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江志鹏副主任医师 深圳市人民医院 胃肠外科 最近很多朋友问我同一个问题，“听说现在结直肠癌越来越高发了，我有什么什么症状，是不是要怀疑得了结直肠癌？需要做什么检查排除一下？”。现在想借这个平台解答一下。发病率：根据中国国家癌症中心公布的数据，中国结直肠癌发病率和死亡率的确在不断升高。2015 年结直肠癌的新发病例数为 37.63万人，其中男性患者 21.57人，女性患者 16.06万人，而无论男性或女性，结直肠癌发病率都是前5位的。按地域分布，我国结直肠癌东部地区发病率最高、此外依次是中部、南部、西南、东北、北部，而西北地区发病率最低。在年龄上，发病率主要集中在 60～74 岁的年龄范围，占总体发病人数的 41.23%，而 45 岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的 93.28%。结直肠癌有什么症状？一般来说，早期基本都没有症状，很多患者的首发症状是肠梗阻、便血或摸到腹部包块，但通常出现这些症状时已不是早期。是不是就没有办法可以早期发现呢？当然不是。结合个人经验，有以下这些情况者可以及早做检查：1. 大便习惯改变：如大便次数增多，便秘与腹泻交替；2. 大便性状改变：如粘液便（大便上粘附鼻涕样物）、暗红色便、大便潜血试验阳性、大便变细等；3. 不明原因腹胀、腹痛：经常发生腹胀、腹痛，以下腹或左下腹为主，腹痛时有便意，排便后腹痛缓解；4. 不明原因的纳差、体重下降：总觉得没胃口，不想吃东西，吃了觉得不消化，体重减轻；5. 不明原因体质下降，伴有消化道的症状。另外，我们还要结合自身有没有肠癌的高危因素，包括：1. 曾经患有癌前腺瘤性息肉；2. 直系亲属中曾经患有结直肠癌或者癌前息肉，即腺瘤性息肉；3. 各种家族性的遗传性结直肠癌病史；4. 炎性肠病：比如慢性溃疡性结肠炎或者克罗恩病；5. 不良饮食习惯：包括长期饮酒，摄入过多烧烤、腌制、熏制、红肉类或者高脂肪类的食物；6. 长期坐位工作，而又缺乏运动的人群；7.大于45岁的人群大便潜血阳性。需要怎样做什么检查？其实结直肠癌的早期筛查是最直接有效的办法，美国近年肠癌的死亡率明显下降，得益于筛查的普及。我国也越来越重视这方面的工作，但总体普及率仍远远不够。具体怎样筛查呢？1. 无高危因素人群， 45岁开始选择以下方法之一进行筛查：1）大便潜血检测，每年一次；2）CT模拟肠镜检查，每5年一次；3）结肠镜检查，每10年一次。 2. 结直肠内有腺瘤性息肉，内镜切除后每2～3年复查结肠镜。3. 有肿瘤家族史（尤其是一级亲属），40岁即开始行结肠镜检查，每5年一次。 4. 有明确遗传性结直肠癌综合征的家庭成员：1）家族性腺瘤性息肉病的家庭成员，应在10到12岁时行基因检测，明确是否携带突变的APC基因；2）Lynch综合征的家庭成员，应在20-25岁开始，每1-2年做结肠镜检查一次，做基因检测了解是否携带突变的错配修复基因。 怎样预防结直肠癌？俗话说“预防胜于治疗”，只要保持良好的生活习惯，肠癌也是可以预防的。1.饮食：可以吃一些富含维生素的食物，比如新鲜的时令蔬菜、水果都是很好的，少吃油腻、煎炸、腌制的食物；2. 保持大便通畅，有利于及时排出对肠道有害的物质和毒素，如果有便秘的患者，可服用乳果糖，使用开塞露等辅助排便；3. 作息习惯：注意休息，避免熬夜，避免精神压力过大，以防免疫力受损；4. 保持运动，增强自身体质。作者长期从事结直肠癌的防治工作，希望本文对广大读者有帮助，保持健康体魄，远离结直肠肿瘤。2019年07月31日2005
