-
李江主任医师 湘雅二医院 心血管内科 谈到高血压，无论医生还是普通民众对其的防治意识都很高，但大多数人包括医师却忽视了对另外一种“高血压”的关注，那就是肺动脉高压。肺动脉高压是一种发病率很低的疾病，却成为年轻人的杀手。医学专家提醒年轻人重视这一疾病，该病发病的平均年龄仅为36岁，如果不及时治疗，生存时间仅有两到三年。更可怕的是，由于对此病发病率较低，普通医师对此认识不足，误诊率极高，常常耽误诊断和治疗，患者从而错过早期治疗。大部分肺动脉高压患者起病隐袭，发展比较缓慢，开始没有特异性的症状，可能仅有一些气短、胸闷，休息后可以好转，所以对该病不易引起注意。后期随着肺动脉压力的进一步升高，可出现气喘、胸痛、头晕，容易晕厥。严重的患者出现右心衰的症状，如下肢水肿、肝脏肿大，甚至出现腹水或胸水等症状。一旦出现右心衰的症状，患者的预后就不容乐观了。按照美国国立卫生院的统计资料表明，一般从诊断出特发性肺动脉高压后，患者的中位生存率为2~3年，不治疗者5年存活率小于25%，比很多恶性肿瘤的存活时间还短。而且患者的生活质量很差，常常不能自理，需要家人照顾。所以这种高致残高死亡率的疾病，大家一定要提高警惕。常规的血压计不能测量肺动脉高压，绝大多数肺动脉高压是通过超声心动图检查发现，精确测量肺动脉压力需要进行右心导管检查，后者直接在肺动脉测压，得到的结果最准确。所以，当发现肺动脉高压后，最好到医院进行右心导管检查，明确诊断。肺动脉高压既是一种疾病，又可以是其他疾病的一种表现。哪些疾病或哪些因素可引起肺动脉高压呢?按照国际上最新的分类，肺动脉高压一共可分为五大类，三十几种疾病可以引起。包括特发性肺动脉高压，结缔组织疾病，比如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮引起的肺动脉高压;由于减肥时尚的流行，部分服用过氛氟拉明、右氛氟拉明等食欲抑制剂(减肥药的一类)的人也会患上肺动脉高压，还有多种食欲抑制剂是否导致肺动脉高压还在争论之中。由于环境的污染等等原因，怀孕的妈妈暴露在各种危险因素之中，导致各种先天性心脏病的发病率明显提高，如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损，如果没有得到及时有效的治疗，就会发展成为肺动脉高压。最高的患者甚至会出现肺循环的压力大于体循环的压力(正常时肺循环的压力只有体循环的五分之一)，一旦出现这样的情况就丧失了手术或介入治疗的机会。门诊经常会有不明原因的胸闷、气急的患者，检查后发现肺动脉高压，进一步检查发现肺动脉血栓栓塞，有下肢静脉曲张、长期卧床、活动少的老年患者容易发生。肺动脉高压的治疗方法比较少。近年来随着对该病研究的深入，一些新药的研制成功，如前列环素、内皮素受体拮抗剂，给肺动脉高压的患者带来了希望，国内外一些医生使用磷酸二酯酶抑制剂取得较好疗效。由于肺动脉高压发病隐蔽，以前受诊断水平的限制，以及没有安全有效的药物治疗等原因，很多病人在痛苦和绝望中度过余生。现在随着诊断技术水平的提高，多种新药的上市，治疗肺动脉高压不再只是梦想，相信人民对肺高压的认识，将来对肺高压的治疗也向高血压可以取得良好的诊治效果。2013年08月24日
13851
7
8
-
宋浩明主任医师 上海市同济医院 心血管内科 如今人们对高血压病的防治意识明显提高。但忽视了对另外一种“高血压”的关注，那就是肺高血压（pulmonary hypertension，PH，简称为肺高压）。正常的人体有两套血液循环系统，体循环和肺循环。每套循环都有各自的压力范围，一旦体循环的压力升高，就形成我们常说的“高血压病”。而肺循环压力也可以升高，形成了肺高血压。肺高血压其实是一种临床常见的病症，病因复杂多样，可由多种心、肺或肺血管疾病引起，最终导致右心衰竭，具有潜在致命性，预后较差，但在临床中却不易为医生或病患所重视。大部分肺高压患者起病隐袭，发展比较缓慢，开始没有特异性的症状，可能仅在活动后出现一些气短、胸闷，休息后可以好转，所以对该病不易引起注意。后期，随着肺动脉压力的进一步升高，可出现气喘、胸痛、头晕，容易晕厥。严重的患者出现右心衰的症状，如下肢水肿、肝脏肿大，甚至出现腹水或胸水等症状。一旦出现右心衰的症状，患者的预后就不容乐观了。所以这种高致残高死亡率的疾病，大家一定要提高警惕。按照国际上最新的分类，肺高压一共可分为五大类，第一类是肺动脉高压、第二类是左心疾病相关性肺高压、第三类是与呼吸系统疾病和/或缺氧相关的肺高压、第四类为慢性血栓栓塞性肺动脉高压、 第五类原因为不明的或多因素肺高压。目前认为可由几十种种疾病引起，包括特发性肺动脉高压，结缔组织疾病，比如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮引起的肺高压；由于减肥时尚的流行，部分服用过减肥药的一类人也会患上肺高压。由于环境的污染等等原因，怀孕的妈妈暴露在各种危险因素之中，导致各种先天性心脏病的发病率明显提高，如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损，如果没有得到及时有效的治疗，也会发展成为肺高压。最高的患者甚至会出现肺循环的压力大于体循环的压力(正常时肺循环的压力只有体循环的五分之一)，一旦出现这样的情况就丧失了手术或介入治疗的机会。肺高压的诊断标准是什么？最新的标准是在海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压≥25mmHg。此外，诊断肺动脉高压(肺高压中的第一类，又称为动脉型肺动脉高压)，除需满足上述标准之外，还应包括肺毛细血管楔压或左心室舒张末压≤15mmHg。根据静息水平平均肺动脉压把肺高压的严重程度可分为“轻”(25-35mmHg)、“中”(36-45mmHg)、“重”(≥45mmHg)三度。肺高压该做哪些检查明确？为了明确肺高压的病因并判断疾病的严重程度，可以进行相关检查：其中胸部X线检查对于中重度的肺高压患者有较高的诊断价值。超声心动图是国内筛查肺高压最重要的无创性检查方法，拟诊肺高压的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。肺功能测定、放射性核素肺通气／灌注扫描和高分辨率CT以及增强CT肺动脉造影术则可以明确患者是否存在肺部疾病、血栓栓塞等情况。而右心导管检查和急性肺血管扩张试验则是确诊和评估病情严重的标准方法。如何治疗和预防？虽然肺高压的预后较差，但目前治疗还是取得了一定的进展。首先在防治中，需要给予患者一些关于日常生活方面的正确建议，鼓励患者根据个人症状进行适当体力运动身体锻炼并提供康复指导，其次对该类患者进行心理支持，同时由于肺高压患者易患肺炎，因此必须要预防感染。在治疗上针对血管收缩、血管内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面，帮助恢复肺血管的压力，改善心功能，提高生活质量。对于左心疾病相关性肺高压、与呼吸系统疾病和/或缺氧相关的肺高压患者可予以心、肺疾病的相关治疗。而对于肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可进行特异性药物治疗，又称为靶向性药物治疗，包括钙拮抗药、前列环素、内皮素受体拮抗剂和5-型磷酸二酯酶抑制剂，其中后三类药物价格较为昂贵。对于慢性血栓栓塞性肺高血压还可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。以前受诊断水平的限制，以及没有安全有效的药物治疗等原因，很多病人在痛苦和绝望中度过余生。现在随着诊断技术水平的提高，多种新药的上市，治疗肺高压不再只是梦想。2013年08月06日9855
8
10
-
秦黎明主任医师 咸阳市中心医院 心血管内科 患者：描述：肺动脉高压，做过造影手术，时间：2011年，在中心医院还复查过3次，前一段时间感觉呼吸短促，胸部痛 ，右边做造影的地方痛，气短，腿无力，人发困， 脸部 有一点肿。 去医院检查，结果血压还有点高，我是他的女儿，他干活的时候好像会严重，我不知道这是怎回事，很担心， 这种症状严重吗？ 以前吃的药法华林钠片复查3次后王主任说不用吃药了 咸阳市中心医院心血管内科秦黎明： 肺动脉高压 是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg的一组临床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。由于肺血管重塑引起肺循环血流动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。肺动脉高压是我国临床常见疾病，其致残和致死率颇高，也是严重危害患者身心健康，增加社会医疗负担的重大疾病。 这是一种极度恶性的疾病，七成多患者是年轻人，几乎每个人都知道癌症预后差，但没人知道肺动脉高压是一种极度恶性疾病，其愈后是灾难性的，可以说，这种病就是心血管疾病中的癌症。 在上世纪90年代以前，医学界对这种疾病确实缺少治疗手段。但此后一些新的药物陆续被研发出来，患者5年或10年平均生存率可提高数倍。药物之外，近几年基因治疗、活体肺移植、房间隔造瘘等新疗法也不断出现，也就是说，对于肺动脉高压，现在已经有了多种治疗手段。 但是，目前肺动脉高压没有特效治愈方法。治疗目标是延迟或者阻止病程进展，如果可能则诱导疾病逆转。 这是一种治疗费用极为昂贵的疾病，这种疾病治疗费用非常昂贵。在西方，患者每月的药物费用约为3000美元。在中国，估计每位患者每月需要2万元药物费用。 肺动脉高压缺乏特异性的临床症状，患者早期可无自觉症状或仅出现原发疾病的临床表现，随肺动脉压力升高出现一些非特异性症状，如劳力性呼吸困难、乏力、腹胀、心绞痛、晕厥等。由于肺动脉压升高可出现右房、右室肥厚的体征，如P2亢进，三尖瓣返流造成的全收缩期杂音，肺动脉瓣闭锁不全造成的舒张期杂音和右室第三心音。右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。还可发现肺动脉高压病因相关的体征，如毛细血管扩张症和指状溃疡及指端硬化常见于硬皮病患者；吸气相湿啰音提示间质性肺病；如果患者有蜘蛛痣，肝掌，睾丸萎缩提示肝脏疾病。如果在特发性肺动脉高压患者中发现杵状指提示先心病或周围血管闭塞病。世界卫生组织（WHO）根据肺动脉高压患者临床表现的严重程度将肺动脉高压分为4级. Ⅰ级肺动脉高压患者日常体力活动不受限，日常体力活动不引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级肺动脉高压患者体力活动轻度受限，休息时没有不适，但日常体力活动会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级肺动脉高压患者体力活动明显受限，静息时没有不适，但低于日常的体力活动就会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级肺动脉高压使患者不能承受任何体力活动，有右心衰竭的体征，休息时可能有呼吸困难和（或）疲乏，任何体力活动都会使症状加重。治疗原则PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支持治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗的评价。根据PAH的不同临床类型制订个体化治疗方案；根据PAH的功能分类，选择降低PAH药物；经规范内科治疗无效患者可考虑介入或心肺移植手术治疗。[2][6]药物治疗钙离子拮抗剂在应用钙离子拮抗剂（CCB）前需要对患者进行急性肺血管反应性试验，试验阳性患者方可应用钙离子拮抗剂，并从小剂量开始，监测血压和心率，逐渐增加剂量。常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓。心率较慢时选择硝苯地平，心率较快时选用地尔硫卓。IPAH患者的有效剂量通常较大，如硝苯地平为120～240mg/d，地尔硫卓为240～720mg/d（国外剂量）。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。合并右心衰竭时谨慎使用。肺动脉高压的靶向药物治疗1.