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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 术后是否需要做辅助化疗,主要根据术前的检查结果以及术后的“大病理”结果。一、如果术前检查有明确的肝、肺等远处器官转移,那么术后一定要做化疗。二、如果术前检查没有明确的转移,那就要看术后的“大病理”了。(1)如果术前检查没有明确的转移,但是术后的“大病理”显示有淋巴结转移,那么术后也需要做化疗;(2)如果术前检查没有明确的转移,术后的“大病理”显示淋巴结也没有转移,但是有【高危因素】,那么术后也需要做化疗。那么哪些是【高危因素】呢?①淋巴结清扫数量不足12个;②显示有“低分化腺癌”、“中-低分化腺癌”、“未分化癌”或者“黏液腺癌”;③T分期为T4;④显示有“神经侵犯”、“脉管瘤(癌)栓”或“静脉侵犯”;⑤显示有“癌结节”。有以上5个因素的,即使没有淋巴结转移,这类患者叫【高危二期】患者,术后也是需要化疗的。(3)年龄虽然不是指导术后化疗的因素,但是对于年纪较小的患者,除一期的患者,都建议行辅助化疗。三、术前行新辅助化疗的患者,无论术后分期是哪期,都要进行辅助化疗。四、只有术后病理提示【T1N0】或者【T2N0】的患者,以及【T3N0】且没有【高危因素】的患者可以不进行辅助化疗。2023年10月07日 325 0 5
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 并发症,顾名思义,就是在伴随着治疗过程,可能会发生的一些意外情况。并发症的发生概率只能尽量降低,无法彻底避免,即使世界上最优秀的医生,也无法100%保证在治疗过程中肯定不出现并发症。每位医生、每位患者、每位患者家属都不希望发生并发症,但既然并发症无法彻底避免,一旦并发症发生,就要医生、护士、患者、家属共同面对,共同战斗。出血是肠癌术后较为严重的一种并发症。1、根据出血的部位进行区分,可以分为【吻合口出血】、【腹腔出血】和【切口出血】。(1)吻合口出血。肠癌的手术,简单的说就是把长了肿瘤的那段肠子切掉,然后再把两端接上,这个接口,就叫做【吻合口】。肠壁里也是有血管的,吻合口两端的肠子,被切断后可能会出血。(2)腹腔出血。肠子不是像老百姓想象中的那样,只有一个肠子在肚子里,而是贴在了肚子里的后背侧,做手术的时候,要把这段肠子从肚子里“掀起来”,这就会形成一个很大的创面,而且肚子里也有血管长到肠子上,这些血管也需要切断,才能把长肿瘤的肠子切掉,这些都是潜在的出血的风险。(3)切口出血。把病变的肠子切掉后,大部分情况下,需要在肚皮上,或者会阴上,切开一个切口,把病变的肠子取出来,再将切口封上。皮肤下面有脂肪,脂肪下面还有肌肉,脂肪和肌肉里面都有血管,这些血管也是潜在的出血风险。2、如何发现出血?术后患者的身上一般都会有1~3根管子,这些管子叫【引流管】,这些引流管就是医生看腹腔里眼睛,如果引流管出现红色了,那【可能】是腹腔里出血了,对于直肠癌的患者,术后在肛门里有一根很粗有的管子,叫肛管(注意:是肛门的肛,不是钢铁的钢),如果肛管里引出了一些红色的液体,那【可能】是吻合口出血了。切口出血可能通过切口辅料看到,每次换药的时候医生都会观察切口的情况。3、出血如何处理?医生会根据引流管(或肛管、创面辅料)引流的颜色、出血速度进行综合判断。(1)如果是暗红色、甚至是略有些黑色的,那大概率可能是创面出血或者静脉出血,此时用一些凝血药、控制患者血压、让患者制动(就是躺在床上不要活动)、输血等措施,大部分情况下身体是可以自己止血的。(2)如果引流的颜色是鲜红的,而且出血速度很快,甚至有些患者经肛门开始便血,那可能就是动脉出血,这种出血一般比较凶险,甚至危及患者生命。