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彭军良主任医师 金山区中西医结合医院 肛肠科 当出现便血、肛门疼痛、肛门坠胀、肛门瘙痒、肛门潮湿、肛内块物脱出、便秘等症状时,应及时到肛肠科就诊。枫泾医院痔科值得您信赖(上海市金山区中西医结合医院肛肠科),每天都有门诊。彭军良主任医师专家门诊时间:每周星期天全天(上午、下午)门诊,无需预约,不限号。 原创 胡志明 胃肠病 3月21日 大肠癌近年来处于高发、低龄化的趋势。 笔者今年上半年在门诊发现的结直肠癌病人共有47人,其中50岁以下的有18个,占到38%,其中最小的只有26岁,是个刚毕业的大学生。 所以,重视肠癌,了解肠癌,不光是中老年人的事,年轻人也是时候重视起来了。 还有一点是非常重要的: 大肠癌(结肠癌、直肠癌)却有一定的家族聚集性,直系亲属有罹患的,一定要及早筛查,这很重要! 先来看看这对母女的经历—— 上个月,一位60多岁的阿姨,因为持续便血、腹泻,来到我们内镜中心检查,肠镜显示,进展期直肠癌。(我写这篇文章时,已经行外科根治术,手术也很成功)。 在询问病史我了解到,患者的哥哥去年刚刚因为结肠癌去世,这让我高度怀疑其家族聚集性。 于是我动员陪阿姨来就诊37岁的女儿,老人的直系血亲,都要及早做一次肠镜筛查,以防患于未然。 就在6月23号,老人的女儿安顿好老人后,在我们这里做了肠镜检查,果然不出所料: 在直肠、乙状结肠等处,发现有0.3-1cm大小不等的息肉4枚,当时活检钳切除了2枚直径较小的,并在乙状结肠的2枚直径在1cm左右的息肉取了活检。 4天后,病理结果出来了:较小的是管状腺瘤,较大的是绒毛状管状腺瘤,其中的一个伴中度异型增生,也可以说是极早癌。 这个患者今年才刚刚37岁,平时也没有任何症状,仅仅是听从了我的劝告,才来做的肠镜。 这种腺瘤,是典型的癌前病变,有研究表明,伴中度异型增生的腺瘤在1年内癌变的几率在10-24%左右。 假如晚一年再发现,可能已经不是息肉,而是结肠癌了。 告诉了她的情况,她既惊讶,又感激,当然,也是后怕的不得了。 她说:“万一到便血才检查,不就和我妈、我舅一样了吗!想想头皮都发麻!谢谢你!” 我们已经安排了近日行内镜下切除术,切除后,完全能够100%根治,阻断其癌变的进程; 此后只需要定期复查肠镜就可以了。 如果是像她妈妈那样,到中晚期才发现,不仅要承受巨大的经济损失,今后的生活质量也将大大折扣,尽管医学发达的今天,其预后还有许多未知的变数! 关于大肠癌的遗传性和家族聚集性 大肠癌本身不是遗传性疾病,但有一定的遗传性。大约20%的大肠癌伴有家族聚集性。 也就是说,如果家中老人患了肠癌,并不是说孩子就一定也会得癌,但在相同的生活环境下,较其他人群更加容易患癌。 事实上,大肠癌的遗传性涉及多基因、多步骤作用,可以理解为: 既有一部分遗传因素,也有很多非遗传因素例如饮食、肥胖、生活习惯等在大肠癌的发生中也起到了重要作用。 研究表明,如果某一个家族中发现一个大肠癌患者,那么与他有血缘关系的亲属(父母、子女、兄弟姐妹),大肠癌的发生率大约是普通人群的2-3倍。 如果家族中有两名或以上的近亲(父母或兄弟姐妹)患大肠癌,则发生大肠癌的风险更高。尤其是年轻的大肠癌患者,它与遗传因素的相关性更密切,他的直系亲属大肠癌的发生率更高。 而非息肉性遗传性大肠癌比如林奇综合症,其亲属患癌的几率则会更高、子女罹患的年纪会更年轻。 肠癌是最容易预防的癌症,如果患上实在太冤! 前几天,我在一篇文章中说过,患上肠癌,是最冤枉的人! 