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花永强主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 中西医结合科 胃癌、肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌等属于消化系统肿瘤,消化系统肿瘤患者和其他肿瘤患者一样,除了疾病本身需要接受手术、放化疗等积极治疗外,还有一些区别于其他肿瘤的特殊情况,疾病过程中会出现消化不良、恶心呕吐、腹胀腹痛、黄疸、便血黑便或消化道梗阻症状。疫情期间,除了做好防护工作,还需要关注哪些日常注意事项呢?一、近期有手术安排的患者注意事项 1、对于近期有手术考虑的患者,如短期不会影响身体健康的良性肿瘤,或经综合治疗,如正在接受新辅助化疗、靶向或免疫治疗中,并且处于缓解期的患者,建议考虑暂缓手术治疗,继续接受综合治疗,待疫情缓解后手术。 2、对于进展期恶性肿瘤患者,建议在全面评估身体状态及手术风险后,考虑在风险可控的条件下开展手术治疗。 3、对于恶性肿瘤危重或恶性肿瘤严重并发症需要急诊手术的患者,应在充分保证术后辅助治疗安全的前提下开展手术治疗。治疗期间建议加强防护,确保患者围手术期卫生安全。二、近期有化疗、靶向和免疫治疗的患者注意事项 1、具体的治疗方案和剂量由医生根据患者病理及分期进行调整。但考虑到为了避免多次到医院增加感染几率,应以口服或用药间隔时间长的方案作为选择,同时也要考虑其他医院方便实施,如口服化疗、口服靶向治疗、3-4周一次的免疫治疗为主。 2、如果患者身体条件差,或化疗等副反应剧烈,无法耐受化疗,则不推荐上述治疗方案。可在家接受一阶段营养支持或休息调整。三、疫情期间,应该吃些什么?1、根据不同治疗阶段安排饮食:化疗等治疗后一周反应较大时候,宜少食多餐,饮食清淡,治疗反应缓解后,加强营养,多摄入高蛋白、高热量食物。2、增加摄入高蛋白、高热量食物:包括肉类(鸡、鸭、鱼、乳鸽、牛肉、瘦猪肉等)、豆类(黄豆、黑豆等)等动植物蛋白。3、饮食清淡、易消化:消化系统因为肿瘤位于消化道,而且治疗最容易出现消化道反应,因此,合适的饮食有助于预防和缓解消化道反应。清淡易消化饮食包括多实用粥、面条、汤、果汁、酸奶或豆浆等流质或半流质食物。萝卜排骨汤、米仁山药粥、红枣莲子粥、当归黄芪虫草乌鸡汤等营养汤也可以实用。可以多食新鲜蔬菜和水果,推荐新鲜黄瓜、小番茄、西瓜、香蕉。几个误区:清淡饮食不等于素食、不吃肉,不等于油盐不进,不等于只吃粗粮。清淡饮食应该少油,尤其是动物油,少肥肉,少辣,少煎、炸、烤,多汤、蒸、炖、煮。4、少食多餐:每天食欲最好的时间尽量多吃,食欲不好的时间可用流食代替,保证每天5-6餐。如有可能增加一顿睡前小吃。身体条件允许,还应注意增加锻炼。四、以下情况需到医院急诊处理 若患者在化疗等治疗或观察期间,出现呕血、黑便、恶心呕吐、无法进食、肛门不排气不排便、剧烈的腹痛、肿瘤破裂或消化道穿孔、梗阻、黄疸等情况,则无法继续等待,应立即来急诊行手术治疗。五、温馨提示 1、建议措施均是在新冠状病毒期间的临时替代及保守治疗,并不代表标准的治疗方案,一旦疫情得到控制,应立即来院治疗。 2、患者还应定期门诊行影像学检查评估。如果发现肿瘤持续生长(C或磁共振提示),及时联系负责医生调整方案后,接受新的治疗方案。 3、居家或长期未至医院就诊,应该与负责医生保持联系,将接受的治疗、出现的不良反应、不适症状、复查评估情况等及时和负责医生沟通,以及时给出处理意见。4、如果有疫区人员接触史,或自身不适,一定要主动上报、不瞒报:住院期间做到一时一陪护,陪护家属尽量固定,避免交叉感染,最大程度的接受安全的治疗。5、来院就诊前确定上海市、就诊医院和负责医生,特殊时期疫情防控规定和调整情况,做好充分准备工作。六、做好个人防护,防治感染新冠病毒注意做好个人防护隔离与消毒。例如,就诊前、后应尽量避免乘坐公共交通工具,住院患者及陪护家属应全程佩戴口罩,治疗期间应尽量留在自己的病房,尽量减少与病友的交流与接触,餐前便后勤洗手,做到常用物品及时消毒等。一旦出现发热、咽喉疼痛等症状,应及时至医院发热门诊就诊,并主动联系主管医生汇报情况。2022年03月15日 270 0 1
