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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述多个器官出现功能障碍或衰竭危象是老年人猝死的重要原因。“多器官衰竭”，又称为“多脏器功能衰竭”(Multiple organ failure in the elderly，MOFE)，多发于70岁以上的老人，平时大多有气管、心脏、肾脏、脑等重要器官的慢性疾病，若并发“多器官衰竭”时，多表现为呼吸短浅、血压骤降、口唇或指甲缺氧发绀、压迫“眶上神经”无反应、意识朦胧、低氧血症、嗜睡或昏迷等。1.病因：①严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。②严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。③外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。④各种类型的休克。⑤各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。⑥心跳骤停复苏不完全或复苏延迟。⑦妊娠中毒症。⑧其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。⑨有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。2.发病机制：非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致MOF发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS，SIRS最终导致MOF。①微循环障碍；②严重感染；③肠道细菌与内毒素移位。3.病理改变⑴MOF病理生理基础：①应激反应；②氧代谢障碍；③代谢紊乱；④凝血机制障碍。⑵各器官的病理生理特点：①肺功能障碍：肺是MOF发病过程中最容易和最早受到损害的器官。肺泡毛细血管膜通透性②肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成MOF时肾功能障碍的主要原因。⑶胃肠道功能障碍：其病理生理基础是胃肠道黏膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障碍，黏膜上皮细胞缺血，黏膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发SIRS和加剧MOF。⑷肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。①代谢障碍；②免疫系统；③凝血系统。⑸心功能障碍：由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力，心功能障碍多在MOF较晚期时才趋于明显。导致心室功能障碍的主要病理生理因素有：①冠状动脉血流减少；②内毒素对心肌的毒性；③心肌抑制因子；④心脏微循环障碍。二、临床表现1.症状和体征⑴呼吸系统：早期可见呼吸频率（RR）加快＞20次/分，吸空气时动脉氧分压（PaO2）下降≦70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）＞300。X线胸片可正常。中期RR＞28次/分，PaO2≦60mmHg，动脉二氧化碳氧分压（PaCO2）＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可见肺泡实性改变（≦1/2肺野）。晚期则呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡实性改变加重（≧1/2肺野）。⑵心脏：由心率增快（体温升高1℃，心率加快15～20次/分）、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止。⑶肾脏：轻度肾功能障碍，在无血容量不足下，尿量能维持40ml/小时，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量＜40ml/小时，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20～30mmol/L、血肌酐为176.8μmol/L左右。严重时无尿或少尿（＜20ml/小时，持续6小时以上），利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量＞600ml/24小时，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≦1.012。