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姜红峰副主任医师 武汉市第四医院 老年病科 今天微信朋友圈里被“春雨医生”的张锐的猝死刷屏了，据说张锐死于心肌梗死。此前我对张锐一无所知，虽然早加入“春雨医生”网站，成为一名登记注册的医生之一。我在此不想谈张锐，就谈谈对“心肌梗死”的认识和预防控制。 心肌梗死就是俗称的心肌梗塞，是导致中青年人猝死的主要疾病之一。心肌梗死的病因最常见的是动脉粥样硬化性心脏病，后者简称“冠心病”。心脏的功能虽然是一个类似水泵的器官，主要把回心脏的血液泵到肺部进行气体交换，或者把肺部回流的血液泵往其他全身器官供血供氧。心脏自身的供血供氧的血管叫做冠状动脉，是人体重要的血管之一。冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块导致冠状动脉斑块破裂和冠状动脉狭窄以及痉挛。 医学上把管腔狭窄直径小于50%，称为轻度狭窄；大于或等于50%且小于70%称为中度狭窄；大于或等于70%狭窄称为重度狭窄。其中超过90%的狭窄称为极危重狭窄。重度狭窄以及极危重狭窄需要行介入治疗或者外科搭桥手术治疗。心内科介入治疗目前常见的方法包括球囊扩张成形术和支架植入术，大部分时候是把这两种方法结合起来使用。 心肌梗死多出现在冠状动脉急性缺血的基础上。一般来说，在总的人群中存在冠状动脉狭窄是随年龄增长而狭窄程度加重的趋势，当然有大量的个体特例存在。青年人和小于50岁的中年人很少存在严重的冠状动脉狭窄。但是死于心肌梗死的中青年人并不少见。临床研究发现急性心肌梗死60-70%发生在中轻度的冠状动脉狭窄基础上。这是为什么呢？原来中轻度的冠状动脉狭窄的心肌细胞在大部分时间内还是存在心肌血液供应的，能够进行有效的心肌代谢，能产生足够的能量供心肌收缩之用，只有在心脏出现剧烈的运动或者供血供氧大量增加时，心肌才出现血液供应不足，心肌细胞出现缺血缺氧而死亡。为什么重度狭窄的冠脉动脉却不容易出现心肌细胞缺血缺氧而坏死呢？原来冠状动脉重度或以上的狭窄，某个部位的心肌细胞长期处于缺血缺氧状态，心肌间的血管床会增生，毛细血管网会开放和扩张，形成广泛的血管网对心肌细胞供血，一旦某个局部冠状动脉血管供应的心肌缺血，旁边血管网开发，使心肌细胞并没有真正的缺血缺氧，也就不会出现心肌细胞死亡。这在医学上称为“缺血预适应”。轻中度的冠状动脉管腔狭窄由于平时心肌细胞不存在缺血缺氧，心肌细胞周围的血管床并没有形成侧枝循环，也就是没有“缺血预适应”，因此会出现心肌急性缺血缺氧，从而出现猝死。 什么原因导致中轻度的冠状动脉狭窄会出现急性心肌梗死呢？最常见的原因是劳累、干重体力活、剧烈运动、情绪激动、血液浓缩、低血钾、甲亢等等诱因，它们作用心肌后，导致心肌梗死，导致心室纤颤或室性心动过速或者过缓、心肌破裂、急性心脏泵衰竭导致猝死。因此对于心肌梗死的患者如果要避免急性心肌缺血缺氧或者急性心肌耗氧量增加。这就要求避免过累和过劳，避免情绪激动，注意补充电解质和水分。 心肌梗死的基础是冠状动脉粥样硬化斑块。如何减轻动脉粥样硬化斑块形成？临床上常用降脂药物来消除斑块或者减轻斑块。目前已经证实有减轻斑块作用的降脂药是他汀类药物，包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等药物。斑块形成后，长期暴露在心脏脉冲式血液压力下（这是形成血压的基础），会出现斑块的破裂，血小板会聚集在破裂的斑块周围，形成血栓阻塞管腔，导致大面积的心肌坏死，出现心肌梗死。因此服用抗血小板聚集的药物也可以减少心肌梗死，临床上常用的药物是阿司匹林片和氯吡格雷片等药物。心肌自身的耗氧量增加，会加重心肌缺血缺氧的严重程度，减轻心肌收缩力，减慢心脏收缩频率都有利于减少心脏的耗氧量，减少心肌梗死。临床上常用贝塔受体阻断剂减慢心率和减轻心脏收缩力。代表药物有比索洛尔和美托洛尔等药物。