急性心肌梗死

(又称:急性心梗)

就诊科室: 心血管内科 

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目录
  • 1介绍
  • 2发病原因
  • 3症状表现
  • 4如何预防
  • 5检查
  • 6治疗方式
  • 7营养与饮食
  • 8注意事项
  • 9康复锻炼
  • 10预后

介绍

急性心肌梗死是指冠状动脉(给心脏供给血液的动脉)发生急性堵塞,引起部分心肌缺血性坏死的一种严重冠心病。常可导致心律失常、心力衰竭、休克等严重并发症,危及生命。

老年人是高发人群。我国急性心肌梗死发病率逐年上升。

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发病原因

基本病因

心肌梗死常见病因包括三方面因素:

自身因素

  • 易感人群:经常暴饮暴食、抽烟喝酒、缺少运动、脾气暴躁是形成心肌梗死的基础。
  • 易感血管:高血压、动脉硬化、动脉炎等导致血管内膜损伤,加速心梗进程。
  • 易感血液:高血脂、高血糖、高尿酸使血液处于一种高粘状态,大大增加了血栓形成的风险,使心梗发生的概率成倍增加。

环境因素 :工作压力大、长期处于高度紧张状态、剧烈运动、北方季节变化导致气温波动幅度大、空气污染等。

遗传因素 :母中如果有一人曾得过心梗,或 40 岁左右即发现冠心病,那你就是心梗的高危人群。

危险因素

  • 吸烟可能诱发冠脉严重痉挛。
  • 早发心脏病家族史:男性家庭成员在 55 岁以前,女性家庭成员在 65 岁以前诊断为心脏病。
  • 年龄:随着年龄的增长,发病风险也会增加。
  • 性别:男性心肌梗死发病率要高于女性。
  • 药物因素:大多数用于缓解疼痛和发热,以及减轻肿胀和炎症的非甾体抗炎药都可增加心肌梗死的危险。大剂量、长时间服用,更为危险。
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症状表现

急性心肌梗死一般表现为严重心绞痛的症状,如胸部疼痛不适、烦躁、心跳加快或不规则、上腹痛、头晕、出汗、呼吸困难、恶心或呕吐等,而且含服硝酸甘油也不能缓解。还有些患者来不及出现上述症状,直接休克或者猝死。

典型症状

心前区疼痛或憋闷感

  • 疼痛或憋闷部位主要指胸骨后方,向左下方可延伸到左侧肋骨、上腹部,向上可到左侧肩、背甚至口腔、头部。部分患者也可表现在左上肢。
  • 疼痛性质多为心前区的“压迫感、挤压感、沉重感”。部分患者胸部无明显感觉,仅胸部以外其他部位有钝痛或不适感。
  • 疼痛持续时间较长,多为 30 分钟以上,无明显疼痛峰值,安静休息或应用硝酸甘油等药物并不能很快减轻症状。

其他症状

除了上述表现,本病还可能会出现下列症状:

  • 胸闷:感觉像压了块石头,总想长出气。
  • 胃部不适:自己怀疑是不是吃坏了东西,但和以往吃坏东西不一样,这种胃部不适持续加重且范围越来越大。
  • 特别劳累:很多人饭后什么也没干但感觉累的不行,稍微一动就冒虚汗,也要警惕心梗。
  • 其它表现:如不是龋齿引起的牙痛(尤其下牙),不典型的腹痛伴出汗,突然发生的手臂麻木,严重者甚至意识会丧失等。

并发症

约半数急性心肌梗死患者将会发生严重并发症。并发症类型取决于受损心肌的位置和梗死范围。最常见的并发症包括:

  • 心律失常
  • 心力衰竭
  • 心脏瓣膜功能不全
  • 室间隔穿孔和心脏破裂
  • 心包炎
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郭真真 主治医师 上海瑞金医院 心内科

如何预防

下列方式有助于急性心肌梗死的预防:

  • 改善饮食,保证营养均衡;避免暴饮暴食,维持适宜体重。
  • 经常运动,避免久坐。
  • 戒烟,避免被动吸烟。避免酗酒。
  • 积极治疗身体上的疾病,如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症。
  • 保持积极、平和心态,避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
  • 定期体检,发现异常应及时就诊并进行治疗。
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检查

急诊检查

  • 救护车上,急救人员会快速评估心率、血压和呼吸频率,并进行心电图检查。
  • 部分患者自行到达医院后,急诊医生将会询问病史,并为患者查体。随后进行完整的心电图检查。医生会做血液指标(如肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白)水平检查。这些指标是急性心肌梗死的重要标记物,可帮助医生诊断。

心肌梗死后的检查

发病第 2 ~ 3 天起,可能会进行更多检查。急诊做过的检查,可能需要复查,帮助医生判断心肌梗死范围、心脏功能,查明未坏死区域供血是否充足。这些检查可能包括:

  • 多次心电图检查:观察心电图的变化趋势。
  • 超声心动图检查:可帮医生判断心肌是否受损。
  • 24 小时动态心电图:了解有无心律失常。
  • 心电图负荷试验(平板或踏车测试):比较静息状态下和运动状态下的心电图。急性期一般不做。
  • 运动超声心动图:可以显示心肌灌注是否减少。急性期一般不做。
  • 心脏灌注扫描:可用于评估静息状态和运动状态下到达心肌的血液量。
  • 心导管检查:医生会从腿或手臂处的血管插入导管,在冠脉注入造影剂,显示出冠脉和心脏的情况。
  • 血液指标检查:可以检测心肌酶水平、血糖水平、血脂水平、肝肾功能变化等。
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治疗方式

发生心肌梗死后,时间就是生命。药物溶栓治疗和急诊介入手术治疗是治疗急性心梗的两大方案。

  • 如果 3 小时内能赶到有条件做介入手术的医院最好,如果预计 3 小时内赶不到要尽快就近溶栓治疗 。
  • 如发病 3 个小时以后,但不超过 12 个小时 ,只要医院有进行介入手术的条件,且患者非高龄(小于 75 岁),非昏迷状态,经济条件允许则尽量倾向选择介入治疗 。
  • 但具体情况具体分析,需要根据经诊医生的分析结果进行最终选择。

无论选择哪种方案均需要后续同时配合预防血栓形成的药物、服用减慢心率等能够减轻心脏负担的药物,及那些能够增加心肌供血量从而改善心脏血供的药物。

药物治疗

  • 溶栓药物:可以溶解冠脉血栓,疏通血管,改善心肌供血。包括链激酶、尿激酶、阿替普酶等。据统计发病 3 个小时内溶栓治疗与介入支架治疗的效果相当。

  • 镇痛:用于疼痛严重时缓解症状,降低因疼痛引起的严重情况发生的风险。常用的药物有吗啡、哌替啶等。

  • 扩张冠状动脉:用于扩张冠状动脉,改善心脏供血,缓解症状,维持心肌细胞正常的功能。如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。

  • 减少心肌耗氧药物:通过控制心率、降低血压,降低心脏的负担,减少心肌对氧气的消耗。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

  • 抗血栓药物:抑制血栓形成,避免血栓进一步加大。常用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药,以及肝素、低分子量肝素等抗凝药。

  • 调节血脂药物:通过降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等调节血脂,延缓病情进展。常用的药物包括他汀类(如辛伐他汀、阿托伐他汀)、贝特类(如非诺贝特)、依折麦布、PCSK9 抑制剂(如依洛尤单抗)等。

  • 其他药物
    地尔硫卓、维拉帕米等钙通道阻滞药,可防止心肌梗死范围扩大,改善预后。

    卡托普利、依那普利等血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),有助于恢复期心肌重构,降低心力衰竭发生率,从而降低死亡率。

介入治疗

主要的治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

  • 适用于发生 12 小时以内并有明确心电图特异性征象的情况。
  • 通过手腕或大腿根部的血管将治疗的球囊、支架输送到病变血管,扩张血管,维持血管的血流,保证组织供血。
  • 具体的治疗方法包括球囊成形术、支架植入术等。

手术治疗

病情严重且不能通过其他治疗手段改善血管的通畅性和心肌供血时,需要进行外科手术治疗。

  • 手术治疗主要为冠状动脉旁路移植术(又称搭桥术)。
  • 冠状动脉旁路移植术是从身体健康部位提取一段血管,从大血管直接接到病变部位远段的正常血管,绕开病变部位,保证组织供血,维持器官正常的功能。
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注意事项

  • 规范用药:应根据医生开具的处方,每日按时服药,听从医生意见调整用药方案。
  • 适当运动:每日适当运动,循序渐进。由床上平卧渐渐过渡到能够坐在床上,再到能够站立于床旁,之后再于他人辅助下缓慢行走,直至长距离行走。
  • 规律作息:避免熬夜。关注天气变化,适时添减衣物,避免受寒。
  • 饮食:清淡易消化、低脂饮食,控制血脂,延缓冠状动脉粥样硬化的进一步发生。若患有高血压、糖尿病,还应控制血糖,低盐饮食。
  • 日常病情监测:建议患者日常监测自身血压、心率。高血压、心律失常既是急性心肌梗死发生的危险因素,也是急性心肌梗死发生后的并发症。自测血压、心率能够尽早了解心脏功能情况,一旦出现异常,及时就诊。
  • 特殊注意事项:急性心肌梗死发生的极早期即可能出现心源性猝死,及时就诊是挽救生命的重要手段。若等候救护车期间出现心跳骤停,及时行心肺复苏,可有效挽救生命。
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预后

急性心肌梗死的预后通常与心肌梗死范围、梗死部位是否建立其他供血途径、治疗是否及时有效有关。

溶栓治疗的病死率约 8%,介入治疗病死率约 4%。单纯心肌梗死的患者,若治疗及时有效,可恢复正常生活。

若急性心肌梗死期间出现并发症,病情好转后并发症可能持续存在时间较长。如既往存在其他疾病,尤其是心脑血管疾病的患者,死亡风险相应增加,预后较差。

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