前列环素类：前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用，可以降低肺动脉压力和肺血管阻力、增加心排量和六分钟步行距离，提高生活质量，延长生存时间。前列环素类药物有多种剂型：Epopsoetenol、Benapnost，（国内上市） 、Treprostinil、iloprost （雾化剂型万他维已在我国上市）。伊洛前列素（iloprost商品名万他维）是稳定的前列环素类似物, 血清半衰期20-25分钟，雾化(口含器中剂量2.5-5 /次, 6-9次/天)，吸入用药: 血液动力学效果持续30-90分钟。轻微副作用: 咳嗽,脸红, 头痛。[7]2．内皮素受体拮抗剂(ETA)：内皮素（ET-1） 是肺动脉高压重要致病原因之一，ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者生存期。ET有两种不同的受体: ETA, ETB。波生坦-Bosentan (Tracleer): 非选择性受体拮抗剂－国内已上市。Sitaxsentan, Ambrisentan: 选择性ETA。主要副作用: 肝功能异常,贫血, 致畸性,男性不育。3. 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5）：选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压,增加活动耐力。西地那非（Sildenafil ，万艾可，VIAGRA，），20mg,tid；伐地那非（Vardenafil，艾力达） 5mg，bid；他达那非(Tadalafil)。手术治疗脉血栓内膜剥脱术慢性血栓栓塞性肺动脉高压可行肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE），其适应证：1.诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）；2.经充分正规抗凝治疗至少半年无效；3.肺血管阻力>30 kPa.s/L(300达因.秒.厘米－5）；4.心功能Ⅱ级～Ⅳ级；5.肺以外重要脏器功能正常。[8]经皮球囊心房间隔造口术房间隔造口术是主要用于严重PAH的一种介入治疗方法，但该操作死亡率较高，伴右心衰竭的严重PAH患者房间隔造口术操作相关性死亡率约为16%. 在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度>92%，红细胞压积>35%，左心功能正常，左心室射血分数>55% 。禁忌证：严重右心衰竭（右房压>20mmHg） ，超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。单肺、双肺或心肺移植肺动脉高压患者的预后不良， 晚期重症患者如果药物治疗效果差，常是心肺移植的适应证。肺移植手术死亡率16%－29%，1年存活率70%－75%，5年存活率40%－45%。支持治疗1.加强健康宣教，和心理、社会支持；避免过度体力活动；2.女性患者避免怀孕；3.对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂，控制液体入量，适当限制钠盐摄入，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱；4.对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗；5.对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗，INR维持在2-3之间。疾病预后不同类肺动脉高压患者的预后有所不同。在肺动脉高压靶向药物问世前，PAH中的特发性肺动脉高压患者的自然病程最为明确，诊断后中位生存期仅为2-3年，且症状严重者预后更差，靶向药物治疗时代可使3年生存率提高到85%，即便如此，由于大多数患者存在严重的血流动力学和功能障碍，远期临床预后不良。左心疾病所致肺动脉高压患者右室收缩压每增加5mmHg，死亡率相应增加9%，肺动脉高压和右室功能障碍同时存在者预后更差。肺动脉压力升高和右室功能障碍也是慢性肺病所致肺动脉高压患者最重要的死亡预测因素。适合手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者肺动脉血栓内膜剥脱术术后远期存活率好于药物治疗和肺移植者，术后3个月心功能及气体交换功能即可明显改善，术后2年平均肺动脉压、肺功能及活动耐量均可逐渐好转。[9]饮食禁忌1．必须戒烟。2．由肺动脉高血压引起的心力衰竭，可卧床静养，用氧气和利尿剂来治疗，氧气可减少肺动脉内的痉挛，利尿剂可将过多体液排出。3．除非将潜在病因治好，否则肺动脉高血压可能会进一步发作。4．如果你的肺动脉高血压由慢性肺脏疾病引起，长期的治疗目标在于阻止病情进一步恶化。你应预防感冒和急性胸部感染。5．如脚踝肿大应检查你的肾脏；有病及时治疗，不要延误。[10]疾病护理1.外出时注意保暖，避免感冒，尽量不去人群密集的地方； 2.规律生活，按时作息，不要通宵达旦地看电视，使生物钟保持好节律； 3.情绪稳定，不大喜大悲，娱乐要有节制； 4.注意饮食卫生，不要暴饮暴食，不吃太油腻的食物； 5.不要讳病忌医，身体不舒服，不愿跑医院，总想过了年再说，这是不可取的，现在年假长，容易延误病情，所以要及时与医生联系，及时就诊。并发症可出现慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病右心衰竭等并发症。 你父亲2年前已行肺动脉造影+右心导管检查明确肺动脉高压症诊断，目前临床症状明显，建议近期到我院就诊、调整用药，缓解症状。2013年06月07日6764
0
0
-
李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 肺动脉高压是以肺血管阻力进行性升高为主要特征的疾病。 发生肺动脉高压的高危人群有： 1、结缔组织病患者， 2、先天性体肺分流性心脏病患者， 3、特发性肺动脉高压患者、有肺动脉高压的家族史者， 4、遗传性出血性毛细血管扩张症， 5、溶血性贫血、骨髓增生性疾病、血红蛋白血病，脾切除者， 6、肝硬化患门脉高压患者， 7、HIV感染者， 8、药物和毒物（食用减肥药的人群）， 9、肺静脉或肺毛细血管病变导致的肺动脉高压。肺动脉高压诊断标准： 1、海平面下 2、右心导管测量：静息状态现《平均肺动脉压（mPAP）>25mmHg；负荷状态下，mPAP>30mmHg考虑肺动脉高压。 3、肺动脉高压同时满足：PCWP<51mmHg，肺阻力>3 Wood U。 肺动脉高压临床表现：活动后气促，胸痛，头晕严重者可以晕厥，易疲劳，踝部及腿部水肿，重者有胸水和腹水，抑郁，长时间干咳，痰中带血或咳血，口唇，指甲发紫，遇冷手部变紫，体重减轻，脱发，月经不调甚至停经。 检查方面： 1、 胸部X线诊断-可见主肺动脉及肺门动脉扩张，外周肺血管稀疏（截断现象），及评价不如心电图及超生心动图更有意义。 2、心电图：心电轴右偏；I导联出现S波；右心室肥厚高电压，右胸前导联出现ST-T低平或倒置；II导联P波>0.25Mv，III导联P波每升高1mm死亡率升高4.5倍。 3、 UCG目前国际推荐拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为>40mmHg。 4、右心导管（多用带球囊的漂浮导管）检查：确诊肺动脉高压的金标准。急性血管反应试验阳性标准：mPAP下降至<40mmHg,mPAP至少下降10mmHg，同时CO增加或不变。 5、肺功能了解有无通气功能障碍。 6、睡眠监测：15%阻塞性睡眠障碍患者合并肺动脉高压。 7、 胸部高分辨CT检查明确早期肺间质病变。 8、 肺动脉造影：发现肺血管血栓的存在。 9、6分钟步行距离试验 治疗：吸氧，利尿，地高辛，多巴胺，华法林等传统药物治疗是基础，同时要恰当的应用肺血管扩张剂如下： 1、钙离子通道阻滞剂（地尔硫卓），但只能用于肺血管扩张试验阳性患者； 2、前列腺素类似物-依洛前列素（万他维）起效迅速，每次10-20ug，每天吸入6-9次； 3、内皮素受体拮抗剂-波生坦，62.5mg 每日两次口服； 4、5型磷酸二酯酶抑制剂-西地那非（伟哥）20mg 口服 每日3次； 肺动脉高压要早治疗，对于病情进行性加重的重度肺动脉高压者，只有进行单侧或双侧肺移植来解决问题了。2011年12月05日4499
0
0
-
李守军主任医师 阜外医院 小儿心外科一病区 肺动脉高压的表现是不明病因的肺动脉压力增高。肺循环是一个高流量、低压力、低阻力的系统。正常肺动脉收缩压约为22mmHg（约2.93kPa），舒张压约为10mmHg（1.33 kPa），肺动脉平均压约为14mmHg（1.85kPa）。静息时肺动脉平均压超过25mmHg（3.32kPa）或运动时肺动脉平均压超过30mmHg（3.99kPa）时称之为肺动脉高血压。肺动脉高压是不同病因导致的以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组临床病理生理综合征，主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成，最终导致患者右心衰竭，甚至死亡。2003年在威尼斯举行的第3届世界肺动脉高压大会上提出了新的肺动脉高压的分类即：①动脉型肺动脉高压；②与左心疾病相关的肺动脉高压；③与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压；④慢性血栓和栓塞性疾病所引起的肺动脉高压；⑤混合性肺动脉高压。先天性体肺分流所致的肺动脉高压属于第一类，即动脉型肺动脉高压。先天性疾病相关性PAH的年发病率分别为每100万人中有3人发病，荷兰的一项登记注册研究显示成人先心患者PAH发生率为4.2%。全球每年有150万先天性心脏病患儿出生，其中9.6万患儿出生在中国，50%缺损直径>1.5cm室间隔缺损患者会发生肺动脉高压。如果对PAH不进行有效的诊断和治疗，预后极差，与恶性肿瘤相仿。美国每年约有1万名患者因为PAH而死亡。肺动脉高压的可复性主要取决于肺血管病变的程度, 肺组织活检一般能确定肺血管病变的程度及范围,进而为手术适应证的选择及手术疗效判断提供依据。但肺活检作为一种有创的检查方法, 具有一定的危险性, 不宜作为一种常规。因此目前心导管测压是临床常用的评价肺血管病变的常用技术手段，通过评价肺血管的阻力来了解肺血管病变的程度，一般来说，肺阻力越高，则手术风险越大，远期预后也较差。正常的肺血管阻力小于3woods，当肺阻力升至6－8woods时，手术风险明显增加，8－10woods时，手术风险大，大于10woods单位，一般不考虑手术。肺血管阻力增加到一定程度后，多为不可逆性病理改变，即使手术以后，肺血管阻力也不能降至正常，仍有发生肺高压危象而猝死的风险。至于大动脉转位所致的肺动脉高压，有作者认为是可逆的，也有不少相关的报道，但是于由于大动脉转位患者的血流动力学的特殊性，其肺阻力的评价的精确性受到强烈的质疑，根据阜外医院的随访结果，大动脉转位合并肺动脉高压的患儿行根治术后远离结果不良。也有关于用姑息性调转术后，随访结果良好的报道，但期结果仍需更多证据的支持。先心病致继发性肺高压的处理重大预防，即积极治疗原发病，尽早手术。吸氧可以减轻肺血管痉挛，降低肺血管阻力，而对体循环影响不大。一般来讲，给氧时间越长越好，但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。因此，吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。机械通气在临床上，酸中毒会导致肺血管强烈收缩，加重肺动脉高压。过度机械通气可纠正酸中毒，降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在短期内用于急性肺动脉高压的治疗，如果使用不当会导致气压伤和氧中毒等。除此之外，药物治疗一直是治疗肺动脉高压的主要手段，但是效果也不尽人意。目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。自20世纪40年代发现静脉使用妥拉苏林能够同时降低体、肺循环压力以来，血管扩张剂得到了广泛的应用。