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任威主治医师 中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院 心肾内科 心脏是人体最重要的脏器之一，负责泵出血液到全身的脏器和组织。如果把心脏比作是我们人体的发动机，那么供给心脏血液的冠状动脉就是发动机的油路。一旦冠状动脉出现闭塞，就会出现心肌梗死（以下简称心梗）。急性心梗是院外导致死亡的最常见的心血管疾病，也是导致猝死的最常见的心血管急症。诱发因素1.过度劳累。过度疲劳或超负荷的体力劳动，交感神经亢进，往往使心脏负担突然加重，心肌需氧量大幅度增加，且易导致冠脉斑块破裂，急性闭塞血管，诱发急性心肌梗死发作。避免劳累，劳逸结合很重要!2.情绪过度激动。激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化，交感神经极度兴奋，血压升高，且波动大，也是促使冠脉斑块不稳定破裂，诱发急性心肌梗死的重要因素。情绪平和，乐观心态很重要!3.暴饮暴食。不少急性心肌梗死病例发生于暴饮暴食当时或之后不久。进食大量富含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，血黏稠度明显增加，血小板聚集性增高；饱餐后消化系统如胃、肝、肠等器官需要大量血液供给，交感神经兴奋性增高、心率增快、血压升高、增加了心脏负担，心肌耗氧量增加，且血供相对减少；容易诱发胃-冠状动脉反射，引发冠状动脉痉挛收缩，血供减少，心肌缺血加重。以上种种原因，均是暴饮暴食导致急性心肌梗死发作的重要原因。合理膳食，避免暴食很重要!4.天气变化过大。每逢秋冬季节是急性心梗的高发季节，气温急剧变化，温差波动大，特别当天气突然变冷，更容易导致血管收缩明显，血压升高波动、心率增快等变化，从而诱发急性心梗发作。关注气候，添衣保暖很重要！5.便秘。便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时屏气用力，心肌收缩增强，诱发心肌缺血，导致急性心肌梗死的老年人并不少见，必须引起老年人的足够重视。大便通畅，避免用力很重要！（图源：太帅图库）6.吸烟。吸烟可诱发冠状动脉痉挛，减少心肌供血供氧；诱发交感神经兴奋，升高血压及心率，增加心肌耗氧增加；促使斑块破裂，血小板聚集性升高等多种机制诱发急性心肌梗死发生。特别是在密闭环境中大量主动或被动吸烟（如棋牌室），更容易诱发急性心梗发生。戒烟真的很重要！心梗高危人群心梗的高危人群包括：老年、糖尿病、吸烟、合并高血压、高血脂、肥胖、父母有早发冠心病史者。心梗的先兆症状北京胸科医院心脏中心主任张健在临床工作20多年，做过8000多例心梗手术，他总结出了12个心梗容易被忽视的征兆：心梗预兆一：胸口被胶带缠绕胸口感觉被胶带缠绕，或有一种被束缚感，要当心是心梗的预兆。心梗预兆二：双耳突聋双耳突聋跟心血管堵塞有直接的关系。在张健医生接触的心绞痛患者中，有很多都会出现听力下降，有的双耳嗡嗡响，术后马上症状消失。所以，听力突然下降，是心绞痛的一个早期症状。心梗预兆三：牙痛牙痛，尤其是牙痛的部位确实存在牙病，特别容易误诊漏诊。所以，高危人群牙痛，先要排除心肌缺血的问题。心梗预兆四：头晕高危人群经常头晕，或长期头晕，要小心是心梗的征兆。心梗预兆五：脚底疼痛张健医生遇到很多患者都有反映脚底疼痛。脚底针刺一样的疼痛，也是心绞痛的一个表现。这种症状虽然不多见，但是千人千面，心脏报警的途径也是千变万化。心梗预兆六：肩胛骨疼张健医生曾遇到一个女性患者，肩胛骨好像漏风一样，丝丝地疼痛。机缘巧合发现心血管问题，治疗后不疼了。所以，高危人群伴有肩胛骨疼痛的要注意，这可能是心梗的征兆。心梗预兆七：左上肢无力左上肢无力的情况并不是个例，很多患者表现就是左侧肩胛骨和左上肢的难受，酸胀，有的使不上力气，检查发现是心肌缺血。通过药物或者手术改善之后，症状很快消失。心梗预兆八：左腿酸麻胀疼张健医生曾遇到一个女性患者，术前几个月左腿一直酸麻胀疼，针灸拔罐都没什么用，结果手术改善心血管问题后，腿不疼了。所以左腿酸胀这个症状，可能也是心梗预兆。所以左腿的酸麻胀痛，对于高危人群，要高度怀疑心血管问题。心梗预兆九：头疼张健医生曾遇到一位老年女性，活动走路就会头疼，后脑勺疼。