另外，心肌在缺血缺氧后或者原发病（譬如高血压）的代偿出现心肌肥厚，这会更加重心肌缺血缺氧，采用血管紧张素转化酶抑制剂或者血管紧张素受体T1阻断剂有可能逆转心肌肥厚，减少心肌细胞缺血和缺氧。另外，心脏的毛细血管网的开放也有助于改善细胞缺血缺氧状态，临床上选用的是硝酸酯类药物治疗，主要有单硝酸异山梨酯、双硝酸异山梨酯、硝酸甘油等药物。当然还有中药可以治疗和预防心肌细胞缺血缺氧。 因为血脂是导致冠状动脉粥样硬化斑块的病理学基础，因此饮食上要求低脂饮食。糖尿病和高血压是常见导致冠状动脉粥样硬化斑块的促进因素，因此要求控制血压和血糖。目前国际上推荐血压控制在140/90mmHg以下，血糖的糖化血红蛋白在6.5%以下。当然不同的个体，降血压和降血糖的目标可能不一致，需要在医生的指导下降血压和降血糖。 中青年人由于大部分仅有轻中度的冠状动脉狭窄，不存在“缺血预适应”，更容易出现严重的心肌细胞缺血缺氧，出现心源性猝死。因此要求青中年人，特别是青中年男性，不要熬夜，注意作息，避免突然的体力活，出汗后注意补充水分，避免低血钾，治疗各种心肌病和甲亢等疾病。2016年10月07日
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曾进副主任医师 北医三院 耳鼻喉科 咽痛，俗称嗓子疼，是成年人最常见的症状之一，大多数人认为是“上火”的表现。所以当医生说：“你这种情况很严重，需要留院观察”，或者“必须马上手术”，甚至有可能开出一张心电图检查单时，相信绝大多数患者朋友都不能理解：为啥要留院观察？为啥要手术？我嗓子疼你为啥开一张心电图单子给我？开点“去火药”不就行了？下面，我来讲述六个典型的病例，揭示那些隐藏在咽痛背后的致命陷阱。病例1、青年男性，因咽痛1天就诊于某医院，诊断“咽喉炎”，给予口服抗生素治疗。后咽痛加重，再次就诊时已出现呼吸困难（喉梗阻），给予环甲膜穿刺未能缓解；转院后因心跳呼吸停止未能抢救成功。分析：这名患者确诊是急性会厌炎。会厌是位于喉部的一个可以活动的结构，核心是软骨，外面被覆一层薄薄的粘膜。其主要功能是防止食物或异物进入气道，如下图所示。当会厌肿胀时，如同一个球堵在气管上方，患者就会出现呼吸困难，这时必须马上给予静脉输液抗生素和激素治疗，需要有家属陪同留院观察。如果呼吸困难进一步加重，有随时发生窒息的风险，必须要做紧急气管切开，在颈部打开一个可以通气的旁路，放入塑料通气管，才能维持呼吸。抢救不及时后果不堪设想。关键词：急性会厌炎 危险指数：★★★★★病例2、青年男性，因咽痛7天就诊，诊断为“急性扁桃体炎”，给予静脉输液抗生素治疗疼痛没有好转。转诊至我院，患者已经不能张嘴进食，此时诊断为扁桃体周围炎，除了常规给予输液抗感染治疗，还进行了切开引流治疗。分析：病情由扁桃体炎发展为扁桃体周围炎，是因为细菌感染向周围间隙扩散，患者的突出表现就是一侧咽痛加重伴有张口受限，如果炎症没有控制可形成扁桃体周围脓肿，就需要进行切开引流，促进病情好转。关键词：扁桃体周围炎 扁桃体周围脓肿危险指数：★★★★病例3、中老年男性，咽痛5天就诊，既往糖尿病史，未规律用药。检查结果提示颈部间隙感染，CT发现颈部可见含气脓腔，行急诊颈部脓肿切开引流手术，术后给予抗感染治疗，并请内分泌科会诊调控血糖。分析：此例患者是牙源性感染，糖尿病是病情加重的“罪魁祸首”。感染随着颈部间隙向下扩展并形成脓肿，此时仅依靠抗生素已经不能控制病情，所以必须手术引流脓肿。此外还需要控制血糖，防止病情反复。关键词：颈部间隙感染 糖尿病危险指数：★★★★★病例4、中年女性，吃粽子后误将枣核吞下，未感觉明显不适。但是几个小时以后就出现了咽痛，无法吞咽口水，伴有发热。行消化道造影检查，提示食管异物，行急诊手术将异物取出，后痊愈。分析：此例患者是典型的食管异物，枣核一般嵌顿于颈段食管（第一狭窄处），很容易诱发细菌感染，会出现疼痛和发热的症状。如果还不尽快就诊将异物取出，病情会进一步加重，甚至可能出现纵膈感染，危及患者生命。