从20世纪80年代的钙通道阻滞剂和前列环素到90年代以NO为代表的选择性肺血管扩张剂的研究为肺动脉高压的治疗开拓了新的途径。常用的治疗肺高压药物有以下几类：1、肾上腺素受体阻滞剂妥拉苏林作为非选择性a肾上腺素受体阻滞剂，能够扩张肺血管，从而降低肺动脉压力。但是它在降低肺动脉压力的同时也使体循环血压明显下降，而且当血容量不足时，可使心室充盈压下降，心排出量降低，并且妥拉苏林作用时间短暂，需长时间维持静点。2、钙通道阻滞剂研究表明，不同的钙通道阻滞剂对心脏和血管具有不同的作用强度和选择性。硝苯吡啶(心痛定)为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂，对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用，可使先天性心脏病患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。此外，体外实验表明，钙通道阻滞剂可以抑制各种生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子和PDGF等)的促血管平滑肌细胞增殖作用，提示钙通道阻滞剂可能对肺血管结构重建具有间接抑制作用，但是目前尚无长期应用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，多数先天性心脏病患儿不能长时间耐受，这限制了其在临床的应用。3、磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)抑制剂西地那非是特异性PDE－5的抑制剂，通过阻止cAMP的降解，使血管平滑肌细胞内cAMP含量增加，从而减少了肌浆网钙离子的释放，使血管平滑肌 舒张。研究发现，西地那非具有选择性扩张肺血管的作用，这种作用取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力的大小。对于左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的患者，西地那非具有显著的选择性扩张肺血管的作用。此外，西地那非通过使胞浆中cGMP水平升高，可以舒张血管，抑制平滑肌细胞增殖。目前此药已用于临床，并取得较好的效果。4、ETA受体拮抗剂波生坦是最早应用于肺动脉高压的非选择性ETA受体拮抗剂，它可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。波生坦可以降低肺动脉压力，改善肺血流动力学指标。该药已在临床广泛应用，大样本研究证实了其效果。5、ACEI和AT受体拮抗剂ACEI通过抑制血管紧张素转化酶，减少AT-II的生成，产生舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。AT受体拮抗剂通过抑制AT-II作用的发挥具有与ACEI相似的作用。ACEI不仅能够使肺动脉压力下降，而且还可以缓解肺血管结构重建的形成，这已为众多学者所公认，并已在临床广泛应用。但是，ACEI对不同患者效果不同，如应用不当反而会加重病情。综合Webster等的研究结果，①在左向右分流型先天性心脏病早期，肺血管阻力无明显增高而又伴随心力衰竭时，应用ACEI最合适。因为ACEI对肺血管的舒张作用远远小于体循环，此时使用ACEI可以降低异常增高的体循环阻力而不改变肺循环阻力，从而减少左向右分流量，减缓肺动脉高压的形成。②当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时，则不宜使用ACEI。此时肺循环阻力高，但体循环阻力不高，ACEI不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力学，而且可能会使病情恶化。③当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性肺动脉高压阶段，则更不宜使用ACEI。此时ACEI会导致右向左分流增加，血氧饱和度降低，加重缺氧。6、前列腺素类药物临床资料显示，PGE1能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的血流动力学指标明显改善，在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是，PGE1为非选择性血管扩张剂，在降低肺动脉压力的同时，使体循环压力明显下降，这极大地限制了其临床应用。总之，先心病所致的肺动脉高压重在预防，应尽早纠治原发先心病，一旦出现继发性肺血管的不可逆性改变，则预后不良，药物治疗目前效果尚不理想，也许肺移植只能成为最后的选择。2011年09月13日13643
3
2
-
谷兴华主任医师 山东大学齐鲁医院 心外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 一个月前由于发烧一周，到医院检查，(11年前有心肌炎病史）。做了心电图，心肌酶，血常规，生化，彩超检查，这些检查只有彩超有问题，结果显示三尖瓣反流和肺动脉高压（都是轻度）其他检查都正常。昨天复查彩超，结果还是三尖瓣反流和肺动脉高压（都是轻度）。 医院就给点药吃，是通心络胶囊！ 我想问一下，咱医院能查出这个病的病因吗？是不是以前心肌炎病留下的病根？这个病应该怎么治疗？山东大学齐鲁医院心外科谷兴华： 首先我对你的心脏超声报告结果有点怀疑。 轻度三尖瓣反流，很正常，很多很多正常人都或轻或重的存在。三尖瓣如同一个大门，两个门关得再严，也会有点缝隙。何况，三尖瓣的瓣叶是软的，如同衣服的边缘，有点缝隙很正常。就轻度三尖瓣反流而言，只要是不加重，这一生都不会影响到日常生活和寿命。放心！ 关于轻度肺动脉高压这个诊断，我们就要慎重了。通过心脏超声判断肺动脉高压还是有较大误差的，一般超声诊断断肺动脉高压是通过三尖瓣反流间接判断的。肺动脉高压可以导致三尖瓣反流，但是反过来，三尖瓣反流一定是肺动脉高压引起的（这个说法是错误的）。有点别扭，简单点说，有轻度三尖瓣反流的人，大部分没有肺动脉高压。因此，你是不是有肺动脉高压，还是疑问。 诊断肺动脉高压，最准确检查的方法是做右心导管。就是插个导管到肺动脉，直接测肺动脉压力。但是花费较高，现在也完全没必要做，先观察。 关于你提及的病因，正常人都可能有轻度三尖瓣反流，你说还用查病因吗？很正常的事，以后定期（例如每1年、2年）复查心脏超声就是，没有变化就完全放心吧。 这种情况与心肌炎关系不大，当然个别人心肌炎后可能影响三尖瓣局限性乳头肌的功能，从而导致轻微的三尖瓣反流，但是这种情况对以后的生活无影响，观察就是。 放松心情，不要紧张，消除思想顾虑，定期复查就行了。 患者： 首先十分感谢您的回复！对于您的建议我可以理解为“三尖瓣反流”这个问题，只要没什么变化没有，没有必要治疗，“肺动脉高压”现在也没必要去做太准确的检查，可以这样理解吗？山东大学齐鲁医院心外科谷兴华： 非常正确！ 定期复查就行了，注意肺动脉高压的情况就行。如果心脏超声提示肺动脉高压呈增高的趋势，最好做个右心导管检查，明确一下诊断，必要的话，口服药物治疗肺动脉高压。患者： 非常感谢您的回复！2011年07月15日25657
7
2
-
陈维主任医师 上海市第四人民医院 心内科 如今人们对防治高血压病的意识明显提高。但忽视了对另外一种“高血压”的关注，那就是肺动脉高压。大部分肺动脉高压患者起病隐袭，发展比较缓慢，开始没有特异性的症状，可能仅有一些气短、胸闷，休息后可以好转，所以对该病不易引起注意。后期随着肺动脉压力的进一步升高，可出现气喘、胸痛、头晕，容易晕厥。严重的患者出现右心衰的症状，如下肢水肿、肝脏肿大，甚至出现腹水或胸水等症状。一旦出现右心衰的症状，患者的预后就不容乐观了。按照美国国立卫生院的统计资料表明，一般从诊断出特发性肺动脉高压后，患者的中位生存率为2~3年，比很多恶性肿瘤的存活时间还短。而且患者的生活质量很差，常常不能自理，需要家人照顾。所以这种高致残高死亡率的疾病，大家一定要提高警惕。常规的血压计不能测量肺动脉高压，绝大多数肺动脉高压是通过超声心动图检查发现，精确测量肺动脉压力需要进行右心导管检查，后者直接在肺动脉测压，得到的结果最准确。所以，当发现肺动脉高压后，最好到医院进行右心导管检查，明确诊断。肺动脉高压既是一种疾病，又可以是其他疾病的一种表现。哪些疾病或哪些因素可引起肺动脉高压呢?按照国际上最新的分类，肺动脉高压一共可分为五大类，三十几种疾病可以引起。包括特发性肺动脉高压，结缔组织疾病，比如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮引起的肺动脉高压;由于减肥时尚的流行，部分服用过氛氟拉明、右氛氟拉明等食欲抑制剂(减肥药的一类)的人也会患上肺动脉高压，还有多种食欲抑制剂是否导致肺动脉高压还在争论之中。由于环境的污染等等原因，怀孕的妈妈暴露在各种危险因素之中，导致各种先天性心脏病的发病率明显提高，如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损，如果没有得到及时有效的治疗，就会发展成为肺动脉高压。最高的患者甚至会出现肺循环的压力大于体循环的压力(正常时肺循环的压力只有体循环的五分之一)，一旦出现这样的情况就丧失了手术或介入治疗的机会。门诊经常会有不明原因的胸闷、气急的患者，检查后发现肺动脉高压，进一步检查发现肺动脉血栓栓塞，有下肢静脉曲张、长期卧床、活动少的老年患者容易发生。肺动脉高压的治疗方法比较少。近年来随着对该病研究的深入，一些新药的研制成功，如前列环素、内皮素受体拮抗剂，给肺动脉高压的患者带来了希望，国内的一些医生使用磷酸二酯酶抑制剂取得一些疗效，目前国外正在使用该类药物进行临床前的试验。由于肺动脉高压发病隐蔽，以前受诊断水平的限制，以及没有安全有效的药物治疗等原因，很多病人在痛苦和绝望中度过余生。现在随着诊断技术水平的提高，多种新药的上市，治疗肺动脉高压不再只是梦想。2011年01月27日2943
0
0
-
张红超副主任医师 空军特色医学中心 心血管外科 【关键词】 先天性心脏病; 肺动脉高压; 外科治疗先天性心脏病在我国的发病率约为0.7%～0.8%，每年新增先天性心脏病患儿约15万人。肺动脉高压是先天性心脏病最常见的并发症，是围术期死亡最常见的原因之一。一旦发展到重度肺动脉高压，临床处理就有一定的难度，严重影响患者的治疗效果和预后。尽早手术是彻底纠正肺动脉高压的重要手段。故综合评价病情，正确掌握手术适应证，充分的术前准备，恰当的围术期处理及手术技术的进步是提高先天性心脏病合并肺动脉高压患者外科治疗成功率的关键。 1 先天性心脏病合并肺动脉高压的定义和临床分级 1.1肺动脉高压的定义 正常肺动脉压为2.0～4.0kPa/0.7～1.3kPa(15～30mmHg/5～10 mmHg)，平均压为1.3～2.7kPa(10～20mmHg)，肺血管阻力<16kPa·S/L。在静息状态下，当肺动脉收缩压>4kPa(30mmHg)、肺动脉平均压超过20mmHg或者运动过程中肺动脉平均压超过30mmHg，均可诊断为肺动脉高压。肺血管阻力>16000Pa·S/L亦提示存在肺动脉高压。 1.2 临床分级 肺动脉平均压21～30mmHg为轻度肺动脉高压，31～50mm Hg为中度肺动脉高压，>50mmHg为重度肺动脉高压。按肺血管阻力分：<7wood(1wood=1mmHg/min·L)单位为轻度肺动脉高压，7～10wood单位为中度肺动脉高压，>10wood单位为重度肺动脉高压。 2 先天性心脏病合并肺动脉高压的发病机制 先天性心脏病合并肺动脉高压的发病机制主要分为动力型肺血管阻力增加和肺血管结构重构形成两种。在动力型肺血管阻力增加时，肺血管的调节通过被动和主动调节2种方式，当肺血管的血流量增加时，肺血管被动性、代偿性扩张，肺动脉压力可基本不变；当肺血流量进一步增加达正常3倍以上时，肺血管扩张达最大限度后引起肺血管阻力增加的主动调节开始。当肺循环血流增加时，引起肺循环阻力增高的体液因子即缩血管物质如：血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素等增加，以及肺血管阻力下降的舒张血管物质如：前列环素、一氧化氮（NO）、一氧化碳（CO）等的减少。