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武欣主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科肿瘤科 宫颈癌的手术,它对这个两侧盆腔淋巴的清扫呢,是非常彻底的,而且对于这个宫旁组织的切除呢,在在妇科的各种癌里面也是切除最大的,所以宫颈癌它有两个很很显著的一个术后的一个遗留的问题,第一个就是呃膀胱功能的问题,当然我们经过我们这几年的一个保留神经的呃,这个术式的一个越来越精进,所以我们的术后病人膀胱功能恢复呢,也比很多年以前,五年十年以前,这个问题要小很多很多,所以我们很多病人呢,是在术后的一周到一个月,那么就管子就拔掉了,但是就是因为宫颈癌它对中间这一块的切除是非常大的,所以因此呢,它对膀胱的神经影响也是很大的,所以这个是这个术式它必然会存在的一个问题,那么这里面就产生一个矛盾,就是我要切到满意的一个范围和我要尽量的不牺牲这个,嗯。 膀胱的神经,所以呢,这个保留神经的术式,呃,它是一个就是比较难的,比较细致的,要求比较高的一个一个一个一个东西,呃,但这个问题呢,就是我们包括全世界的医生,他都不断的在这个矛盾中去摸索平衡,那希望既能够切到足够的满意的范围,确保病人的安全,那么另外一方面呢,又尽量的去保留宫颈的这个膀胱的神经,那个能够使得它术后膀胱的功能很快的恢复,并且能够一很好的一个排2023年03月07日 61 0 3
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武欣主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科肿瘤科 宫颈癌,一个幽灵,一个纠缠女性朋友的幽灵。在中国,它已经成为女性第二大最常见的肿瘤,威胁着女性的健康。近些年来,宫颈癌的发病率和死亡率均有年轻化趋势。面对已经确诊的宫颈癌,许多坚强的女性朋友们选择通过手术的方式积极治疗。“一刀切”地将病灶切除,是否意味着一劳永逸呢?答案必然是否定的。无论采用了何种手术方式,出院后均需要定期随访,为治疗续上一份“保险”。这不仅是进行术后疗效评估对疾病及时进行复发监测,更是加强医患沟通,提高生存质量的重要方式。为了方便大家参考,下面将奉上一份“手册”介绍宫颈癌术后随访的关键信息。【随访时间】国际上公认的《NCCN宫颈癌临床实践指南》中明确建议:宫颈癌治疗后应定期进行随访。在治疗后的2年内,每3~6个月随访1次;治疗后的第3~5年,每6~12个月随访1次;治疗5年后,每年随访1次。《2015年FIGO癌症报告》指出,如果5年后依然无异常,就可以将随访转为常规筛查。对于宫颈癌术后的高危患者,随访间隔应相应缩短,比如术后第1~2年每3个月随访1次。【随访≠体检】既然随访主要是监测病情的功能,那是不是定期到医院做个体检就可以代替呢?当然不是的!疾病的治疗就像是病人和医生共同完成的一项“小组作业”,需要双方及时沟通,共同努力。而随访就是双方沟通,对后续治疗方案进行调整的过程。随访的过程中,病人首先向医生说明近期的恢复情况,是否有异常症状等。医生为病人开具一些检查,并根据这些检查的结果,结合病人主观的症状,对病情变化做出判断,以调整接下来的治疗方案。除此之外,《NCCN癌症生存指南》还提出:当术后病人随访时,医生应对患者进行复发症状提示迹象的教育如白带异常,体重减轻,厌食;骨盆、臀部、背部或腿部疼痛,持续咳嗽等。同时,医生也应给患者提供在健康的生活方式、肥胖、营养和锻炼方面的建议。【随访查什么】《宫颈癌临床实践指南》指出:宫颈癌术后应定期询问病史,至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查,并进行仔细的临床评估。一般的宫颈癌术后随访包括以下几方面的内容:01、询问病史由患者向医生叙述近期的身体症状,包括是否有阴道出血或分泌物增加,是否出现体重减轻、厌食、腹部或盆腔疼痛,是否有泌尿系统症状或排便改变等。这些详细的症状需要患者留心身体的情况,不放过一个细节。有时候,一个小小的症状背后就蕴藏着大的问题。02、查体仅靠病人自我的叙述是远远不够的。在询问病人近期的症状后,医生会主动用“视触叩听”的查体方法,对病人的身体进行进一步检查。比如,触诊腹股沟淋巴结,判断淋巴结是否肿大;触诊骨盆部位,判断盆腹腔是否有可触及的肿块。当然,妇科检查也是必不可少,可以检查阴道是否出现凸起、结节病灶。而查体出现的这些异常,往往与病情的变化相关。03、宫颈-阴道细胞学检查这是宫颈癌临床指南中特别指出的,宫颈癌术后患者至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查。如果患者术后保留了生育功能,那么就应当进行宫颈细胞学检查;如果未能保留宫颈,则进行阴道细胞学检查。细胞学检查可以直观地判断原来的病变部位有没有发生新的病变,对病情监测有很大的帮助。04、影像学检查如果随访的患者发现了可能复发或转移的异常表现,那么需要进一步的影像检查来明确诊断。在宫颈癌的初始诊断性检查和分期中,常常使用PET联合CT(PET/CT)检测。而对于有高风险发生局部区域复发的患者,建议在治疗后的3-6个月进行PET/CT检查,查找是否有早期或无症状的复发。除PET/CT外也可采用MRI与CT结合进行检查。此外,肿瘤标记物的检测也具有一定意义。及时发现并采取相应的治疗,可以将复发“扼杀在摇篮中”。05、疾病宣教这是随访中十分重要,但也容易被忽视的一个环节。许多患者因为对疾病的认识不足,出现复发、转移的异常症状也并没有引起注意。因此,医生在随访中向病人讲解疾病的潜在症状,并教会病人留意这些可能的症状,帮助病人定期自我检查,成为自己健康的责任人。2023年03月03日 436 0 2
