-
2022年09月19日
254
0
1
-
2022年09月15日259
0
3
-
代喜平主任医师 广东省中医院 血液科 无论是在线下血液科病房和门诊，还是在线上专业咨询平台和微信朋友圈，很多骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）患友及其家属都会询问：中医药是如何治疗MDS的？其效果如何？针对这些问题，我通过梳理中医经典著作和历代中医典籍，以及近现代中医药文献，结合自己的研究和经验，总结如下：一、 中医药通过补益精气血阴阳，增强肾脾肝等脏气功能，达到促进骨髓造血，提升外周血细胞水平的目的，以减少输血或使患者脱离输血依赖，从而纠正贫血，防止感染和出血。 众所周知，无论是相对低危MDS，还是相对高危MDS，患者骨髓病态、无效造血，以及骨髓增生低下引起的造血功能衰竭，导致外周血细胞减少，从而出现贫血、出血、感染，都是困扰患者和医生的重要问题。MDS患者骨髓虽然存在数量不等的原始肿瘤细胞，这些原始肿瘤细胞抑制了骨髓的造血功能，但同时MDS患者骨髓又存在正常的造血干细胞（产生各类血细胞的“种子”细胞），这些正常的造血干细胞可以分化、增殖、发育、成熟为各类血细胞如白细胞、红细胞、血小板。《黄帝内经》云“肾生骨髓”、“肾主骨髓“、“骨髓坚固，气血皆从”，这些论述与现代医学的骨髓是人体出生后主要的造血器官之认识是完全一致的。《黄帝内经》亦云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”也就是说，血液（包括各类血细胞和血浆）的生成还有赖于饮食之营养，以提供造血原料和血液的重要成分。 MDS患者骨髓造血功能低下或衰竭，出现慢性难治性血细胞减少，属于中医“虚劳“范畴，本病是一类慢性、全身性、虚衰性疾病。《黄帝内经》云”精气夺则虚“，指出机体精气劫夺，气血阴阳不足，则会引起虚证，对虚证病理机制的论述最为精辟。对于虚证之概括，要数《医宗金鉴》最为全面，谓“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。”可见，虚衰证候实际上是全身精气血荣卫阴阳的亏损，不能单独分开。中医药通过填精益髓，补气养血，温阳滋阴，或温补脾肾，或滋补肝肾，增强脏器功能，以达到促进骨髓造血干细胞分化、增殖、发育、成熟，促使各类血细胞如红细胞、粒细胞、巨核细胞增殖和成熟，从而提高外周血细胞水平。 目前，现代医学应用促红细胞生成素治疗相对低危MDS贫血的三期临床研究，入组患者治疗前输血负荷较低，24周时的红细胞反应率仅为31.8%。有大量报道认为，对于治疗前血清EPO水平较高（>200-500mU/mL）或输血负荷过多的患者疗效更低。来那度胺是相对低危MDS伴5q-患者的一线治疗药物，可减少76%患者的输血依赖，使67%的患者脱离输血。一项三期随机、安慰剂对照研究表明，来那度胺10mg/d和5mg/d组可以分别使56.1%和42.6%的相对低危MDS伴5q-患者脱离红细胞输血≥26周，中位随访1.55年，脱离红细胞输血的中位持续时间未达到，细胞遗传学应答率分别为50.0%和25.0%。 对于促红细胞生成素治疗失败的相对低危MDS的治疗，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）±环孢素A仅对少部分特定的年轻患者有效；在一项二期研究中，罗特西普(luspatercept)治疗输血依赖的相对低危MDS，其红细胞反应率为63%，脱离红细胞输血为38%，在MDS-RS或SF3B1突变患者中效果更好。在一项双盲、安慰剂对照的三期试验中，罗特西普对治疗红细胞输血依赖和红细胞生成剂难治，或不太可能对红细胞生成剂有治疗反应，或因红细胞生成剂不良事件而停用的相对低危MDS-RS患者，有38%的患者脱离输血依赖>8周或更长时间，而安慰剂组为13%。因此，对于红细胞输血依赖的MDS-RS患者，如果红细胞生成剂治疗失败后，推荐使用罗特西普治疗。 其他二线治疗相对低危MDS贫血红细胞生成剂失败后的方法包括来那度胺±红细胞生成剂、去甲基化药物如阿扎胞苷等，但疗效并不满意。 我们的三项回顾性研究表明，应用补血方联合造血刺激治疗低中危MDS贫血，其12周的红细胞反应率为26.8%，24周的总有效率64.7%-77.3%，红细胞反应率为41.1%，红细胞输注依赖改善率69.2%，血小板输注依赖改善率40.0%。而且无论治疗前患者血清EPO是否大于500mU/mL，是否存在输血依赖，其疗效均无明显差异。而且我们的上述研究纳入了少数相对高危组（IPSS-R积分>3.5分）患者，治疗前输血负荷较高。由此可见，应用补血方联合造血刺激治疗低中危MDS有可能在较短时间内达到较好的治疗效果，克服治疗前血清EPO较高或输血负荷较重等障碍。同时我们的数据表明，除红系反应外，患者的中性粒细胞（白细胞的主要成分）反应率为33%、血小板反应率为20%，减少了感染和出血事件，这是单独应用促红细胞生成素治疗所缺乏的疗效。二、 中医药通过扶正解毒，配合现代医学治疗，以抑制骨髓恶性克隆增生，防止或延缓疾病向更高危类型MDS和急性白血病转化，延长生存期；同时，提升血细胞数量、减少输血依赖和提高生活质量亦是重要方面。 相对高危MDS（IPSS-R>3.5分），尤其是多系病态造血亚型（MDS-MLD）、原始细胞增多亚型（MDS-EB1和MDS-EB2）、染色体核型差和极差(-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)单独异常,包括-7/del(7q)的两个异常,≥3个异常)，以及合并不良基因突变（ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、STAG2、NRAS、ETV6、GATA2、IDH2、BCOR、FLT-3、WT1、NPM1）患者，自然生存期短，转化为急性白血病机率大，治疗应以改变病程、延长生存期为目标，可选择方法包括造血干细胞移植、去甲基化药物（HMAs）和较少情况下的标准诱导化疗。 