理分可为“夹层动脉瘤”、“假性动脉瘤”、“真性动脉瘤”三类。夹层动脉瘤:从动脉的结构来说,动脉壁分为三层,有内膜、中膜和外膜。当人体自身的高血压,即高速高压的血流,把自己的动脉内膜和中膜撕破、血流往下冲时,动脉外膜就扩张膨胀成动脉瘤了,此时动脉管腔从一个变为两个或者三个,这就是夹层动脉瘤。夹层动脉瘤好发于胸主动脉。真性动脉瘤:就是动脉壁在高速高压的血流作用下不断地膨胀,有一段膨胀成球状,从而形成动脉瘤。真性动脉瘤最常见的部位是腹主动脉。假性动脉瘤:多在创伤后发生,比如刃伤,也可以是感染性的。动脉壁局部破裂,在动脉周围形成了血肿,血肿和动脉相通,从影像中所见鼓出来的阴影不是动脉壁,而是血肿,即是假性动脉瘤。假性动脉瘤在外周动脉最常见。二、按部位分有“胸主动脉瘤”、“腹主动脉瘤”、“内脏动脉瘤”、“周围动脉瘤”。胸主动脉瘤:在胸主动脉中,真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤都会发生,我国最常见的为“胸主动脉夹层动脉瘤”,它是更危险的病。胸主夹层动脉瘤破裂撕开时,会有濒死样的疼痛、濒死样的大汗淋漓、濒死样的不能动、濒死样的呼吸,病人深感自己即将死亡。疼痛位于背胸部,以背痛为主,很多被误诊为心梗,许多患者做了心电图,发现没有什么异常,医生就松懈了,其实这时候更需要警惕,如果误诊就有可能使病人猝死,要及时考虑夹层动脉瘤的可能性。美国运动员海曼就是胸主夹层动脉瘤破裂的受害者,此病是一个急凶的杀手。胸主动脉瘤最主要与高血压有关,特别与剧烈波动性的高血压有关,有时候喝了酒、情绪激动,血压骤升,就会发病,患者以中老年人为多。腹主动脉瘤:它以真性动脉瘤居多,但也常有假性动脉瘤和夹层动脉瘤。临床表现往往不是很明确,腹主动脉瘤的形成是一个缓慢的过程,这个过程使人们不太在意,建议大家在体检的时候超声、CT、磁共振关注一下腹主动脉。腹主动脉瘤人群发病率目前在增高。患者腹部会有钝隐痛,有时候自己一摸有博动性肿块,偶尔影响消化,它是一个隐蔽的杀手,往往要注重超声和其他影像学筛查。破裂的腹主动脉瘤另当别论,它也是一个凶险的杀手,腹主动脉瘤破裂撕开的过程就和夹层动脉瘤一样,开始剧烈疼痛,以腹痛和腰背痛为主,有濒死感、血压下降、脸色发白、脉搏先快后慢、休克,许多病人腹主动脉瘤一破裂就死亡了,非常凶险。内脏动脉瘤:主要包括肠系膜上动脉瘤、肝动脉瘤、脾动脉瘤,肾动脉瘤等。近年来,随着影像的改进,检查出的也比较多。内脏动脉瘤与内脏血管瘤是不一样的,血管瘤是指毛细血管在发育时没有发育成它该形成的样子,而是形成血管瘤团,与主动脉形成的动脉瘤完全是两个概念。内脏动脉瘤的症状表现是牵涉到相关内脏的血供,如肠系膜上动脉瘤,它往往造成肠系膜上动脉供血不好,影响患者的消化功能,患者会发现自己没有食欲,总是腹泻,也可能在这当中并发肠系膜上动脉狭窄。其他的肝动脉瘤、脾动脉瘤等,其相应的靶器官会有不同的症状。内脏动脉瘤大部分从体外摸不到肿块,绝大部分需要在影像学上得到诊断。周围动脉瘤:它包括颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、肱动脉瘤、髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤。颈动脉瘤有点与众不同,它往往引起大脑缺血,但由于颈动脉瘤比较浅,容易发现,颈动脉瘤真性假性各半。除此之外,它要与颈动脉体瘤鉴别,颈动脉体瘤是一个真正的肿瘤,是从颈动脉分叉处的神经组织上长出的实体瘤。