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涂画副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 妇科 许多病友从外地过来我院就医,由于人生地不熟,加上没有提前沟通,在流程上难免会走一些弯路,耽误了治疗时间,为了方便广大病友,我在此列举了一些就诊前的注意事项,希望有就诊需求的患者好好读一读,以尽量节省您的时间,缩短治疗前的流程。最重要的事情——带齐原单位检查资料,特别是在当地医院已取得病理报告(包括宫颈活检、子宫内膜活检、诊刮、外阴活检或手术后病理等)的患者,一定一定要带齐病理玻片和病理报告。病理玻片可到原单位病理科交付押金后借出,通常是一个小盒子装着的玻璃片,如下图所示。病理报告最好拿到原件,如果没有原件,复印件或者手机照片打印也可以。2.关于借病理玻片的途径:大多数医院可以直接到病理科借到片子,需要交一些押金,有些医院没有独立的病理科,玻片是送到外面机构会诊的,具体可以看看您的病理报告单,如果显示是金域、华银这样的独立医学检验机构发布,可以拨打上面的联系电话借片,通常需要提前1个工作日预约,如果您是从外地过来广州,可以预约就诊的当天或者前一天借片,这样更加节省时间。3.关于切白片:我们要借的是染色的片子,有些单位会问要不要切白片,白片是没有染色的片子,补充做免疫组化用的,会增加一些费用,主要用于一些诊断较疑难的情况,通常情况下只要病理报告明确报了恶性肿瘤、癌,我们都是不需要再切白片的。4.对于已在当地医院接受手术治疗的患者,除了病理玻片和报告,还需要带齐住院记录,手术记录,这些对后续治疗方案的制定有重要意义,可以找您的原主管医生领取。5.如何挂号:下载“中肿掌上就医”APP,这是我院的就医专用程序,在上面填好个人信息,绑定身份证后就可以挂号了,具体操作流程“预约挂号→越秀院区→按科室→妇科→妇科门诊”,本人目前门诊时间为越秀院区周三上午,黄埔院区周一和周四上午。6.关于床位安排:确有手术指征的患者我们会尽快安排入院治疗,但由于床位非常紧张,所有患者都需要在门诊完善必要检查后才能办理入院,入院后会尽快安排治疗,目前比较费时间的检查主要是CT和磁共振,好在我们医院对初诊患者开启了绿色通道,可以相对比较快的约到检查时间(通常是2-3天)。7.关于异地医保:目前政策为异地就医的患者提供了很多便利,就诊时需要带齐身份证、社保卡,部分患者可能需要办理异地就医备案(可线上办理),在办理入院时医保关系会转接过来,出院时自动结算,具体可到我院医保专窗咨询。2023年01月08日 607 1 9
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刘建辉副主任医师 锦州医科大学附属第一医院 妇科 如果您宫颈癌筛查中发现Tct提示ASC-US,可能的原因及处理如下:1.慢性炎症临床表现:一般无明显临床症状,个别患者会有分泌物异味或者颜色及量的改变,极少有同房后出血情况。妇科内检:宫颈可表现为光滑或充血、不同程度糜烂外观、无异型血管。Hpv:阴性。处理:可以化验阴道分泌物,选择敏感药物局部上药抗炎治疗。3个月后复查Tct,如转为正常,改为常规随诊。如仍然为ASC-US,排除炎症情况下,转为阴道镜检查,必要时活检病理。2.宫颈上皮内病变或癌变(癌变者Tct也可直接提示鳞癌或腺癌细胞)临床表现:分泌物异常;同房后出血;阴道不规则流血妇科检查:宫颈可以是光滑的,或者糜烂外观、有的患者会出现异型血管、触血+,癌变的患者可表现为菜花样、火山口样改变,质地糟脆。Hpv:大多数高危型是阳性的,尤其是16型、18型阳性处理:建议阴道镜检查,必要时宫颈活检病理。如为低级别病变,可以增强免疫力,局部应用干扰素制剂,半年后复查Tct及Hpv。如好转可转为定期随诊;如低级别病变没有逆转,Hpv未转阴,建议做宫颈LEEP或冷刀锥切或局部电烙等物理治疗,未生育者也可选择光动力治疗。如为高级别病变,建议宫颈锥切,未生育者也可光动力治疗。术后外用干扰素方法同上,半年后复查Tct及Hpv。如病理提示癌变,则进一步完善盆腔增强磁共振等检查明确分期,转为宫颈癌规范治疗。3.宫颈癌放疗后改变宫颈癌手术或放化疗后,随着病灶切除病情好转,尤其是放疗治疗后,短时间复查时可显示ASC-US,这种情况不要害怕,复发和转移的可能非常小,定情复查随诊即可。如果宫颈癌治疗超过1年,复查Tct是ASC-US,这时要结合scc,盆腔影像学检查等明确是否复发转移。2022年11月26日 960 0 1
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 子宫颈癌是威胁我国女性生命健康的主要癌症。根据世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)国际癌症研究署(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)的统计,2020年我国子宫颈癌新发病例和死亡病例约为11万和5.9万例,分别占全球新发病例和死亡病例的18%和17%[1, 2]。要完成WHO提出的2030年全球消除子宫颈癌的阶段性战略目标,我国面临着艰巨的任务。2020年11月,WHO发布了《加速消除子宫颈癌全球战略》[3],强调推广高质量的子宫颈癌筛查方法的重要性。这是一个历史性的里程碑,标志着包括中国在内的全球194个国家首次共同承诺消除一种癌症。由于HPV检测具有高临床灵敏度以及高阴性预测值,能更好地捕获癌前病变及子宫颈癌高风险人群,使筛查间隔时间更长,建议各国逐渐过渡到以HPV检测为初筛首选的筛查策略。2021年7月,为支持2030年全球消除子宫颈癌的战略目标,WHO发布了第二版《子宫颈癌前病变筛查和治疗指南》[4],推荐HPVDNA检测作为子宫颈癌初筛首选方法。2022年1月,国家卫生健康委员会为进一步规范子宫颈癌筛查工作,研究制定了《子宫颈癌筛查工作方案》[5],更新了子宫颈癌筛查流程,确立了高危型HPV检测用于子宫颈癌的初筛。子宫颈癌筛查是女性健康体检的重要内容,为正确、规范地开展HPVDNA检测,中国医师协会妇产科分会阴道镜及子宫颈病变专业委员会和《中华健康管理学杂志》编辑委员会组织相关专家撰写了本共识,为子宫颈癌筛查新策略的推广和应用提供切实可行的循证建议和规范化指导。 第一部分概述一、HPV与子宫颈癌的病因学和流行病学子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。通过流行病学和病原学研究,已经明确高危型HPV持续性感染是子宫颈癌及其癌前病变发生的主要原因[6]。对子宫颈癌组织标本的研究发现,约99%以上的子宫颈癌都伴有高危型HPV感染[7]。根据HPV生物学特征和致癌性,将HPV分为高危型和低危型。高危型HPV主要与子宫颈癌前病变(包括宫颈高级别鳞状上皮内病变、原位腺癌)和浸润性子宫颈癌的发生相关,低危型HPV主要与生殖器疣(如尖锐湿疣等)发生相关[7]。WHO/IARC在2007年出版的《人类致癌物质研究-人乳头瘤病毒》[8]中,对来自世界各地的200余项研究,约3万例不同级别宫颈病变患者的HPV检测结果进行了荟萃分析,比较了不同HPV型别在不同级别子宫颈癌前病变和子宫颈癌中的分布频率[9, 10, 11],确定了与子宫颈癌相关的13种高危亚型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)[8]。WHO发布的第二版《子宫颈癌前病变筛查和治疗指南》[4],参考IARC的研究,根据HPV的致癌性确立了与子宫颈癌相关的14种高危亚型(增加了HPV66)。其中HPV16/18型的致癌性最强,二者共同导致70%以上的子宫颈癌。