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2021年11月16日 738 0 3
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高旭副主任医师 北京潞河医院 胃肠外科 那么呢,我就跟大家说一说,我们手术的前后的一个运动,我们手术之前呢,我们是有一些措施来帮助您的术后的康复,有在手术之前你有一些预康复的措施,比如说您要活动,比如说您要这种吹气球啊,这种措施呢,能够帮助您术后的一些康复,能锻炼您的心肺功能,在手术后当天呢,你也可以少量的喝一两口水,这是您针对那些良性疾病,但是如果对于恶性的大肿瘤的手术,您可能还需要再等个一天左右啊,再慢慢的,您就在手术后大概一天两天的时候呢,您就可以下地活动了,你看这是我们一个手术后第一天的病人,满脸笑容的已经在病房里,六五不疼,他问他疼不疼,他说他不疼啊,这个时候呢,您多走一走,活动活动,能促进胃肠道功能的恢复,在早期的时候呢,活动是非常重要的,不是说您光躺着卧着就可以了啊,在第二个阶段呢,您恢复到一两个月的时候,你就可以做一些简单的体力运动了,等到三四个月的时候呢,基本上啊,你正常的这些。 慢走慢跑也问题不大,但是活动运动一定要适量,而且根据文献的表明呢,您适当的活动反而能够让疾病呢,更快的消失,而且能够避免它的复发啊,这是其实运动对于疾病的治疗也是有一定的帮助的。2021年11月15日 492 0 2
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2021年11月07日 416 0 1
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 科里最近来的一位新病人让陈医生犯了难——局部中晚期右半结肠癌合并肝脏、十二指肠转移。这种手术切除范围广泛是一方面,另一方面,如果做完这么大的手术病人又出现其他部位的转移怎么办?术后并发症多,不耐受怎么办?经过专家会诊,陈医生决定对患者先行术前新辅助放化疗降低肿瘤分期,再根据后续决定进一步治疗方案。3个月的化疗结束后,复查CT提示肿瘤较前有缩小,但效果并不显著。进一步基因检测结果显示MSI-H,KRAS突变。在根据指南推荐及,查阅大量文献资料、多学科会诊后,陈医生决定对患者行术前靶向治疗,争取进一步缩小手术范围改善患者预后。那什么是靶向治疗呢?如果把恶性肿瘤比作一把锁,那么靶向治疗像是专属的钥匙,而基因检测是寻找这把钥匙最有效的方式。然而并不是所有人都适合靶向治疗,只有像这种有基因突变的结肠癌患者原则上经过评估以后是可以使用靶向药物进行治疗的。万幸的是,三个周期的靶向治疗后,CT结果显示肿瘤明显缩小。此时行右半结肠切除术+十二指肠部分切除术+右肝部分切除术,避免了联合重要器官切除术,缩小了手术范围,使患者的生存和生活质量显著获益。 然而肿瘤的治疗仍然是一个复杂的过程,这种治疗对其他患者能否适用?如果出现耐药性如何解决?未来能否取得总生存期的延长?术后患者还需要进一步化疗吗?在危害患者健康以及降低复发率这个点上该如何平衡?这些问题还需要大量的临床实验研究来探索,大量的循证医学证据提供支持。不仅是陈医生这个治疗团队,千千万万名临床科研工作者都需要根据不同的病人进行个体化考量,针对不同患者制订最佳方案,从而使患者获益最大化。2021年10月10日 561 0 1
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王从俊主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 胆胰外科 文章来源:知乎结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是腹部常见的恶性肿瘤之一,据 WHO 2020 年发布的全球最新癌症报告,CRC 占恶性肿瘤总发病率的 10%,居全球第 3 位,死亡率占癌症致死总数的 9.4%,位居第 2[1]。