为什么呢? 95%的大肠癌是从这些小息肉慢慢长大、变坏的,一般这个过程需要5-10年,甚至20年不等; 我们就在它变坏之前,做一次肠镜,找到它,切除它,然后定期监视它,它就永远也没有变坏的机会! 一般大肠癌好发于50岁以后,所以,你必须赶在它变坏之前找到它,杀掉它! 很简单,从息肉到肠癌,其实就隔了一条肠镜的距离! 通过这个例子,我想告诉大家以下几点: 1.年轻人(45岁以下)由于工作、生活习惯的改变,一旦发现肠道不适,比如,长期便秘、腹泻、便血、大便性状改变、腹痛等....金标准就是做个肠镜看看; 2.大肠癌有一定的家族聚集性: 直系亲属如果有消化道肿瘤史,应在40岁前做相应检查。 3.年过45岁以上的,无论有无症状,都要做一次肠镜检查。 尽管我国指南建议的首次无症状筛查年龄是50岁,但是我还是建议有条件的话,尽量提前! 4.肠腺瘤息肉不可能通过服药消除掉,千万所以不要相信“”江湖神医”和“包治百病”的保健品! 哪些病人必须做结肠镜检查? 一般认为有以下情况者为大肠癌高危人群,应及时做大结肠镜检查,以有助于发现早期大肠癌。 1、有原因不明的便血,血性粘液便、大便潜血试验阳性、腹痛、腹泻,消瘦,腹部包块,肛门急坠不适、贫血患者; 2、有大肠癌癌前期病变如大肠腺瘤性息肉,家族家族性息肉病、溃疡性结肠炎、血吸虫病史者; 3、有精神刺激,阑尾、胆囊手术手术史者; 4、饮食以肉类及精细饮为主者;缺乏运动者; 5、有大肠癌病史、癌胚抗原(CEA)试验阳性者; 6、有子宫及前列腺盆腔放疗史、胆囊或阑尾切除史者。 如果出现上述症状及上述大肠癌高危人群者,建议应及时到正规医院进行结肠镜检查,以排除早期大肠癌或大肠癌前变的可能。 潜心科普,不媚俗流 作者:胡志明 副主任医师 漯河市公益医院2020年04月21日 1020 0 0
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2020年04月21日 966 0 1
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 结肠癌穿孔了,怎么办?前几天急诊值班,碰到了一个棘手危重的病例。患者是一位76岁老太太,以突发下腹部疼痛前来急诊就诊,因在疫情期间,已经辗转了好几家医院。患者疼痛难忍,查体全腹腹膜炎表现,外院腹部CT提示结肠穿孔可能,心率170次/分,血压持续下降,最低80/60mmHg,病情极其危重,呈感染中毒性休克的状态,需要立即急诊手术,在迅速为患者及家属进行了新冠肺炎相关筛查后,将患者直接从急诊室推入手术室进行手术治疗,术中发现乙状结肠肿瘤合并穿孔,腹腔内大量粪便,污染严重,在与麻醉医护团队的通力配合下为患者顺利实施乙状结肠造瘘术,术后患者顺利转回外科重症监护室,目前血压和体温已经恢复正常,病情在逐步的好转中。尽管熬了一个通宵,手术也没有做成多大的大手术,但是还是感受到了极大的成就感,从外科医生的角度来说,这真的是救命的手术。今天我们就聊聊结肠癌穿孔应该怎么办?1、 什么是结肠癌穿孔?结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,当肿瘤逐步变大,侵透了肠管的全层,同时堵塞肠腔造成肠梗阻,引起近端的肠管扩张,管壁变薄、缺血,这时就会造成肠穿孔。结肠穿孔是结肠癌的严重并发症之一,多发生于老年人,近期病死率较高,可达10%-15%。2、 结肠癌穿孔了会有什么表现?结肠癌穿孔后肠腔内的气体、肠液、粪便等就会流入腹腔,造成严重的腹腔感染,最典型的临床表现就是突发腹痛,临床上查体典型的体征就是腹膜炎。