上述变化使肺血管痉挛，不能完全缓冲左向右分流量的增加，引起肺动脉压升高。 随着病情进展，肺血管壁细胞在肺血流的作用下，细胞间调控失衡，从而引起平滑肌细胞增殖及细胞外基质堆积，出现肺血管重构[1]。高肺血流本身即可以增加肺血管的压力、张力和切力，这些机械力的改变不仅促进了胶原和弹性蛋白等细胞外基质产物的生成，还加速了平滑肌细胞增生肥大和纤维蛋白的增殖，成为肺血管结构重构的直接机制之一；另外，骨形态蛋白受体(BMPR)基因的变异导致肺泡BMPR基因表达的密度减少、编码转化生长因子-β(TGF-β)受体的激活素受体样激酶1(ALK-I)基因的多型性和血管形成素-1(Ang-1)的变异物亦可导致内皮功能失调，内皮细胞增生，一氧化氮(NO)和前列环素合成减少[2]，内皮素-1(ET-1)、血管内皮生长因子(VEGF)和7-黄嘌呤氧化还原酶分泌增加，导致血管平滑肌增生、肥厚，血管收缩，使肺动脉压力升高；内皮功能失调亦导致P-选择素、血栓调节素和vWF分泌增加，导致凝血活性增加，肺动脉内大量微血栓形成，而导致肺动脉压力升高[3]。另外，最近国内亦有报道，先天性心脏病合并肺动脉高压时bcl-2和bax两种基因表达比例发生变化，使肺动脉壁细胞凋亡减少，也是肺动脉高压形成机制之一。 3 先天性心脏病合并肺动脉高压的诊断 肺动脉高压确诊依靠右心导管及心血管造影检查。心导管检查可直接测得管腔内压力及血流动力学情况，其所测定的肺动脉压力被视为诊断肺动脉高压的金标准。右心导管不仅能够明确肺动脉高压的诊断，而且能够帮助确定病因，评价肺动脉高压的严重程度，同时可进行急性血管反应性试验以指导治疗。 心脏超声和血气分析是临床上更为实用和有效的辅助检查。超声心动图既可估测肺动脉压，又可评价心脏的结构和功能。多数研究认为超声心动图测定的肺动脉压力和右心导管测定的肺动脉压力密切相关。它包括M型超声、二维超声和多普勒技术等。多普勒超声心动图已成为临床应用最广、操作最简便的无创性检查手段，既可估测肺动脉压，又可评价心脏的结构和功能。多普勒超声通过测定三尖瓣返流或肺动脉瓣返流速度，根据简化柏努利方程△P=4V2，计算跨瓣压差来估算肺动脉的压力。这种方法测得的肺动脉压力与导管法测量结果非常接近，目前被广泛地应用于临床[4]。当有创及无创检查诊断困难时，可行肺活检，有助于对其预后的判断。血管内超声是无创性超声和有创性心导管检查相结合的新型显像技术，具有直观、准确等优点。能够清晰地观测到血管腔三层结构的组织学变化及肺动脉搏动情况，与肺活组织检查相比，损伤性小，并可以在更大范围内考察肺血管床。 4 先天性心脏病合并肺动脉高压的外科治疗 左向右分流型先天性心脏病的病程演变主要取决于病变类型、缺损大小和出生后肺血管阻力的变化。争取在肺动脉高压形成之前矫治心内畸形，是提高先天性心脏病疗效的根本措施之一。肺动脉高压的治疗目的在于：阻抑肺血管重塑，改善内皮功能，抑制微血栓形成，减轻肺动脉压力，降低肺循环阻力，增加心排血量，改善心功能，提高生存质量[5]。 4.1先天性心脏病合并肺动脉高压的手术指征 目前临床上判定先天性心脏病合并肺动脉高压的手术指征有不少方法[6]，一般认为，除观察临床表现，心脏超声和血气分析是临床上更为实用和有效的辅助检查。具体手术原则为：无静息紫绀，心前区可闻及杂音；心电图检查左室大；胸部X线片显示肺血多，心影不小；心脏超声示：肺动脉收缩压/体循环收缩压值不大于1.0，左向右分流的流速、心动周期中所占时相、估测的分流量等均不低于右向左分流；股动脉血气分析：PaO2不小于60 mmHg，SaO2不小于90%，对于经吸氧、扩血管药物等治疗后能达到上述水平者仍可考虑手术。某些伴有严重肺动脉高压或早期艾森曼格综合征的先心病患者并不是绝对手术禁忌症，经过特殊的围术期综合治疗及改进的手术技术，大多数患者是可以通过手术得到救治的，而且远期疗效满意[7]。与儿童先天性心脏病不同，成人先天性心脏病合并症较多，如高血压、糖尿病甚至冠心病等，在决定手术时还应充分考虑这些因素[8]。 4.2先天性心脏病合并肺动脉高压的围术期处理 (1)术前准备：所有患者均应接受氧疗。经静脉微泵给扩血管药，用硝普钠或用前列腺素E1效果差别不大。有研究者认为术前肺动脉高压而未使用α受体阻滞剂是住院死亡的重要因素。 (2)术中处理：①心肺保护：成年肺动脉高压病人，心肌长期缺氧，如继发心肌肥厚，还可能有缺血性改变。术中应加强心肌保护、肺保护，尽可能减少肺栓子的形成；中和肝素将鱼精蛋白自主动脉根部注入。对重度肺动脉高压患者采用常温体外循环方法更有利于肺及心肌的保护。②瓣膜病处理：成人先天性心脏病合并肺动脉高压者伴随瓣膜病变较多，手术中应常规探查三尖瓣，重视处理瓣膜问题，对术后心功能的改善及提高远期疗效有重要意义[8]。③可在房间隔留单向活瓣，以减少术后肺动脉高压危象的发生[9]。 (3)术后处理：①心律失常：成人先天性心脏病患者的心律失常发生率较高，且无论手术与否，心律失常直接影响近、远期生存率。相对儿童患者，成人术后缓慢型心律失常发生率更高。对于术前已有房室传导阻滞、术中心率缓慢或心律不稳定者，应于关胸前留置临时起搏电极。②呼吸机使用：术后呼吸机辅助呼吸时间适当延长，用呼气末正压（PEEP）4～6 cmH2O，过度通气及碱血症（pH值7.60左右）有利扩张肺血管。正确把握撤离呼吸机的时机十分重要，拔管时机仍需综合考虑临床表现、血气分析及X线胸片检查结果等。撤机后如出现呼吸困难、心率增快、血氧饱和度下降等应及时再次呼吸机辅助呼吸。③继发性出血：这可能与使用大剂量扩血管药以及硝普钠的抗血小板作用有关。对术后引流较多者，应果断再次手术止血，因为大量输血及一味使用止血药，可造成“输血后肺功能不全综合征”等严重肺损伤[10]，明显增加肺动脉高压患者的死亡率。要严格防治使肺动脉压升高的因素，围术期积极有效地治疗呼吸道炎症或感染。还应积极防治缺氧、酸中毒、血液制品应用过多、肺不张、心功能不全、中心静脉压过高、肌紧张、肺栓子等情况[11]，及体外循环引起的炎症反应(如血栓素、白介素、补体激活等)[12]。 4.3先天性心脏病合并肺动脉高压的手术方法 对于左向右分流型先天性心脏病不合并肺动脉高压或轻度肺动脉高压的患者，早期进行外科手术修补或介入封堵可避免不可逆的肺血管病变。但对于中高度肺动脉高压的患者，心内畸形矫治术有一定的风险。由于体外循环期间，肺组织处于相对高温而缺氧的状态，造成肺血管损伤；体外循环可引起活化补体介导的急性炎症反应；肺动脉高压时肺血管的应激性增加，肺血管更加容易收缩；大量氧自由基的产生，均可促使围术期肺动脉高压危象的发生，导致围术期患者的死亡率增高。 对于药物难治的终末期肺动脉高压患者，房间隔造口术是作为等待心肺移植过渡期的姑息治疗方法。Ad等于1996年应用单向活瓣式房间隔补片治疗先天性心脏病合并重度肺动脉高压的患者，取得了良好的效果，且术后患者的生活质量基本正常[13]。近年来，国内有学者采用单向活瓣补片校正先天性心脏病合并重度肺动脉高压双向分流患者，降低了围术期病死率[14]，但远期生存率尚存争议。 目前肺移植或心肺联合移植是先天性心脏病合并肺动脉高压患者的最后选择。左向右分流型先天性心脏病出现右向左分流或双向分流，是先天性心脏病终末期的一种表现，是心内畸形矫治术的禁忌证。随着移植免疫学和抗排斥反应治疗的发展，肺移植或心肺联合移植已成为终末期先天性心脏病患者的一种切实可行的选择，单肺移植即可获得长期、理想的肺后负荷的下降并获得右心功能的恢复。也有一些移植中心已连续采用心肺联合移植治疗终末期肺动脉高压[7]。但由于受供体来源、抗排斥反应治疗和伦理道德问题限制，目前肺移植或心肺联合移植仍处于探索阶段。 5 结语 先天性心脏病合并肺动脉高压的外科治疗一直是心脏外科技术研究的热点和难点。近年来，随着人们对先天性心脏病合并肺动脉高压认识的逐步提高，创新出了一些新的手术方法，并应用于临床实践，明显提高了先天性心脏病合并肺动脉高压的生存率和生活质量，改善了预后。但是，先天性心脏病合并重度肺动脉高压依然是心脏外科的重症之一，在外科治疗方面还有待于进一步的探索和实践。【参考文献】 1. 李奋,周爱卿,陈树宝,等.肺动脉高压及高肺血流对肺小动脉壁弹性蛋白理解与原弹性蛋白mRNA表达的影响[J]. 中华儿科杂志, 2000, 38(12):733-7.2. 董卫欣,迟丽娟,程毅坚,等.一氧化氮吸入在先天性心脏病合并肺动脉高压术后的应用.罕少疾病杂志.2008,Aug;15(4) 02-033. 董剑廷,.韩廷,等.以肺动脉高压为主要表现的肺梗塞1例.罕少疾病杂志.2003.10(5):42-43.4. Stephen B, Dalal P, Berger M, Schweitzer P, Hecht S. Noninvasive estimation of pulmonary artery diastolic pressure in patients with tricuspid regurgitation by Doppler echocardiography. Chest, 1999 Jul; 116(1): 73-7.5. 王增智, 刘双, 肺动脉高压的治疗进展. 中国全科医学. 2007, 09, 752-05.6. 左顺庆, 高尚志. 肺动脉高压监测手段的评估. 中国胸心血管外科临床杂志. 1998, 5: 183-4.7. 乔建华, 冯钢,等. 先天性心脏病合并严重肺动脉高压的外科治疗. 罕少疾病杂志. 2006, 12; 13(6): 01-03.8. 游昕，陈若为，但文富，赵六六，李树春. 成人先天性心脏病合并重度肺动脉高压的外科治疗[J].中国现代医学杂志. 2006, Dec, 16(24): 3798-3801.9. Novick WM, Gurbuz AT, Watson DC, et al. Double patch closure of ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance. Ann Thorac Surg. 1998, 66(5): 1533.10. Lucas GF, Leach M. Transfusion-related acute lung injury. Transfus Med. 2000, Mar; 10(1): 91-3.11. Lucas GF, Leach M. Transfusion-related acute lung injury. Transfus Med. 2000, Mar; 10(1): 91-3.12. Rubin LJ. Therapy of pulmonary hypertension: the evolution from vasodilators to antiproliferative agents. Am J Respir Crit Care Med. 2002, Nov 15; 166(10): 1308-9.13. Ad N, Birk E, Barak J, Diamant S, Snir E, Vidne BA. A one-way valved atrial septal patch: a new surgical technique and its clinical application. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996, Apr; 111(4): 841-8.14. 庞昕淼, 李卫华, 宋惠民, 苏润毅, 于建华, 李跃华, 毕研文, 李守先,等. 单向活瓣补片在合并重度肺动脉高压的先天性心脏病患者手术治疗中的应用[J]. 中华医学杂志. 2004, 84(11): 888-90.2010年10月20日6717
2
0
-
