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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 一般提到癌字，大家比较紧张；看到“癌前”则让人心稍安。不少的患者跟我交流癌前病变，有些人焦虑，有些则很困惑。今天下午一位患者从外地来诊，拿着外地一家三甲医院的肠镜报告给我看。从图片及报告描述看，升结肠有两处浅糜烂，但病理回报是腺瘤样改变。看到腺瘤就联想到癌前两字，因此他们希望我能够解惑。事实上，癌前疾病和癌前病变是两个完全不同的概念。专业人士有时也未必分得很清楚。癌前病变是一个组织病理学概念，是由良性病变向恶性病变过渡的一个移行阶段，是癌发生过程中的前期阶段。在这个阶段有细胞退化和增生，有DNA的损伤和修复。癌前病变与癌有质的不同。癌前疾病则是临床概念，指一些发生癌变危险性增加的疾病，或者指患某些疾病时有较多的机会发生癌变。癌前疾病与癌前病变两者既有区别，又有联系。比方说，大肠腺瘤既可以说是癌前病变，又可以说是一种疾病。一.结直肠癌癌前疾病有哪些呢？1. 大肠息肉病：息肉病与多发息肉是完全不同的。一般认为肠道息肉数目超过100个的才称得上是肠道息肉病。其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)是最重要的癌前疾病。这是一种常见的染色体显性遗传病，多见于青少年，突变率88%，其癌变概率与发现时间、年龄、息肉数量及体积相关。2. 遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC): 占所有大肠癌的3%左右。是错配修复基因突变导致微卫星不稳定，基因突变不能及时修复导致肿瘤形成。3. 大肠息肉 大肠息肉尤其是大肠腺瘤性息肉既是癌前病变又是癌前疾病，占全部癌前疾病的85%左右。因此，关心大肠息肉，就是重视大肠癌癌前疾病。4. 炎症性肠病（溃疡性结肠和克罗恩病）: 由于病程长，易发作且病情复杂，治愈率低，癌变率较正常人群高。二.结直肠癌的癌前病变有哪些？己证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化包括：传统腺瘤(管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤)、锯齿状腺瘤(传统锯齿状腺瘤、广基锯齿状腺瘤息肉、混合性增生性息肉／锯齿状腺瘤)和杵状-微腺管腺瘤等；腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)以及炎症性肠病相关的异型增生(不典型增生)。畸变隐窝灶，尤其伴有异型增生者，皆视为癌前病变。（中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识）前面提到的那位患者，肠镜表现是炎症，但病理示腺瘤样改变，应该考虑是癌前病变。这种情况在溃疡性结肠炎会遇到。不典型增生相关病变/肿块（DALM）是溃疡性结肠炎的癌前病变，在结肠镜检查时应当特别关注。三.癌前病变的应对措施。 应对癌前病变的措施有两个：一个是防止形成癌前病变，第二个是阻止癌前病变转化成癌。 1.预防病变形成预防病变形成当然是上策。无论是遗传性还是散发性疾病，环境因素均是影响疾病发生的重要因素，因此能够改变的还是人们的生活习惯。控制体重、戒烟、粗纤维饮食、少吃红肉等是有益的，服用阿司匹林、叶酸、钙等是否获益目前仍有争议。肠道微生态和肠道免疫决定着肠道稳态，也在某种程度上代表结直肠的环境因素，影响着结直肠癌的发生、发展。肠道菌群失调、胆汁酸代谢异常与结直肠癌发生、发展以及治疗等有着密切关系。有学者提出可通过调节肠道菌群而影响和预防结直肠肿瘤发生、发展。 2.发现及精准治疗病变目前对于癌前病变的治疗手段是成熟的，重点在于早期发现。让专业人员和公众认识到结肠镜检查在预防结直肠癌的作用是非常必要的。既要避免对低危人群内镜的过度监测，又要有效的最大程度的发现癌前病变。如何进行结肠镜筛查呢？我国结直肠肿瘤的筛查目标人群建议为50～74岁人群。筛查目标人群又分为高风险人群和一般风险人群。