腹痛的范围因穿孔的部位和时间而表现不同,多是先从一个部位开始逐步弥漫到整个腹部。随着感染的逐步加重,患者可能会出现高热、心率加快、血压下降等感染中毒性休克的表现。3、 结肠癌穿孔了怎么办?结肠肿瘤穿孔的患者,可根据患者整体状况和腹膜炎是局限性还是广泛性选择不同的治疗方法,对于急性穿孔患者,急诊手术是治疗结肠癌伴穿孔的首选方案,术中应根据患者具体情况选择手术方式,大致有以下几种手术方式:l 对于全身情况好、无中毒性休克、穿孔时间短、腹腔污染轻的患者可以行肿瘤切除,肠管一期吻合手术l 对体质不能耐受根治性手术的直肠癌患者,可以进行上段肠管拉出体外造口,中段肠管(肿瘤所在部位)切除,下段肠管(肿瘤以下至肛门处)封闭的手术方式(也称为Hartmann手术)l 对年龄大、腹腔污染严重、全身状况差,或肿瘤浸润周围组织无法切除的患者,可不切除肿瘤,直接行近端肠管造瘘,以抢救生命为首要原则。(那位老太太就是选择了这种手术方式)通过这个病例回顾,我们又回到了对于肿瘤“早发现,早诊断,早治疗”的原则。我国每年新发结肠癌病例25万例,死亡约14万例,结肠癌的预后与诊断时机密切相关,早期的结肠癌可以通过手术得到完全治愈,而在我国很多结肠癌病例都是因为发现时已经是晚期,无法手术根治,才导致了最终的死亡。大部分结肠癌都是在结肠息肉的基础上逐步发展而来的,定期体检,进行直肠指诊,筛查便潜血、肿瘤标记物,同时对结直肠癌的高危人群(例如男性,>50岁,肥胖,有结直肠癌家族史,吸烟,糖尿病)进行结肠镜检查,能够发现早期的肿瘤,千万不要等结肠癌穿孔了或转移了才来诊治。前文提到的那个穿孔老太太尽管手术把她从死亡的边缘救了回来,但是她已经合并有肺转移,结肠的原发肿瘤也因为感染严重而没有切除,即使这次挺过来后面还有很长的一段路要走,让我们一起为她祝福加油吧!2020年04月13日 9090 2 5
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2020年04月12日 754 0 0
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 典型病例:男性,48岁,右下腹疼痛半年,体重减轻4.5公斤,化验示大便潜血阳性并轻度贫血,腹盆腔CT显示盲肠壁增厚,肠镜发现盲肠息肉样隆起肿块,病理活检示低分化腺癌。家族史中母亲45岁时发现妇科肿瘤,外祖父63岁时诊断结直肠癌。不难看出,该病例是与遗传相关的肿瘤。遗传性大肠癌约占结直肠癌5~10%。遗传性大肠癌分为遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性遗传性息肉病。前者目前称为林奇综合征,约占大肠癌的2%~4%,是一种常染色体显性遗传病,其遗传学基础是错配修复基因的种系突变,目前已明确的基因有MLHl、MSH2、MSH6、PMS2和上皮细胞黏附分子,前二者占主要地位,其中MLH1约占42%,MSH2约占33%。根据阿姆斯特丹标准I、II以及日本标准,林奇综合征在中国结直肠癌患者中所占的比例分别0.5%~1.2%,2.1~2.9%,和2.4~2.9%。林奇综合征患者有特征性的临床特点:发病年龄低,约45岁,且随遗传的代数越高发病年龄约低;肿瘤好发于右半结肠;同时癌和异时癌发生率高,约40%的患者在10年内在结直肠部分切除后再发结直肠癌或发生第二种或第三种甚至更多的原发肿瘤,多为子宫内膜癌、肾癌、胃癌、乳腺癌及卵巢癌等多见;病理类型以低分化粘液腺癌、粘液腺癌或者印戒细胞癌更为常见并常伴发有淋巴结转移。