余再新主任医师 湘雅医院 心血管内科 中华心血管病杂志2007年11月第35卷第11期Chin J Cardio1．November 2007．Vo1．35 No．11肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会刖 茜肺动脉高压的主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残、致死的共同途径，而肺动脉高压是右心衰竭的最主要原因，其病因复杂、诊断治疗棘手，致使该领域长期发展缓慢。然而，右心衰竭的防治也是心血管科医师无法回避，且越来越重要的卫生保健问题。在西方国家，随着研究的进展，肺动脉高压已逐渐成为备受重视的一大类心血管疾病。2004年美国胸科医师学院(ACCP)及欧洲心脏病学会(ESC)分别依据循证医学证据制定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南，规范了临床的诊断和治疗行为，提出了标准的诊断和治疗流程，使患者预后得到很大改善 。尽管我国有些单位目前已采用2003年WHO关于肺高血压(简称肺高压)的最新诊断分类标准，但是大多数单位在临床工作中仍然存在以下问题：(1)诊断术语混乱，概念不清晰。(2)缺乏规范的诊断流程及标准，不重视右心导管检查和急性肺血管扩张试验(acute pulmonary vasodilatortesting)，基本没有开展6 min步行距离试验。(3)缺乏统一的治疗方案，医师往往根据自己的经验来制定治疗方案，导致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂。因此，迫切需要制定一个适合我国临床实际的肺动脉高压规范化诊断治疗的专家共识来指导临床和研究。为了便于读者了解某一诊疗方法的价值或意义，本专家共识对支持各诊疗方法循证医学证据等级，以国际通用的方式表达如下：I类：已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。II a类：有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总通讯作者：胡大一，Email：heart@gw·icc．org· 979 ·． 对策研究．分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。专用术语说明与定义一、专用术语说明主要有肺高血压、肺动脉高压和特发性肺动脉高压三个概念。肺高血压是指肺内循环系统发生高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高压。整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压(简称：肺高压)，对应英文为“pulmonary hypertension”。目前可将肺高压分为5大类，具体分类见肺高压的诊断分类。肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力在正常范围内，所以需要肺毛细血管楔压(PCWP)正常才能诊断，对应英文为“pulmonary arterial hypertension”。目前被划分为肺高压的第一大类。需要强调：本文所叙述的诊断治疗规范均限于肺动脉高压。特发性肺动脉高压是肺动脉高压的一种，指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高，对应英文为“idiopathic pulmonary arterialhypertension”。二、定义肺高压是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。目前肺高血压的诊断标准是：在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉收缩压>30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)和(或)肺动脉平均压>25 mm Hg，或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。此外，诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标准之外，尚需包括PCWP≤15 mm Hg[41。需要强调，严格的诊断标准应参照右心导管检查数据，并非无创检查手段估测的数据。肺高压的诊断分类1998年以前，肺高压仅分为原发性肺高压和继发性肺高压两大类。1998年法国Evian会议，将肺高压分为5个大类，2003年威尼斯会议对Evian诊断分类标准进行修订，将肺高压共分为5大类，17个亚类(表1)。其中最大的变化是废除原发性肺高压的概念，而将其细分为特发性肺动脉高压、家族性肺动脉高压、相关因素引起的肺动脉高压(例如减肥药、HIV感染、胶原血管病和先天性心脏病等)。另外，将肺静脉闭塞病及肺毛细血管瘤这两类疾病分别从肺静脉高压和混合性肺高压系列转列入肺动脉高压系列里 。肺高压分类是根据病因、病理生理及治疗方法的不同而进行的诊断分类，只有将肺高压患者的诊断定位清楚，才能制定下一步治疗方案。每一大类肺高压的基本治疗原则都有很大区别。表1 2003年威尼斯会议肺高压临床诊断分类一、肺动脉高压1．特发性肺动脉高压2．家族性肺动脉高压3．相关因素所致胶原血管病先天性体一肺分流性心脏病门静脉高压HIV感染药物和毒物其他：甲状腺疾病，糖原累积症，Gaucher病，遗传性出血性毛细血管扩张症，血红蛋白病，骨髓增生性疾病，脾切除4．因肺静脉或毛细血管病变导致的肺动脉高压肺静脉闭塞病肺毛细血管瘤新生儿持续性肺动脉高压二、左心疾病相关的肺高压1．主要累及左房或左室的心脏疾病2．左心瓣膜病三、与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺高压1．慢性阻塞性肺疾病2．间质性肺疾病3．睡眠呼吸障碍4．肺泡低通气综合征5．慢性高原病6．肺泡一毛细血管发育不良四、慢性血栓和(或)栓塞性肺高压1．血栓栓塞近端肺动脉2．血栓栓塞远端肺动脉3．非血栓性肺栓塞[肿瘤、虫卵和(或)寄生虫、外源性物质]五、混合性肺高压类肉瘤样病，组织细胞增多症，淋巴血管瘤病，肺血管压迫(腺瘤，肿瘤，纤维性纵隔炎)建议：我国应采用威尼斯WHO肺动脉高压专题会议对肺高压的诊断分类原则。按照本分类原则明确患者具体诊断分类。废弃使用“原发性肺动脉高压、无法解释的肺动脉高压和继发性肺动脉高压”的诊断名词。病理解剖肺动脉高压患者的各级肺动脉均可发生结构重建，且严重程度和患者的预后有一定的相关性。肌型和弹性肺动脉、微细肺动脉的主要病理改变是中膜肥厚、弹性肺动脉扩张及内膜粥样硬化。各级N4~"t前或小叶内肺动脉主要表现为狭窄型动脉病变和复合型动脉病变：狭窄型病变包括肺动脉中膜平滑肌肥厚、内膜及外膜增厚；复合病变则包括丛样病变、扩张性病变和动脉炎性病变 。对临床表现复杂、诊断困难的肺动脉高压患者，尽量争取行肺动脉病理解剖学检杏。诊 断鉴于肺动脉高压诊断的复杂性 ，建议患者到肺血管疾病专科中心或者具有肺血管专业医师的心血管内科、呼吸内科、免疫内科或4,JI,内科就诊，进行全面的诊断和功能评价。建议我国各省市自治区应在本地区建立肺血管病专业中心，培训专科医师，建立相应的专科门诊和病房。建议非肺血管病专业医师，在接诊到可疑肺动脉高压患者时，应及时将患者转诊到专科医师处进行诊断评价。危重患者不宜转诊时，应邀请专科医师参与诊治。一、病史1．症状：肺动脉高压本身没有特异性临床表现。最常见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。气短往往标志肺动脉高压患者出现右心功能不全。而当发生晕厥或眩晕时，则往往标志患者心输出量已经明显下降。需要强调，肺高压患者首次出现症状至确诊的时间间距与预后有明确的相关性 ，因此病历采集时应准确记录首次出现症状的时间。2．危险因素：(1)既往史：先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、减肥药物治疗史、肝病及贫血等都是肺动脉高压病因分类的重要线索，故需要全面采集患者的既往史，这样既有助明确诊断分类，也有助于发现新的危险因素。(2)个人史：需要注意患者有无危险因素接触史，如印刷厂和加油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂等特殊接触史。(3)婚育史：女性要注意有无习惯性流产史，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯流产等病史。(4)家族史：家族有无肺动脉高压患者至关重要，有无其他家族遗传病史对于发现新的危险因素、帮助诊断分类亦具有重要意义。二、体格检查肺动脉高压的体征：因肺动脉压力升高而出现P：亢进；肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张；下肢浮肿；紫绀；右室充盈『玉升高可出现颈静脉巨大“a”波；右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动；出现S 表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38％的患者可闻及右室S 奔马律。颈静脉检查有助于帮助判断右心房压力。患者采取45。半卧位．尽量取颈静脉搏动最高点至胸骨柄之间的距离，用厘米表示，再加上5 cm(代表右心房到胸骨柄的距离)即为估测的右心房压力(cm H：O，1 cm H：O=0．098 kPa)。右心房压力是判断患者预后的重要指标。需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断。1．左向右分流的先天性心脏病出现紫绀和杵状指(趾)，往往提示艾森曼格综合征；差异性紫绀和杵状趾(无杵状指)是动脉导管未闭合并阻力型肺高压(艾森曼格综合征)的特征性表现。2．反复自发性鼻衄、特异性体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。3．皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管杂音等是提示结缔组织病的征象。三、实验室检查1．心电图：肺动脉高压患者的心电图表现缺乏特异性，但有助于评价：(1)病情严重程度。(2)治疗是否有效。(3)肺动脉高压分类。有以下心电图改变时往往提示存在肺动脉高压：(1)电轴右偏。(2)l导联出现S波。(3)右心室高电压。(4)右胸前导联可出现sT段压低、T波低平或倒置。其发生机制是由于肺动脉高压造成右室肥厚，继而心包心肌张力增加影响心肌供血。肺动脉阻力越高，增加的速度越快(所用时间越短)，心电图反映心肌缺血的敏感性越高。需要强调的是：心电图正常不能排除肺动脉高压。2．胸部x线片检查：肺动脉高压患者胸部x线检查征象可能有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏一“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线检查还助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。胸部x线检查对于中、重度的肺动脉高压患者有更高的诊断价值，胸部x线正常并不能排除肺动脉高压。3．超声心动图：超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创性检查方法，在不合并肺动脉口狭窄、肺动脉闭锁及右室流出道梗阻时，肺动脉收缩压(sPAP)等于右室收缩压(sRVP)。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。按照改良柏努力公式，右房、室压差大约等于4V ，V是三尖瓣最大反流速度(m／s)。RVSP=4V +RAP(右房压)，右房压可以用标准右房压5～10 ITlm Hg计算，也可以用吸气末下腔静脉塌陷程度估测值。目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的标准为：肺动脉收缩压1>40Inn Hg㈨。有些患者只有运动时才会出现肺动脉压升高，因此有必要对有危险因素的患者进行运动负荷或者药物负荷超声心动图检查(常用中心静脉泵入腺苷注射液)，进行肺动脉高压的早期筛查。总之，超声心动图在肺动脉高压诊断中的重要价值有：(1)估测肺动脉收缩压。(2)评估病情严重程度和预后：包括有房压、左右室大小、Tel指数以及有无心包积液等。(3)病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并叮排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。