符合以下之一者可以列入高风险人群：①有消化道症状，如便血、黏液便和腹痛者；不明原因的贫血或体重下降；免疫法粪便潜血阳性；②有大肠癌病史或其它肿瘤病史；有结直肠癌前疾病者如结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等；③有结肠癌家族史的直系亲属；④有结直肠息肉家族史的直系亲属；⑤有盆腔放疗史者。⑥慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑的。无以上表现者为一般风险人群。正确认识结直肠的癌前病变，规范治疗癌前疾病是非常重要的。只要按照规范进行结肠镜检查，早期发现病变，早期切除，将病变消灭在萌芽状态是大家的共同愿望。(致谢：黄力文，安太，王韶峰，房静远等）2019年06月13日
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蔡建主任医师 深圳市第二人民医院 肛肠外科 结肠癌是一种发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，多发于40-50岁。随着社会的发展，人们的饮食、生活习惯也发生了巨大的变化，偏好重口味、高糖高脂饮食、饥饱失常、饮食不洁、熬夜，使结肠癌的发病日趋于年轻化。结肠癌特异性症状不明显，发生、发展隐秘，通常难以察觉. 那么结肠癌会有什么症状呢？1大便性状的改变：结肠癌大便的异常改变通常表现为便秘或腹泻，便秘是由于结肠癌的肿块造成的肠道局部狭窄，粪便难以排出。2腹痛、腹胀等消化道激惹表现：结肠癌引起的腹痛表现为腹部隐痛、右侧有腹饱胀感，部分伴有恶心、呕吐，多于进食一段时间后、或排便前加重，有些患者还伴有食欲不振、大便性状改变等。3便血：痔疮与结肠癌的都可能出现便血，因此要明确诊断后方可治疗，建议到正规医院或诊所进行检查，切不可自行诊断，以免耽误治疗4持续性便意：有些人在排便后仍有不尽感，或持续、反复出现便意却没有真正排便，这也是个结肠癌的向你发出的重要信号。5体重无诱因明显下降：对于普通人而言，体重出现无诱因的明显下降，就需要警惕是否有糖尿病、甲亢甚至恶性肿瘤的可能不论以上症状是否由于结直肠癌症直接或间接引起，但是这些症状反复或持续出现都是的身体向你发出的重要信号，一定要及时就医，配合医生进行肠镜、肿瘤标记物筛查等相关检查。2019年06月09日2448
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肖志刚主任医师 湖南省人民医院 结直肠肛门外科 肠癌为什么走上门? 35岁的小尹是个典型的职场白领，在办公室一坐就是一天，用餐不规律，加班回家还要吃个夜宵。几个月前，小尹突然剧烈腹痛，家人马上送往当地医院，结果被确诊为肠癌晚期，只能接受以化疗为主的综合治疗，不到一个月就心脏衰竭而亡…… 据《中国肿瘤登记年报》最新数据显示，肠癌是我国大城市男性发病率仅次于肺癌的第二大癌症。更可怕的是，不管是年轻的白领还是50岁以上的老人都会成为高发人群，而且每3分钟就有1人死于大肠癌！ 随着现代医学技术的发展，为何肠癌的发病率仍呈上升趋势？又为何太多人一经发现就是晚期？ 肠癌为何找上门？ 癌症的降临从来不是意外也不是运气不好，一定是在生活中一些致癌因素的作用下慢慢病变的。但我国肠癌年轻化趋势明显，平均发病年龄是48.3岁，比美国人的69.8岁整整年轻了20年。那大肠癌的发病原因有哪些呢？ 1. 饮食因素。大肠癌是典型的“富贵病”。随着人们生活水平的提高，饮食中高脂肪、高蛋白质等食物摄入量增多，会导致结肠中胆汁酸与中性固醇的浓度升高，在细菌的作用下，容易生成致癌物。 另外，蕨菜、茶叶蛋、热带水果，久置的、辣的、生冷的食物等都可能刺激肠粘膜，要少吃。 2. 不良生活习惯。日常久坐、抽烟、喝酒等都可能增加肠癌风险。 久坐会使肠道蠕动减弱，代谢产物中的有害成分易在结肠内滞留并刺激肠黏膜；再加上久坐者腹腔、盆腔、腰骶部血液循环不畅，易患痔疮、便秘，这些都增加了结肠癌的发病危险。 酒精和烟对任何一种肿瘤都有着推波助澜的作用。所以为了自身健康还是戒烟戒酒的好。 3. 抗生素的滥用。近年来，抗生素的使用越来越广泛。据统计，在抗生素的使用人群中约1/3的人根本不需要用抗生素！ 美国最新的一项研究发现：滥用抗生素会导致肠道菌群失衡，增加肠癌患病风险。 4. 慢性大肠炎症。癌症的产生与炎症因子的长期刺激有着非常紧密的联系。肠道的其他慢性炎症，在增生性病变的发展过程中易形成息肉，可能会进一步癌变。