锁骨下动脉瘤比较隐蔽,也分真假性,它往往是压迫了上肢的神经,臂痛、麻木、无力,需要影像学检查。髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤往往都牵涉到供血功能,下肢血供不足,走路受影响。认识了动脉瘤,我们再来看看怎样对付它。目前治疗大动脉瘤最先进的办法就是微创的腔内隔绝术,尤其是夹层动脉瘤。开放式手术的创伤巨大,而动脉瘤的病人又多是老年人,常常耐受不了这么大的手术。腔内隔绝术主要是用带人造血管的支架把动脉瘤和高速血流隔绝开,从而避免了动脉瘤的破裂。而有些外周动脉瘤仍然以手术切除为主。2016年03月24日 18018 9 3
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阴金波副主任医师 陆军军医大学新桥医院 神经外科 为什么会得动脉瘤?临床常见的动脉瘤多为真性动脉瘤,一般与先天性因素有关,在后天因素的作用下逐渐形成动脉瘤。动脉瘤是否遗传?动脉瘤的发病有一定遗传因素,但并不意味着父母患动脉瘤,子女一定患动脉瘤,只是患动脉瘤的几率会增加。动脉瘤是良性还是恶性?动脉瘤指动脉壁因局部病变(可因薄弱或结构破坏)而向外膨出,形成永久性的局限性扩张。它不是一种真正的肿瘤,无所谓恶性还是良性。如果患者术前一般情况好,手术顺利,可以长期正常生存,不影响寿命。动脉瘤是否必须手术治疗?对于已破裂出血的患者,再次出血的可能性很大,必须手术。对于未破裂,但出现神经症状的患者,如动眼神经麻痹,表明动脉瘤近期明显增大,也应积极考虑手术。对于直径大于5mm的未破裂动脉瘤,其出血几率较大,应考虑手术。对于直径小于5mm、未破裂出血、无任何症状,仅偶然发现的患者,可根据具体情况,酌情考虑。动脉瘤有哪些治疗方法?主要有手术夹闭和介入栓塞治疗。手术夹闭和介入栓塞各自的优缺点?手术夹闭费用低一些但创伤较介入栓塞大,介入栓塞不需开颅,因此手术创伤小,但费用较高。目前在欧美国家,大多数患者采用介入栓塞治疗。需住院几天?如果患者术前一般情况好,术后无并发症,需1-2周。手术具体费用?因为地区差异和医院差异,以及不同病人动脉瘤的大小、形态均不同,费用差距很大,建议直接到所在地医院咨询。手术前注意事项?绝对卧床、镇静、降压、保持大便通畅、保持情绪稳定,以防再次出血。手术后注意事项?1、 控制血压、血糖、血脂2、 保持大便通畅、保持情绪稳定3、 定期门诊复查4、 植入支架的患者,还需坚持服用阿司匹林和波利维手术有哪些危险?主要有脑出血和脑梗塞。动脉瘤可否保守治疗?对于有手术治疗指证的患者,应积极采取手术夹闭或介入栓塞治疗,目前无明确有效的保守治疗方法。动脉瘤是否复发?动脉瘤有一定复发率,因此必须定期复查。饮食有无注意?无特殊要求,但最好多吃蔬菜、水果、清淡饮食,少吃油腻、过咸、油炸饮食。治愈后可否劳动?可做一般性工作,避免重体力劳动。可否行MRI检查?目前的弹簧圈和动脉瘤夹均已做消磁处理,可行MRI检查,但为了安全起见,最好向你的医生再次确认。本文系阴金波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2013年03月07日 6959 11 16