⑷肝脏：SGPT＞正常值2倍以上、血清胆红素＞17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可＞34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。⑸胃肠道：可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。⑹凝血：轻者可见血小板计数减少＜100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间（PT）及凝血酶原激活时间（TT）正常。进而纤维蛋白原可≧2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验＞2小时。重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/L、PT及TT比正常值延长＞3秒，优球蛋白溶解试验＜2小时，有明显的全身出血表现。⑺中枢神经系统：早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼，能交谈，能听从指令，但有定向障碍。进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次。重者则对语言和疼痛刺激均无反应。⑻代谢：可表现为血糖升高或降低、血钠降低或增高以及酸中毒或碱中毒。2.并发症：常见有出血、休克、昏迷、电解质紊乱等。三、医技检查1.实验室检查⑴血浆C5a水平：老年人免疫功能低下，MOFE诱因中肺部感染占有较大的比例，这主要因为免疫在MOFE的发病中起着重要的作用。补体成分及其降解产物C5a、C3a等与器官衰竭有关，它们作用于肥大细胞释放介质，引起血管通透性增加等病理变化。据报道健康老年人(≥60岁)C5a活性上限为13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明显增高，为28±0.7U/ml，动态观察还表明，MOFE患者血中C5a活性随病情而变化，病情严重时C5a升高，病情缓解时C5a降低。在实验室的研究中也证明，在低灌注、感染引起MOFE动物模型，C5a也随MOFE的发生发展而明显升高。因而血浆中C5a可作为MOFE辅助诊断指标。⑵细胞因子网络的变化：细胞因子网络包括所有的白细胞介素(ILs)、造血细胞克隆刺激因子、干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)等。这些细胞因子可由不同的细胞表达，并有复杂的相互作用，其中白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、TNF是网络的关键成分，它们之间有密切的相互影响，共同参与免疫调节，启动宿主的非特异免疫防御系统，并介导炎症反应。MOFE患者血浆中IL-1、IL-6、TNF的含量明显升高，MOFE患者中病死组血浆IL-1、IL-6、TNF水平更显著升高，且明显高于存活组的病人。动态观察发现，患者病情的好坏与恶化，其血浆IL-1、IL-6、TNF的水平有相应变化，当病情恶化时上述3种细胞因子水平逐渐增高并维持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升较缓，病情继续恶化至临终前时，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然维持在高水平。随着病情逐渐好转，3种因子水平逐渐回降。这提示血中IL-1、IL-6、TNF水平变化的监测对MOFE病情发展、预后有一定参考意义。⑶血中分子量物质：血中分子量物质(MMS)可能是尿毒症的毒性来源物。老年人肾功能减退，血中MMS水平明显高于中青年，健康老年人(≥60岁)MMS水平为4485.8U/L，MOFE无肾衰者为11215.5U/L，兼有肾衰者可高达20638.6U/L。临床结果显示，MMS含量超过2万U/L者，预后极差。无肾衰者，MMS仍明显升高，反映MOFE患者肾脏清除MMS功能已明显受到抑制。血中MMS含量可作为MOFE的辅助诊断指标，并对其预后有一定参考意义。⑷其他：肝脏是产生乙酰乙酸和β-羟丁酸的惟一器官。检测动脉血中的乙酰乙酸和β-羟丁酸，以及酮体比例(乙酰乙酸/β-羟丁酸)作为指标可以反应肝脏的功能状态。实验表明酮体比例与肝衰关系密切，MOFE患者兼有肝功能衰竭者血中酮体比例也有明显变化。另外MOFE患者血浆纤维结合素(Fn)含量下降，而且与病理变化、分型有一定的关系。2.X线检查：肺部感染者，X线可显示异常。四、诊断依据1.心功能衰竭⑴轻或中度：周围循环灌注不良、收缩压低于80mmHg持续1小时以上；需要输液扩容，或多巴胺用量在10ug/kg分钟以下，才能维持收缩压在100mmHg以上。⑵重度：发生充血性心力衰竭，可能发生急性心肌梗塞。2.