4．肺功能评价：肺功能评价是鉴别诊断常规检查方法之一，如无禁忌，所有肺动脉高压患者均应进行肺功能检查和动脉血气分析，了解患者有无通气障碍及弥散障碍。5．睡眠监测：约有15％阻塞性睡眠呼吸障碍的患者合并肺高压，肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。6．胸部CT：主要目的是了解有无肺间质病变及其程度、肺及胸腔有无占位病变、肺动脉内有无占位病变、血管壁有无增厚、主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。进行CT肺动脉造影可使大多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压确诊，从而避免风险更大的肺动脉造影检查。7．肺通气灌注扫描：肺动脉高压患者的肺通气灌注扫描可以完全正常，也可在外周发现～ 些小的非节段性缺损。由于肺动脉高压通气功能一般正常，所以往往会呈现V／Q比例失调。肺通气灌注扫描对于诊断慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)有比较重要的价值。8．右心导管检查：右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是指导确定科学治疗方案必不可少的手段 。对病情稳定、WHO肺动脉高压功能分级I～Ⅲ级、没有明确禁忌证的患者均应积极开展标准的右心导管检查。一般认为以下指标是右心导管检查过程中所必须获得的参数：(1)心率和体循环血压。(2)上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压。(3)右心房、右心室压力和血氧饱和度。(4)肺动脉压力、血氧饱和度。(5)心输出量、心搏指数。(6)肺循环阻力。(7)肺动脉阻力。(8)体循环阻力。(9)PCW P。临床诊断肺动脉高压时，PCWP必须≤15 mm Hg。为测量PCWP和心输出量，推荐使用带有气囊的四腔或者六腔漂浮导管进行右心导管检查。心导管室工作站应该配备心输出量测量相应插件与导线，或者单独配备血液动力学监测设备。9．急性肺血管扩张试验：部分肺动脉高压，尤其是特发性肺动脉高压，发病机制可能与肺血管痉挛有关，肺血管扩张试验是筛选这些患者的有效手段。急性肺血管扩张试验阳性提示肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉挛状态。研究证实，采用钙通道阻滞剂治疗可显著改善试验结果阳性患者的预后 。另外，首次急性肺血管扩张试验总肺阻力指数下降>50％的患者预后优于反应相对较低的患者 。因此，患者首次行右心导管检查时，行急性肺血管扩张试验尤为重要。试验药物与方法：目前国际上公认可用于急性肺血管扩张试验的药物有3种：依前列醇(epoprosteno1)、腺苷(adenosine)和一氧化氮(nitric oxide，NO)。在国内主要有2种药物：吸入用伊洛前列素液(iloprost，商品名：万他维，德国拜耳先灵公司)和腺苷注射液(商品名：艾朵，辽宁诺康医药有限公司)。吸入用伊洛前列素试验方法：在右 导管检查获取了基线血液动力学资料之后，开始进行急性肺血管扩张试验。吸入用伊洛前列素剂量是5～10 g，持续吸入约10 min，吸入结束立即重复测定肺动脉平均压、心输出量等参数，观察吸入前后患者的血液动力学变化，判断患者是否试验阳性。腺苷注射液是国际公认急性肺血管扩张试验用药。具体试验方法：在右心导管检查获取了基线血液动力学资料之后，开始从中心静脉或肺动脉泵人腺苷，起始剂量为50 g·kg～ 。min～，每2 min递增25 g·kg～ ·min～，直至达到最大剂量(200～300 Ixg·kg～ ·min )或最大耐受量。终止急性肺血管扩张试验的指征包括以下情况：(1)体循环收缩压下降超过30％或低于85 mm Hg。(2)心率增加超过40％ 或大于10 次／min。(3)心率低于60~／min并出现体循环低血压。(4)发生不可耐受的不良反应。(5)肺动脉压下降达到目标值。(6)血管扩张剂已应用至最大剂量。急性肺血管扩张试验阳性标准：平均肺动脉压下降到40 mm Hg之下；平均肺动脉压下降幅度超过10 mm Hg；心输出量增加或至少不变。必须满足此三项标准，才可将患者诊断为试验结果阳性。阳性患者可以口服钙通道阻滞剂治疗。但在治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对钙通道阻滞剂是否持续敏感。国外研究表明，初次急性肺血管扩张试验阳性患者中仅54％能够从钙通道阻滞剂治疗中长期获益，另约46％的患者则变为阴性。因此建议对初次检查阳性的患者接受钙通道阻滞剂治疗1年后再次行急性肺血管扩张试验，结果仍阳性则表示该患者持续敏感，可继续给予钙通道阻滞剂治疗J。国内外的研究已经证实，特发性肺动脉高压患者中仅约10％急性肺血管扩张试验呈阳性，其他类型患者阳性率更低 。但国际上仍建议对所有类型的肺动脉高压患者在行首次右心导管检查时完成急性肺血管扩张试验，以间接判断患者肺血管的病理改变严重程度和可逆性。10．肺动脉造影检查指征：(1)临床怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据。(2)慢性血栓栓塞性肺高压术前评价。(3)临床诊断为肺血管炎，需要了解肺血管受累程度。(4)诊断肺动脉内肿瘤。需要注意的是：肺动脉造影并非肺动脉高压常规的检查项目。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造影可能会导致右心功能衰竭加重，甚至猝死。四、心肺功能评价1．6 min步行距离试验(6 minutes walk test)：6 min步行距离试验是评价肺动脉高压患者活动耐量最重要的检查方法 ’ 。在西方肺动脉高压临床诊治中心，肺动脉高压患者首次入院后常规进行此项试验，而且首次住院的6 min步行距离与预后有明显的相关性。此外，6 min步行距离试验也是评价治疗是否有效的关键方法，几乎所有的肺动脉高压新药临床研究均采用6 min步行距离作为主要观察终点[13-14]。建议每例肺动脉高压患者在住院过程中，均进行6 min步行距离试验检测。具体试验操作方法请参阅文献[15]。试验结果需要按照标准格式记录(表2)。Borg呼吸困难分级指数与6 min步行距离试验结合可用来评价肺动脉高压患者的心肺功能状态，具体分级方法见表3。2．WHO肺动脉高压功能评级：1998年第二次WHO肺动脉高压专题会议上就已经提出对肺动脉高压患者的活动耐量应该有一个统一的分级评价标准，其分级原则可根据纽约心脏病协会心功能分级标准修订，但加入了肺动脉高压症状的描述(表4)。国外研究证实，患者首次入院时的肺动脉高压功能评级与预后密切相关 'l6_。国内的研究也表明，首次人院肺动脉高压功能Ⅱ级的患者预后远好于Ⅲ级或Ⅳ级的患者 。因此，本共识建议对每例肺动脉高压患者都应该进行准确的功能评级。治疗之后功能评级的变化，是疗效评价重要指标。五、早期筛查目前已知结缔组织病患者、先天性心脏病患者、特发性肺动脉高压及家族性肺动脉高压患者的亲属、肝硬化患者、溶血性贫血患者、服用减肥药人群、HIV感染患者、遗传性出血性毛细血管扩张症患者及亲属等均是肺动脉高压危险人表2 6 min步行距离试验结果报告表姓名 性别 年龄 病区 病案号目前诊断心功能分级试验日期步行距离试验 l 试验后心率血压血氧饱和度Borg呼吸困难分级试验中患者出现的症状备注试验者：报告者：表3 Borg scale分级没有任何呼吸困难症状呼吸困难症状非常非常轻微(刚刚能觉察到)呼吸困难症状非常轻微呼吸困难症状轻微(轻)有中等程度的呼吸困难症状呼吸困难症状稍微有点重呼吸困难症状严重(重)呼吸困难症状非常重呼吸困难症状非常非常严重(最重)表4 WHO肺动脉高压患者功能分级评价标准T缸 患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏纵 力、胸痛或黑嚎TT罐 患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会“纵 出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥TⅡ细 患者体力活纵 动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动量时即出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥n 钮 “纵 患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和(或)乏力，任何体力活动都可加重症状群。本共识建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺苷药物负荷超声心动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行干预治疗 。关于肺动脉高压诊断的建议：I类：1．对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查。以明确诊断并判断严重程度(证据水平：A)。2．对肺动脉高压患者进行右心导管检查及急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案(证据水平：B)。3．对确诊或疑诊的肺高压患者，应进行超声心动图检查以明确是否存在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左心房和左心室大小(证据水平：A)。4．应选择短效药物如腺苷或伊洛前列素对特发性肺动脉高压患者进行急性肺血管扩张试验(证据水平：A)。5．对肺动脉高压患者常规进行6 rain步行距离试验，以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后(证据水平：B)。6．对无明确病因的肺动脉高压患者应进行结缔组织疾病和HⅣ 感染相关的血清学筛查(证据水平：C)。II a类：1．对疑诊肺动脉高压的患者，应采用超声心动图估测肺动脉收缩压，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包积液等心脏异常(证据水平：C)。2．对肺高压患者应进行肺功能检查和动脉血气分析以明确是否存在肺疾病(证据水平：C)。· 983 ·3．对肺动脉高压高危险人群定期进行超声心动图或负荷超声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压(证据水平：C)。4．对系统性硬化患者应定期(每6一l2个月)进行肺功能检查(如DL 。)以明确是否存在肺血管疾病或肺间质疾病(证据水平：B)。II b类：1．对疑诊肺动脉高压的患者，心电图并不是一种有效筛查肺动脉高压的手段，但心电图可以评估已确诊肺动脉高压患者的预后(证据水平：C)。2．对疑诊肺动脉高压的患者，胸部x线检查有助于发现肺动脉高压征象，并可对其他相关疾病进行筛查(证据水平：C)。3．对肺高压确诊或疑诊患者，应进行多普勒超声心动图检查以明确是否存在心内或大血管分流(证据水平：C)。4．应由经验丰富的肺血管专业内科医师对患者进行急性肺血管扩张试验(证据水平：C)。肺动脉高压诊断流程见图1。治 疗鉴于肺动脉高压患者治疗方法的复杂性，建议肺动脉高压患者到专科医疗机构接受治疗。非肺血管病专业医师在接诊肺动脉高压患者后，建议尽量将患者转送到专科医师处进行治疗。如因病情危重不宜转诊，应及时请专科医师会诊。一、肺动脉高压的传统治疗传统内科治疗包括吸氧、利尿、强心和抗凝。主要是针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成。先天性心脏病患者应尽早行介入封堵或外科修补矫治术。1．氧疗：肺动脉高压患者吸氧治疗的指征是血氧饱和度低于90％ ；先天性体．肺分流性心脏病引起的肺动脉高压则无此限制。2．利尿剂：对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者，初始治疗应给予利尿剂。