直到发现右冠出现严重狭窄而且钙化，处理后头痛就消失。可见，高危人群伴有头疼的要注意了，这可能是心梗的征兆。心梗预兆十：突然变懒、乏力这个症状在高龄老人当中比较常见。没有其它不适，就是会感觉就是乏力，嗜睡，不想动，犯懒，这时候要高度警惕心肌缺血问题。心梗预兆十一：脐周疼痛张健医生曾遇到一个50岁左右的患者，早晨遛弯回来后肚脐周疼，以为是闹肚子，但疼的却越来越强烈。到医院后，医生结合天气寒冷、体温不高、年龄和症状，查心电图发现心梗。血栓抽吸手术后，脐周疼痛就消失了。所以脐周疼痛，对于心梗的高危人群，要高度怀疑心梗前兆。心梗预兆十二：睁不开眼睛张健医生曾遇到一个中年男性，8年睁不开眼睛。结果检查心脏后发现心衰，前降支堵了99%。马上手术通开血管后，眼睛能睁开了。虽然无法考证心脏缺血和眼睛之间的关系，但是大家要留意下，如果眼睛突然看不清了，甚至睁不开了，也要关注一下自己的小心脏。心梗的典型症状心梗，也就是给心脏供血的血管被血栓堵死了，导致了心肌缺血、坏死。所以典型的症状确实大多数位于心脏所在胸部。1、胸痛胸闷+大汗胸痛和大汗，是急性心梗病人最典型症状。多在人休息、安静的时候突然发生，疼痛常从胸骨后或心前区开始，范围至少一个巴掌大小。心梗发作时典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射，像胸口放了块大石、或用胶带缠了几圈。还常伴有莫名的恐惧、焦虑感。2、持续时间较长除非发生心脏骤停，其实大部分急性心梗并不会像电视剧里那样发病后立刻昏倒。现实中急性心梗的胸痛症状，一般超过15分钟甚至数小时以上且不会自行缓解，服用硝酸甘油或速效救心丸也无效。3、心电图定位诊断①下壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联右冠状动脉或左回旋支；②前间壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在V1、V2(V3)导联左前降支；③前壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在V3~V5导联左前降支；④广泛前壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在V1~V5(V6、Ⅰ、aVL)导联左前降支；⑤侧壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联左前降支或左回旋支；⑥正后壁心肌梗死: 坏死型Q波出现在V7~V9导联左回旋支或右冠状动脉；⑦右室心肌梗死: 坏死型Q波出现在(V1)V3R~V6R导联右冠状动脉。心梗如何急救心梗如何急救早期、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善患者预后的关键，尽早到达医院才能保证后续及时的治疗。当患者在院外发生疑似心梗的症状时（胸痛），首先不要慌张，如心梗发作时有他人陪同，陪同人员要拨打“120”电话，患者应停止活动，保持镇静，随身携带有急救用药者可舌下含服硝酸甘油一片，有条件者或有专业医生指导下可口服阿司匹林以及氯吡格雷（或替格瑞洛）。心梗发作时，如果身边无其他人陪同，要做以下这几件事进行自救：第一，拨打“120”急救电话，告知接线员您的准确位置，说明自己可能是急性心梗发作；第二，保持房间门开放状态，以便急救人员到达后能够顺利进入房间；第三，在最靠近门的合适位置平卧休息，保证急救人员到达后能够第一时间发现您；第四，可舌下含服硝酸甘油一片，有条件者可口服阿司匹林以及氯吡格雷（或替格瑞洛）；（1）非医务人员或者不具备鉴别诊断能力的人，吃阿司匹林可能有不良反应。所以对公众而言，不推荐在胸痛的病人吃阿司匹林。（2）硝酸甘油能够缓解心绞痛症状，尤其是对之前诊断过冠心病，有心绞痛的病人可以服用。但对于初次发生心脏症状的病人不适用。此外，特别提醒大家的是，血压偏低尤其是低于90/60mmHg的患者，不能舌下含服硝酸甘油进行急救，因为硝酸甘油有扩管降压作用，它有可能导致血压进一步下降，从而影响到各个脏器包括心脏的供血。第五，尽量舒缓情绪，耐心等待。2023年07月24日