由于相对高危MDS存在骨髓恶性克隆增殖突出和由此导致的正常骨髓造血衰竭的双重矛盾，并且MDS患者年龄较大(中位发病年龄为70-79岁)，体能状况不佳，骨髓储备功能和脏器功能衰减，有多种伴随疾病和合并症，因此高强度治疗（包括标准诱导化疗和造血干细胞移植）存在较高的治疗相关并发症风险，如骨髓抑制期长、重症感染、严重出血、早期死亡，多数患者只能接受以去甲基化药物（HMAs）为代表的低强度化疗或姑息支持治疗。 对于无严重合并症的相对高危MDS患者，如不能立即接受造血干细胞移植，优先推荐阿扎胞苷治疗而不是地西他滨。一项随机三期临床试验(AZA-001)的结果显示，阿扎胞苷与常规治疗方案（支持治疗、低剂量阿糖胞苷和AML样化疗）比较有明显的生存优势，中位生存期分别为为24.5个月和15.0个月，而两项三期试验结果表明，地西他滨与常规治疗相比并没有明显的生存优势。虽然AZA-001试验的中位生存期令人鼓舞，但大多数大型的“真实世界”研究中，阿扎胞苷治疗相对高危MDS的中位生存期为15-18个月，甚至真实世界的中位生存期更为低下，仅为12.4个月。 相对高危MDS患者骨髓造血前体存在高度多药耐药，接受标准诱导化疗的患者反应率低下，反应持续时间短暂，因此急性髓系白血病样标准诱导化疗方案对相对高危MDS患者的适应证有限。尤其是与正常核型MDS患者相比，核型不良的MDS患者获得完全缓解的比例较少，且缓解持续时间较短。标准诱导化疗适合于身体健康(一般小于70岁)、无不良的细胞遗传学异常（尤其是正常核型的患者)和骨髓原始细胞>10%的相对高危MDS患者，最好是作为异基因造血干细胞移植的桥梁。在一项随机三期试验中，对少量MDS患者进行了急性髓系白血病化疗和阿扎胞苷治疗的直接比较，结果表明阿扎胞苷在生存方面具有优势，但没有达到统计学意义，因入组患者数量太少，因此还无法得出明确的结论。 鉴于相对高危MDS药物治疗生存期较短，而造血干细胞移植是可能根治本病的重要方法，因此年龄上至70岁的相对高危MDS患者在诊断时和病程中都需要评估是否适合进行造血干细胞移植。与清髓性预处理比较，减低剂量预处理的造血干细胞移植复发率较高，因此对于年龄<55岁、无合并症的患者应该进行清髓性预处理方案。 相对高危MDS患者存在骨髓恶性克隆增殖突出和骨髓造血衰竭的双重矛盾，其中医辨病属于“髓毒劳”范畴。由毒邪内蕴，伤及骨髓精血，损及肾脾肝等脏气，引起精气血阴阳不足而成。患者存在正虚邪实、虚实夹杂的复杂病机，即精气血阴阳亏虚、邪毒内盛为主要特征，甚至到疾病转化为急性白血病期，邪盛正微，毒邪炽盛，正不胜邪，患者表现为血癌证候，以热毒内炽、伤阴动血为主，预后多不良。 针对相对高危MDS患者正虚邪实、虚实夹杂的病理机制，我们在治疗方面应充分发挥中医药扶持正气、填精益髓（补益精气血阴阳）、解毒抗癌的优势，增强患者免疫功能和骨髓造血功能，配合清热解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等药物和现代医学治疗，以抑制骨髓恶性克隆增殖。 我们对采用补血方联合造血刺激（中药组）治疗至少6个月的13例相对高危MDS患者的生存期、血液学反应、治疗期间脱离输血依赖的比例进行了回顾性分析，并与同期采用常规方案（化疗组）至少3个疗程的17例相对高危MDS患者资料进行比较。结果表明，化疗组的患者平均年龄明显低于中药组（60.6岁 对 68.9岁），疾病危险度（R-IPSS高危组+极高危组比例）更低（76.5% 对84.6%）。中药组中位生存期为12个月，化疗组中位生存期为19个月，两组中位生存期比较无显著性差异；中药组总有效率为53.8%，化疗组总有效率为52.9%，两组总有效率为比较无显著性差异。中药组脱离红细胞输血率为44.4%，脱离血小板输血率为50%，化疗组脱离红细胞输血率为21.4%，脱离红细胞输血率率为20%，两组脱离红细胞输血率和脱离血小板输血率比较无显著性差异，可见补血方联合造血刺激与常规方案治疗相对高危MDS的疗效相近，可作为相对高危MDS的可行性治疗方案。 有报道应用青黄散联合健脾益肾汤治疗原始细胞增多亚型（MDS-RAEB）患者33例，完全缓解+部分缓解为15.2%，血液学改善为36.4%，总有效率为为52.5%，这与我们应用补血方联合造血刺激治疗的结果相一致。说明中医药治疗相对高危MDS有较好的疗效，值得深入研究。 总之，中医药治疗MDS宜联合现代医学治疗，以突出特色，优势互补，才能收到理想效果。2022年09月13日1324
1
6
-
2022年08月24日136
0
0
-
2022年08月19日277
0
5
-
徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 确诊MDS3月余。患者，男，58岁，2022年4月因腹痛就诊外院，血象检查异常（具体不详），后行骨髓穿刺、骨髓病理结果示：巨核细胞易见，可见单圆核巨核细胞，倾向MDS，免疫组化结果示CD235a（红系＋），CD34阳性率10%，CD61（巨核系＋），MPO（粒系＋），最终诊断为骨髓增生异常综合症，建议行干细胞移植及去甲基化治疗。现患者乏力，无其他明显不适，纳眠可，二便调。为中西医结合治疗，特来就诊。既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管疾病史，否认外伤、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，否认输血史。2022年6月21日血常规示：WBC 1.62×109/L，RBC 3.11×1012/L，HGB 98g/L，PLT 192×109/L。治疗中药：MDS方调肉豆蔻9g，焦三仙各15g。