在我国开展的以普通女性人群为基础的子宫颈癌筛查研究显示,高危HPV在普通女性人群的粗感染率为17.7%[12]。农村和城市感染率略有不同,宫颈鳞癌患者中HPV16型是最常见的型别(76.6%),其次是HPV18型(7.9%),子宫颈腺癌HPV16/18型的感染率分别为33.65%、28.86%[13]。HPV16/18型与大部分子宫颈癌前病变有关,其他高危型如HPV33、52、58型也在子宫颈病变中起着比较重要的作用[6]。二、子宫颈癌筛查的主要方法目前,我国采用的子宫颈癌筛查手段主要有细胞学检查、HPV检测和醋酸肉眼观察(Visualinspectionwithaceticacid,VIA)。(一)细胞学检查细胞学检查是一种广泛使用的筛查方法,是在显微镜下通过观察子宫颈脱落细胞形态学来判断子宫颈病变程度,包括传统的巴氏涂片和液基细胞学两种不同的制片技术。20世纪许多发达国家因细胞学筛查技术的应用,子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。但是细胞学检查主要依赖细胞病理医生的主观经验判断,准确性偏低,可重复性较差,其对于子宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)2级及以上病变(即CIN2+)的特异度>90%,灵敏度仅为53%~81%[6]。(二)HPV检测HPV检测分为mRNA检测和DNA检测。DNA检测包括普通聚合酶链式反应(Polymerasechainreaction,PCR)反向点杂交法,杂交捕获法,实时荧光定量PCR法等。HPV检测在子宫颈癌筛查的应用,经历了细胞学检查的辅助诊断,与细胞学联合筛查,单独用于子宫颈癌初筛3个阶段。国内外大量证据表明,HPV检测筛查CIN2+的灵敏度可达97%,特异度达85%[14, 15, 16]。评价HPV检测技术最重要指标是临床灵敏度和阴性预测值[17],应最大限度地减少临床假阳性和假阴性。2014年美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准了首个单独用于子宫颈癌初筛的HPVDNA检测产品(CobasHPV)[18]。目前,实时荧光定量PCR法是唯一获得美国FDA批准,单独用于子宫颈癌初筛的HPV检测方法[19]。(三)VIA因成本低廉、对基础设施条件的要求较低,卫生资源条件有限的国家和地区一般采用VIA方式。但目前相关证据显示,VIA检查灵敏度和特异度较低,难以质量控制,不适合绝经后妇女筛查,对降低子宫颈癌发病率的作用较弱。2021年WHO最新指南建议,使用VIA作为初筛的方案应迅速过渡到HPVDNA检测[4]。 第二部分HPV检测的评价和推荐 一、国际权威机构和组织对HPV检测的评价和推荐(一)美国阴道镜与子宫颈病理学会(AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP)2020年ASCCP发布了《2019ASCCP基于风险的子宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南》[20],在2015年推荐子宫颈癌HPV初筛指南[21]基础上再次更新,从基于检测结果的筛查策略转变为基于“风险”的筛查策略。指南指出:HPVDNA检测是风险评估的基础,虽然细胞学检查具有较好的特异性,可以用于评估即时风险,但是相比于HPV检测而言,其较低的灵敏度及阴性预测值,使其预测长期风险的应用价值较低。单独HPVDNA检测或联合检测可用于延长随访时间的指导或避免不必要的阴道镜检查。鉴于HPV初筛(特指美国FDA批准可用于初筛的CobasHPV和OnclarityHPV两个产品)效果优于单独细胞学筛查,并等同于联合筛查,推荐未来更广泛地应用HPV初筛。(二)美国癌症学会(AmericanCancerSociety,ACS)2020年ACS发布《2020年普通风险人群子宫颈癌筛查指南更新》[22],建议25~65岁女性首选初筛HPV(指2种FDA批准的初筛HPVDNA检测产品)来筛查子宫颈癌:随机对照试验以及其他相关研究表明,相比于细胞学筛查,HPV筛查具有较高的灵敏度以及较长时间的阴性预测价值,并且HPV初筛具有与联合筛查相同的效益,更少的伤害,随着美国向HPV单独初筛的过渡,未来联合检测或细胞学筛查将被逐渐替代。(三)WHOWHO在《加速消除子宫颈癌全球战略》[3]中指出:相比于其他筛查手段,HPV检测更具灵敏度及高阴性预测值。各国应逐渐过渡到将HPV检测作为子宫颈癌筛查的首选方法。为此,WHO更新了《子宫颈癌前病变筛查和治疗指南》[4],推荐将HPVDNA检测作为子宫颈癌初筛的首选方法,替代目前被广泛使用的VIA或细胞学检查,并强调无论现在使用的是何种筛查方法,下次常规筛查都应首先采用HPVDNA检测。HPVDNA检测可采用临床医生采集的子宫颈样本或受检者自采样。基于经临床验证的PCR技术是自采样HPVDNA检测的首选方法,对CIN2/3+的灵敏度和特异度几乎等同于医生采样;当无法获得基于PCR的检测方法时,自采样也可以考虑采用信号放大法,但整体灵敏度及特异度低于医生采样。开展自采样检测的取样及样本处理需进行验证[4,23]。二、我国子宫颈癌筛查的实践研究2009—2019年,我国启动适合农村和城市地区的子宫颈癌筛查方案的研究。这一研究是基于国家子宫颈癌和乳腺癌筛查(两癌筛查)项目,目的是建立适宜中国国情的筛查方案。2009—2015年,采用细胞学、醋酸/卢戈碘液染色肉眼观察法(VisualinspectionwithLugol′siodine,VILI)进行筛查。根据中国疾病预防控制中心及癌症中心的统计,2010—2015年,我国子宫颈癌筛查覆盖率由20.7%升至25.7%[24],子宫颈癌发病率由9.84/10万[25]增至11.78/10万[26]。随着筛查覆盖率的逐年增加,子宫颈癌发病率大幅下降的拐点并未出现,反而逐年上升。提示细胞学检查和VIA/VILI检测可能对降低我国子宫颈癌的发病率作用有限。2015年,我国“两癌筛查”项目开始试点HPV初筛。2021年,郎景和院士和乔友林教授的团队在JAMAOncology上发表的一项重要研究成果发现,高危型HPV检测作为初筛方法,CIN2+的检出率约是细胞学检查或VIA/VILI的2倍;高危型HPV检测阴性的女性,在2年内发生子宫颈癌高级别病变的风险极低;结论认为,相较于细胞学检查或VIA/VILI检查,高危HPV检测能够检出更多癌前病变,也更能确保检测阴性结果的女性在2年内不会发生病变[27]。因此,在我国基层机构现有条件下,采用高危型HPV检测作为子宫颈癌初筛策略的效果较好,是满足中国子宫颈癌筛查的更优选择,支持将其纳入中国国家筛查计划。 