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赵玉英主任医师 白求恩国际和平医院 心血管内科 从肚脐到下颌之间的疼痛或反复发作的各种不适都应该警惕到心脏病的发作，如果持续不缓解超过15分钟就应该就医。而目前急性心肌梗死救治延迟的主要缓解就是从发病到就医的延迟。研究发现医疗接触时间每延迟1小时，急性心肌梗死患者的死亡风险将增加10%，而且急性心肌梗死在家中和就医过程中的死亡率远远高于医院内死亡。因此建议出现症状早就医，争取黄金救治时间。同时强烈建议呼叫120就医，如果突然感觉身体不舒服，并且疑似心梗症状，不要犹豫，赶紧拨打120，之后再给家人打电话，千万不要自己独自开车去医院，如果没有人陪在身边，一旦发生心跳呼吸骤停，很可能错失最好的抢救时机。在等待120的过程中，尽量不要活动，可以舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油，家人可以拿血压计测量血压，有条件的可以吸氧。如果出现呼吸困难，可以采用坐位。一旦患者出现意识不清，家人切不可将其抱起晃动呼叫，而应立即采用拳击心前区使之复跳的急救措施。若无效，则立即进行胸外心脏按压直至医生到来2022年08月27日218
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王燕主任医师 中日医院 中医老年病科 极少识别心肌梗塞的症状，胸骨正中间疼痛是其典型的症状，有濒死感和压迫感，常常伴有出汗和恶心，胸痛持续时间超过15分钟。因高度警惕心肌梗死，不过也有部分心梗患者的症状并不是很典型，可能会出现咽喉稍灼感和颈部紧缩感，胃部疼痛或肚脐周围疼痛，牙齿或下颚疼痛，肩膀和腋下疼痛等。第二个方面要拨打120急救，怀疑自己心梗发作的时候，不能自行购买药物，应及早拨打120急救电话，就地侧躺，减少不必要的活动，静静的等待医护人员到来，同时平稳心态，若怀疑周围人心梗发作，只要心脏骤停后四分钟内做心脏复苏，就能降低死亡的几率。第三个方面呢，要掌握科学的心肺复苏方法，到底该。 他的该座心肺复苏还需看看患者有没有出现心脏骤停，如果患者仍然有腹泻和心跳，盲目做心肺复苏极有可能导致室颤，如果患者仍然有意识，应该询问有没有携带备用药。一旦出现心脏骤停，应该及早的进行心肺复苏，一直到医护人员到达位置。第四个方面呢，家属应该及早的配合手术，到了医院以后，一定要听从医生的建议，及早手术，早手术治疗就能减少心脏梗塞的面积，降低致残和致死的几率。在抢救过程中，家属应该完全信任主治医师，对任何一种抢救措施都毫不质疑，立即同意患2022年02月17日597
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 俗话说，治病是“三分治，七分养”，这养病的学问也是非常大的。心脏疾病后如何养病，我们称为心脏康复。 大家普遍认为，好好吃药，定期复查，多休息，就是心脏康复。其实，心脏康复的含义是十分广泛的。大家一直很关注心脏康复到底要怎么做，今天我们就简单介绍一些容易操作的方法： 1. 有氧运动，循序渐进 因心脏结构及功能已经出现了问题，康复的速度不宜过快，过犹不及，反而会加速心脏功能的衰竭。 在疾病康复的早期还是以休息为主，比如急性心肌梗死发病1个月内，心衰急性发作后2周内，应充分休息，让心脏进行恢复。 病情稳定后，如果没有不适症状，开始逐渐恢复运动，运动量需根据自己的身体适应性，循序渐进，逐步增加活动量，比如散步、广场舞等。 2. 积极参加社会活动 体力逐渐恢复后，可适当参加工作及社会活动，让心脏逐渐适应日常工作及生活，一味的休息并不能带来更多的获益。 与此同时，要避免不良生活方式，如熬夜、劳累、吸烟等，并且按时服药，定期复查，与专科医生保持密切联系。 3. 确保心理康复 心脏疾病后往往伴随心理疾病，包括对疾病的恐惧，对健康的担心，常常会出现焦虑、失眠。而因本身具有心脏疾病，往往会忽略心理上的变化。 这种心理疾病如没有及时发现和治疗，往往会加重心脏疾病或者出现某些症状，但药物治疗无效。 要正确面对疾病，科学治疗，切忌讳疾忌医，也切忌过度焦虑和担心，尽量从专业的渠道获得正确的知识。必要的时候，可以口服药物治疗心理上的焦虑，避免病情进一步加重。 4. 心脏康复的评估 心脏康复的评估手段常采用无创的方法，包括心肺运动试验、心脏彩超、6分钟步行试验等。 当然，心脏康复的内容远不止今天介绍的这些，今天只是简单列举了一些，有条件还是最好由专业医生制定个体化的康复方案。2021年12月22日858