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 动脉瘤并不是肿瘤,它是动脉壁在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出,外观形似“瘤”,因此而得名。我们平时所讲的肿瘤是细胞的异常增生,恶性肿瘤的致命主要是全身转移。尽管动脉瘤与肿瘤完全是两个概念,但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤。动脉瘤在英文中有一个专有名词“aneurysm”,这是一个来源于希腊语的词汇,其原意是“扩张”,这个概念最早来源于古希腊的天才医学家盖伦,他描述到“当动脉发生扩张后,这种病变叫做动脉瘤,如果动脉瘤破裂,往往会发生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管,一旦破裂,水管内的水便会喷涌而出。而动脉瘤发生破裂,喷涌而出的就是鲜血,患者会在几分钟内因大出血而死亡。因此“动脉瘤”就像体内埋藏的定时炸弹,其“爆炸”的威力可以顷刻间夺人生命。动脉瘤的分类一、按病理分可为“夹层动脉瘤”、“假性动脉瘤”、“真性动脉瘤”三类。夹层动脉瘤:从动脉的结构来说,动脉壁分为三层,有内膜、中膜和外膜。当人体自身的高血压,即高速高压的血流,把自己的动脉内膜和中膜撕破、血流往下冲时,动脉外膜就扩张膨胀成动脉瘤了,此时动脉管腔从一个变为两个或者三个,这就是夹层动脉瘤。夹层动脉瘤好发于胸主动脉。真性动脉瘤:就是动脉壁在高速高压的血流作用下不断地膨胀,有一段膨胀成球状,从而形成动脉瘤。真性动脉瘤最常见的部位是腹主动脉。假性动脉瘤:多在创伤后发生,比如刃伤,也可以是感染性的。动脉壁局部破裂,在动脉周围形成了血肿,血肿和动脉相通,从影像中所见鼓出来的阴影不是动脉壁,而是血肿,即是假性动脉瘤。假性动脉瘤在外周动脉最常见。二、按部位分有“胸主动脉瘤”、“腹主动脉瘤”、“内脏动脉瘤”、“周围动脉瘤”。胸主动脉瘤:在胸主动脉中,真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤都会发生,我国最常见的为“胸主动脉夹层动脉瘤”,它是更危险的病。胸主夹层动脉瘤破裂撕开时,会有濒死样的疼痛、濒死样的大汗淋漓、濒死样的不能动、濒死样的呼吸,病人深感自己即将死亡。疼痛位于背胸部,以背痛为主,很多被误诊为心梗,许多患者做了心电图,发现没有什么异常,医生就松懈了,其实这时候更需要警惕,如果误诊就有可能使病人猝死,要及时考虑夹层动脉瘤的可能性。美国运动员海曼就是胸主夹层动脉瘤破裂的受害者,此病是一个急凶的杀手。胸主动脉瘤最主要与高血压有关,特别与剧烈波动性的高血压有关,有时候喝了酒、情绪激动,血压骤升,就会发病,患者以中老年人为多。腹主动脉瘤:它以真性动脉瘤居多,但也常有假性动脉瘤和夹层动脉瘤。临床表现往往不是很明确,腹主动脉瘤的形成是一个缓慢的过程,这个过程使人们不太在意,建议大家在体检的时候超声、CT、磁共振关注一下腹主动脉。腹主动脉瘤人群发病率目前在增高。患者腹部会有钝隐痛,有时候自己一摸有博动性肿块,偶尔影响消化,它是一个隐蔽的杀手,往往要注重超声和其他影像学筛查。破裂的腹主动脉瘤另当别论,它也是一个凶险的杀手,腹主动脉瘤破裂撕开的过程就和夹层动脉瘤一样,开始剧烈疼痛,以腹痛和腰背痛为主,有濒死感、血压下降、脸色发白、脉搏先快后慢、休克,许多病人腹主动脉瘤一破裂就死亡了,非常凶险。内脏动脉瘤:主要包括肠系膜上动脉瘤、肝动脉瘤、脾动脉瘤,肾动脉瘤等。近年来,随着影像的改进,检查出的也比较多。