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刘敏主任医师 东直门医院 消化科 肠炎和肠癌是两种性质完全不同的疾病，在症状上存在很多相似的表现，甚至可以引起误诊，但症状上还是有差别。1、 肠炎是肠道感染性疾病，典型表现为出现腹部不适或疼痛时，一般会有便意，经过排便后，症状缓解，大便可呈脓血便或水样便，同时伴有恶心、呕吐、发热等症状，大便次数每天可达数十次，如果呕吐、腹泻频繁，可以引起机体脱水，出现酸中毒和电解质紊乱的表现，比如软弱无力、心慌、嗜睡等症状。2、 肠癌是肠道的恶性肿瘤，早期症状一般是便血、消化不良、大便习惯性改变为主，排便后症状不缓解，有时还会出现黏液脓性血便，多在大便表面，到疾病晚期，因肿瘤溃烂出血及毒素吸收，可以出现贫血、消瘦、发热、乏力等症状，甚至可以出现腹部包块等表现。通过上述介绍，对肠炎和肠癌有初步的了解，明确诊断还是需要根据临床症状结合影像资料和病理结果综合判断的。2019年07月28日8723
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马忠杰副主任医师 平顶山市第一人民医院 肛肠科 误把便血当痔疮 一位老家的人来看病，自己说有痔疮，原来是偶尔大便有出血，最近2个多月，每次大便都有血。 找到肛肠科的同学，给患者做了直肠指诊，立即让患者住院做肠镜，应该长东西了。 果然肠镜确定是直肠癌，做了手术。 后来患者家里人问我，是不是原来的痔疮癌变了？ 想了想，给他解释：痔疮是人体直肠末端，粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲，所形成的柔软静脉团，多见于经常站立者和久坐者。 痔疮是一种具有特殊发病部位的肛肠类疾病，其发病不受年龄和性别的限制，任何年龄段都有发病可能，不过随着年龄增长，发病率也是随之增高。而往往女性患有痔疮的概率又比男性高得多。 痔疮会不会变癌？ 都说“十人九痔”“有痔青年”，可见痔疮发病率很高，很普遍。 癌是上皮细胞发生了恶变导致的，而痔疮是静脉血管，所以痔疮是不会癌变的。 虽然痔疮不会癌变，但是它会掩盖很多其他疾病的表现，要想彻底排除，就一定得先有诊断再进行治疗，进行确诊。 痔疮的症状之一是便血，而息肉病、结肠炎、结肠癌、直肠溃疡、大肠肿瘤等疾病，也同样会出现大便带血症状，普通人对此很难辨别，如果麻痹大意地自诊为痔疮，就很可能酿成大患。有1%～3%最终被诊断为直肠癌。 这就是很多人认为痔疮癌变的原因。 怎么区分痔疮和直肠癌？ 痔疮和直肠癌都会有便血，但是便血也是有区别的，要学会鉴别。 1. 大便带血症状有区别： 1）痔疮表现为滴血，而且是便后出血； 2）而直肠肿瘤出血则是大便表面有血迹； 3）两者出血量也大有不同，痔疮几乎每次排便困难时都可能产生，而直肠癌出血量不多，不一定每次都有。 2. 排便习惯不一样： 1）痔疮不会引起排便困难，尤其是大便变细，即使是痔核脱出，也只表现为短期的因排便疼痛而不愿用力解大便，一旦水肿及炎症消退后即可恢复正常。 2）直肠癌患者早期即可出现排便困难、排便习惯改变，大便变细，伴有腹部膨胀，阵发性腹痛。症状一旦出现，不会自行缓解。 3. 排便感受完全不同： 1）肛门直肠坠痛主要是外痔的症状。主要由瘘口溢出，也会由肛门内排出，或由肛周的肌肤溢出。肛门及肛周肌肤出血瘙痒症状。 2）肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛；若有腹泻与便秘交替出现等症状，就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能，就应该考虑癌变可能。 4. 全身症状来鉴别： 1）一般痔疮很少有全身症状，只要是局部症状，除非形成感染肛周脓肿。 