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李汉美副主任医师 阜外医院 成人心外科一病区 室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一,约占急性心肌梗死患者的1％～2％。内科保守治疗效果差,一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗是公认有效的治疗方法，但手术风险仍尚高，早期死亡率高，近期出现介入治疗的探索。流行病学资料室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症，往往迅速发生急性心力衰竭而死亡。急性心肌梗死并发室间隔穿孔并不常见，在心肌再灌注治疗开展以前，大约有1％～2％的急性心肌梗死患者会在心肌梗死后的第1周内发生室间隔穿孔1。急性心肌梗死后应用溶栓疗法及时进行心肌再灌注，可以缩小心肌梗死范围，降低室间隔穿孔的发生率，使其发生率下降到0.2％2,Yip等也报道急性心肌梗死后直接冠状动脉介入治疗明显降低了室间隔穿孔的发生率(0.24％)3,说明有效的冠脉血运重建可以降低急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率。在心肌再灌注治疗开展以前，穿孔平均发生时间在心肌梗死后的1周左右1，在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的1天左右2。Menon等报道在开展溶栓治疗之后室间隔穿孔平均发生时间提前到心肌梗死后的16小时左右4。心肌梗死后室间隔穿孔病情凶险,自然预后差,单纯药物治疗1周、2个月死亡率分别是50％、87％5。Gray等研究发现，仅仅采取内科保守治疗的患者，于24小时内、1周和2个月的死亡率分别为24％、46％和67％～82％，1年的存活率为5～7％6。Lemery等报道，急性心肌梗死后并发室间隔穿孔时，采用内科疗法1月内存活率仅为24％7。尽管有未经治疗存活14年的患者，但为极个别报道8。尤士杰等总结了24例心肌梗死后室间隔穿孔患者,认为超声心动图如若显示穿孔部位偏向后间隔中基段,或左心室射血指数降低(≤40％),左、右心室舒张末径增大,肺动脉收缩压增高(≥50mmHg)或室壁瘤较大时则预示患者易发生心源性休克或死亡,而与穿孔大小无关9。Deja等报道室间隔穿孔常发生于第1次心肌梗死的患者，年龄多在65岁以上，超过半数为单支血管病变10。另有报道认为急性心肌梗死后发生室间隔穿孔的危险因素包括：高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死1，2， 3，4，11。阜外心血管病医院许建屏报道了16例患者，其中单支血管病变5例，2支血管病变4例，3支血管病变7例12。李志忠等总结了26例急性心肌梗死后室间隔破裂患者，认为初发急性心肌梗死的老年女性高血压患者是室间隔穿孔的高危患者13。Prêtre等认为室间隔穿孔发生在既缺乏侧枝循环又没有缺血预适应保护的心肌组织，既往有心绞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立侧支循环，提高心肌缺血的耐受性，从而减少室间隔穿孔的发生14。病理生理学改变冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄，如病变局限，且进展缓慢，则病变血管与邻近冠状动脉之间建立有效的侧支循环．受累区域的心肌仍能得到足够的血液供应。若病变累及多根血管．或冠脉血供突然中断，侧支循环未来得及充分建立．则可导致严重的心肌缺血，甚至心肌梗死。大量的嗜中性粒细胞进入坏死区域，凋亡后释放溶解酶，加速梗死心肌的破坏。15病变区域心肌组织坏死以至于破裂，心肌收缩功能受到严重地损害，则可发生心源性休克而致死亡1,15。室间隔穿孔的大小从几毫米到几厘米不等，形态上分为单纯型和复合型。单纯型是指室间隔上出现一个直接通道，穿孔两侧位于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的迂曲通道，常致大量出血。