肝脏是 CRC 血行转移最常见的靶器官,约 15%~25%的 CRC 病人在初诊时即发现已有肝转移(colorectal liver metastases,CRLM) ,约 15%~25%的病人在后续治疗过程中出现肝转移, CRLM 是影响 CRC 病人预后的主要原因[2]。仅10%~20%的 CRLM 病人肝转移灶在初诊时可根治性切除,在肝转移灶无法切除的病人中,经过转化治疗后约 15%~30%可以重新获得手术切除的机会[2]。目前,手术切除肝转移病灶仍是改善 CRLM预后的关键[3]。因此, 通过转化治疗将初始不可切除的 CRLM 转化为可切除, 对提高 CRC 病人的生存率和改善预后具有重要的临床意义。一、CRLM 的分类CRLM 的分类全球各国尚不完全统一,临床上普遍交叉采用。根据中国 2020 年最新发布的 CRLM 诊断和综合治疗指南,将 CRLM 分为同时性和异时性肝转移两大类[2]。而美国 NCCN 指南则将 CRLM 分为肝转移病灶初始可切除、病灶潜在可切除和病灶无法切除三类[4]。对于病灶潜在可切除和病灶无法切除病人给予化疗联合靶向治疗等转化治疗, 创造手术机会。欧洲肿瘤学会 ESMO[5]指南根据肿瘤转移数目及器官数目将 CRLM 分成两组: 寡转移和广泛转移。寡转移指介于局部转移及广泛转移之间的生物侵袭性较温和的中间状态,转移瘤数量≤5 个病灶且局限于≤2 个部位,强调的是局部治疗。寡转移灶的治疗终点是无瘤状态。广泛转移则以全身治疗为主,主要目标是疾病控制。二、转化治疗的概念及标准转化治疗这一概念是 Bismuth 等[6]于 1996 年首先提出的。他们对 330 例初始不可切除的 CRLM 病例予以奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙三联方案化疗, 结果有 16% (53 例) 转化为可切除, 5 年生存率达 40%。目前的转化治疗范畴更广, 针对潜在可切除的病人,通常包括联合化疗、靶向治疗、介入、射频消融、门静脉栓塞/结扎等多种措施, 创造手术切除的机会[7]。转化治疗及新辅助治疗均属于术前治疗范畴, 有交叉, 但两者侧重点不同。新辅助治疗针对的是可切除的 CRC 和 CRLM 病人,目的是提高局部控制率和总体生存率(overall survival,OS)。而转化治疗针对的是初始不可切除但是具有可切除潜力的 CRLM 病人,目的是使肿瘤降期以获得手术切除的机会,从而提高疾病控制率及 OS[8]。如何判断肝转移病灶是否可切除, 根据 2020 年《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》[2]CRLM可切除的适应证如下: (1) CRC 原发灶能够或已经根治性切除; (2)肝转移灶可完全(R0)切除, 且保留足够的功能性肝组织(肝脏残留体积≥30%); (3)病人全身状况允许, 没有不可切除或毁损的肝外转移病变, 或仅为肺部结节性病灶, 但不影响肝转移灶切除决策的病人。随着技术的进步,肝转移灶的大小、数目和部位等已不再是 CRLM 病人是否适合手术的单一决定因素[9]。此外,目前已将切缘不足 1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶(包括肺、腹腔)等也纳入了适宜手术切除的范畴。三、转化治疗的策略与方法大约 80%的 CRLM 病人肝转移灶在初诊时已无法手术切除,经过转化治疗后约 15%~30%可以重新获得手术切除的机会[2]。目前,临床上应用的实现转化治疗的方法有多种,包括系统化疗、靶向治疗、肝动脉灌注化疗、局部消融、发射治疗、PVE 和 ALPPS 二步肝切除术式等。这些治疗方法和策略的选择因人而异,仍处于探索中,还没有达成一个最佳转化治疗方案的共识,多为全身治疗与局部治疗联合为佳。(一)全身化疗及靶向治疗研究表明CRC 对全身化疗较敏感,达到一定的降期效果,是目前实现转化治疗的最主要手段。化疗联合靶向治疗能够实现更高的手术转化率和疾病控制率及 OS 等。