2）肠癌患者随病程进展，病人可出现慢性消耗性症状，如贫血、消瘦、乏力及发热，甚至出现恶液质，并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降，与便血、摄入不足以及消耗过多有关。 5. 肛门指检的区别： 1）手指触到的是一些凸起的小粒则为痔疮； 2）如果触到肠内有菜花状的硬块，或边缘隆起、中央凹陷的溃疡，就要高度怀疑是肠癌了。检查后，指套上沾有血液、脓液的，也是肠癌的特征性表现。 便血不要大意 大便出血，不论有无痔疮，都应定期到医院进行直肠或结肠的检查。 上面说的那么多鉴别方式，如果不是专科医生，很难注意到。 所以，发现痔疮常有的便血等症状时，一定要考虑排除肠道的其他疾病。 在痔疮的治疗过程中，如症状长期无明显好转，或反复出现便血亦应引起重视，千万别让小小的痔疮耽误了对直肠癌等疾病的诊断。 延伸阅读： 时常便血 是痔疮还是直肠癌？ 俗语说“十人九痔”，不少痔疮患者都对时常出现的便血现象见怪不怪。医院里常常能听到不少患者发现便血许久却自以为是痔疮没当回事，结果一查竟是直肠癌。 痔疮与直肠癌是两种截然不同的疾病，因此不要嫌弃，排便后回头查看一眼大便的颜色和性状，自己是最早发现早期细微症状的人。 关注大便的变化，比如颜色、性状、次数等有无改变，对自己的健康状况有所了解，可以做到防患于未然。 便血症状不同 便血是直肠癌和痔疮共有的症状，尤其是内痔，在体表看不到痔本身，因此成为影响这两种疾病鉴别的主要原因。 但是观察这两种疾病的便血特点，只要大家细心，可以简单分辨： 首先是便血症状不同。痔疮便血一般颜色鲜红，而肠道肿瘤出血多呈暗红色，含黏液。 痔疮患者的大便有血，一般都是“被动”出血。这是因排便时大便擦伤痔（曲张的静脉团）患处，血液多数是随着大便排出后滴下来。因此与粪便不相混合，更没有粘液存在。所以一般是大便表面带血，便后手纸带血，便血的颜色多为鲜红色。 直肠癌的出血是“主动”出血。这是因为肿瘤本身表面破溃，不断地出血或渗血。再由于直肠癌位置常常高于内痔，因此当大便在直肠储存时，会与直肠癌出血混合，造成大便内混杂有血液。 可见，直肠癌的大便带血为陈旧性出血，因此血液颜色多见暗红或果酱色，时间长了甚至大便内的血液变成黑色。 同时因直肠癌破坏直肠粘膜而产生粘液分泌，以及继发局部感染流脓，所以大便本身还会带有粘液和脓液，后者又被称为脓血便。 大便形状和排便习惯 其次是大便形状和排便习惯改变。痔疮一般不会改变大便习惯和形状，而直肠癌会出现排便规律变化，大便呈扁形或带沟槽痕迹。 正如上述，痔疮是曲张的静脉团，所以便血多表现为无痛性、间歇性，有时还会有肿块（静脉团）从肛门脱出。 对于脱出的痔，手指按压后很软，和身体其它部位的静脉一样，可以被压扁，或者推回肛门内。如果内痔长期脱出，会出现疼痛和硬结感，这是因为曲张的静脉团内形成了血栓。 直肠癌作为实体肿瘤，位置固定，质地较硬，一般不会出现脱出肛门的情况。 也正因为直肠癌在直肠局部固定生长，会导致直肠壁僵硬、受压，从而出现大便次数增多、肛门坠胀，里急后重、排便后不久又出现便意，但却无粪便排出或仅排出少量粪便。 肿瘤进一步生长还会导致直肠管腔狭窄、甚至部分堵塞直肠，从而导致大便困难、大便变细等。少数患者还会因直肠梗阻出现腹痛、腹胀等。而痔疮则极少会引起这些症状。 当直肠癌到了晚期之后，还会因肿瘤侵犯周围组织和器官，出现尿频、腹部疼痛、骨盆疼痛等；肿瘤长期消耗人体，则会出现贫血、体重下降、疲劳等情况。 发现后怎么办 发现有便血、大便中有黏液、大便习性改变等，就要引起注意，去正规医院先做个简单的粪便潜血试验、直肠指检，可以初步判断。若有进一步需要，做一次肠镜可以准确诊断。 早期发现总是比被迫治疗来得划算，粪便潜血试验检查费用在20元左右，直肠指检检查费用在10元左右，肠镜检查费在300元左右。 