前壁心肌梗死导致室间隔破裂的患者常为单纯型，位于室间隔靠近心尖部；下壁心肌梗死的患者，室间隔破裂常为复合型，位于室间隔后部，常伴乳头肌的断裂1，15。急性心肌梗死并发室间隔穿孔发生后，由于左、右心室间的压力阶差，使血液从左心室向右心室分流，从而加重了右心室的容量负荷，使肺内血流量增加，引起肺淤血，左心容量负荷继而可以加重。随着心室收缩功能受损，体循环前向血流减低，全身小血管出现代偿性的收缩，增加了体循环的阻力，促使左向右的分流量进一步增加。当发生左心衰竭时，由于收缩压的下降，可使左向右的分流速度下降，分流量也相应减少15。诊断：室间隔穿孔的先兆多为心肌梗死后持续或反复发作的胸痛、恶心、呕吐，破裂前心电图可出现ST段抬高或压低、T波高耸或由倒置变为直立等。室间隔穿孔后可表现为胸痛、呼吸困难、右心功能不全和心源性休克。绝大多数患者可在胸骨左缘闻及粗糙响亮的收缩期杂音，向心底、心尖和胸骨右缘传导，但很难与二尖瓣关闭不全等相鉴别。由于心力衰竭，常可闻及奔马律。由于肺循环压力增高，常引起肺动脉瓣第二心音增强。一半的患者可在胸骨旁触及震颤。如合并心源性休克和低心排出量，则由于血液分流量减少的缘故，很少能触及震颤，杂音也比较难以闻及。在急性心肌梗塞合并室间隔穿孔中,超声心动图不仅显示出与手术或尸检结果基本一致的结果,而且能初步估测预后，是室间隔穿孔明确诊断的重要辅助检查手段9。心导管检查和心室造影可以用来协助诊断，并进一步明确冠脉病变情况，但冠状动脉造影有可能使病情进一步恶化,所以外科术前是否行冠脉造影术检查仍存在争议5，16。治疗：一．内科保守治疗：内科治疗主要是维持循环和呼吸功能稳定。维持循环稳定包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物以及主动脉内球囊反搏术(IABP)等辅助支持。硝普盐不但可以减少后负荷，而且可以精确地经静脉滴入，因此被ACC／AHA推荐使用。17。低血压的病人常常需用正性肌力药物,然而左心室压力的增加又可以增加左向右的分流量。药物治疗仅仅是暂时的稳定病情, 大部分病人将很快病情恶化而死亡。维持呼吸功能稳定包括：面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或插管等方式机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱合度。二．外科手术治疗：手术方法：1956年Cooley首次成功地修补了一例急性心肌梗死后室间隔穿孔9周的患者18,其后人们对室间隔穿孔外科治疗的手术方式进行了坚持不懈的探索。传统的手术方式包括坏死组织的彻底清除及室间隔、左右心室的重建，这种技术的缺点是增加了左右心室功能不全，从而导致了较高的手术死亡率19。从1987年起人们开始应用一种全新的经典的梗死心肌旷置技术(infarct exclusion)，它并不切除梗死组织，而是用心包片使梗死组织与左室腔相隔离。由于它不损伤右心室，而且恢复了左心室的几何学结构，使手术死亡率降低至13.5％。它的手术技术要点包括平行且远离前降支或者后降支1-50px切开左心室，将异体心包片缝合至室间隔未梗死心肌较低的部位及左心室前侧壁未梗死心肌的心内膜，从而将梗死的心肌与左心室隔绝，最后用2条异体心包片或Teflon毡片将左心室切口关闭。应用此技术，他们为44例梗死后室间隔穿孔患者实施了手术，6例手术死亡，6年生存率66％±7％，只有1例残余分流。20Tabuchi等在经典的梗死心肌旷置技术的基础上作了进一步改革，其操作要点是紧邻传统的心包片，将1较小的心包片直接缝合在室间隔上将室间隔穿孔关闭，并将生物胶注射在上述两片之间形成牢固的结合。他们共为9例穿孔24小时内的患者实施了急诊修补手术，全部患者无残余分流，共2例手术死亡，其余患者恢复良好。21Balkanay等开始用双片法（Double-patch）技术治疗后基底部穿孔患者，其在左心室做一个切口，将2片心包片分别放在室间隔的左右心室两侧，用同一根缝线缝合固定在室间隔上。他们共报道了4例穿孔1周内的患者，无手术死亡，无残余分流。22一种双片法＋胶技术（Double patch technique and glue）开始尝试应用，其先行双心室切口，分别在左右心室放置心包片，用4-0线连续缝合将心包片固定，然后在心包片之间应用生物胶，用以加强坏死的室间隔组织，降低室间隔再次穿孔的发生率，进而降低手术死亡率。