LiverMetSurvey 数据库统计了 3 536 例初始不可切除 CRLM 病人,未能手术病人的 5 年和 10 年 OS 分别为 9% 和 0%,经过转化治疗后手术切除病人的 5 年和 10 年 OS 分别提高到 32% 和 19%,虽然与初始可切除病人的 OS 45%和 27%相比仍有差距,但与未手术组相比有大幅提高[10]。因此初始不可切除的 CRLM 病人的降期治疗是实现转化治疗的关键,显著提高 CRLM 病人的生存时间和疗效。目前常用的化疗方案有 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶)、FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶)和FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶)三种,诸多研究表明 FOLFOX 和 FOLFIRI 两个方案的转化率相当,均可使 20%左右初始不可切除 CRLM 病灶转化为可切除,5 年无病生存率可达 30%~40%[11]。FOLFOXIRI 三药联合方案明显优于 FOLFOX 和 FOLFIRI 两药方案,FOLFOXIRI 三药方案联合抗 VEGF靶向药贝伐珠单抗的疗效更加显著,总体肿瘤应答率达 80%以上,中位 PFS 达 18.6 月,手术转化率达 61%,其中 R0 切除率为 49%[12]。Masi[13]和 Loupakis 等[14]研究结果显示,对于初始无法切除的 CRLM 病人,FOLFIRI 方案治疗的客观有效率(objective Response Rate,ORR)为 34%,FOLFOXIRI 方案的 ORR 为 60% , 而 FOLFOXIRI 联合贝伐单抗可将 ORR 进一步提高至 77% ,同时将 R0 切除率也提高至 26% 。其中,仅肝转移病人的 R0 切除率更高达 40%。Gianluca 等[15]在 889 名使用 FOLFOXIRI 方案联合贝伐单抗病人中进行的统计分析显示 ORR 为 69%,手术转化率为 39.1%,R0 手术转化率达到 28.1%。在 6 个有数据的试验中,中位合并 OS 为 30.2 个月,在 9 个有数据的试验中,无进展生存期(PFS)为 12.4 个月。另有 CRYSTAL和OPUS临床研究显示,FOLFIRI和FOLFOX标准化疗联合抗EGFR西妥昔单抗或帕尼单抗显著提高CRLM的 ORR 和转化切除率,R0 切除率可高达 60%[16]。最近我国学者的一项针对初始不可切除 BRAF 和 RAS野生型CRLM病人的二期多中心临床试验(FOCULM)结果进一步证明西妥昔单抗联合mFOLFOXIRI转化治疗显著提高了 ORR、PFS 和 OS。与单纯化疗组相比,联合西妥昔单抗组的 ORR、转化切除率和 R0 切除率显著改善,分别为 95.5% ∶76.5%、55.2%∶29.4%、和 35.8%∶10.4%[17]。可见,三药化疗联合抗 VEGF或 EGFR 靶向治疗对 CRLM 的疗效明显优于单纯化疗,FOLFOXIRI 三药联合贝伐或西妥昔单抗方案为目前 CRLM 转化治疗的最佳优选方案。但是,不是所有的 CRLM 病人都对靶向治疗获益,取决于 CRC 的基因特征和原发部位。RAS 基因检测有助于靶向治疗的选择和预后判断。目前,基因检测已经逐渐成为 CRLM 病人的常规项目,与靶向药物的选择密切相关。多项临床试验证明化疗联合抗 EGFR 靶向治疗对 RAS 野生型比 RAS 突变的 CRLM 病人有较高的应答率[18],RAS 野生型 CRLM 病人对抗 EGFR 和 VEGF 靶向药敏感,而 RAS 突变的原发于右半结肠的 CRLM 病人对化疗联合抗 VEGF 靶向治疗效果较好[19-21]。我国最近的一项针对 KRAS 突变型 CRLM的 BECOME 随机对照临床研究结果也表明应用贝伐珠单抗联合改良的 FOLFOX6 (氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂) 化疗方案与单纯 mFOLFOX6 化疗相比显著提高了 RAS 突变型 CRLM 的手术转化率和 ORR、PFS和 OS [21]。