2004年中国抗癌协会提出了中国人林奇综合征筛查标准:家系中至少有2例为大肠癌;其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹关系;至少1例为多发性大肠癌(包括腺瘤);至少1例大肠癌发病年龄早于50岁;家系中至少1例患 林奇综合征相关性肠外恶性肿瘤(包括子宫内膜癌、胃癌、肾癌、肝胆系统癌、卵巢癌、输尿管癌等)。目前MMR基因的检测是公认的最准确的诊断依据,主要包括 MLH1、MSH2、MSH6及PMS2基因检测,其中任意一种基因突变阳性均可诊断。由于MMR突变基因检测费用高,美国国立综合癌症网络(NCCN)结直肠癌指南建议可以对可疑患者进行免疫组化MMR蛋白分析和微卫星不稳定测定。如果微卫星和免疫组化检测结果均为阴性,基因突变检测则没必要再进行。但如果两者检测有一项为阳性,则应行MLHl和MSH2基因胚系突变检测。对于已患结直肠癌的患者不推荐常规服用阿司匹林等药物进行化学预防。 对于MMR基因胚系突变携带者,有可能从阿司匹林治疗中获益,以降低林奇综合征相关结直肠癌的发病率,但是最佳剂量和服用时间尚不确定,且需平衡好阿司匹林长期使用的利与弊。对于MMR突变基因携带者的预防主要以定期肠镜检查为主。2016年NCCN指南推荐自20~25岁开始肠镜检查为宜,每1~2年复查一次;但如果家系中出现20~25岁前患林奇综合征的患者,则应提前2~5年行肠镜检查,并每1~2年复查1次结肠镜。对于子宫内膜癌和卵巢癌者,30~35岁起每年进行1次子宫内膜诊刮,定期经阴道子宫双附件超声及血清CA125检测等排除卵巢癌风险。胃癌、小肠癌者30~35岁起每3~5年进行1次胃镜和十二指肠镜检查。外科手术仍然是治疗林奇综合征的主要方式。但手术方式目前仍存在争议。一些专家认为,确诊结直肠癌患者行全结肠切除术可以有效预防结直肠异时癌和残余结直肠癌的漏诊。目前NCCN指南推荐,林奇综合征家系成员一旦发生结直肠癌则应行结直肠全切术。而行预防性切除术则需考虑临床分期、预后、随访及患者个人意愿。是否保留直肠直接关系到患者的术后生活质量。对于无生育要求的35岁以上女性患者可以考虑预防性切除全子宫及双附件,但应与患者充分沟通。林奇综合征的科普及健康宣教工作应当引起重视。对于同1例患者出现2次异时性结直肠癌,或结直肠癌患者同时性或异时性患其它部位肿瘤(胃癌、小肠癌、女性生殖系统癌、泌尿系统癌、肝胆系统癌),或家系中2例以上结直肠癌或卵巢癌,应当进行遗传性大肠癌的筛检,早期发现,早期确诊,并进行相应的防治。(英文术语:Lynch syndrome;hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC; National Comprehensive Cancer Network,NCCN;mismatch repair, MMR) 参考文献:1.遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识,2018.2.林鹏.林奇综合征的临床及病理特点分析,2017硕士论文.3.李晨光.结直肠多发息肉患者基因突变与遗传性结直肠癌综合征的研究,2017硕士论文.4.Lynch syndrome associated colorectal cancer. N Engl J Med,2018,379:764-773.DOI:10.1056/NEJMcp1714533.2020年04月01日 5184 2 1