内脏动脉瘤与内脏血管瘤是不一样的,血管瘤是指毛细血管在发育时没有发育成它该形成的样子,而是形成血管瘤团,与主动脉形成的动脉瘤完全是两个概念。内脏动脉瘤的症状表现是牵涉到相关内脏的血供,如肠系膜上动脉瘤,它往往造成肠系膜上动脉供血不好,影响患者的消化功能,患者会发现自己没有食欲,总是腹泻,也可能在这当中并发肠系膜上动脉狭窄。其他的肝动脉瘤、脾动脉瘤等,其相应的靶器官会有不同的症状。内脏动脉瘤大部分从体外摸不到肿块,绝大部分需要在影像学上得到诊断。周围动脉瘤:它包括颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、肱动脉瘤、髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤。颈动脉瘤有点与众不同,它往往引起大脑缺血,但由于颈动脉瘤比较浅,容易发现,颈动脉瘤真性假性各半。除此之外,它要与颈动脉体瘤鉴别,颈动脉体瘤是一个真正的肿瘤,是从颈动脉分叉处的神经组织上长出的实体瘤。锁骨下动脉瘤比较隐蔽,也分真假性,它往往是压迫了上肢的神经,臂痛、麻木、无力,需要影像学检查。髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤往往都牵涉到供血功能,下肢血供不足,走路受影响。认识了动脉瘤,我们再来看看怎样对付它。目前治疗大动脉瘤最先进的办法就是微创的腔内隔绝术,尤其是夹层动脉瘤。开放式手术的创伤巨大,而动脉瘤的病人又多是老年人,常常耐受不了这么大的手术。腔内隔绝术主要是用带人造血管的支架把动脉瘤和高速血流隔绝开,从而避免了动脉瘤的破裂。而有些外周动脉瘤仍然以手术切除为主。2013年02月26日 5400 4 2
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王宪伟副主任医师 湘雅医院 血管外科 动脉瘤是指动脉血管局限性、永久性的扩大,超过正常直径的1.5倍。比如腹主动脉正常不超过2.0cm,如果该段血管某处扩大,直径超过3.0cm,即为腹主动脉瘤。它是老年人常见的血管病之一。随着人们生活水平的提高,人群寿命的提高,动脉瘤也越来越多见。中南大学湘雅医院血管外科黄建华 人们生活水平逐渐提高,人们健康意识也逐渐加强了,定期进行体检的人也越来越多了,临床上经常发现没有任何症状的动脉瘤病人。对待这类病人怎么办? 很多病人往往不以为意,认为自己没有任何症状,不着急,再等等看吧。其实这样是非常不可取的。动脉瘤虽不是人们常说的恶性肿瘤——癌症。但是,如果不进行治疗,由于每时每刻都受到血流的冲击,血压的扩张,动脉瘤不可能缩小,只会不停地扩张,最终就像吹气球样爆破。所以有人把体内的动脉瘤称之为人体内的定时炸弹,只要爆炸,就会出现生命危险。而一旦破裂,能抢救过来的机会非常小。病人带着动脉瘤生活工作,就像体内埋着炸弹生活,不但危险而且严重影响病人的心理和生活质量,每天提心吊胆的能生活好吗?另一方面,据研究动脉瘤的增长速度并不是匀速的,也就是说不是今年由3cm增加到3.5cm,明年就由3.5cm增加到4cm。它的增长速度不是能预料的,也许在前一两年动脉瘤增长不明显,但最近某一段时间突然迅速增长而导致危险。由于病人随诊是定期的,而且很多病人又不能坚持随诊,导致动脉瘤突然增大不能及时发现而破裂危及生命。一旦动脉瘤破裂,病人生命征在几分钟到几小时内迅速恶化,往往来不及采取抢救措施,甚至来不及送入医院就去世了。