另外,最近的一项 Meta 分析结果也证明 KRAS 野生型的 CRLM 病人接受抗 EGFR 一线治疗,ORR 及 OS 更长, PFS 与 KRAS 突变组相比没有差异,表明对 KRAS 野生型的 CRLM 病人对抗 EGFR 的疗效优于抗 VEGF[22]。另外,左和右半结肠癌的基因表达特征有明显不同,RAS 野生型的 CRLM 病人抗 EGFR 治疗适合于源于左半结肠的 CRLM,有较高的转化率, 而抗VEGF 治疗对源于右半结肠的 CRLM 更敏感[19]。对于适合高强度治疗的 CRLM 病人,应首先选择三药联合方案,也就是 FOLFOXIRI 方案,并根据肿瘤位置、RAS基因状态等选择适合的靶向药物联合,以达到高效转化。FOLFOXIRI 三药方案疗效优于两药方案,但同时也意味着更多的不良反应。因此,FOLFOXIRI 仅适用于年龄较轻,体力评分较好,可耐受强烈化疗的病人,治疗期间需要密切监测病人的不良反应情况以便及时处理。(二)免疫治疗与转化近年来以免疫检查点PD-1 抑制剂为代表的免疫治疗开辟了肿瘤治疗的新纪元,使很多晚期肿瘤的疗效有了新的突破,被认为是治愈肿瘤的趋势。PD-1 抑制剂免疫治疗对 CRC 和 CRLM 的作用在某些特定人群已得到越来越多的临床试验支持,但其疗效还不确定,仍处于探索阶段。不是所有 CRC 及 CRLM 病人都能够从免疫治疗中获益,免疫治疗能否作为进行转化治疗的一种手段尚有待于大样本的临床研究结果。目前专家们较一致认同通过检测微卫星不稳定(MSI-H)和 DNA 错配修复缺陷(dMMR)进行筛选,MSI-H 和 dMMR 阳性病人被认为是 PD-1 抑制剂免疫治疗的优势人群,并借此获得 FDA 批准适应证。一项全球多中心的 CheckMate-142[23-24] 研究结果显示 Nivolumab 单药治疗 dMMR/MSI-H-mCRC 获得了 31%的 ORR,而 Nivolumab 联合 Ipilimumab 两种免疫检查点抑制剂有效率更高(ORR=55%),持续时间更长,且与肿瘤 PD-L1 表达与否、BRAF/KRAS 突变状态以及有无 Lynch 综合征病史等无关。9 个月和 12个月的 PFS 分别为 76%和 71%,OS 分别为 87%和 85%。据此,2018 年 NCCN-V3[25] 版对于既往接受过化疗后的 MSH-H/dMMR 转移病人增加了免疫治疗方案,即 Nivolumab 3 mg/kg + Ipilimumab 1 mg/kg,每 3 周一次,连续 4次后改为 Nivolumab 单药,每 2 周给药一次。2018 年 ESMO[26]也公布了一项针对既往未治疗的 MSH-H/dMMR 转移性结直肠癌病人的研究结果,给予 Nivolumab (3 mg/kg,q2w)和 Ipilimumab(1 mg/kg q6w)治疗直至疾病进展,中位随访时间 13.8 个月(范围 9~19 个月),结果显示有效率和疾病控制率分别为 60%和 84%,7%的病人达到完全缓解。PFS 率和 OS 分别为 77%和 83%。与此同时,近期帕博利珠单抗的两项随机临床试验(KEYNOTE 164、177)也证明帕博利珠单抗对MSI-H/dMMR 的晚期 CRC 病人具有明显的优于化疗的抗肿瘤效应,且疗效持续长久,安全可控,ORR 和中位 PFS 达 43.8%和 16.5 个月,显著高于化疗组的 33.1%和 8.2 个月[27-28]。综上,虽然目前免疫治疗在 CRLM的转化治疗中的地位尚不十分明确,但大量研究报道 PD-1 抑制剂对 MSI-H/dMMR 转移性结直肠癌有显著且持久的疗效。由此看来,免疫治疗对实现 MSI-H/dMMR CRLM 病人的转化治疗有重要的作用和应用前景。(三)局部消融治疗射频消融(RFA)或微波消融(MA)等局部治疗作为 CRLM 转化治疗的补充,对于无法手术切除的CRLM肝脏病灶,给予RFA或MA等治疗以加强对局部病灶的控制,进一步提高转化治疗的成功率。