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2020年03月24日 2682 0 45
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 癌症究竟是怎么转移的?发生转移有哪些症状?肿瘤活检会不会刺激转移? 癌细胞通常首先发生在上皮层内,在上皮组织和结缔组织之间,有一层基底膜。一旦癌细胞突破基底膜,就可能发生转移,在别处继续生长,甚至发展成跟原发部位相同类型的继发性肿瘤。 癌细胞的转移主要有以下4种途径: 1.直接侵犯 癌细胞的生长脱离了机体的控制,它的增殖速度相当快,随着肿瘤的不断长大,癌细胞可以穿过间质细胞,在体腔微环境中扩散,直接侵犯临近的组织或器官。肿瘤的直接侵犯就好比一个水果发霉,霉菌可能影响临近的水果,导致这些水果也相继发霉。 举个例子,直肠癌可以侵犯到附近的膀胱、尿道、肛提肌,或者女性的阴道、子宫,男性的前列腺等,致使这些部位继发肿瘤。 2.血行转移 当癌细胞发展到一定程度时,会发生脱落,穿过周围血管的管壁,浸入血管,这个过程被称为内渗。癌细胞进入血液后,可随着血液流动到达身体各处,再通过外渗扎根某些组织或器官。 一般来说,血供丰富的器官或组织更容易发生血行转移,如肝、肺、骨、大脑等。 3.淋巴转移 淋巴系统遍布全身各处,是人体重要的免疫防御系统,按道理来说,是可以消灭癌细胞的。但癌细胞不是省油的灯,它可以通过不断突变来逃脱免疫系统的追踪,甚至让淋巴系统变成自己的“帮凶”。 癌细胞可能进入淋巴管,随着淋巴循环先转移到近端淋巴结,再向远处淋巴结转移。如乳腺癌可以转移到腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结等,可能引起淋巴结肿大、发硬。 4.种植转移 癌细胞不断发展,突破浆膜层并脱落后,就像蒲公英的种子一样,可穿过腹膜、胸膜、心包膜或蛛网膜下腔的表层,到达体腔中,种植在其他组织或脏器表面。 比如胃癌细胞脱落后,可能种植在大网膜、腹膜、肠系膜表面、小肠表面、卵巢等腹腔的任何部位。2020年03月24日 3019 1 44
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 由于癌细胞它存在自主性,浸润性和转移的特性,而这些特性会让新繁殖出来的癌细胞具有同样的特点,所以在发生肿瘤后癌细胞会不断扩散并且转移,癌细胞的繁殖是都非常快,而且数量会在短时间内迅速增加,在增加后发生癌细胞的器官因为容不下过多的癌细胞,就会让这些癌细胞被挤压到周围的其他组织,也就形成扩散转移。 而且癌细胞中含有一种会导致血栓形成的特殊物质,这种物质让癌细胞在进入血管后可以附着在血管壁上继续生长,而且还会以血液运转为基础,通过血液运转将癌细胞运送到其他部位,所以在发生癌症后如果没有及时采取措施控制住癌细胞,在短时间内就会迅速扩散并且转移到其他地方,一旦转移想要治疗好的几率就会难上加难。2020年03月24日 2349 0 46