第三部分子宫颈癌HPV初筛人群和流程 一、ASCCP指南高危HPV初筛人群和流程2015年,由美国ASCCP和美国妇科肿瘤协会(SocietyofGynecologicOncology,SGO)牵头,来自7个组织的13位专家共同制定了《高危HPV检测用于子宫颈癌初筛的过渡期指南》[21],推荐高危HPV检测用于≥25岁女性人群的子宫颈癌初筛流程(图1)。ASCCP发布的《2019ASCCP基于风险的子宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南》[20],在2015年过渡期指南的基础上再次更新,从既往基于“诊断”策略转变为基于“风险”策略,强调当前检查结果与既往史结合,依据可靠的风险评估体系,评估无症状受检者未来发生CIN3+的风险阈值,从而确定个性化的筛查管理流程(图2)。HPVDNA检测是这一风险评估的基础。二、WHO第二版《子宫颈癌前病变筛查和治疗指南》[4]HPV初筛人群和流程在“即筛即治”策略中,WHO推荐了2种HPVDNA检测初筛方案:“筛查-分流-治疗”流程(图3)及“筛查-治疗”流程(图4)。WHO指南指出,对于初筛结果阳性或初筛-分流结果阳性即进行治疗,有利于扩大筛查覆盖率,降低子宫颈癌的发病率和死亡率。结合我国子宫颈癌防治的条件和医疗常规,国内专家共识意见强调:对于初筛阳性者需经阴道镜评价,以阴道镜指引下取活检的病理结果作为诊治依据[6],防止漏诊或过度治疗。因此,对于HPV检测后的处理流程,需遵从我国专家共识的指导意见进行。三、国家卫生健康委发布的高危型HPV初筛人群和流程国家卫生健康委发布的《子宫颈癌筛查工作方案》[5]中,高危型HPV初筛方案针对35~64周岁妇女,流程先行妇科检查,肉眼检查异常或可疑者,直接进行阴道镜检查;肉眼检查未见异常人群经HPV检测样本取样后进行高危HPV检测,流程简示见图5。 第四部分HPV检测的型别、分型、定性与定量2015年11月,国家药品监督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)出台了《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》[28],确立了与WHO一致的13种高危HPV亚型,确认HPV16/18型的基因分型是有临床意义的。HPV基因分型应以临床研究结果为基础,而不应盲目扩大分型范围。鉴于此类试剂的样本采集方法不利于量值溯源,无法保证定量检测结果的准确性,因此建议此类检测为定性检测。WHO在第二版《子宫颈癌前病变筛查和治疗指南》[4]中特别强调:HPVDNA检测特指对一组高致癌性HPV基因型的检测,包括14种高危HPV型别(增加HPV66)。其中,HPV16/18型是风险最高的基因型。特指的分型是指将HPV16/18型与其他致癌型别进行区分,从而可以明确地从HPV阳性的女性中鉴别出子宫颈癌风险最高的人群。建议将HPVDNA16/18分型检测纳入HPVDNA检测中。国家卫生健康委在《子宫颈癌筛查工作方案》[5]中明确规范,高危型HPV检测筛查子宫颈癌的方案中,采用的技术平台及其产品至少要包含WHO明确确认的14种高危型别,推荐对HPV16/18进行分型分流。 第五部分HPV检测的原则和质量控制 一、国际权威指南的质量控制原则和要求2012年,ACS、ASCCP以及美国临床病理学会(AmericanSocietyofClinicalPathologists,ASCP)联合发布《子宫颈癌预防和早期筛查指南》[29],指出子宫颈癌初筛应最大化体现筛查的益处:能够筛查出可能进展为浸润癌的癌前病变,同时要最小化筛查的潜在危害,即:避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的探查和不必要的治疗,因为它们不一定会有恶性进展,HPV检测对CIN2+及CIN3+诊断的灵敏度应≥90%。二、我国权威指南的质量控制原则和要求中华预防医学会妇女保健分会组织编写的《子宫颈癌综合防控指南》[6]指出,用于子宫颈癌筛查的HPV检测,应以CIN2+作为研究判定终点,检测CIN2+和CIN3+的灵敏度应该至少≥90%;应平衡好检测的灵敏度和特异度,减少漏诊,即假阴性(异常子宫颈报告为正常),以避免失去早期发现和治疗的机会;同时,也要减少误诊,即假阳性(正常子宫颈被认为异常),导致不必要的焦虑、过度的检查或治疗。三、NMPA的指导原则2015年11月NMPA发布《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》[28],对HPV检测试剂的质量控制做了相应的规范,强调HPV核酸检测试剂的应用应符合相关临床诊疗和筛查指南的要求,指出:由于子宫颈癌筛查涉及面广,故由假阴性和假阳性HPV检测结果引起的潜在公共卫生损害风险较为显著。假阴性结果可能导致子宫颈癌诊断和治疗不及时,假阳性结果可能导致不必要的频繁筛查和侵袭性处置。因此,确立良好的性能指标并充分理解HPV检测的临床意义,对于此类产品的安全有效性评价至关重要。产品性能如不符合临床需求,可能导致对患者所作的决策错误。总体来说,此类试剂分析及临床性能的评价应有严格的控制,同时亦应重点关注临床的合理应用和检测结果的科学解释。第六部分共识意见综合上述,专家组对我国健康体检中HPVDNA检测初筛子宫颈癌的应用、流程、原则及质量控制等做出界定,形成如下共识:【共识意见1】推荐高危型HPVDNA检测作为体检人群首选的子宫颈癌初筛方法相比其他筛查方法,HPV检测不仅可以最大限度地筛查出高风险人群,而且可以延长筛查间隔,具有更好的成本效率。同时,对筛出的风险人群已经有了进一步切实可行的筛查管理策略,从而可以早期发现癌前病变,避免子宫颈癌的发生。【共识意见2】高危型HPV特指WHO确认的14种高危HPV亚型;推荐HPV16/18分型检测用于进一步风险人群的分层,检测应为定性检测。由于前往体检的人群大多是健康的受检者,应最大限度地综合考虑筛查的获益、经济负担和危害,避免过度检测。扩大非高危亚型的检测和盲目扩大分型,所获得的阳性结果可能误导临床医生错误的处置和治疗,导致众多健康体检人群不必要的焦虑和经济负担。由于此类试剂的样本采集方法不利于量值溯源,无法保证定量检测结果的准确性,因此建议采用定性检测。【共识意见3】推荐HPVDNA检测人群为25岁以上[30],有性生活的女性,综合国际与国内的HPV初筛流程,本共识确定筛查流程如图6所示。【共识意见4】进行HPVDNA检测可采用临床医生采集的子宫颈样本或受检者自采样,首选经临床验证的基于PCR技术的DNA检测方法。自采样HPV检测提供了一种新的筛查方式,方便更多女性接受和获得,从而提高筛查覆盖率;使卫生医疗机构能够克服社会文化、经济、交通等障碍开展筛查。