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刘爱华主任医师 北京天坛医院 神经外科 一、密网支架是如何治愈动脉瘤的？其优势如何？密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向支架或者密网支架，是在血管内跨过动脉瘤释放支架。小小支架，脱胎于普通支架，却是材料上的一次重大革新，正在改变动脉瘤的治疗历史。由于这个支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血流出现阻滞，导致动脉瘤内血栓形成，表现为“血流导向”作用。它通过血流动力学机制起作用，与既往的弹簧圈栓塞完全不同，通过机械填塞促使其完全闭塞。另一方面，它提供血管内皮细胞攀爬生长的脚手架，促进内皮化修复。这样总体上较弹簧圈栓塞操作更简便，手术风险降低，更安全。尤其适合比较复杂、难治性动脉瘤，用常规栓塞方式困难的病例。二、什么情况下需要考虑放密网支架？密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而生的，因此早期的适应证也主要限定于：难治性夹层、大型及巨大型动脉瘤，表现为颈内动脉大型及巨大型动脉瘤的闭塞率较高，相比于其他方法更有优势。不过随着其广泛应用，发现它较以前的单纯栓塞、支架辅助栓塞更安全有效，因此其适应症逐步拓宽，在破裂动脉瘤、小型及中型动脉瘤、后循环动脉瘤、Willis环远端动脉瘤、儿童患者等领域开始应用。共识推荐：（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。三、密网支架安全吗？从密网支架的应用看起来，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有600余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到85.5%，总体并发症发生率为7.1%。并发症主要包括：技术相关性并发症、出血性相关并发症、缺血性相关并发症、载瘤动脉分支或穿支闭塞占位效应。这些并发症正在通过技术的改进提高、器械的优化、适应证的选择而逐渐降低。共识推荐：（1）FD置入过程中的完全释放和贴壁非常重要，建议释放后行多角度X线透视或支架重建明确FD的打开及贴壁情况，以减少缺血性并发症的发生和提高动脉瘤的闭塞率。（2）多枚FD套叠置入，或者在以往放置过支架的血管内再次行FD置入，会增加缺血并发症发生的风险。（3）围手术期规律、有效、足疗程的抗血小板聚集治疗可以减少术后支架内狭窄及缺血性并发症的发生率。（4）FD治疗后动脉瘤迟发破裂出血和脑实质出血的发生率虽然不高，但却是非常严重的并发症，其发生机制尚未完全明确，预防也比较困难，但FD结合弹簧圈的治疗方式对术后动脉瘤迟发性出血有一定保护作用，尚需进一步验证。（5）术后应用糖皮质激素可能减少FD治疗后的炎症发生，对于减轻动脉瘤的占位效应和减少延迟出血可能均有一定的帮助，但尚需进一步验证。手术固然重要，围手术期管理与随访也很重要。因为密网支架是一个直接植入脑内动脉的材料，其致栓性引发的血栓形成是影响效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集药物治疗是降低FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。规范的随访管理是重要手段。围手术期管理（1）术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。（2）术后的治疗方案为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。随访方案（1）患者可在FD治疗后的早期（3～6个月）、中期（12~24个月）和远期（24个月以上）进行临床和影像学随访，但考虑到绝大部分动脉瘤的完全闭塞发生在12个月以内，因此最重要的有创性脑血管造影随访时间应在治疗后的第12个月。（2）FD治疗后造影已经证实完全闭塞的动脉瘤，一般认为动脉瘤再通的可能性很小，故再次行有创性造影随访的诊断意义不大；如果复查造影证实动脉瘤闭塞，但有缺血症状或动脉瘤占位效应明显，还应后续行无创性的磁共振成像MRI、MRA或CT平扫、CT血管成像（CTA）检查，以明确占位效应和血管的变化情况。（3）治疗后12个月随访时，造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将造影、CTA、MRA等影像学随访检查延长至治疗后24个月；对于治疗后24个月随访时仍未继续随访、观察。02月18日