Ruers 等在一项随机 II 期临床试验中对 119 例不能手术切除的 CRLM 病人比较了接受单纯全身治疗或全身治疗联合RFA 两组的疗效,结果显示与单纯全身治疗相比,联合治疗延长病人总生存期 5.1 个月,证明积极的局部治疗可以显著延长不能切除的 CRLM 病人的 OS[29]。Gillams 等[30]的研究结果也显示 RFA 治疗显著降低转移瘤的复发率,肿瘤越小治疗后复发率越低。肿瘤直径在<3 cm、3~5 cm、和>5 cm 的复发率分别为 3%、4%、和 27%~45%。为此,中国最新的 CRLM 诊断和综合治疗指南(2020 版)[2] 建议 RFA 治疗的适应证应选择肝转移灶最大直径<3 cm, 每次最多治疗 5 个病灶,同时需注意针道转移和副损伤。目前,尚未见有应用局部治疗进行 CRLM 转化治疗的随机临床研究报道。(四)放射治疗近年来精准放疗技术的进步为实体瘤的治疗开拓了新的视野。目前适合肝转移灶的放疗技术主要包括三维适形放疗(3DCRT)、调强放射治疗(IMRT)和立体定位放射治疗(SBRT)[25]、钇-90(90Y)树脂微球选择性内放疗。Hong 等[31]进行的肝脏 SBRT 对肝转移瘤的前瞻性临床试验评估表明基于质子的 SBRT 对于肝转移瘤病人来说耐受性和有效性非常好,即使病灶达 6 cm 或更大也是如此。该试验也评估了转移瘤对放疗的敏感性与基因突变型是否有关,结果显示 KRAS 突变病人局部放疗效果欠佳。因此,KRAS 突变是不良局部控制的一个强有力的预测因子,这也间接说明了在 SBRT 和强化治疗之前对病人进行肿瘤基因分型的必要性。但放疗不能替代手术切除,因为全肝放射耐受剂量远低于肿瘤细胞所需的致死剂量,可见外放射治疗对肝脏肿瘤的作用非常有限,仅能起到姑息作用,只有 MDT 决策筛选的部分有限的病人才可考虑放疗。此外,应用放射性同位素 90Y 树脂微球选择性的由肝动脉注射入肿瘤内的局部放疗在肝癌治疗中越来越受到重视,化疗联合粒子直接植入肝转移瘤内对不能手术切除的肝脏病灶有一定的控制作用,同时保证正常肝脏组织免受放射损伤,可实现 10%~20%的手术转化率[32-33]。(五)其他治疗方法肝脏外科技术的进步,使得一些过去认为不可切除的肝转移病灶通过二步法变得可切除。门静脉栓塞(PVE) 或者联合肝脏离断和门静脉结扎(ALPPS)二步肝切除等新术式的开展使一些不可切除 CRLM 转化为可切除,并取得令人满意的疗效,给晚期 CRLM 病人带来新的生机和希望[2, 34-35]。Sandstrm等在2014 年 6 月至 2016 年 8 月进行了一项前瞻性的多中心随机对照试验评价 ALPPS 与二期肝切除术(TSH)相比能否提高切除率,结果显示 ALPPS 术式在相关风险方面优于 TSH,手术切缘、并发症和短期死亡率与 TSH 相当,是一种能够进一步提高 CRLM 切除率的新方法[34-35]。最近,肝动脉灌注泵化疗(HAIC)在治疗转移性肝癌中的作用越来越受到重视, DAngelica 等[36]进行的一项包含 49 例不能切除的 CRLM 病人的 II 期试验评价 HAIC 联合贝伐单抗全身化疗后的转化切除率,结果表明总有效率为76% (4例完全有效),23例病人(47%)在治疗开始后的中位6个月内实现了转化切除。Chan 等[37]报道 HAIC 联合氟尿嘧啶脱氧核苷或 5-氟尿嘧啶和奥沙利铂,50%的 CRLM 病人完全或部分反应,转化切除率达 18%。可见, HAIC 联合全身化疗对 CRLM 手术切除的疗效及预后有显著的意义。综上所述,目前手术切除仍然是治愈 CRLM 的最有效手段,CRLM 转化治疗存在较大的发展空间。全身综合治疗与局部治疗联合是提高 CRLM 疗效、实现转化切除率的关键。化疗、靶向治疗或者化疗(包括HAIC)联合靶向治疗等全身治疗方法的改进和推广应用,加上消融等局部治疗的联合应用,以及 PVE 和ALPPS 等术式的临床开展将使更多的初始不可切除的 CRLM 病人转化为可切除,显著提高 CRLM 病人的整体预后。免疫治疗在 MSI-H 和 dMMR 阳性 CRLM 病人的转化治疗中显示出确切的良好疗效,有待于开 展进一步深入研究。未来,MDT 团队协作指导下的多种治疗手段优化组合的转化治疗是发展方向,会使越来越多的 CRLM 病人获益。2021年10月09日 2723 0 3