自采样需遵循专业指导,首选经临床验证的基于PCR技术的DNA检测方法[4]。【共识意见5】推荐优选国内外权威机构认可的应用于子宫颈癌初筛的HPV试剂,或经国家药品监督管理局临床一致性考核,检测性能与初筛试剂高度一致的产品。HPV检测试剂对结果影响巨大,产品质量的可靠性尤其重要!目前我国市场上的HPV检测产品种类繁多,质量良莠不一。初筛使用的HPVDNA检测试剂须经NMPA严格的临床验证,证实用于子宫颈癌筛查结果可靠的产品方可使用。 专家组成员 执笔专家:陈飞(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);陈宗涛(陆军军医大学西南医院健康管理中心)成员(按姓氏汉语拼音排序):陈春林(南方医科大学南方医院妇产科);陈飞(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);陈捷(福建中医药大学附属人民医院妇产科);陈蓉(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);陈宗涛(陆军军医大学西南医院健康管理中心);崔金全(郑州大学第二附属医院妇科);狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科);段仙芝(首都医科大学附属北京同仁医院妇产科);付君(哈尔滨医科大学附属第一医院体检中心);高蜀君(复旦大学附属妇产科医院子宫颈疾病诊治中心);葛珊珊(山西医科大学第一医院健康管理科);耿力(北京大学第三医院妇科);郭智萍(阜外华中心血管病医院健康管理中心);哈春芳(宁夏医科大学总医院妇科);韩历丽(北京市妇幼保健院保健部);郝敏(山西医科大学第二医院妇产科);贺京军(广东省第二人民医院健康管理中心);胡惠英(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);胡元晶(天津市中心妇产科医院妇瘤科);黄红卫(南昌大学第二附属医院健康管理中心);黄燕(四川大学华西医院健康管理中心);江孙芳(复旦大学附属中山医院健康管理中心);康山(河北医科大学第四医院妇科);孔北华(山东大学齐鲁医院妇产科);孔令华(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);郎景和(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);冷松(大连医科大学附属第二医院健康管理中心);李力(福建省立医院健康管理中心);李双(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科);李卫(广西壮族自治区人民医院健康体检中心);梁文通(贵州省人民医院妇产科);梁志清(陆军军医大学第一附属医院妇产科);刘爱军(解放军总医院第七医学中心病理科);刘军(首都医科大学附属北京朝阳医院妇科);刘木彪(珠海市人民医院妇产科);刘绍辉(中南大学湘雅医院健康管理中心);刘禹利(广东药科大学附属第一医院);刘玉萍(四川省人民医院健康管理中心);卢美松(哈尔滨医科大学第一附属医院妇产科);卢寅辉(江西省人民医院健康管理中心);吕安康(上海交通大学医学院附属瑞金医院体检中心);吕永曼(华中科技大学同济医学院附属同济医院健康管理中心);马茂(西安交通大学第一附属医院体检中心);马晓欣(中国医科大学附属盛京医院妇产科);玛依努尔·尼亚孜(新疆维吾尔自治区人民医院妇科);孟元光(解放军总医院第七医学中心妇产医学部);米玛(西藏自治区人民医院妇科);莫穗林(中山大学附属第一医院健康管理中心);欧阳平(南方医科大学南方医院健康管理中心);乔友林(中国医学科学院北京协和医学院群医学系);邱丽华(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科);盛志峰(中南大学湘雅二医院健康管理中心);帅平(四川省人民医院健康管理中心);宋震亚(浙江大学医学院附属第二医院健康管理中心);隋龙(复旦大学附属妇产科医院子宫颈疾病诊治中心);孙蓬明(福建省妇幼保健院妇科);孙秀丽(北京大学人民医院妇产科);唐世琪(武汉大学人民医院健康体检中心);王建东(首都医科大学附属北京妇产医院妇科肿瘤科);王建刚(中南大学湘雅三医院健康管理中心);王烈宏(青海红十字医院妇产科);王临虹(中国疾病预防控制中心慢病中心);王倩(西安交通大学第二附属医院健康管理部);王嫱(云南大学附属医院体检中心);王巍(中国医科大学附属第一医院健康管理中心);王文泽(中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院病理科);王新宇(浙江大学医学院附属妇产科医院妇科);王燕(青岛大学附属医院健康管理中心);王永红(重庆医科大学附属第一医院健康管理中心);吴春维(贵州医科大学附属医院健康管理中心);吴丹(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科);吴伟晴(深圳市人民医院健康管理中心);吴晓梅(云南省第一人民医院妇产科);向阳(国家妇产疾病临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院妇产科);徐大宝(中南大学湘雅三医院妇产科);徐群(上海交通大学医学院附属仁济医院健康管理中心);徐三平(华中科技大学同济医学院附属协和医院健康管理中心);徐志坚(中国医学科学院肿瘤医院防癌科);许天敏(吉林大学第二医院妇科);薛翔(西安交通大学第二附属医院妇产科);姚华(新疆医科大学健康管理研究所);尤志学(南京医科大学第一附属医院妇科);袁向珍(内蒙古医科大学附属医院健康体检中心);曾定元(柳州市妇幼保健院妇科);曾强(解放军总医院第二医学中心健康管理研究院);张国楠(四川省肿瘤医院妇瘤科);张凯(中国医学科学院肿瘤医院防癌科);张梦真(郑州大学第一附属医院妇科);张卿(天津医科大学总医院健康管理中心);张群(江苏省人民医院健康管理中心);张淑兰(中国医科大学附属盛京医院妇产科);张艳玲(陆军军医大学西南医院肿瘤科);张永亮(中国科学技术大学第一附属医院健康管理中心);赵方辉(国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室);赵仁峰(广西壮族自治区人民医院妇产科);赵卫东(中国科技大学附属第一医院妇产科);郑延松(解放军总医院第二医学中心健康管理研究院);郑茵(海南省肿瘤医院健康管理中心);周怀君(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科);周卫红(南京大学医学院附属鼓楼医院健康管理中心);朱根海(海南省人民医院妇产科)2022年10月20日 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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 【摘要】据统计,约40%子宫颈癌患者处于生育年龄。