如克罗恩病或溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险是常人的30倍。 5. 结肠息肉。有数据显示，90%左右的肠癌都来自于肠息肉病变。 大肠息肉可分五类，也就是腺瘤性息肉、化生性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉等。其中，腺瘤性息肉是真性肿瘤性息肉，是一种大肠癌癌前病变。 肠息肉多发分布，平时隐蔽生长，身体出现这些蛛丝马迹时就要警惕了： ① 痘痘。不在青春期，短时间内面部大量长痘，可能与肠息肉有关。 ② 指甲萎缩。有部分遗传性的肠道息肉病变患者会出现手指甲的萎缩。 ③ 黑痣。口唇、手掌、脚趾末端有黑色素沉着，可能是黑斑息肉病，要尽早前往医院检查。 【提示】：普通的痣为棕黄色、深咖啡色，但肠癌息肉病的痣为蓝黑色。 6. 遗传因素。有大肠癌家族史的家属，患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。甚至有研究显示：具有肠癌遗传因素的家庭，患有肠癌的概率几乎达到100%。 肠癌的四大预警信号 我国80%以上的结直肠癌一经发现便是中晚期，治愈率非常低，而若能早期发现，治愈率将高达95%以上！那肠癌早期有哪些预警呢？ 1. 看排便。 1）便血或血性粘液便。肿块表面的糜烂会导致出血。如果粪便中出现带有暗红色的血丝或者血性的粘液便，并且是持续出现，逐渐增多，一定要警惕肠癌，及时进行检查。 【提示】：痔疮往往也会导致便血，易与肠癌混淆，要注意区分。 痔疮：便鲜血，且在大便以后持续的滴鲜血。 肠癌：血与大便混合，颜色暗红。 2）排便习惯。排便变得越来越不规律，有可能经常便秘，也会出现排便次数增多、排便不尽的情况。 2. 看腹部是否有不适。发病初期腹部不适或隐痛，与排便相关。当出现阵发性腹痛，可能是因为肿瘤使肠腔狭窄粪便通过受阻，多见于中晚期病人，此时腹部可能摸到包块或可见肠形，多伴有腹胀、呕吐、肛门不排气等肠梗阻表现。 3. 看体型、体质。如果出现不明原因的胃口下降、体重减轻，应及时就诊，查明原因，尤其是中老年人更应该注意。 排除了血液或其他疾病引起的贫血后，出现面色苍白、头晕、乏力虚弱症状时也要警惕肠癌。 4. 观察放屁。放屁次数突然增多，屁臭，都可能是肠道出现问题。 肿瘤发生在直肠，较接近肛门、管腔小，即便肿瘤不大也容易发生阻塞，会引起放屁频频。 而屁臭，可能预示着其中所含胺类物质（致癌物）增多。出现此类情况也要尽早检查。 （2019年05月24日1066
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符炜主任医师 徐州医科大学附属医院 普外科 早期结直肠癌无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有下列五个方面的表现： 1、肠刺激症状和排便习惯改变：便频、腹泻或便秘，有时便秘和腹泻交替、里急后重、肛门坠胀，并伴有腹部隐痛。老年患者反应迟钝，对痛觉不敏感，有时癌痛已发生穿孔、腹膜炎才觉腹痛而就医。 2、便血：肿瘤破溃出血，有时鲜红或较暗，一般出血量不多，间歇性出现。如肿瘤位置较高，血与粪便相混则呈果酱样大便，有时为黏液血便。 3、肠梗阻：肠梗阻是结肠癌晚期的表现，左侧结肠梗阻多见。溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻，常为慢性不完全性机械性肠梗阻，先出现腹胀、腹部不适，然后出现阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘或粪便变细(铅笔状、羊粪状)以致排便排气停止。 而急性肠梗阻多由浸润型结肠癌引起，由肿瘤引起肠套叠、肠梗阻的老年患者不少，故对老年人肠套叠须警惕结肠癌的可能。无论急、慢性肠梗阻，恶心呕吐症状均不明显，如有呕吐，则小肠可能已受肿瘤侵犯。 4、贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状：由于肿瘤生长消耗体内营养，长期慢性出血引起患者贫血，肿瘤继发感染，可引起发热和中毒症状。2019年05月06日2417
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