膏方：化岩方调灵芝300g，人参200g，芦根300g，鹿角胶200g，饴糖300g。方解：予以经验MDS方加焦三仙及肉豆蔻温中健脾，和胃益气。膏方则以化岩方软坚散结、益气活血，调灵芝、人参、芦根、鹿角胶、饴糖补益气血，清热滋阴，温肾健脾，诸药共奏益气补血、健脾和胃、清邪热去湿邪、滋阴养血之功。 定义：骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。诊断标准一、必要条件1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb＜110g/L）；中性粒细胞（ANC＜1.5×10^9/L）；血小板（BPC＜100×10^9/L）；2排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。二、确定标准1病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%；3原始细胞：骨髓涂片中达5～19%；4染色体异常。三、辅助标准（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者）1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群；2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）；3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少。治疗一、支持治疗，包括输血、促红细胞生成素（Epo）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。1输血：一般在Hb＜60g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必Hb＜60g/L。2去铁治疗：血清铁蛋白（SF）测定评价铁超负荷，能间接反映机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。去铁治疗（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量，治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。常用药物有：去铁胺、去铁酮、地拉罗司。3血小板输注：建议存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等）输注点为20×10^9/L，而病情稳定者输注点为10×10^9/L。4促中性粒细胞治疗：中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒细胞＞1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。5促红系生成治疗：Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。对无反应者，可加量Epo应用，继续治疗6周。对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减量G-CSF、Epo的应用，直至用最小的剂量维持原疗效。二、免疫抑制治疗（IST）：ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞＞5%，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。三、免疫调节治疗免疫调节药物（IMiDs）：沙利度胺（thalidomide）治疗后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。来那度胺（lenalidomide）标准剂量（来那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展，促进转白。四、表观遗传学修饰治疗：1、阿扎胞苷（AZA）：MDS中高危患者应用AZA75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天，28天为1疗程为目前推荐方案。AZA可明显改善患者生活质量，减少输血需求，明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达CR，AZA也能改善生存。2、地西他滨：地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注，共5天，4周1疗程。多数患者在第2疗程结束起效，并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。五、细胞毒性化疗：高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率40-60%，但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻（＜65岁）、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。预激方案在小剂量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素（Ida）。小剂量化疗为这些患者延长生存期，改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响，但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。六：造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下：1、FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的适应证。2、IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差，宜进行Allo-HSCT。3、严重输血依赖，且有明确克隆证据的低危组患者，应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。2022年08月05日1327