呼吸功能衰竭⑴轻或中度：呼吸频率＞35/分钟，或潮气量＜3.5ml/kg；吸入空气时，动脉血氧分压＜55mmHg；需要呼吸机进行机械通气5日以上者；若吸入氧浓度＝0.50而PaO2＜60mmHg，需要加用呼气末正压通气，而PEEP＜8cmH2O。⑵重度：胸片显示非心源性水肿；PaO2/FiO2＜100，A-aDO2＞250，肺分流率＞25%；肺动脉压增高可是肺动脉嵌压正常；机械通气时，FiO2=0.50情况下，PEEP＞8cmH2O。3.肾功能衰竭⑴轻或中度：血肌酐在2mg/dl以上，而连续6小时尿量＜20ml/小时。⑵重度：需行血液净化治疗。4.肝功能衰竭⑴轻或中度：血胆红素超过2mg达5日以上者；血清谷丙转氨酶2倍正常值；凝血酶原时间超过20秒，而维生素K实验阳性。⑵重度：肝昏迷。5.肠胃功能衰竭⑴轻或中度：不耐受饮料和食物，胃肠蠕动消失；或者应激性溃疡；或者无结石性胆囊炎。⑵重度：应激性溃疡出血或穿孔；或坏死性肠炎、急性胰腺炎、自发性胆囊穿孔等。6.血液系统衰竭⑴轻或中度：血小板低于50×109/L，白细胞低于4×109/L或高于（30～60）×109/L。⑵重度：弥漫性血管内凝血（DIC）。7.免疫系统功能衰竭：机体出乎意料地发生感染，且难以控制。8.中枢神经系统功能衰竭⑴轻或中度：格拉斯哥评分低于7。⑵重度：格拉斯哥评分等于3。五、治疗原则1.消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。2.改善和维持组织充分氧合。3.保护肝、肾功能。4.营养支持及代谢调理。5.合理应用抗生素。6.抗氧化剂、自由基清除剂的应用。7.特异性治疗。8.呼吸系统：①保持气道通畅；②吸氧；③呼吸机支持疗法；④防治肺水肿。9.循环系统：维持正常的循环功能，是保证组织血液灌注，恢复各器官功能的基础。①维持有效循环血容量；②应用血管活性药物；③其它循环功能支持疗法。⑶肝脏：在恢复血容量，保证肝脏血液供应的基础上，加强支持疗法。①供给维生素；②补充热量；③补充新鲜血浆、白蛋白或支链氨基酸，利于保护肝脏和促进肝细胞合成蛋白。⑷肾脏：①使用利尿药；②透析疗法；③避免应用对肾脏有损害的药物。⑸血液系统：对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原下降＜1g/L时，应补充纤维蛋白原。六、预后和预防1.预后：据美国1992年统计，平均每名MOFE患者花费15万美元，但真正能救治成功的为数甚微，死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上，MOFE已成为当今老年ICU患者第1位的死因，直接影响着严重创伤病人的预后。多器官功能障碍综合征一旦发生，如不能及时阻断其病程，最终将发展为多器官衰竭死亡。其病死率与原发伤病的性质、患者的年龄、受累器官数目及严重程度以及病程长短关系密切。出现2个器官衰竭并持续24小时以上时，病死率为50%以上；3个或3个以上器官衰竭并持续48小时以上时，病死率高达80%。个别存活者，多为以往身体健康的年轻人，且病灶较局限。2.预防⑴加强老年病科医护人员和基层卫生保健人员的培训，提高对MOFE的认识和警惕。在体检和随访中应将具有MOFE发生高危因素(如单一和多器官功能不全慢性支气管炎伴有肺部感染、营养状况不良尤其是近期出现明显的体重下降者、长期不合理应用抗生素者等)的患者筛选出来，建立随访档案，密切追踪监测各器官的功能状态，积极治疗其慢性疾病，防止各器官功能进一步衰退。⑵加强对高危人群的卫生宣教，增强自我保健意识，使能主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作，掌握器官衰竭的早期临床表现，便于早期发现、早期治疗。对于免疫功能低下、伴有慢性肺部疾病的患者应采取一些提高免疫功能的治疗措施。⑶老年人由于疾病而出现营养不良者，应积极给予营养疗法。危重病人的营养支持疗法目标是提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的能源。⑷由于老年人对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青年人明显不同，并且老年人常同时患有多种疾病，用药种类繁多，容易出现矛盾和不良反应，有时可使病情急转直下。加强对老年人尤其是重危患者的合理用药，是减少MOFE发生率的重要措施。⑸肺部感染是老年人的杀手，尤其应加以预防，其中最重要的一点是增强体质，做到“正气存内，邪不可干”。但也要“虚邪贼风，避之及时”，时刻注意外界气候的变化，尤其是谨慎节气变化，对于身体甚虚或病情危重的病人来说，节气昼夜变化，则是其生命攸关的问题。所以在节气前后，老年人更要注意调养，保持情绪的稳定，避免过分的劳累，注意饮食适度，大便通畅等。这种调养，往往能起到预防和化险为夷的作用。2019年04月23日
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