治疗期间应密切监测血钾，使血钾维持在正常水平。3．地高辛：心输出量低于4 L／min或心搏指数低于2．5L·min～ ·m-2是应用地高辛的绝对指征；另外，右心室明显扩张、基础心率大于100~／min、心室率偏快的心房颤动等均是应用地高辛的指征【l 。4．华法林：为了对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR控制在1．5～2．0之间。5．多巴胺：是重度右心衰竭(心功能Ⅳ级)和急性右心衰竭患者首选的正性肌力药物，一般起始剂量为3—5 g·kg～ ·min～，可逐渐加量到8—10 g·kg～ ·min 甚至更高。二、肺血管扩张剂目前临床上应用的血管扩张剂有：钙通道阻滞剂、前列环素及其结构类似物、内皮素受体拈抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂。肺高压由左心疾病引起? L否肺高压由先天性心脏病引起?否是左心收缩功能紊乱、舒张功能紊乱、瓣膜病：给予相应治疗或进一步检查，如左心或右心导管检查结构异常、分流：外科手术、内科治疗或进一步检查明确病因，如右心或左心导管检查肺高压由结缔组织病或HⅣ引起? L墨否肺高压由慢性血栓栓塞所致?是否l 至肺高压由肺部疾病或缺氧所致?否I 是肺高压对活动耐量的影响?准确检测血液动力学手段?右心导管检查硬皮病、系统性红斑狼疮或其他结缔组织病、HIV：内科治疗、进一步检查如右心导管检查慢性肺栓塞是否确诊?能否手术治疗?肺血管造影是进一步行CT、MRI检查协助诊断：外科血栓取除术或内科治疗；抗凝治疗肝性肺病、缺氧或睡眠障碍： 内科治疗、吸氧、给予适当的正压通气；进一步检查如右心导管检查对每例患者进行活动耐量测试：基线状态、估计预后，治疗过程中动态记录变化测量肺动脉压、右心房压、肺毛细血管楔压、跨肺压差、心输出量、肺血管阻力、混合静脉血氧饱和度及进行急性肺血管扩张试验图1 肺动脉高压诊断流程图1．钙通道阻滞剂：只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从钙通道阻滞剂治疗中获益。由于钙通道阻滞剂有导致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等危险，故对尚未进行急性肺血管扩张试验的患者不能盲目应用钙通道阻滞剂。对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量至停用。对急性肺血管扩张试验结果阳性的患者应根据心率情况选择钙通道阻滞剂，基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类(fluazifop)；基础心率较快的患者则选择地尔硫革(dilitazem)。为避免并发症的发生，推荐使用短效药物，并从小剂量开始应用，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量。然后维持应用。应用1年还应再次行急性肺血管扩张试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。2．前列环素类药物：静脉依前列醇(epoprosteno1)是第一个在欧洲上市的前列环素类药物，对各类肺动脉高压患者都有明显疗效。后来依次有伊洛前列素、曲前列环素、贝前列环素等药物相继在欧洲、美国、日本等国家上市用于治疗肺动脉高压。除了贝前列环素之外，其他前列环素类药物均取得较好疗效。目前在我国只有吸入用伊洛前列素(商品名：万他维)上市。该药可选择性作用于肺血管，其化学性质较依前列醇明显稳定。国内已经有不同类型肺动脉高压患者在使用吸入用伊洛前列素，疗程长短不一。国外研究表明，对于大部分肺动脉高压患者，该药可以快速降低肺血管阻力，增加心输出量 ’ J。该药静脉注射表现为双相消除的特点，平均半衰期分别为3—5 min以及15—30 min。起效迅速，但作用时间较短。因此建议，每天吸入治疗次数为6—9次。每次吸入的剂量应该因人而异，具体需要急性肺血管扩张试验确定。根据目前国内的经验，每次吸入剂量至少在5—20 g，每天吸入6次。长期应用该药，可降低肺动脉压力和肺血管阻力。提高运动耐量，改善生活质量。应强调，使用该药吸入治疗的肺动脉高压患者需接受雾化器使用培训，以避免不恰当应用而浪费药品，并确保达到最佳疗效。3．内皮素受体拮抗剂：内皮素受体拮抗剂目前在国外已经有双重内皮素受体拈抗剂波生坦和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦上市。二者都是口服治疗肺动脉高压的药物。其中波生坦是2002年正式在欧洲批准上市，目前已经有多项多中心对照临床试验结果发表，均证实该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血液动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和生存率，推迟I临床恶化的时间 。欧洲和美国的指南认为该药是治疗心功能Ⅲ级肺动脉高压患者首选治疗药物 j。西他生坦刚刚在国外上市，其疗效、不良反应及安全性需要进一步评价。我国目前仅有波生坦(bosentan，商品名：全可利，瑞士爱可泰隆公司产)上市，其在我国注册的适应证有特发性肺动脉高压以及硬皮病相关肺动脉高压，在国外还有先天性心脏病相关肺动脉高压的适应证。目前推荐用法是初始剂量62．5 mg，2次／d，连用4周后加量至125 mg，2次／d维持治疗。需要特别注意，由于具有潜在的肝脏毒性，建议治疗期间至少每月监测1次肝功能。如转氨酶增高小于等于正常值高限3倍，可以继续用药观察；3～5倍之间，可以减半剂量继续使用或暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后再次使用；5—8倍之间，暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药；但当达8倍以上时，需要立即停止使用，终生不再考虑重新用药。国内已有近80例患者接受了波生坦治疗，主要是特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压以及先心病相关肺动脉高压的患者。治疗初步结果显示，疗效明显、安全性好。可以降低肺阻力，增加心输出量，改善患者的运动耐量。4．5型磷酸二酯酶抑制剂：目前国外治疗肺动脉高压的此类药物只有西地那非(sildenafil，美国辉瑞公司)正式上市，商品名为“REVATIO”[23 3。我国目前尚未批准西地那非用于肺动脉高压的适应证，也没有用于治疗肺动脉高压的专用剂型。需要注意，国内已有患者正在使用西地那非或伐地那非(vardenafil)治疗肺动脉高压，但剂量与方法较混乱。西地那非的用法建议按照国外推荐的剂量即20 mg，3次／d治疗¨ 。而伐地那非治疗剂量的国内经验为5 mg，1次／d持续2～4周后过渡为5 mg，2次／d，略低于国外应用的剂量 。5．联合药物治疗：联合药物治疗能够增强疗效，减轻单一药物剂量过大引起的不良反应，是肺动脉高压治疗研究的方向。但目前国内外均尚无大规模、随机对照临床研究试验循证医学证据支持联合药物治疗。6．其他：NO吸入治疗，因无法监测吸入浓度，不便长期应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为长期治疗药物。精氨酸是合成NO的底物，补充L一精氨酸能增加NO的合成，降低肺动脉压，是一种辅助性治疗 ]。浙江大学医学院第一医院陈君柱等 尝试使用内皮祖细胞移植治疗了15例特发性肺动脉高压患者，初步取· 985 ·得较好的疗效，但病例数尚少，且远期预后有待观察。三、房间隔造口术经充分上述内科治疗之后，患者症状仍无明显好转，即可推荐患者进行房间隔造口术。入选标准：重度肺动脉高压(重度肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压>70 mm Hg)患者；经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和(或)右心衰竭等待肺移植或心肺联合移植；静息状态下动脉血氧饱和度>90％ ，红细胞压积>35％ ，确保术后能维持足够的体循环血氧运输；患者及家属同意进行治疗并签署知情同意书 ]。排除标准：超声心动图或者右心导管证实存在解剖上的房间交通；右房压>20 mm Hg。目前，房间隔造口术国内报道较少，对于没有条件使用前列环素的发展中国家和地区，WHO推荐开展此项技术。主要目的是减轻右心负荷，增加左心搏出量而改善症状。四、肺移植在国外，单侧肺移植、双肺移植、活体肺叶移植及心肺移植已较广泛应用于肺动脉高压患者的治疗，主要指征：经充分内科治疗而无明显疗效的患者。肺移植术明显延长了这些患者的寿命和生活质量，术后患者可以停止使用治疗肺动脉高压的药物 ]。我国已有肺移植治疗肺动脉高压的报道，建议有条件的单位，在严格掌握手术指征的前提下积极开展此项技术治疗终末期肺动脉高压。五、基因治疗国外已有成功报道，但距离临床推广使用尚需时日[31j。关于肺动脉高压内科治疗的建议：I类：1．对肺动脉高压患者应给予吸氧治疗。使动脉血氧饱和度始终维持在9o％以上(证据水平：C)。2．如果缺乏血管扩张试验阳性证据，不能仅凭借经验对肺动脉高压患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平：C)。3．WHO功能分级Ⅲ级的肺动脉高压患者，如果不适合应用钙通道阻滞剂治疗或治疗无效。建议长期应用波生坦治疗(证据水平：A)。Ⅱa类：1．特发性肺动脉高压患者应接受华法林抗凝治疗(证据水平：B)。2．对不合并右心功能衰竭且血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者，给予口服钙通道阻滞剂治疗(证据水平：c)。3．WHO功能分级Ⅲ级的肺动脉高压患者．如果不适合应用钙通道阻滞剂治疗或治疗无效，适合长期吸入伊洛前列素治疗(证据水平：B)。4．WHO功能分级Ⅳ级的肺动脉高压患者，应用波生坦治疗(证据水平：A)。Ⅱb类：1．对结缔组织病或先天性心脏病相关肺动脉高压患者进行急性肺血管扩张试验(证据水平：C)。2．对结缔组织病或先天性心脏病相关的肺动脉高压患者考虑抗凝治疗(证据水平：C)。3．WHO功能分级Ⅳ级的肺动脉高压患者。选择吸入伊洛前列素治疗(证据水平：C)。4．WHO功能分级Ⅲ级的肺动脉高压患者。选择西地那非或伐地那非治疗(证据水平：C)。Ⅲ类：1．未进行急性肺血管扩张试验。仅凭经验即对肺动脉高压患者应用钙通道阻滞剂治疗(证据水平：A)。2．WHO功能分级Ⅲ级或Ⅳ级肺动脉高压患者选择前列腺素E1地尔治疗(证据水平：C)。3．WHO功能分级Ⅲ级或Ⅳ级的肺动脉高压患者选择ACEI或ARB治疗(证据水平：C)。肺动脉高压治疗流程见图2。图2 肺动脉高压治疗流程图编写组成员(按姓氏笔画排序)：王广义朱鲜阳余再新 吴炳祥 张维君胡大一荆志成专家组成员(按姓氏笔画排序)：马长生王广义 王乐民 宁田海 刘雪芹阮英卯 何建国 余再新 吴炳祥张卫泽 张维君 李广平 李新立王乐民沈节艳马爱群朱鲜阳张 运沈卫峰刘雪芹陈君柱方 全许玉韵张 晓沈节艳陈君柱 周达新 林曙光荆志成 高润霖 戚文航黄德嘉 傅向华 程显声霍 勇秘书组：荆志成徐希奇蒋柯元南黄 岚葛均波鑫张参考文献柳志红黄 峻蒋文平炜胡大一黄从新韩雅玲[1]Proceeding of 3rd World Symposium on Pulmonary ArterialHypertension． Venice， Italy， June 23-25，2003． J Am CoilCardiol，2004，43(2 Suppl S)：lS-90S．[2]Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension：ACCP evidence—based clinical practice guidelines．Chest，2004．126(Suppl 1)：lS_92S．[3]Galie N，Torbicki A，BarstA，eta1．