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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 今日话题：在同一根血管上长了狭窄，又长了动脉瘤，能一起治疗吗？62岁山东男性，近期查出症状性颈内动脉溃疡性狭窄（左侧），远端血管又长了一个动脉瘤，让人寝室难安………问题：1、先完善脑灌注和头颅MRI，指导治疗策略和手术时机以及程度2、如果先治疗颈内动脉起始部，血流变大了，万一诱发远端动脉瘤破裂了，咋办？3、如果先治疗远端动脉瘤，可是近段狭窄又占据咽喉要道，面临“一夫当关，万夫莫开”的窘境4、全面权衡后，相对恰当适宜的策略可能是先解决近段的狭窄，然后同期处理远端的微小动脉瘤5、可是，远端的微小动脉瘤长在A2起始部，位置类似于A1段朝下朝后的方向，又多了一个A1弯曲，比A1动脉瘤还难搞………，是个硬骨头。6、此外，由于患者合并中重度血管狭窄，全麻之后极其容易继发低血压性灌注不足导致的脑梗塞，一起全麻下处理两个病变，对血压要求极高，特别是老年患者，稍有不慎，手术很美，预后不好，麻醉期间，需要慎之又慎。经推荐，患者最终辗转千里，远道而来。治疗策略：我们全面仔细评估后，决定一期同时解决两个病变，避免来回往返折腾。治疗过程：全麻之后，先顺利解决近段的咽喉之地。然后，双管齐下，解决远端的A2动脉瘤。A2微小动脉瘤的超选由于角度刁钻、血管纤细、载瘤动脉内支架导管的干扰和羁绊，超选过程极具挑战性，最终还是克服困难，顺利完美到位，完成手术。术后观察两天，患者一家开心回家了。一次性顺利解决两个病变，虽然路途遥远，但还是值得的。2023年05月07日247
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邓一鸣主任医师 北京天坛医院 脑血管病中心-介入神经病学科 嗯。 呃，这个朋友问这个想了解一下动脉瘤微创手术的优势及手术风险，呃，动脉瘤这个微创手术呢，是现在越来越常见的一种手术方法，因为它创伤比较小，它是从我们股动脉或者从我们桡动脉呃进行这个血管内的一些穿刺啊，穿刺我们的这个伤口暴露的非常小啊，它只不过就是一个它有小拇指这么大的一个切口，然后我们把这个我们常嗯动脉鞘啊，还有那个埋支在这个管子里，我们通过这个鞘来把这个呃输送导管输送到相应的位置上，我们在这些比较粗的管子里边再放比较细的管子，这些细的管子里边呢，我们有的进行放支架，有的进行放这个弹簧圈，就是填塞这个动脉瘤的啊，我们根据它的不同部位选择不同型号的一些呃微导管来进行治疗，嗯，微创的手术的它最大的优势呢，就是对于患者的创伤非常小，我们嗯常规的一些患者可能术后呃。 恢复一天两天，第三天可能就出院了啊，就出院了，然后就回归了正常的生活，呃，像以往的这个开颅创伤稍微大的这些患者呢，可能他就需要休养的时间比较长，这是第一，嗯第二呢，就是这个。 呃，这个微创的这些，呃，这个这个手术的这个患者呢，我们可以通过血管内呢，呃，到达很深的部位，因为有些动脉瘤呢，比如我们在这个眼动脉啊，呃，后2023年03月05日24
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赵东锋主治医师 庆阳市第二人民医院 普外科 股动脉假性动脉瘤（An）是血管介入治疗常见并发症之一，为包裹性血肿，与动脉穿刺部位相通，常伴发出血、感染、疼痛、血管杂音等；其发生率在0.03%～0.3%。随着介入技术开展，特别是急性脑梗塞溶栓桥接取栓手术量大幅上升，由于溶栓及抗血小板治疗药物使用，股动脉假性An病例会越来越多。股动脉假性An是经皮动脉穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。病因：1.术后穿刺侧肢体制动不佳；2.高血压；2.腹压增加；3.年龄：高龄患者可能高于青壮年；4.压迫止血不佳；5.药物：溶栓、抗凝、抗血小板聚集药。预防：1.规范穿刺技术：穿刺点过高易引起腹膜后血肿，临床风险更大。2.