0
1
-
徐瑞荣主任医师 山东中医药大学附属医院 血液病科 患者，男，52岁，主诉：乏力4月余。患者2022年2月因乏力于当地医院体检，查血象：白细胞2.18×109/L，血红蛋白76g/L，血小板94×109/L，中性粒0.8×109/L，2022,2.22查叶酸10.23（正常），维生素B12142(偏低)。给予叶酸、维生素B12肌注治疗2周，效果不佳。后就诊济南某医院，2022.3.3查血象：白细胞2.28×109/L，血红蛋白75g/L，血小板88×109/L。骨穿示：增生减低，粒红比1.35:1，全片巨核细胞8个。组织细胞较易见，可见噬血现象。流式：原始细胞0.41%，CD45/CD34表达增强，CD38/CD117表达减弱。染色体46,XY[15]。考虑骨髓增生异常综合征诊断不除外，予血宝胶囊、复方皂矾丸口服治疗一月余，血象无改善。2022.5.18就诊于天津某医院，血细胞分析(门诊静脉血+分类+网织)：WBC2.78×109/L，RBC2.14×1012/L，HGB80g/L，PLT80×109/L，NEUT#0.65×109/L，RET%2.75%。2022.6.19行骨穿+活检，最终诊断为骨髓增生异常综合症，建议行干细胞移植及去甲基化治疗。现为中西医结合治疗，特来就诊。既往史：平素体健，否认病毒性肝炎、肺结核病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，否认输血史。现厌油腻，5天前患者出现左后背处疼痛，绞痛，疼痛剧烈，心率较快，后查心电图示：窦性心率，P波增宽，室性早搏，2天前患者出现意识模糊，未予诊治，右肋下有压痛，纳少，眠一般，大便不成形，小便可。方药：半夏泻心汤调元胡9g川楝子9g白及9g佛手15g山慈菇12g仙鹤草15g夏枯草15g 14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。芪连益髓清毒颗粒×5盒膏方化岩方调龟板胶100g木糖醇90g一月量，早晚各一，温水冲服。方解：半夏泻心汤主要治疗脾胃亏虚有邪热，中焦气机升降失常，寒热错杂的病症。调元胡止痛，鸡内金健胃消食，川楝子疏肝泄热、行气止痛，白及止血，佛舒肝理气、和胃止痛，山慈菇清热解毒、化痰散结，仙鹤草收敛止血、解毒补虚，夏枯草通利小便。诸药合用，共奏健脾和胃，补气养血，调畅气机，解毒散结之功。中医膏方化岩方软坚散结、益气活血，调诸药共奏益气补血、健脾和胃、清邪热去湿邪、滋阴养血之功。定义骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。MDS的诊断标准一、必要条件1持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb<110g/L）；中性粒细胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L；2排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患。二、确定标准1病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%；3原始细胞：骨髓涂片中达5～19%。4染色体异常三、辅助标准（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者）1流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群；2单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）；3骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少。治疗一、支持治疗包括输血、促红细胞生成素（Epo）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。1输血：除MDS自身疾病原因导致贫血以外，其他多种因素可加重贫血，如营养不良、出血、溶血和感染等。在改善贫血中，这些因素均应得到处理。一般在Hb<60g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必Hb<60g/L。2去铁治疗：接受输血治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。血清铁蛋白（SF）测定评价铁超负荷，能间接反映机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。去铁治疗（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量，治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有：去铁胺、去铁酮、地拉罗司。3血小板输注：建议存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等）输注点为20×10^9/L，而病情稳定者输注点为10×10^9/L。