①如果是吻合口出血,可能是让患者做肠镜,在肠镜下找到那个出血的血管,然后把这个血管烧一下进行止血,如果仍然止不住,那可能需要再次手术止血。②如果是腹腔里出血,可以先与介入科合作,尝试进行血管栓塞止血,如果仍然止不住,那可能需要再次手术止血。4、为什么会出血?导致术后出血的原因有很多:(1)血压波动。术后患者血压不稳定,偶尔会有血压突然升高,造成已经凝住的血管断端再次出血;(2)凝血功能较差。创面的细小血管是无法一个点一个点去止血的,都是靠患者自身的凝血功能自己止血,部分患者凝血功能较差,可能导致术后再次出血;(3)感染。如果患者存在腹腔里的感染,感染也会腐蚀血管,导致出血。希望每位患者都能顺顺利利的出院,即使发生了并发症,我们也要站到同一条战线上去面对、去应对它。2023年09月17日 184 0 6
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 并发症,顾名思义,就是在伴随着治疗过程,可能会发生的一些意外情况。并发症的发生概率只能尽量降低,无法彻底避免,即使世界上最优秀的医生,也无法100%保证在治疗过程中肯定不出现并发症。每位医生、每位患者、每位患者家属都不希望发生并发症,但既然并发症无法彻底避免,一旦并发症发生,就要医生、护士、患者、家属共同面对,共同战斗。吻合口漏是肠癌手术后常见的一种并发症,肠癌的手术,简单的说就是把长了肿瘤的那段肠子切掉,然后再把两端接上,这个接口,就叫做【吻合口】。吻合口能否顺利长好,是患者术后恢复最重要的一环。如果吻合口没有长好,就出现了吻合口漏,此时肠子里面的肠液、细菌、甚至是粪便就可能顺着漏口进入腹腔,患者可能会出现发热、腹痛等症状。1、如何发现吻合口漏?术后患者的身上一般都会有1~3根管子,这些管子叫【引流管】,这些引流管就是医生的眼睛,每根引流管放的位置不同,有的放在吻合口周围,有的放在腹腔其他地方,医生就是通过引流管里流出液体的颜色和数量来判断肚子里发生了什么情况。如果引流管引出来的液体像脓一样,比较浑浊,有时还有臭味,那可能是发生了感染,这个感染【有可能】是吻合口漏造成的,【也有可能】不是,这需要医生的经验,并结合手术当中的情况进行综合判断。2、吻合口漏应该如何处理?吻合口漏可以大致分为“小漏”和“大漏”。【小漏】可以通过用一些高等级的抗生素(俗称消炎药),保证引流管的引流通畅,把脏东西及时引出体外,加强患者自身的营养等手段来控制,最后身体自己分泌一些像胶水一样的东西,把这个漏孔封堵住,但是这个过程可能会比较漫长,数天到数月不等,期间患者可能还会发生发热、腹痛等情况。【大漏】就是漏孔比较大,甚至一些粪便都会顺着漏孔从肠子里排出来,排到肚子里,此时可能用治疗小漏的方法已经不管用了,只能进行二次手术,将这个吻合口切掉,因为此时吻合口处的肠子已经被污染了,接不上了,要切掉这段污染的肠管,选一段没有污染的肠管接上。3、为什么会发生吻合口漏?发生吻合口漏的原因有很多:(1)患者的营养状态差。吻合口也是伤口,需要愈合,如果患者营养状态差,那么这个伤口长的就会慢;(2)患者本身肠子短。在切掉长肿瘤的肠子后,剩下两端的肠子接到一起不太够长,勉强接到一起,就像把两根皮筋拉倒一起一样,即使接上了,这个接口也要承担上下两段肠子往两侧的拉力,有的时候吻合口就会被拉开;(3)肠壁的血管太少。吻合口在愈合的过程中,需要有营养物质源源不断的供应才可以,血管就是供应这些营养物质的通道,血管太少,物资运输不过去,就容易造成吻合口愈合不佳,形成吻合口漏;(4)吻合口周围的感染。肠癌的手术需要将肠管切开,这是肠管的内侧就暴露在手术区域了,术前即使喝泻药清肠,排便排的再彻底,也不会把肠子里的细菌都排掉,手术的时候,肠管一旦切开,这些细菌可能会掉在肚子里,如果恰好在吻合口周围,细菌不断繁殖,形成了局部感染,形成了脓,那这些细菌就会影响脆弱的吻合口的愈合,形成吻合口漏。总之,吻合口漏并不是“手术没做好”,医生是最不愿意看到患者发生吻合口漏的人,吻合口漏的发生是一个概率问题,就像即使喝了几十年的水,也不敢保证下一次喝水一定不呛到是一样的。希望每位患者都能顺顺利利的出院,即使发生了并发症,我们也要站到同一条战线上去面对、去应对它。2023年09月17日 134 0 4