关键词：食管异物危险指数：★★★病例5、中老年男性，长期吸烟饮酒，近2个月出现咽痛伴有吞咽困难，开始尚可以正常进食，后期仅能吃流食。通过鼻咽镜检查发现是肿瘤，需要进行手术治疗。分析：这个患者最终确诊是下咽癌，原因主要是长期烟酒刺激导致。对于长期咽痛不缓解的病人，应该进行鼻咽镜检查，除外肿瘤的可能性。对于咽喉部肿瘤，应该做到早发现，早诊断，早治疗。关键词：下咽癌危险指数：★★★★★病例6、中年男性，左侧咽痛2天。既往高血压和冠心病史.咽喉部检查未见异常，心电图检查提示心梗，转入心血管内科给予治疗，后症状缓解。分析：急性心梗的常见临床表现是胸闷胸痛，但是也有少数患者以一侧牙痛或者咽痛为主诉首先就诊于耳鼻喉科，此时需要耳鼻喉科医生有丰富的临床经验和比较扎实的内科基础，才能拨开迷雾找到真相。关键词：急性心梗危险指数：★★★★★看似一个小小的嗓子疼，背后居然隐藏了这么多的陷阱。需要特别指出的是，这些病例都是比较极端的情况，大多数成年人咽痛只需要注意休息和口服药物。当主诊医生的诊治方案超出您的预想时，请不要想当然地认为“这个医生吓唬我”或者“我这么一点小病至于兴师动众吗？”医生的专业判断源自他多年的临床经验，每一份谨慎与认真，都是患者的福音。本文系增进医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月09日9305
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侯爱洁主任医师 辽宁省人民医院 心血管内科 在急性心肌梗死发病后最初的1~2小时内，极易发生严重的心律失常，并可引起死亡。有人统计1/2~2/3的急性心肌梗死病人死于入院前的短时间内，其主要死因即为严重的心律失常。另外，在急性心肌梗死最初的1~2小时内，病情不稳定，任何增加心肌耗氧的因素如活动，烦躁均可使心肌梗死的范围扩大。因此，急性心肌梗死送医院前，在家里的处理对减少死亡率、挽救缺血心肌、限制和缩小梗死面积、减少心肌梗死的并发症，均有十分重要的意义。当疑似急性心肌梗死时，家属在请医生或呼叫救护车的同时，应首先让病人情绪镇静，不要惊慌立即卧床休息，因为恐惧、焦虑均可使心肌耗氧增加，扩大梗死面积。此时可给予适量的镇静止痛药，如安定；同时可给予硝酸甘油、速效救心丸等含服，若有小氧气瓶或氧气袋，可给予吸氧；如出现脉搏消失、抽搐等情况，应立即按猝死抢救。需要特别强调的是：这类病人搬运时要持续吸氧，在整个过程中注意病人自己不要用力，住在楼上的病人，可以用椅子来搬运，以免背病人时压迫胸部影响病人的呼吸。最好叫救护车，若叫不到救护车平板三轮车也行，千万不能叫病人步行或坐公共汽车去医院，以免使心肌梗死的范围扩大或诱发严重的并发症，造成意外。2012年11月27日4671
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吴弘主任医师 上海长海医院 心血管内科 老冯今天因为胸痛来我院急诊就诊，表情痛苦，大叫“痛啊、痛死我啦；医生，帮帮我！”，速速询问了老冯的发病情况后，马上为他做心电图检查，心电图提示急性前壁心肌梗死，立即联系我院急性心肌梗死救治绿色通道，在介入治疗导管室我们为老冯做了心脏冠状动脉造影检查，发现老冯的一根冠状动脉发生闭塞，造成心肌急性缺血坏死，通过应用导管、导丝、球囊等器械，打通了闭塞的血管，并在闭塞病变部位放置了血管内支架，当支架放好后，老冯立即不再喊叫，安静了许多，询问他的感觉时，他欣慰地回答：“我好得多了，谢谢救了我的命，刚才我感觉自己快死了。” 在老冯身上发生的是心血管疾病中最严重的心脏事件之一—“冠心病，急性心肌梗死。”。冠心病是危害人类健康的主要疾病之一，在中国，冠心病已经成为我国第三大死亡原因（仅次于肿瘤和脑血管疾病）。 急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞,血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。