用此技术他们一共完成29例手术，无再发穿孔。23但凡是应用生物胶的技术，理论都上有甲醛污染循环系统的可能。考虑到补片的连续缝合技术难度较高，且有缝线撕脱出现残余分流的可能性，Hirotani T等将1根缝线连续缝合改良为使用多根缝线间断缝合补片，并在补片的后下边缘将1至2根缝线穿过前乳头肌。用此方法，他们共实施了9例手术，只有1例患者术后死于肺炎，其余患者平均随访4.8年，无心脏事件发生。24Siondalski P等为5例室间隔穿孔位于前侧心尖部的患者在心脏不停跳的情况下实施了修补手术。在IABP的支持下，他们将2条Teflon毡片放在梗死心肌的两侧，用间断的带垫片缝线依次穿过Teflon毡片，打结收紧缝线从而使包括室间隔穿孔在内的梗死心肌得到旷置。该手术显著缩短了手术时间，术后无严重并发症，平均随访6月，其中2例存在二尖瓣中度关闭不全，所有患者无残余室水平分流，取得了良好的效果。25Barker等报道了一例前侧心尖部的室间隔穿孔，该患者为心梗后30天的74岁女性，存在难以控制的心源性休克，考虑可能难以承受体外循环，在IABP的支持下他们先将3根双头针的线穿过Teflon毡片，然后从下方入针穿过室间隔的后方，再从室间隔的前方出针，最后穿过另一个Teflon毡片，打结收紧折叠左心室壁，从而闭合室间隔穿孔，整个过程是在食道超声和心表超声引导下进行的。26Massetti等为12例下基底部的室间隔穿孔患者早期（平均从心梗到手术时间7.3天）实施了经右房修补术，术后早期死亡3人，晚期死亡1人，其余平均随访59月，只有1例患者出现小的残余分流。他们认为当心肌梗死范围较大时，经心室切口途径可能出现出血及低心排等并发症，另外当梗死主要是局限在室间隔而没有室壁瘤形成时也可以选择经右心房切口途径修补。27Tokui T也强调了术中应用食道超声的重要性，他们通过术中食道超声确认了室间隔穿孔的位置较高且靠后，从而经右房切口修补室间隔穿孔，取得了良好的结果。28Pitsis等为1例左室前壁、右室游离壁大面积血肿的患者实施了手术，考虑到直接修补穿孔水肿组织撕裂可能性大，于是他们暂不手术修补，而是安装了左室辅助装置作为过渡：从左心房引出，经降主动脉排出，同时撤离IABP，4天后实施了穿孔修补术，拔除左室辅助装置，安装IABP，3天后撤除IABP，术后10天患者出院，随访1年，患者存活无残余分流。29Costache等为1例心尖部室间隔穿孔患者实施了封堵手术，虽然未能完全封堵穿孔，但是却显著改善了患者的临床状况，封堵10天后该患者再次行外科手术并修补成功。这种联合介入封堵与外科修补的策略也许是种选择：对于病情较重的患者也许可以选择先期行介入封堵作为过渡，进而推迟患者的外科手术时间，降低患者手术死亡率。30部分患者术后会有残余分流或再发新的穿孔。如果患者没有症状、分流量小可以考虑保守治疗，若患者出现心衰则可以考虑再次行手术治疗以改善预后5。手术时机：以前认为患者一旦发生急性室间隔穿孔，出现肺水肿、心源性休克，在经内科治疗和主动脉内气囊反搏后血流动力学仍不稳定，可以考虑急诊手术，但手术风险性大。室间隔穿孔的择期手术治疗效果较急诊手术有明显提高,这是因为择期手术时室间隔穿孔周围的坏死组织已经纤维化,同时患者的血流动力学一般都较平稳。但绝大多数患者依靠单纯药物治疗很难维持到这一阶段。目前认为即使是对于血流动力学稳定的患者急诊外科手术同样重要。因为所有的室间隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬细胞在持续地清除坏死组织，穿孔部位可能无征兆的扩大，以致于甚至血流动力学稳定、具有正常左室功能的患者会出现突然的血流动力学恶化。ACC／AHA对于急性心肌梗死治疗的指导标准是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对室间隔穿孔的患者进行急诊手术17。术前冠脉造影：由于心肌梗死室间隔穿孔将很快导致右心系统衰竭和心源性休克,须尽快手术治疗以挽救生命,同时术前冠状动脉造影有可能使病情进一步恶化,因此术前是否行冠状动脉造影和术中是否合并冠状动脉旁路移植术仍有很多争议5,16。但大多数学者则认为为了患者术后早期的心功能恢复和减少晚期心绞痛及心梗的发作,术前应行冠状动脉造影术以明确病变位置,如冠状动脉主干及其大的分支狭窄大于50％以上同时供血区域非心梗区时,应同时行冠状动脉旁路移植术12,16,17，23。