前两项是基础筛查，应该每年坚持查一次，若粪便潜血试验发现消化道出血，需肠镜等检查明确原因。 推荐50岁以上人群至少做一次肠镜，若无异常每10年做一次肠镜。若家族中有患癌成员、平时里大便不规律，推荐40岁开始做一次肠镜，根据检查结果以后每5~10年复查。 1. 粪便潜血试验。我们知道大肠癌少有症状，出血是其中较容易发现的症状之一。出血量较大时可用表现为暗红色血便，可被肉眼发现；而少量出血时一般不会有便血、黑便等表现，粪便外观肉眼没有异常，但通过粪便潜血试验可以对消化道内极少量的出血做出诊断。 其实不止大肠癌，包括胃癌等消化道肿瘤，在肿瘤发生的早期，肿瘤会侵犯粘膜及粘膜下血管导致出血，这种小量的出血用肉眼难以判断，这时可以通过的粪便潜血试验发现是否有隐匿的消化道出血。 粪便潜血试验是早期发现大肠癌的重要手段，也是目前国际通用的筛查方法。因为这种试验很灵敏，其他常见消化道出血如痔疮、胃溃疡也可能会导致阳性，因此需要做直肠指检或肠镜进一步明确出血原因。 2. 直肠指检。直肠指检是区别痔疮与直肠癌最基本、最简单、最有效的检查方法。 这种检查方法就是医生将手指伸入肛门内，根据手指触及直肠四周粘膜进行检查，得出初步诊断。 如果感到内部有凸起的小粒则可能为痔疮。而如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，或者合并肠腔狭窄，检查后指套上沾有血液、浓液和粘液者，则要高度怀疑直肠癌。 一般说来，肛门指检能发现75%以上的直肠癌，是一种常用的筛查手段。但是受限于医生手指的长度，对于直肠上端的肿瘤难以探及。 3. 肠镜检查。肠镜检查是诊断大肠癌的最直接手段，也是发现早期大肠癌的有效手段。 肠镜检查不仅可清晰地观察肠道，并可取活检做病理学检查。 大部分的大肠癌来源于腺瘤癌变，大于2厘米的腺瘤有一半以上都会发生癌变。 然而从腺瘤的发生，到癌变的发生，可能要经历数年甚至更长的时间，如能在腺瘤未癌变或者早期癌变的无症状阶段，通过肠镜检查发现并经内镜微创治疗，则可以阻断了其向癌转变的机会。 根据2015年中国癌症统计报告，我国结直肠癌发病率正在逐年攀升，但50岁以上人群接收肠镜检查的比例只有不足15%，而美国这个比例为65%。 4. CT、抽血和基因筛查。若患者拒绝做肠镜检查，可选择在有结肠重建技术的单位进行CT检查，也可以发现肠壁病变。出于CT有辐射性，且发现早期病变优势不如肠镜，因此较少于早期检查，是无法进行肠镜检查的另一种选择。 抽血进行的是“Septin9基因甲基化检测”。目前这项检测已获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准（敏感度74.8%，特异度97.5%），可用于结直肠癌早期诊断的临床检测。 原来，结直肠癌细胞中Septin9基因高度甲基化，是大肠癌变特异性标志物之一，而正常组织中不会出现。 Septin9检测最大的优势在于可以全程监控肿瘤发展，在肿瘤发生非常早期的时候即可灵敏检测到，其灵敏度及检出率是现行大肠癌临床检测方法的4倍以上，被誉为最先进有效的早期大肠癌检测方法。 这种先进的检测方法非常方便，仅需抽取上臂的静脉血就可实现检测，所以患者的依从性也大大提高。 另外，基因筛查也是发现肠癌的一种途径，尤其是给给林奇综合征的家人建立“预警”，提示有较高可能患有林奇综合征相关肿瘤。 最后总结：如果发现暗红色便血、脓血便，大便习惯改变（便意频繁、大便变细等）或伴有腹痛、消瘦、乏力。出现以上症状应及时到医院就诊，避免误以为痔疮、慢性痢疾、慢性肠炎等疾病，延误诊断和治疗。2019年07月28日1719
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