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杨斌副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 胃肠外科 通常所说的围手术期,包括手术前期,手术期,术后康复3个阶段。通过家属和患者本人的密切配合,围手术期的精心处理,术前全面评估,充分作好术前准备,并采取有效措施维护机体功能,提高手术安全性,减少术后并发症,早日康复。1、患者宣教主管医生会采集病史,并进行体格检查等。患者术前戒烟、戒酒、改善营养状态、肠道准备以及感染控制等。肺功能较差的老年患者,鼓励术前进行呼吸锻炼(吹气球,爬楼梯等),避免术后肺炎的发生。2、术前评估采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级标准,对结直肠肿瘤患者的身体条件与全身各系统的合并症情况进行总的术前评估。通过相关检查,进行心血管疾病评估、呼吸系统评估、内分泌系统评估、神经肌肉系统疾病、既往接受放化疗和围术期化疗用药情况评估、术前营养状态评估、血栓和栓塞预防等。具体操作执行上,通常在入院当天或次日早晨空腹抽血检查。完善胸片、心电图、肺功能、心脏彩超、胸/腹部CT检查、盆腔MRI(直肠癌)、电子结肠镜及肠镜病理等检查。目的在于明确诊断,疾病分期,及全身脏器情况评估,以决定下一步治疗方案。如合并有其它疾病,可能需要进一步的其它相关检查和治疗。服用阿司匹林、波利维、泰嘉等影响影响凝血功能药物的患者,术前停药一周,以减少手术创面的渗血。确属病情需要,将使用低分子肝素皮下注射替代治疗。术前一日医务人员会给您进行皮肤和毛发的准备。术前主管医生和麻醉医生会同患者本人或委托人谈话签字,告知手术方案、麻醉方案、手术和麻醉的相关风险和费用。术前一天口服泻药,排空肠道。术前晚保证充足睡眠,必要时服用镇静促睡眠药物,心脏病、高血压患者确需服药者,可在手术当天早晨醒后用少量饮水送服药物,之后避免进水。术前几天鼓励老年结直肠肿瘤患者多饮水且食用碳水化合物丰富的餐食,保证患者围手术期处于最佳的合成代谢状态。若患者术前存在严重营养风险,先给与静脉营养支持治疗。无胃肠道动力障碍患者术前6小时禁食固体饮食,术前2小时禁食清流质。等待手术期间,必要时静脉滴注葡萄糖盐水。3、术后注意事项由于手术创伤、全身麻醉、疼痛等因素,患者术后容易出现生命体征不稳定现象,需要心电监护,严密监测血压,脉搏、呼吸及血氧饱和度的情况。术后可使用镇痛泵,静脉止痛药等措施来缓解疼痛。术后应根据自身情况,早期下床活动。严密观察腹腔引流管引流液的量和性状,避免引流管的脱落,堵塞,早期发现可能出现的腹腔出血,吻合口瘘等严重并发症情况。腹腔镜手术后通常2-4天左右有肛门排气排便,观察排便的颜色,识别有无肠道出血情况。有造口的患者,在造口师的协助下做好造口护理。直肠切除吻合术后常有排便功能的改变,如大便次数增多、失禁等。需要进行排便功能训练。通常在术后两周开始指导患者做肛门会阴运动,增加肛门部肌肉的功能。嘱患者收缩肛门和会阴5秒钟,再舒张5秒钟,每日多次,每次5-10分钟。平卧时或站立收腹、收臀,坐位时深呼吸,闭合肛管各5秒钟,然后放松,每日2-3次。通过长时间训练可以让患者能够形成条件反射性排便习惯,逐渐恢复良好的排便功能。总之,有效的围手术期管理是保证结直肠肿瘤手术成功的重要环节,并能促进患者早日康复、提高术后生活质量。2021年09月20日 1046 0 4