Barker等认为同期行冠状动脉旁路移植术可以改善室间隔患者的中期死亡率。31预后：Skillington等报告室间隔穿孔外科修补术后1个月、1年、5年、10年存活率分别是80％、76％、71.1％、40％,影响手术早期死亡的主要因素与下壁心肌梗死、心梗至手术时间小于一周、心源性休克以及年龄(>65岁)有关5。Daja等认为术前合并心源性休克、心梗后室间隔穿孔发生早的患者预后差10。Lemery等报道术前合并心源性休克患者预后不良7。Parry G等认为特别早的外科手术要比穿孔发生48小时后进行的手术死亡率高，特别是合并心源性休克的患者32。David认为虽然心源性休克是手术死亡率的重要影响因素，但是它不影响手术患者的远期存活率。20关于梗塞部位或穿孔部位与手术死亡率是否相关,各报道说法不一10,32，33，34。体循环血压高的患者预后最好，右房压高、体循环血压低的患者预后较差35。Blanche等认为高右房压、术前应用IABP影响早期死亡率36，但是术前使用IABP只能降低手术早期死亡率，但是并不能改善远期预后34。Mantovani V.等回顾了1983－2002年期间接受手术的50例室间隔穿孔患者，认为急诊手术以及室间隔穿孔至手术的间隔少于3天是早期死亡的单变量预测因素，除外手术死亡的5年存活率为76％。不同手术技术的结果相似，急诊手术的短期预后较差，但长期存活率尚可37。三．介入封堵治疗：介入封堵治疗室间隔穿孔既往主要是应用在外科修补术后残余分流或慢性室间隔穿孔，其操作方法与封堵先天性心脏病膜部或肌部室间隔缺损的步骤基本一致，但多为少量的个案报道，缺乏大样本的前瞻性或回顾性的研究。Thiele H等为29例室间隔穿孔的患者在急性期实施了即刻封堵术，从穿孔至封堵平均时间是1天，30天生存率为35％，平均随访730天，生存率为31％。与外科手术修补相同，影响死亡率的主要因素是心源性休克。38Maltais等认为即使封堵不完全也可暂时改善患者循环状态，为坏死心肌周围组织纤维化提供时间，进而行外科手术修补。39存在的问题：如果室间隔穿孔直径太大，超过15mm最好行外科手术修补，因为穿孔直径太大容易出现封堵器栓塞或者残余分流，封堵器的直径最好是穿孔大小的2倍，或者至少比穿孔直径大10mm。39穿孔位置靠近重要结构如二、三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖部或左右心室游离壁封堵伞不易张开，甚至造成室壁结构的扭曲；心梗急性期穿孔周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加40。故封堵前应仔细行超声心动图检查,明确穿孔位置及其与周围组织关系，并且最好在心肌梗死后2～6周进行。四．小结综上所述，急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗主要依赖于积极的内科综合治疗基础上的外科手术。近年来逐渐在临床上应用的经导管封堵治疗是一种全新的尝试，但尚有待于进一步的研究。2021年01月04日2538
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、心绞痛发作时的处理 1、立即原地静坐或者平卧休息，停止活动 不管是在干什么，都必须把手头上的活动停下来；当症状慢慢得到缓解之后，再去处理其他的问题； 2、期间要保持情绪稳定 避免恐慌、紧张、烦躁等不良情绪的出现，以免加快心跳； 3、如果患者在休息之后没有得到缓解 可服用医生给开具的相关治疗药物进行治疗，如二硝酸异山梨醇酯、硝苯地平或者是硝酸甘油等，同时还要注意避免在服药之后出现的不良反应，例如低血压等； 4、如果心绞痛的症状仍未得到缓解 3~5分钟后可以再次含服硝酸甘油1次，连续3次含服以后仍然感觉胸部疼痛感，且持续15min以上，可能是诱发了心肌梗死； 5、有条件的家庭 可以给患者提供制氧机吸氧，可以有助于改善心肌缺氧的症状； 6、可以适当解开衣物 有助于患者顺畅呼吸，减轻心脏压力； 7、如果诱发心肌梗死 需要立即拨打120急救电话，尽量避免步行或搭乘私家车、出租车去医院，同时还需要家属一起前往。 