临床上我们常常遇见这类病人,几年前就发现了动脉瘤,病人不治疗,也没任何症状,突然动脉瘤破裂送入医院,已经没有抢救的机会了。病人家属拉着我们的手恳求我们一定将病人抢救过来,看着他们悲痛的样子,我们也感到既同情也惋惜。如果能早期采取措施治疗,又怎么会落到这种境界了呢? 血管外科医生对待动脉瘤的治疗原则是:只要病人能耐受手术,就要选择手术治疗。手术治疗方法又分为传统开刀手术和介入手术两种。 传统开刀手术:是剖胸或开腹,将动脉瘤上下血管阻断(有时还要体外循环),将病变血管段切除,用人工血管移植。手术创伤大、失血多、恢复比较慢,并发症比较多。比如胸主动脉夹层或胸主动脉瘤开胸手术置换血管后可能由于胸段脊髓缺血,导致术后截瘫。但是,腹主动脉瘤或其他肢体动脉瘤,只要有血管外科专业技术的医师,能很好地控制血管,手术出血不会太多,手术也是很安全的。 另一种手术方法是介入手术,它是在放射影像监视下,从远处正常血管穿刺或切开,将特制的带膜支架套入动脉瘤的那一段,让血流不再进入瘤腔,不再冲击血管瘤壁,达到隔绝血管瘤的作用,又称之为腔内隔绝术。这种方法是近十多年来发展起来的,非常有效、创伤小、恢复快的微创手术。只有有特殊设备(血管造影机)的医院和有专门技术的血管外科医师和放射介入医生才能开展。另外由于材料的特殊,费用比较高。 临床上许多延误治疗时机的悲惨事例告诉我们,发现动脉瘤要及时治疗。随着介入等技术的发展,动脉瘤手术变得更加安全,创伤小。绝大多数高龄病人也可以耐受, 我们曾为90岁高龄的动脉瘤病人治疗,病人接受手术安全出院。 摘除体内的炸弹,迎接新的生活!2012年10月30日 3097 0 0
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万恒主治医师 南方医科大学南方医院 血管外科 假性动脉瘤是临床上常见的血管外科疾病,传统的治疗方法包括外科手术切除瘤体重建血管、压迫治疗以及腔内治疗等。超声引导下经皮穿刺注射凝血酶(ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI)是治疗假性动脉瘤的一种新的安全有效的治疗措施,笔者于2003年1月起至2007年12月应用该方法治疗假性动脉瘤患者15例,取得良好的疗效,现报告如下。 资料与方法一、一般资料本组患者男性11例,女性4例,年龄18-63岁,平均43岁。假性动脉瘤部位如下:发生于股动脉5例,桡动脉3例,肱动脉7例。其中10例患者与导管穿刺治疗相关,5例患者为为慢性肾功能衰竭患者透析通路反复穿刺破裂所致。所有的假性动脉瘤患者术前均经彩色超声多普勒检查或动脉造影确诊。二、方法本组15例患者均采用超声引导下经皮穿刺腔内注射凝血酶治疗。方法:先采用彩色多普勒超声确定假性动脉瘤的部位、大小、瘤颈宽度、瘤颈与动脉关系、流入道与流出道的情况、并行静脉的状态等,测定踝/指数。治疗时患者处平卧位,假性动脉瘤部位暴露局部消毒铺巾,超声探头以无菌袋包裹。将冻干人凝血酶(冻干人凝血酶,1000IU/瓶,上海莱士公司)1000IU以生理盐水配成1 ml,以注射器抽取1ml接20号腰穿针,在超声引导下将穿刺针经皮精确穿刺入假性动脉瘤瘤腔内,注意针尖避开瘤颈部,在超声监测下缓慢注入凝血酶,实时观察瘤腔内血凝块形成情况,并同时监测流入道、流出道以及并行静脉的情况,待瘤腔完全为血凝块所填塞后,超声未见有明显活动性血流存在,拔出注射针头,局部予以加压包扎。