Guidelines on diagnosisandtreatment of pulmonary arterial hypertension． The Task Force onDiagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hyoertension of theEuropean Society of Cardiology．Eur Heart J，2004，25(24)：2243-2278．[4]Barst RJ，McGoon M，Torbicki A，et a1．Diagnosis and diferentialassessment of pulmonary arterial hypertension．J Am Coil Cardio1．2004，43(12 Suppl S)：40S_47S．[5]荆志成，徐希奇．肺动脉高压现代分类和诊断策略．中华心血管病杂志，2004，32(12)：l160一l162．[6]Simonneau G，Gali~N，Rubin LJ，et a1．Clinical classification ofpulmonary hypertension．J Am Coil Cardiol，2004，43(12)：5S—l2S．[7]Pietra GG，Capron F，Stewart S，et a1．Pathologic assessment ofvasculopathies in pulmonary hypertension． J Am Coil Cardio1．2004，43(12 Suppl S)：25S一32S．[8]McGoon M，Gutterman D，Steen V，et a1．Screening，earlydetection，and diagnosis of pulmonary arterial hypertension：ACCPevidence—based clinical practice guidelines．Chest，2004，126(1Supp1)：14S-34S．．1 9【Humbert M，Sitbon O，Chaouat A，et a1．Pulmonary arterialhypertension in France：results from a national registry．Am JRespir Crit Care Med ，2006，173(9)：1023—1030．1 l0 l McQuillan BM，Picard MH，Leavitt M，et a1．Clinical correlatesand reference intervals for pulmonary artery systolic pressure amongechocardiographically normal subjects． Circulation，2001，104(23)：2797-2802．[11]Sitbon 0，Humbert M，JaYs X，et a1．Long—term response tocalcium chan nel blockers in idiopathic pulmonary arterialhypertension．Circulation，2005，lll(23)：3105-3ll1．[12]Hoeper MM，Oudiz RJ，Peacock A，et a1．End points and clinicaltrial designs in pulmonary arterial hyp ertension． J Am CoilCardiol，2004，43(12 Suppl S)：48S-55S．．[13]Provencher S，Sitbon O，Humbert M，et a1．Long·term outcomewith first—line bosentan therapy in idiopathic pulmonary arterialhypertension．Eur Hcart J，2006，27(5)：510-5l1．[14]Olschewski H，Simonneau G，Gali N，et a1．Inhaled iloprost forsevere pulmonary hypertension．N Engl J Med，2002，347(5)：322-329．[15]荆志成．六分钟步行试验的临床应用．中华心血管病杂志，2004，34(4)：38l一384．[16]Jing ZC，xu XQ，Han ZY，et a1．Registry and Survival Study inChinese Patients with Idiopathic and Familial Pulmonary ArterialHypertension．Chest，2007，132(2)：373-379．『l7] Rich S，Seidlitz M，Dodin E，et a1．The short—term effects ofdigoxin in patients with right ventricular dysfunction frompulmonary hypertension．Chest，1998，l14(3)：787-792．[18]Opitz CF，Wensel R，Winkler J，et a1．Clinical efficacy andsurvival with first—line inhaled iloprost therapy in patients withidiopathic pulmonary arterial hypertension．Eur Heart J，2005，26维普资讯 http://www.cqvip.com2007年11月第35卷第11期Chin J Cardiol。November 2007．V01．35 No．11(18)：1895-1902．[19]Channick RN，Simonneau G，Sitbon O，et a1．Efects ofthe dualendothelin—receptors antagonist bosentan in patients with pulmonaryhypertension： a randomized placebo—controlled study． Lancet，2001，358(9288)：ll19-l123．【2O]Rubin 13，Badesch DB，Barst RJ，et a1．Bosentan therapy forpulmonary arterial hypertension．N En J Med，2002，346(12)：896-903．[21]McLauIshlin VV，Sitbon O，Badesch DB，et a1．Survival with first．1ine bosentan in patients with primary pulmonary hypertension．Eur Respir J，2005，25(2)：244-249．[22]Badesch DB，Abman SH，Ahearn GS，et a1．Medical therapy forpulmonary arterial hypertension： ACCP evidence—based clinicalpractice guidelines．Chest，2004，126(1 Supp1)：35S-62S．．[23]Galie N，Ghofrani HA，Tolbicki A，et a1．Silden娟l citratetherapy for pulmonary arterial hypertension．N Engl J Med，2005，353(20)：2148-2157[24]Aizawa K，Hanaoka T，Kasai H，et a1．Long—term vardenafiltherapy improves hemodynamics in patients with pulmonaryhypertension．Hypertens Res，2006，29(2)：l23—128．[25]Mehta S，Stewart DJ，Langleben D，et a1．Short—term pulmonaryvasodilation with L—arginine in pulmonary hypertension．Circulation，1995，92(6)：1539．1545．[26]Nagaya N， Uematsu M， Oya H，et a1． Short—term oral· 987·administration of L-arginine improves hemodynamics and exercisecapacity in patients with precapillary pulmonary hypertension．AmJ Respir Crit Care Med，2001，163(4)：887~91．[27]Wang XX，Zhang FR，Shang YP，et a1．Transplantation ofautologous endothelial progenitor cells may be beneficial in patientswith idiopathic pulmonary arterial hypertension． J Am CoilCardiol，2007，49(14)：1561．1565．[28]Sandoval J，Rothman A， Pulido T． Atrial septostomy forpulmonary hyp ertension． Clin Chest Med，2001， 22(3)：547．56o．[29]Klepetko W，Mayer E，Sandoval J，et a1．Interventional andsurgical modalities of treatment for pulmonary arterialhypertension．J Am Coil Cardiol，2004，43(12 Suppl S)：73S一80S．[30]Mendelof EN，Meyers BF，Sundt TM，et a1．Lung transplantationfor pulmonary vascular disease．Ann Thorac Surg， 2002，73(1)：2O9．2l9．[31]McMurtry MS，Archer SL，Altieri DC．et a1．Gene therapytargeting survivin selectively induces pulmonary vascular apoptosisand reverses pulmonary arterial hypertension．J Clin Invest，2005，115(6)：1479．1491．(收稿日期：2007-09-22)(本文编辑：宁田海)2010年04月30日10837
0
0
-
何建国主任医师 阜外医院 心血管内科 肺动脉高压是一个医学术语，是指一组肺血管中压力增高的复杂疾病。它既可能是肺循环本身血管病变，也可以在其他疾病进展中发生。该病往往是由于扩张血管的物质缺乏而收缩血管的物质增加，使肺血管处于收缩状态，或者由于肺血管结构改变，以及肺血管内有血凝块（称为“血栓”）形成等多种原因造成，从而使肺血管内压力增加、心脏到肺脏的血流减少，疾病过程会逐步发展，最后发生右心衰竭。 肺动脉高压与我们常说的“高血压”是两种截然不同的疾病。“高血压”指体循环动脉高血压，可以通过袖带测量上肢得出，比较容易测量和诊断。而肺动脉高压的诊断比较棘手。肺动脉高压后期，由于从肺循环流到心脏的血液减少，体循环血压也会降低，变成“低血压”。2010年02月25日5662
0
1
肺动脉高压相关科普号
黄强医生的科普号
黄强 副主任医师
中日友好医院
呼吸与危重症医学科
25粉丝2581阅读
尹朝华医生的科普号
尹朝华 主任医师
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病中心
680粉丝8.4万阅读
王世民医生的科普号
王世民 主治医师
聊城市第二人民医院
综合内科
939粉丝531万阅读