子宫颈锥切术、子宫颈切除术和根治性子宫颈切除术(radicaltrachelectomy,RT)是早期子宫颈癌保留生育功能的手术方式。子宫颈锥切和子宫颈切除是镜下浸润癌(ⅠA1~ⅠA2期)保留生育功能的重要手段。为进一步规范早期子宫颈癌保留生育功能的诊治,中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织专家查阅国内外相关文献,讨论制订了本共识,旨在指导临床实践,规范早期子宫颈癌保留生育功能的治疗,在保证肿瘤治疗安全前提下,改善术后妊娠率与活产率。文中所有分期均采用国际妇产科联盟(FIGO)2018年子宫颈癌分期。本共识推荐级别及代表意义见表1。01早期子宫颈癌保留生育功能的适应证推荐意见:早期子宫颈癌保留生育功能手术适应证包括:(1)有强烈的生育愿望(推荐级别:2A类)。(2)年龄≤45岁(推荐级别:2A类)。(3)影像学提示病灶局限于子宫颈,病灶未侵犯子宫颈内口(推荐级别:2A类)。(4)FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者(推荐级别:2A类)。(5)无淋巴结转移(推荐级别:2A类)。(6)病理确认为子宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌,排除神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型(推荐级别:2A类)。02早期子宫颈癌保留生育功能术前评估(1)妇科检查:妇科检查是评估子宫颈癌能否接受保留生育功能手术的重要手段。包括了解子宫颈病灶的位置、大小,阴道有无累及,宫旁组织有无受累,确定肿瘤的临床分期。(2)常规血液检查:包括肿瘤标志物[鳞状细胞癌抗原(SCCA)、CA125、CA19-9、癌胚抗原(CEA)]等检查。(3)生育能力检查:超过35岁女性推荐保留生育功能术前常规行生育能力检查,评估是否适合进行保留生育功能手术及术后妊娠概率等,必要时可至生殖医学专科咨询会诊。术前需要着重评估卵巢储备功能,可以在月经周期任意时期进行血抗米勒管激素(AMH)检查,或在月经期第1~3天(卵泡期)抽血行性激素检查,或月经第1~3天行经阴道超声检查双侧卵巢窦卵泡计数。(4)影像学检查:①CT:对盆腔转移病灶和腹膜后淋巴结显像具有一定优势,但难以清晰分辨癌灶与周围组织界限和组织层次关系,根治性子宫颈切除前还可以通过CT血管造影检查(CTA),了解子宫血供情况,为后续是否保留子宫动脉提供参考;②MRI:能清晰分辨肿物与周围组织之间的关系,肿物的大小、位置、浸润的深度和肿物与子宫颈内口的距离,宫旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴结状态,是保留生育功能手术必不可少的辅助检查之一;③PET-CT:将正电子发射体层成像(PET)和CT有机结合在一起,将PET图像和CT图像融合,对早期的转移灶检出率较高,目前更多应用于晚期或复发肿瘤的全面评估,在保留生育功能手术中主要用于对淋巴结及转移灶的评估;④PET-MRI:将PET和MRI图像融合,在组织局部层次分辨率优于PET-CT,但是目前国内仅有少数医疗中心有此设备,临床应用受限。推荐意见:(1)影像学检查首选盆腔增强MRI,全身检查推荐PET-CT或胸部CT及腹部增强CT(推荐级别:2A类)。(2)超过35岁子宫颈癌患者保留生育功能手术前常规行生育能力评估(推荐级别:2A类)。03早期子宫颈癌保留生育功能手术类型早期子宫颈癌保留生育功能须根据疾病的分期选择不同的手术类型,RT手术将切除大部分子宫颈和1~2cm阴道,再进行功能和结构重建,对生殖道原有的解剖破坏较大,增加不良妊娠发生率。不同期别子宫颈癌宫旁转移率和淋巴转移率不同,因此,为达到精准治疗,必须根据疾病的分期选择最合适的手术类型。可根据2022年NCCN指南推荐或FIGO指南推荐。推荐意见:(1)ⅠA1期、无LVSI,推荐子宫颈锥切术,至少达到3mm以上阴性切缘(推荐级别:2A类)。(2)ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期,首选根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术;次选子宫颈锥切术+盆腔淋巴结切除术,锥切至少达到3mm以上阴性切缘(推荐级别:2A类)。(3)ⅠB1期推荐腹式或阴式根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术,在保证无瘤原则的前提下,也可选腹腔镜、机器人根治性子宫颈切除术(阴性切缘5~8mm)(推荐级别:2B类)。(4)部分严格选择的ⅠB2期,推荐开腹根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除(阴性切缘8~10mm)(推荐级别:2A类)。04盆腔淋巴结切除方法淋巴结转移是子宫颈癌术后复发的高危因素,与预后显著相关。保育治疗必须排除淋巴结转移。评估淋巴结的方法有盆腔系统淋巴结切除术和SLNB两种方法。NCCN指南推荐SLN可应用于肿瘤直径≤2cm的子宫颈癌患者。2013年一篇文献综述报道,与肿瘤直径≤2cm相比,在肿瘤直径>2cm子宫颈癌患者中SLN的检出率和敏感度下降约10~15%(80%vs.95%,89%vs.100%)。原因可能是淋巴结受累和淋巴血管浸润的概率较高,从而阻碍了淋巴流动。最近也有研究提示,只要调整染料注射的方案,肿瘤直径≤2cm或>2cm患者的SLN检出率和敏感度并无差别。推荐意见:(1)肿瘤直径≤2cm的RT可以选择系统淋巴结切除术或使用SLNB替代系统淋巴结切除(推荐级别:2A类)。(2)肿瘤直径>2cm的RT推荐系统淋巴结切除术(推荐级别:2A类)。05根治性子宫颈切除术的手术途径VRT需要经阴道广泛切除子宫颈和腹腔镜辅助切除盆腔淋巴结,是国际上开展最多的手术方式,但目前在国内开展不多。ART手术切除范围较广,是目前国内开展最多的手术方式。LRT和RRT起步较晚,在国际上开展并不多。既往的回顾性研究结果提示,对于直径≤2cm的肿瘤,经阴道和微创术式(包括LRT与RRT)与ART在肿瘤结局方面无差异,但妊娠率较ART高。