4促中性粒细胞治疗：中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒细胞>1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。5促红系生成治疗：Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。对无反应者，可加量Epo应用，继续治疗6周。对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减量G-CSF、Epo的应用，直至用最小的剂量维持原疗效。二、免疫抑制治疗（IST）：ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞>5%，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。三、免疫调节治疗免疫调节药物（IMiDs）：沙利度胺（thalidomide）治疗后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚没能够证实剂量与反应率间的关系，长期应用耐受性差。来那度胺（lenalidomide）对染色体5q-异常者效果很好，但是标准剂量（来那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展，促进转白。建议5q-患者先使用Epo，无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。四、表观遗传学修饰治疗：1、阿扎胞苷（AZA）：MDS中高危患者应用AZA75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天，28天为1疗程为目前推荐方案。AZA可明显改善患者生活质量，减少输血需求，明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达CR，AZA也能改善生存。在毒性能耐受及外周血象提示病情无进展的前提下，AZA治疗6个疗程无改善者，换用其他药物。2、地西他滨：地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注，共5天，4周1疗程。多数患者在第2疗程结束起效，并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。五、细胞毒性化疗：高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率40-60%，但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻（<65岁）、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。预激方案在小剂量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素（Ida）。国内多使用预激方案，由于MDS多见于老年人群，机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素，因此小剂量化疗为这些患者延长生存期，改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响，但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。六：造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下：1、FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的适应证。2、IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差，宜进行Allo-HSCT。3、严重输血依赖，且有明确克隆证据的低危组患者，应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。2022年07月11日806
0
0
-
周振环主任医师 廊坊市中医院 血液科 呃，各位朋友大家好，我是中国中医血液病专病诊疗中心，廊坊市中医院的周振环。 呃，今天呢，我们一起来探讨一下MDS治疗方面的一些问题。 过去呢，我们治疗MDS的病人呢，存在很多误区。 那个时候呢，我们主要依靠的手段呢，是化疗。 我们发现呢，MDS化疗呢有两个特点。 第一个呢，就是，呃，我们叫不好打，第二个呢，叫打不好。 呃，所谓的不好打的，是指这部分病人呢，经过强化疗以后呢，我们会发现他被我们打的稀里哗啦。 呃，骨髓抑制非常重，被打死的病人很多。 那么打不好呢，是指这病人呢，经过化疗以后呢，好不容易挺过来了，我们在复查骨川一看，原始细胞还是那么多啊，一点也没有恢复，所以疗效很差，那么今天呢，我们MDS治疗呢，有很多新的方法。 我们可以采取去甲基化药物去治疗，改善病人，患者治疗的直接的愈后去甲基化药物，加上这个促凋亡药物，加上我们临床上给病人。 个体化治疗采取的这个中药，使得很多病人他的无进展生存比过去有了非常大的改善。 所以很多病人呢，不需要再因为这个MS的问题呢，感到异常的恐怖，因为现在的治疗呢，比过去来说已经好很多，他的愈后已经非常不错了，2022年06月30日178
0
2
-
2022年06月04日252
0
1
-
2022年05月30日655
0
5
相关科普号
蔡宇医生的科普号
蔡宇 主治医师
上海市第一人民医院（南部）
血液科
429粉丝1668阅读
金涛医生的科普号
金涛 主任医师
沈阳市红十字会医院
血液科
65粉丝10.8万阅读
曾辉医生的科普号
曾辉 主任医师
武汉市第六医院
肿瘤科
1821粉丝754.9万阅读