二、心肌梗死发作的处理 1、急性心梗起病急 发作后的第1个小时是抢救的黄金时间，因此，患者发生急性心梗后，进行急救的关键就是立即拨打120，缩短送医、就医及治疗时间，做到争分夺秒。 2、当患者怀疑自己心梗发作时 在拨打了120急救电话后，需要立即停止活动，就地休息，保持情绪舒缓。 3、如果患者旁边没有人守候 在等待救护车的过程中，一旦发生心跳呼吸骤停，患者就很可能失去最好的抢救时机。所以，患者应尽快联系家属，告知自己的位置。 4、有冠心病病史的患者 通常随身携带有应急药物，如硝酸甘油等，当患者出现心绞痛的症状时，可舌下含服0.5mg的硝酸甘油。如果症状不缓解，可酌情选用阿司匹林100-300mg嚼服。 5、如果家里备有家用制氧机 在患者怀疑心梗时应及时接氧，这样可以改善呼吸困难，增加心肌供氧量。如果没有制氧机，也应该到空旷的地方，保持呼吸通畅。 6、如果患者已经没有了呼吸和心跳 可以开始进行心肺复苏，避免致死性心律失常的发生。 7、溶栓或介入治疗 心梗发生后，患者最好在4～6小时内，最迟不超过12小时前往医院，进行溶栓或支架治疗，尽早开通阻塞的血管，就能够挽救大量濒临坏死的心肌组织，降低心衰发生率与死亡率。2020年07月11日3193
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韩雅蕾副主任医师 航天中心医院 心脏医学部 天气越来越冷，病房里住进了好几例急性心肌梗死患者，这些患者几乎不约而同的向医生提问：我为什么突然就得了急性心肌梗死呢？带着这个问题，我们来为大家详细解答一下原因。急性心肌梗死是由什么原因引起的，以及如何预防。 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死的原因可从以下两方面进行分析。 (一)发病原因 冠状动脉粥样硬化：绝大多数(95%以上)是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。 冠状动脉管腔内血栓形成：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性坏死。此类病人发病急骤，症状严重，在发病1周内易并发心脏破裂，血栓堵塞在冠状动脉大分支近端，贯通性梗死累及范围较广，常发生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成。 （二）诱发因素： 约1/2～2/3的病例有诱因可寻，其中以过度劳累、情绪激动或精神紧张最为多见，其次是饱餐及上呼吸道或其他感染，少数为手术大出血或其他原因的低血压，休克与蛛网膜下腔出血等。亦有一部分病人是在睡眠或完全休息中发作。 1、重体力劳动可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增，经常遇到剧烈运动导致急性心肌梗死患者。由于冠心病患者的冠状动脉因发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，便造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。 2、情绪激动时，当出现生气等情绪波动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至急性心肌梗死。 3、暴饮暴食有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年患者。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗塞。 4、排便困难，通常见于老年人，因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。 5、温度骤降、寒冷刺激，特别是迎冷风走，易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。 急性心肌梗死患者大部分发病突然，应及早发现，及早治疗。高危人群应采用合理膳食（低脂肪、低胆固醇饮食），戒烟、限酒，适度运动，心态平衡，控制高血压及糖尿病等危险因素，定期复查，防治动脉粥样硬化。2019年12月12日2021
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