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 虽然肠癌是以手术为主的综合治疗,但是手术需要一个合适的“时机”,这个“时机”就是要保证患者可以最大程度的从手术治疗中获益,或者说延长生存。有的肠癌患者,发现的比较及时,手术可以做到“根治性切除”,这部分患者是可以直接手术的。但有的患者,可能发现稍迟了一些,肿瘤本身比较重,无法保证“切干净”,这时需要先做化疗,让肿瘤缩小一些,保证我们在切的时候可以把肿瘤完整的切下来;有的患者可能已经有了肝转移、肺转移等。这时就不能盲目的追求手术,因为手术只能解决局部的问题,而现在这个“局部问题”,也就是肠子上的肿瘤,已经不是影响患者生存的最主要的问题了,转移灶可能对患者的生存影响更大,而且手术前后大约有近2个月的时间是不能进行化疗的,如果这个时候进行手术,只把肠子上的肿瘤切掉了,但是肝上、肺上的转移灶仍在进展,而且手术之后患者免疫力较差,可能这些转移灶进展的更快。这部分患者先化疗,主要由两个目的:(1)控制转移灶,因为患者现在可能还有CT、磁共振(MRI)等检查发现不了的转移灶,先化疗就是观察这些转移灶,观察它有没有出来新的转移灶,观察它有没有变大,只有在转移灶没有新增、没有继续变大的情况下,手术才有意义;(2)将原发灶(肠子上的肿瘤)缩小、降期,因为这个时候的患者,往往肠子上的肿瘤也很重,手术也有切不干净的情况,先化疗也可以让肠子上的原发灶缩小、降期,手术效果更好。对于发现较迟的病人,只有以下几种情况要先做手术:(1)肿瘤已经形成了肠梗阻,患者无法排便;(2)有控制不住的大量的出血;(3)形成了“阴道瘘”、“膀胱瘘”等,影响了化疗或者放疗。但是在这几种情况下做的手术,就是“解除症状”的手术,和“根治性手术”的目的不一样。2023年09月16日 344 0 5
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柳芳副主任药师 中日医院 药学部 卡培他滨是治疗结直肠癌、乳腺癌常用的口服化疗药。大多数患者使用卡培他滨后会出现手足综合症,具体症状表现为手脚肤色变黑、不伴或伴有脱皮、疼痛,手足感觉迟钝、有麻刺感,重者不能握物、行走,足底和掌上有红斑、溃疡等。虽然手足综合症不会威胁患者朋友的生命,但对生活质量有一定的影响,严重者不得不停用卡培他滨,导致治疗效果不佳。除了卡培他滨,其他化疗药物,如阿霉素脂质体、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等也会导致手足综合症。我们可能要问如何预防和治疗手足综合症?首先我们来看看如何预防:因为摩擦和反复的创伤可能损坏丰富的毛细血管网络,导致药物深入皮肤,从而引起手足综合症。因此:u 避免接触热水或者日光强烈照射;u 穿宽松的衣服和舒适透气的鞋袜,避免对皮肤产生不必要的压迫;u 坐和躺的时候尽可能抬高脚;u 在化疗期间口服维生素B6可预防和避免手足综合症加重速度。接下来我们看看如何治疗:实际治疗手足综合症目前最有效的方法是降低剂量,延长给药周期,甚至停药。然后,药物剂量和周期的改变可能影响药物疗效。因此,我们常常需要在做好预防措施的基础上,如果出现手足综合症可以尝试采用中医药内服和外用泡洗结合治疗。下图是我们治疗的一例卡培他滨引起手足综合症患者,从手脚肿胀疼痛不能拿物和走路到最后恢复正常,同时也顺利的完成了结肠癌术后半年的化疗,取得了满意效果。2023年09月16日 318 0 1