正确压迫：拔鞘后在皮肤穿刺点的正上方1－2cm处（动脉穿刺点）压迫20～30分，无出血，放纱布加压包扎，用砂袋压迫4～6h；3.指导患者平卧位6～24h，保持大腿伸直，每隔1～2h观察术区有无出血、血肿、皮肤颜色及足背动脉搏动情况及绷带有无移位；4.避免腹压增加：咳嗽时应用手按住沙袋或加压包扎部位，保持大便通畅治疗：1.发现股动脉假性An后，可采用超声引导下压迫修复。在超声探头指引下压迫假腔与股动脉相通处瘤口，使血流及频谱信号消失，一般压迫10min后轻轻松开并观察，若动脉瘤破口处血流或频谱信号仍然存在，再次压迫至破口闭合，然后用弹力绷带持续加压并卧床休息24h以上。2～3d后超声复查，血管腔及血流频谱信号消失为有效；2.失败的患者选择超声指导下局部注射凝血酶，通常瘤体直径<3.5cm或瘤体体积<6cm的股动脉假性An可形成血栓治愈；3.仍然无效需行外科手术修补。最后，请大家看个病例：患者女、60y，急性脑梗塞－右大脑中动脉闭塞，静脉r－tPA70mg溶栓桥接支架取栓术后，术后8h拔鞘，溶栓24h后口服阿司匹林100mg波立维75mg，qd。第二天，穿刺点有渗血，局部压痛，彩超发现股动脉假性An，瘤腔15X18mm局部压迫后加压包扎24小时，复查彩超，见假性An瘤口直径2mm，瘤体变大，瘤腔33X45mm彩超引导下行凝血酶血肿腔注射治疗瘤腔注射凝血酶针2000U后瘤腔变小，为5X10mm，瘤口1.2mm继续瘤腔注射凝血酶1000U后，瘤口、瘤腔内均未见血流。达到操作目的。第2天复查穿刺未见假性An，仅见穿刺部位血肿。避免了外科手术动脉修补，家属感激不尽。2023年02月12日245
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 这里聊充了两点，你那写署名的论文，我全部下载，全部读了一遍，几百个我都全部一条一条的看你太你我，你把我研究得太透了，你到底是大学教授还是克格勃？武汉来的大学教授特别多，这些高校云集，高校特别多，我们这来的武汉大学的，华东科技大的好多教授都来我们这手术，想直接在髂内动脉给你解决问题，把腔内动脉来整个给你广告，好吧，谢谢，应该问题不是太大，他说你很简单，掉，不要掉，这废了还左边。 啊，不够，我说呢，我查我上网查了好多并发症，20%左右，以前呢是认为两边髂内动脉保一边就行，走路就不会屁股痛，臀大肌就不会出血，盆腔就不会缺血，什么肠子就不会缺血，但实际上我们执行起来，好多年前就发现这个事是不对，有些人一边保得很好，结果走。 屁股痛的不得了，尤其是上不了楼，上一层楼他可以歇三次，还有的病人出现一些肠缺血啊什么，所以我们的理论就是能保多少两边髂内动脉，因为不是说两边髂内动脉之间互相的沟通，每个人都这么好，尤其是年轻一点的病人，活动能力强的病人，那更要尽量，如果你已经90岁了，基本上走很少了，那无所谓，慢慢挪脊柱，那肯定没关系。 但是像你这个还年轻，活动能力您多大年龄，65还年轻呢，652023年01月29日143
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 说就是女孩做的手术，做做了好多姑娘，我都脸红了，我都她说她就极力推荐我过来，说那个什么要找你是极力极力推荐，你不知道他，他非常推荐我过来，然后我就说不行，我我国去怎么怎么着，我又不敢翻身，我害怕，有啥好怕的呀，这是你男朋友啊，手术我们跟他聊天，不聊这个手术没法做下去了，他不停的哭，我知道知道，平时哭你都知道，知道那平时怎么过来的，他其实是为了撒娇，手术中边笑边哭，这还是很轻松愉快的手术，对，就一个小针眼，那个打的非常大，我们顺利的把它栓掉了，另外呢，发现还有一个小的，有点类似于假性的体重癌的，你知道怀孕的时候为啥特别危险化，怀孕的时候人的体。 组织它是要变松弛，骨盆要松弛，孩子才能出得来，动脉瘤，她也是结缔组织不会变松弛，所以这个玉林区的女性她是风险比较高，尤其怀孩子，哎，动脉瘤可以迅速的增大，那现在弄好了以后，你这个脾脏已经现在确定了100%完全保护，就没有坏任何一小块，谢谢胡主任，我就我就觉得我这次来的是对的，你知道吧，我就觉得因为在我们那里，在我们那里他都让我切皮，然后我就跟我男朋友说，我说他要切我的皮，怎么怎么着，看了N多亿院，我都快吓死了，那个情报就完全结束了，你以后各种2022年12月11日102
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