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庄阳辉主任医师 泉州市中医院 外三区(微创 普外科) 一、日常生活指导1.饮食与排便护理:建议均衡饮食,多吃新鲜水果、蔬菜,保持大便成形,并养成定时排便习惯。2.日常沐浴指导:使用有底板的造口袋,医.学教育网搜集整理只要在底板与皮肤接触处封上一圈防水胶布,即可安心沐浴。3.生活指导:首先嘱病人应检查造口袋是否封闭,有无渗漏,并排除袋内排泄物,选择合适的体位,避免造口受压。 4.康复期的肠造口患者均有学习的愿望,主要对患者进行日常生活指导:(1)嘱病人衣服要柔软、舒适,避免穿紧身衣裤,以免压迫、摩擦造口,影响血液循环。(2)加强对患者家属的造口护理教育,以协助患者提高造口护理能力。(3)工作方面:告知患者在身体状况完全康复后,仍然可以参加工作,但避免重体力劳动,以免形成造口旁疝或造口脱垂等。(4)运动方面:可适量参加一些不剧烈的体育运动。二、如何更换造口袋护小妹有一个小口诀分享给大家呦!一揭二洁三检查, 四量五裁六涂擦。自下而上贴底盘,贴合牢固方起身,双手轻轻再按压。1.揭除:取舒适平卧位,用一只手按住皮肤,另一只手由上而下轻柔揭除底盘(可以使用黏胶祛除剂)。2.清洁:宜用温水棉球或湿纸巾由外向内清洁周围皮肤及造口。3.观察:仔细检查造口情况(正常造口颜色红润柔软)及造口周围皮肤情况是否有发红或破损(正常情况下皮肤应与腹部皮肤颜色一致无破溃)。4.测量:使用造口量尺测量造口大小、形状,在底盘上用笔画好。5.裁剪:用剪子按所画尺寸进行剪裁(造口底盘直径大于造口根部1-2mm), 并用手指抚平内缘。6.涂擦:将造口护肤粉均匀涂擦在造口周围,吸收几分钟后将多余护肤粉清除。再将皮肤保护膜均匀地涂擦在造口周围皮肤上,待干后形成一层无色透明 的保护膜。7.佩戴:将造口袋对准造口由下而上粘贴,轻压内侧周围,再由内向外轻轻加压。8.贴合:轻轻地将双手放在造口底盘上,用手的温热使底盘黏胶与皮肤更贴合(可使用弹力胶贴固定底盘。更换造口袋和排放排泄物时要特别注意防护)。把造口袋紧密贴在皮肤上。三、日常注意事项1.根据造口产品的特点,知道选择合适的造口袋。2.合理饮食,包括少量多餐,均衡膳食;避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻和阻塞造口的食物;增加水分的摄入。3.保护造瘘口,包括避免衣服和皮带过紧压迫造口;避免长期慢性咳嗽、提举重物;避免近距离接触性运动;有用或淋浴时用防水胶布保护造口;避免弄湿、摩擦、碰撞造口部位。4.鼓励患者参加社交活动,做一些力所能及的家务。外出时准备足够造口用品。5.交待患者定期门诊复查,注意观察造口情况,如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常,立即赴医院就诊。2021年09月10日 1220 0 0
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 肿瘤复发早期可无明显症状,病情发展到一定程度可能出现下列症状: (1)排便习惯改变(便秘、腹泻等); (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等); (3)腹痛或腹部不适; (4)腹部肿块; (5)肠梗阻; (6)贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热等。 癌肿发展到晚期可侵犯不同部位并有不同症状,如侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。侵犯前列腺、膀胱,可出现尿频、尿痛、血尿。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。术后若出现这些症状,患者应警惕复发风险,及时复查。 如果发现术后出现复发,应积极配合医生,根据病人和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除病人争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。不可切除的病人建议行放、化疗结合的综合治疗。2021年09月08日 504 0 2
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2021年09月05日 988 0 2
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