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 免疫治疗确实是近年来新兴的一种治疗手段,也在肺癌等恶性肿瘤中展示了其“神奇”的一面,使好多患者可以免于手术而治愈肿瘤。但是免疫治疗在肠癌中却表现的不是很理想,主要是因为免疫治疗太“挑剔”,只有一小部分肠癌患者有去尝试免疫治疗的机会,那么是哪一部分患者呢?每位肿瘤患者的肿瘤基因都不一样,有一小部分患者的肿瘤基因,专业的名字叫“微卫星高度不稳定(MSI-H)”型,只有这部分患者可以尝试免疫治疗,但这部分患者在肠癌中总体的比例很低,可能在10%~20%(但在临床治疗中这个比例更低,可能一整年也遇不到几例这种类型的患者)。年轻的患者、升结肠的患者,这个比例会稍微高一些,而直肠癌的患者,这部分比例更低。那如何才能找到这部分患者呢?最简单的办法是用肠镜活检的标本进行【免疫组化】检查,更准确的可以进行基因检测。但免疫治疗与【以手术为主的综合治疗】相比,目前并没有明确的证据认为免疫治疗的预后要优于以手术为主的综合治疗,所以除非有极特殊的情况,目前我国的肠癌治疗,还是以手术为主的综合治疗。2023年09月16日 122 0 5
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 手术是治疗肠癌最主要的手段,先做化疗也好、先做放疗也罢,都是为肠癌争取到一个可以手术的时机,而术后的化疗、放疗等一系列治疗,也都是为了巩固手术的效果。目前还没有一种药,无论是西药还是中药,能彻底的消灭所有肠癌,如果有谁说有灵丹妙药,可以让所有肠癌彻底消失,那他要么是骗子,要么是遗落在民间的诺贝尔奖得主。对于晚期的肠癌患者,可能无法实现手术切除,只能依靠化疗药、靶向药维持治疗,让肠癌进展的速度变慢,但无法真正的消灭肠癌。但凡事无绝对,有极少数的肠癌患者是特殊类型的肠癌,叫“微卫星高度不稳定(MSI-H)”型肠癌,这类肠癌可能通过免疫治疗获得根治,但临床上见到的极少,而且需要进行基因检测才能筛选出来。所以,对于不是“微卫星高度不稳定(MSI-H)”型的肠癌,手术是目前能根治肠癌的唯一手段。2023年09月10日 135 0 4
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2023年09月09日 32 0 0
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朱巍主治医师 上海市肺科医院 影像科 老年患者,CT显示左肺上叶磨玻璃结节,约12mm,密度稍欠均,评估性质:微浸润可能,于我院住院打算手术,术前CT由于范围包含了大部分上腹部范围,意外发现结肠肝曲肿块,最大径接近7厘米,大概率可能是结肠癌,且病灶很大。我出于对患者的生命健康利益考虑,我主动联系胸外科医生提及到结肠病灶,胸外科医生也认为应该让患者先去看普外科(胃肠外科)。都考虑是肿瘤,为什么我要提醒胸外科医生呢,为什么患者应该先去看普外科评估结肠问题呢?因为疾病也有轻重缓急,此患者的磨玻璃结节可达到百分百治愈,半年内,一年内处理都没有影响。而结肠病灶已经很大,目前已经可能会对患者预后造成影响。万一临床医生没有注意到腹部病变而选择先手术肺结节,那么患者因为术后需要休养可能得等几个月才能处理结肠病变,这样就有可能延误患者结肠病变的治疗,因为结肠病灶已经很大,后续发展会越来越快。这也是我积极主动联系提醒胸外科医生的意图。所以,疾病也有轻重缓急,分清主次非常重要。2023年09月06日 288 0 3
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2023年09月04日 65 0 1
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