2018年LACC试验研究提示,接受微创术式根治性子宫切除术患者的无病生存(DFS)率和总生存(OS)率均较开腹术式低。回顾性的研究报道,子宫颈病灶直径>2cm接受VRT和LRT复发率显分别为17%与21%,而ART复发率仅为6.2%。2022年LACC最终研究结果显示,子宫颈病灶直径≤2cm患者,微创手术的复发率也高于开腹手术。但是经过锥切的患者,微创和开腹途径复发率无差别。最近一项全球多中心回顾性研究发现,微创保留生育功能术式(LRT和RRT)与ART在4.5年的DFS率差异无统计学意义,两组4.5年的OS率分别为99.2%和99%。在保留生育功能手术方面,现今没有明确的数据支持微创术式的肿瘤结局逊于开腹,因此,NCCN指南推荐肿瘤直径≤2cm可以经阴式和微创途径完成,但同时也明确指出缺乏高级别临床研究证据。对于肿瘤直径>2cm者,接受ART更为安全。推荐意见:(1)ⅠA1期伴LVSI~ⅠB1期患者,首选VRT和ART,慎重选择LRT和RRT(推荐级别:2A类)。(2)经过锥切且切缘阴性需要补充手术的患者,可选择VRT、ART、LRT和RRT多种途径(推荐级别:2A类)。(3)ⅠB2期患者推荐选择ART(推荐级别:2A类)。06根治性子宫颈切除术的手术范围宫旁组织切除范围是否足够是影响子宫颈癌预后的因素之一。但RT宫旁组织切除范围需兼顾肿瘤生存结局和术后生育功能。部分学者认为,RT不能牺牲肿瘤治疗效果,宫旁组织须按PIVERⅢ型或Q-M分型C2型切除;而另一部分的学者认为,切除过多的宫旁组织,手术的并发症会影响患者术后的生存质量,进而间接影响受孕率。若接受RT的患者已按照适应证进行严格筛选,宫旁转移和阴道转移的风险较低,没有必要切除过多的宫旁组织,但肿瘤直径2~4cm的ⅠB2期患者仍应该严格掌握根治术范围。推荐意见:RT手术宫旁切除范围需根据肿瘤大小而定。(1)ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期患者推荐相当于Q-MB型根治术的切除范围或子宫颈大锥切(推荐级别:2A类)。(2)ⅠB1期患者推荐相当于Q-MB型或C1型根治术的切除范围(推荐级别:2A类)。(3)ⅠB2期患者推荐相当于Q-MC1~C2型根治术的切除范围(推荐级别:2A类)。07子宫颈环扎子宫颈环扎是减少晚期流产和早产的重要手段,回顾性资料提示,RT术后晚期流产、早产的风险达25%~39%。而环扎后晚期流产和早产率仅为0~11%。子宫颈环扎是否能改善接受RT患者的产科不良结局仍缺乏前瞻性循证医学的依据。是否术中常规进行子宫颈环扎,目前也未达成共识。有学者提出,根据RT术后残留子宫颈的残端的长度以及患者既往是否有晚期流产或早产史,选择性进行子宫颈环扎。Kasuga等报道残留子宫颈长度小于13mm者更容易在孕34周以前发生早产,推荐至少保留1cm的子宫颈。因此,子宫颈环扎在肿瘤较大或残余子宫颈长度<1cm时更为重要。(1)RT术中环扎:术中环扎较为安全、简单,不需要二次手术。但许多接受RT的患者在短期内没有妊娠计划,如果环扎与妊娠间隔时间太长,环扎缝线可能面临变性分解而失去效果,同时,环扎线长期滞留人体可导致排异、不适感,并增加子宫颈狭窄的发生率,因此选择合适的环扎材料十分重要。(2)孕前环扎:有妊娠计划时再行子宫颈环扎,可以根据残留子宫颈的长短,选择经阴道或者腹腔镜环扎。环扎后建议尽快妊娠。(3)孕早期或孕中期环扎:孕早期手术会增加流产风险,推荐在孕12~14周行子宫颈环扎术,术后可以使用黄体酮降低子宫敏感度。推荐意见:(1)首选在RT术中同时行子宫颈环扎;对于RT术中未行子宫颈环扎或环扎线脱落的患者,建议在孕前评估残留子宫颈长度及子宫颈功能状况,必要时可选择孕前经腹腔镜或经阴道行子宫颈环扎(推荐级别:2A类)。(2)环扎材料可选择Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等(推荐级别:2B类)。08子宫动脉的处理子宫的血供主要有两个来源,一是卵巢动脉,二是子宫动脉。子宫动脉在进入子宫前分为2个分支,分别是上行支(宫体支)和下行支(子宫颈-阴道支)。RT时子宫动脉子宫颈-阴道支会被切断。目前主要的争议在于是否需要保留宫体支,切断宫体支是否影响子宫的血供以及术后的月经和妊娠。Escobar等使用吲哚菁绿(IGC)血管荧光造影技术,分别计算保留宫体支(n=10)和不保留宫体支(n=10)的子宫IGC密度,发现两者IGC密度差异无统计学意义,是否保留宫体支对子宫血供无明显影响,所有患者均在术后8周内恢复正常月经,保留组和不保留组分别有4例和3例成功妊娠。Tang等使用CTA检测26例RT患者术后子宫血供情况,其中16例保留宫体支,10例未保留宫体支,研究发现,保留宫体支后43.6%出现单侧子宫动脉阻塞,43.6%出现双侧子宫动脉阻塞,认为保留宫体支的价值有限。微创术式是否保留宫体支的文献综述显示,保留宫体支组与未保留组妊娠率分别为26.6%(41/154)vs.5%(2/40),提示保留宫体支可能有利于RT术后妊娠。需要注意的是,当处理较大的肿瘤时,为保证切除足够的宫旁范围及子宫颈切缘,势必需要切除子宫动脉。此时,在手术安全性和子宫动脉宫体支保留冲突时,需要首先保证足够的手术范围。推荐意见:在保证手术范围及子宫颈安全切缘的前提下,RT术中可选择保留子宫动脉上行支(推荐级别:2B类)。09子宫颈狭窄的预防子宫颈管粘连会造成痛经、月经紊乱、闭经、经血潴留,继发子宫内膜异位症,是术后不孕的一个重要影响因素。影响RT术后子宫颈管粘连的因素包括:(1)切除子宫颈长度:切除子宫颈越长(手术范围越大)发生狭窄概率越高,ART(11.0%)>LRT(9.3%)>VRT(8.1%)>RRT(0)。(2)子宫颈环扎:子宫颈环扎会增加子宫颈管粘连的发生率,环扎与不环扎子宫颈管粘连发生率分别为8.6%、3.0%,此外还与环扎线的材质有关,使用编织线会增加粘连的风险。(3)化疗:化疗可能导致子宫颈管粘连增加,这可能与化疗后子宫颈肿物变性坏死有关,文献报道发生率为16.7%~25%。(4)患者的瘢痕体质:存在瘢痕体质的患者发生子宫颈狭窄的概率显著升高。使用子宫颈防粘连装置可以预防RT术后子宫颈管狭窄,显著降低RT术后子宫颈管粘连的发生率(使用者4.6%vs.不使用者12.7%)。子宫颈防粘连装置包括带尾丝防粘连环、婴儿导尿管、Smit套管、Cook球囊、自制节育环连硅胶管等。推荐意见:RT术中推荐常规置入子宫颈管粘连预防装置(推荐级别:2A类)。10子宫颈阴道重建方法子宫颈阴道重建的方法多种,有直接连续缝合、参照Sturmdorf缝合方法用阴道壁覆盖子宫颈横断面、“袖套式”缝合法等。