术后卧床2d,观察无并发症及其他不适后予以出院。 图1 超声显示假性动脉瘤 图2 瘤腔内血流图3 经皮穿刺腔内注射凝血酶, 图4 瘤腔内为血栓所填塞,未再见有血流三、结果本组15例患者中所有的患者治疗后局部搏动性肿块及血管杂音均消失。有1例股动脉假性动脉瘤患者术中注射凝血酶时有少量凝血酶误入正常动脉管腔,立即给予尿激酶20万IU经皮穿刺进入正常动脉内推注溶栓,术后患者未出现相应患肢缺血症状,患侧足背动脉搏动及测量踝肱指数较术前无明显改变。所有的患者住院期间均未发生肢体远端缺血的严重并发症,术后患肢感觉、活动等功能均良好。随访3月至3年,术后3月、1年及3年随访率分别为:86.7%、66.7%和53.3%。术后随访没有患肢缺血、活动及感觉障碍的发生,亦未发现假性动脉瘤复发。四、讨论假性动脉瘤是血管外科常见的临床疾病,炎症、外伤、注射吸毒等均可能导致假性动脉瘤的发生,随着临床上介入技术的广泛开展以及透析通路穿刺等原因,医源性的假性动脉瘤也越来越多见。由于假性动脉瘤瘤腔内可能自发血栓形成从而导致瘤腔闭塞,有学者认为对于那些瘤体直径在3.5cm以下的非接受抗凝治疗且没有症状的假性动脉瘤患者,可以进行观察而无需处理[1][2],但由于观察期间需要进行密切的随访,且观察期间一旦出现瘤腔破裂可导致严重的后果,因此,事实上临床绝大多数的假性动脉瘤都需要进行治疗。在过去外科手术是治疗假性动脉瘤的标准方式。Fellmeth等在1991年提出超声引导压迫法(US-guided compression repair, UGCR)治疗医源性假性动脉瘤后,UGCR在临床上越来越多替代手术而成为治疗医源性假性动脉瘤的首选方法[3][4],笔者自1998年开始即在临床上开始应用[5][6],但是该方法存在治疗所需时间较长、患者疼痛较剧烈、只适用于浅表的假性动脉瘤以及在接受抗凝治疗的患者成功率不高等弊端[7]。Kang等在1998年采用经皮穿刺腔内注射凝血酶(ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI)治疗医源性假性动脉瘤获得成功,与UGCR相比,UGTI的治疗成功率更高,绝大多数UGTI的治疗成功率均达到90%以上[8],即使对于正在接受抗凝治疗或抗血小板治疗的患者依然有效,还可适用于深部的假性动脉瘤,因此,UGTI在临床得到更广泛应用[9]10][11]。需要强调的是,UGTI的所有的操作步骤必须在超声的全程引导和监测下进行,这样可以避免穿刺针误入正常的动脉或是伴行的静脉内导致正常血管栓塞的发生。注射凝血酶时针头注意避开瘤颈部,注射凝血酶时需要缓慢、匀速的进行,对于瘤颈粗短且瘤腔小的假性动脉瘤操作时更应小心。注射的凝血酶浓度一般为1000IU/ml,也有学者推荐以更低的浓度配制凝血酶,因为更低浓度的凝血酶即使在操作中误入正常的动脉,造成栓塞的可能性较浓度高的更低[11],且而与1000 IU/ml的浓度相比,低浓度的凝血酶疗效并无明显差别。通常凝血酶注射的量在0.5-1 ml左右[9],只要能够使瘤腔完全闭塞,凝血酶注射的量越少越安全。绝大部分的患者在注射凝血酶的数分钟内瘤腔内即可观察到大量血栓形成。UGTI的并发症发生率极低,肢体远端缺血及凝血酶过敏是UGTI罕见的并发症。大多数学者都认为肢体远端缺血原因并非是由于假性动脉瘤内血栓脱落至正常动脉内,而是由于注射时凝血酶误入正常动脉导致血栓形成[13]。