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林国乐主任医师 北京协和医院 基本外科 嗯,你说的恰恰错了,嗯,现在直肠癌呃,一个它发病率高了啊,你你知道现在肠癌站在发病率第几位吗,在2019年最新的这个发病率就直肠癌发病在第三位而非SD1的女性的乳腺癌是第二的。 啊,然后那个这个结直肠癌是第三的,而这个呃,他又排在死亡率的第五位,一个是肺癌一个肝癌,一个胃癌食管癌结直肠癌,第第五位的被你发现没有,而且这个结直肠癌,嗯,他这个发病率越来越高。 已经排到第三位,而且是每年的发病人数以5%的速率在增长。 啊,而且它的死亡率也不低,在第五位,你乳腺癌,虽然说发病率在第二位,但它的死亡率在十十十名以外,所以这个癌就不太就是说特别厉害了啊,肺癌,那就没得说了,死亡率发病率第一位,这个我们不好说还有杰斯塔也是一个更可怕的他年轻化。 中国人的结直肠癌,平均年龄不到60岁。 比那个国外的劫财,恰恰提前了二十来岁,你想四五十岁的那些人。 恰恰是我们的中坚力量。 啊,所以说上有老下有小这个关键的时候,所以这才对中国来讲是一个严重威胁我们人民身体健康的一个癌症,而且年轻化趋势非常明显啊,我现在遇到的好多病人最近刚刚做的手术的。 有20几岁的有31岁的啊,还有甚至2020年03月13日 716 0 0
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杨农主任医师 湖南省脑科医院 杨农名医门诊 1.什么是癌前病变?癌前病变是指某些虽然本身不是恶性肿瘤,但在持续的致癌因素作用下,具有发展为恶性肿瘤潜能的一类疾病。正常组织演变成癌需要经历癌前病变、原位癌及浸润癌三个阶段;简单的说,癌前病变是正常组织向恶性肿瘤转变的漫长过程;大多数癌前病变发展成癌需要数年甚至数十年时间,并且大多数癌前病变都是可逆的,只需去除致癌因素(慢性炎症为最常见的致癌因素),并且加上适当的治疗,大多数癌前病变可以完全治愈;因此,癌前病变不是癌,而是癌症的预警信号。2.如何正确应对癌前病变?(1)理性应对:调整心态,改变不良生活习惯,不要过分担心,也不要掉以轻心。(2)及时就诊:遵循医师的建议,正确治疗,不要轻视拒绝治疗,也不要过于紧张导致过度治疗。(3)定期复查:大多数癌前病变虽能完全治愈,但仍有小部分癌前病变会逐渐向癌发展,定期复查做到早发现早诊断早治疗。3.常见的癌前病变有哪些?(一)、肺癌癌前病变:①重度鳞状上皮不典型增生:由于某些慢性刺激(如吸烟或慢性炎症)可引起鳞状上皮细胞的自我保护性增生并出现细胞形态变化,通常病因去除病因后可逐渐恢复正常,这种细胞的自我保护性增生就称之为鳞状上皮不典型增生;适当的不典型增生可保护正常组织,但是过度的增生将严重影响细胞的功能,因此不典型增生越严重则越接近癌变,因此重度鳞状上皮不典型增生即为肺鳞状细胞癌的癌前病变;②非典型性腺瘤样增生:是肺腺癌常见的癌前病变,CT扫描常以磨玻璃样改变为特点,需强调的是并非所有的磨玻璃样结节均为非典型性腺瘤样增生,也就是说并非所有的磨玻璃样结节均为肺腺癌的癌前病变,需要听从医嘱观察。(二)、胃癌癌前病变:①慢性萎缩性胃炎:是幽门螺杆菌感染或自身免疫导致的以胃黏膜上皮和腺体萎缩,伴腺上皮功能及形态改变的慢性消化系统疾病,是最常见的胃癌癌前病变;②胃腺瘤性息肉:恶变率约10-20%,特别是息肉大于2cm者恶变率更高;③胃溃疡:大部分胃溃疡都为良性病变,仅有约1-5%的大溃疡可发生癌变;(三)结直肠癌癌前病变:①结直肠息肉:尤其是家族性息肉病、腺瘤性息肉,如不积极治疗,绝大部分将转化为癌;②溃疡性结肠炎、克罗恩病:10年以上的慢性肠炎患者癌病的风险明显高于普通人,尤其是伴有不典型增生的慢性肠炎病人。2020年03月13日 5866 1 8
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