有研究回顾性分析了使用“袖套式”缝合法重建子宫颈阴道的25例患者,发现“袖套式”缝合法可以使子宫颈和阴道恢复得更加接近原来的解剖,所有患者均未发生子宫颈管粘连,术后月经正常,8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠,均未进行子宫颈环扎,孕期子宫颈长度平均15mm,提示袖套式缝合法可能对恢复原有子宫颈阴道解剖和功能有一定作用。推荐意见:RT子宫颈阴道重建方法首选“袖套式”缝合法(推荐级别:2B类)。11预防子宫脱垂主韧带和宫骶韧带在维持子宫正常位置中起重要作用。RT术中切除了部分主韧带和宫骶韧带,那么术后是否增加子宫脱垂的风险,是否有必要术中采取预防子宫脱垂的措施?Yao等在部分RT患者中使用网片连接在子宫颈和主韧带及宫骶韧带断端之间,以此重建主、宫骶韧带,预防子宫脱垂,报道10例患者无子宫脱垂发生。但是也有专家认为,RT术中了分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙,这两个较大手术创面术后与周围组织发生粘连,瘢痕形成可能会对固定子宫起一定的作用,不需要采取预防子宫脱垂的措施。由于RT术式开展时间较晚,这些患者较年轻,多数未到绝经期,RT术后是否增加子宫脱垂以及是否需要采取预防措施尚需更长时间的随访。推荐意见:尚无足够证据推荐RT术中采取预防子宫脱垂措施,建议长期观察随访及开展临床试验(推荐级别:2B类)。12术后辅助治疗保留生育功能术后存在中危因素的患者如何选择合适的辅助治疗手段,有学者提出使用化疗替代常规放疗:(1)化疗对卵巢功能的损伤较小,化疗后患者仍可生育。除烷化剂以外,绝大多数化疗药物并不会对卵巢储备功能造成致命性损伤。(2)化疗有一定的杀伤肿瘤的作用,对存在中危因素的患者可在一定程度上预防肿瘤复发。(3)对于化疗后盆腔复发的患者,仍可选择放疗作为挽救治疗方案。对于具体化疗方案的实施,有学者将危险因素分为以下3种:肿瘤直径≥3cm,深肌层浸润>1/2,伴LVSI。若存在1个上述危险因素,则实施3~4个疗程的化疗;若存在2个上述危险因素,则实施4~6个疗程的化疗。对于存在高危因素(淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性)的患者不能保留生育功能,应实施放化疗。推荐意见:RT术后对于存在中危因素(肿瘤直径≥3cm,深肌层浸润>1/2,伴LVSI)的患者可考虑实施紫杉醇联合卡铂化疗3~6个疗程,化疗期间同时使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)保护卵巢(推荐级别:2B类)。13新辅助化疗肿瘤大小与RT成功率、复发、生存密切相关。肿瘤病灶直径>2cm患者接受VRT和LRT复发率会显著升高,分别为17%与21%,而接受ART复发率仅为6.2%。新辅助化疗有助于减小肿瘤体积,降低LVSI阳性率,因此,有专家提出针对肿瘤病灶直径>2cm可以进行新辅助化疗(NACT)后再接受保留生育功能手术。Gwacham等总结了2021年前发表的18篇文献中114例肿瘤直径2~4cm接受NACT后保留生育功能的患者。最常用的化疗方案为:紫杉醇+顺铂±异环磷酰胺。NACT后保育手术方案分别为VRT(40.7%)、锥切/单纯子宫颈切除(36.3%)、ART(11.5%)和LRT(11.5%)。妊娠率为76.6%(49/64),复发率为6.1%(7/114),病死率为1.8%(2/114)。NACT的化疗效果与患者预后显著相关。肿瘤直径>4cm能否接受NACT后再行RT手术,目前只有少数病例报告。推荐意见:(1)鼓励患者参加临床试验(推荐级别:2A类)。(2)对于肿瘤直径≤4cm符合保留生育功能指征的患者,推荐直接行ART手术(推荐级别:2A类)。(3)NACT后缩小手术范围的方法仅限于临床试验,不推荐临床常规使用(推荐级别:2A类)。(4)对于肿瘤直径>4cm的患者,不推荐NACT后行RT(推荐级别:2A类)。14RT术后妊娠相关问题RT术后妊娠受多因素影响,属于高危妊娠,必须进行产科全程管理,必要时可考虑进行MDT制定个体化方案。(1)妊娠时机:手术与妊娠时间间隔过短是不良孕产结局的高危因素。Dargent等建议RT术后6~12个月才能考虑妊娠。对于接受化疗的患者,因化疗药物具有潜在的致畸、卵巢功能损伤等毒性作用,建议在化疗结束1年后尝试受孕。(2)妊娠方式:RT患者术后可能存在盆腹腔粘连、输卵管粘连闭塞等导致不孕。有生育计划的患者可以在术后半年拔除子宫颈支架后开始尝试自然受孕,如试孕1年仍未受孕,建议转诊生殖医学专家。(3)妊娠期监测:由于RT手术切除了大部分子宫颈,子宫颈黏液栓缺失,RT术后妊娠很容易发生上行性感染,抗生素治疗可以预防上行性感染带来的胎膜早破等不良结局。可考虑在孕16、24周预防性使用抗生素或孕16周起每2个月进行1次阴道细菌培养,必要时应用抗生素治疗。中孕期每个月进行阴道超声监测子宫颈长度,提前发现有无子宫颈缩短或子宫颈口扩张。研究提示残余子宫颈长度<10mm者,胎膜早破率为36.8%,早产率为66.7%。孕24周以前超声发现子宫颈管缩短时,每天阴道使用黄体酮(200mg)可以降低早产的风险,阴道应用和肌肉注射黄体酮可有效减少子宫颈功能不全导致的早产。(4)终止妊娠的时机与方法:RT术后进行阴道分娩风险大。同时,子宫颈环扎的患者无法实施阴道分娩,因此建议常规实施剖宫产。有学者建议在妊娠34周时进行剖宫产。但是目前主流观点认为妊娠34周的早产儿并发症较多,需要新生儿科进一步处理,增加患者经济负担,应尽可能地延长孕周。可以考虑提前住院进行促胎肺成熟、硫酸镁脑保护及抑制宫缩等治疗,若有不可逆的规律宫缩时进行紧急剖宫产。若子宫下段形成良好,可以选择子宫下段剖宫产。(5)流产终止妊娠方法:妊娠12周以前流产者,若子宫颈口可以扩张,可以考虑负压吸宫;12~14周可以考虑服用米非司酮+米索前列腺(阴道或肛门局部用药)后,在充分扩张子宫颈的基础上进行钳刮术;14周后胎儿已经成形且头臀径较大,钳刮或引产的风险大,建议进行剖宫取胎术。子宫颈管不能扩张者,任何周数终止妊娠均需采用剖宫取胎术。推荐意见:(1)RT术后未接受辅助化疗的患者建议术后半年后尝试妊娠(推荐级别:2A类)。(2)接受化疗的患者建议治疗结束1年后尝试妊娠(推荐级别:2A类)。(3)存在不孕不育因素或试孕1年仍未妊娠者需转诊生殖医学专家(推荐级别:2A类)。(4)妊娠期间可根据指征使用抗生素和孕酮(推荐级别:2A类)。(5)尽量延长妊娠周数,分娩方式选择剖宫产术(推荐级别:2A类)。(6)流产需终止妊娠时,根据子宫颈管解剖、妊娠周数选择负压吸宫、钳刮术和剖宫取胎术(推荐级别:2A类)。2022年10月17日 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