因此,在操作时针尖远离瘤颈以及在达到瘤腔闭塞的同时尽量减少凝血酶的注射量可以避免此并发症的发生。事实上,由于动脉内大量血流的稀释及自体纤溶系统的作用,及时操作中有少量凝血酶误入正常动脉也很少出现术后肢体缺血的症状。凝血酶过敏的情况较为少见,但也有非常严重的过敏反应的报道[14]。因此,既往有凝血酶过敏史的患者应被视为UGTI治疗的禁忌症,对于那些非首次接受凝血酶注射的患者,术前进行皮试有助于减少出过敏反应的发生。UGTI治疗安全有效,创伤小,耐受性好,并发症少,且基本上没有严重并发症的发生,因此,应当被作为医源性假性动脉瘤治疗的首要选择。但对于严重外伤以及反复注射吸毒所导致的假性动脉瘤,由于局部伤情复杂,感染严重,外科治疗应当得到优先考虑。2012年05月13日 14473 0 0
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陈兆雷主任医师 苏北人民医院 血管外科 随诊生活方式和饮食习惯的改变,血管疾病的发病率呈逐年上升趋势。内脏动脉瘤是一种严重威胁人类健康的重要血管疾病,其发生率约占正常人群的2%,其中脾动脉瘤最多见,约占60%,常见于女性,其他的内脏动脉瘤包括:肝动脉瘤(20%)、肠系膜上动脉瘤(5.5%)、腹腔干动脉瘤(4%)、回结肠动动脉瘤(3%),胰十二指肠动脉瘤占(2%),胃十二指肠动脉瘤(1.5%)、肠系膜下动脉瘤及肾动脉瘤(<1%)等。内脏动脉瘤发病较为隐匿,多数患者无明显症状,而由常规腹部超声或动脉造影等检查时发现。较大者可扪及腹部搏动性肿块。一旦出现腹痛,常提示瘤体已破裂或即将破裂。大多因突发腹痛就诊的内脏动脉瘤患者常由急诊、普外、泌尿外科等医生首诊,容易被误诊为急性阑尾炎、胆囊结石、胰腺炎、尿路结石等。但由于各科医师警惕性的逐步提高和各种检查手段的进步,内脏动脉瘤诊断率越来越高,CT血管造影可迅速明确诊断。对不能以常见原因解释的腹痛,应立即想到内脏动脉瘤的可能。内脏动脉瘤一旦被疑诊,接诊医生须控制好患者的血压及心率,嘱其勿剧烈活动、情绪激动等,并尽早作增强CT或DSA造影检查,并迅速请血管外科医师会诊。内脏动脉瘤病因主要有动脉粥样硬化、高血压、感染、怀孕、先天发育异常、外伤、结节性动脉炎、门静脉高压等。内脏动脉瘤主要的风险是瘤体破裂引起大出血,死亡率高达35~50%;或瘤体内形成血栓,血栓脱落导致远端动脉的栓塞,可造成相应动脉供应区域的组织器官坏死,严重者可致残或致死。因此内脏动脉瘤一旦确诊,大多需积极治疗。在治疗方面,对于瘤体不大者,可严密随访观察,并控制血压;如瘤体较大或有增大趋势,应果断行外科治疗。外科治疗手段主要包括传统的开腹手术以及逐渐兴起的血管腔内治疗技术。比如说最常见的脾动脉瘤的治疗,传统的手术方法是腹部切开行瘤体切除、血管重建或瘤体连同脾脏一起切除,手术常需全身麻醉,创伤巨大、并发症多、风险及死亡率均高,一般术后需10天左右才能出院。这种传统的治疗方法正逐渐被血管腔内技术取代。腔内治疗仅需局麻下在腹股沟作一穿刺,利用导管及导丝技术,在脾动脉内植入支架修复血管或送入弹簧圈栓塞瘤体,可以保留脾脏,创伤极小、并发症少、恢复快,一般术后2~3天即可出院,可达到与传统开腹手术同样的治疗效果,这种方法适合于大多数患者,即使年龄大、全身情况差、基础疾病多,不能耐受传统开腹手术者亦可采用。2012年03月28日 2538 0 0
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