急性心肌梗塞亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，也偶有由于冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形所致。急性心肌梗死发生前数日，多数病人有前驱症状，频繁发生的胸痛事件，心电图检查异常，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗塞的可能。患者老冯在发病前一周内多次发生活动、穿衣、饱餐后胸口闷痛，休息一会儿，胸痛就缓解了，因为痛得不厉害，所以老冯就没有放在心上，既没和家里人讲，更没去医院就诊，直到发病。需要提醒患者特别注意的是胸痛的症状，疼痛是冠心病急性心肌梗死最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。 另外，约20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。休克发生的主要原因有：由于心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。还有一些患者发生心律失常，约75－95％的病人伴有心律失常，多见于起病1－2周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。心力衰竭是心肌梗死严重的并发症，梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。也有的患者有全身症状，如发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续约一周左右。幸运的是，老冯只有胸痛的症状，没发生心力衰竭、休克、心律失常等并发症，不然，危险性就更大。 急性心肌梗死救治原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。急性心肌梗死最有效的治疗是尽快开通闭塞的冠状动脉，进行有效、充分、持续的再灌注治疗，“时间就是生命，时间就是心肌！”。再灌注的方法有药物溶栓和微创手术介入治疗两大类。上世纪90年代后期，随着微创介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入治疗越来越显示出其安全性与有效性。常常有患者问：“介入治疗危险吗？”，其实，介入手术的危险性不在于手术操作本身，而在于病人心脏和全身的状况，包括冠状动脉的病变情况、是否有心力衰竭、是否合并其他严重的疾病等。令人担忧的是，我国急性心肌梗死急诊介入治疗的现状不容乐观，急性心肌梗死介入治疗率很低，一方面是对患者的卫生宣教工作不到位，不能得到患者的充分理解，另一方面，各级医院条件差别大，且不能与周围有条件的三级医院构成有机整体，在患者急性心肌梗死诊断、转运、手术前后用药、手术过程等方面存在不足，因此为患者提供最优化的服务，缩短从病人就诊到闭塞血管开通的时间，是我们每个心血管医生的责任。 老冯剧烈胸痛发生时，他第一个想到的是快速到就近的三级医院就诊，这为尽早开通老冯闭塞的冠状动脉争取了时间，避免了在没有介入手术条件的医院的时间耽搁，为医生争取了时间，也为挽救生命争取了机会。在此，也建议，如果您以往有高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史等心血管危险因素，频繁发生心前区或胸骨中下段闷痛不适，请您尽早尽快地去那些具备冠状动脉介入手术条件的医院就诊，及时治疗，避免发生更严重的危及生命的临床事件。2011年03月20日9109
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周忠江主任医师 南方医科大学南方医院 心血管内科 心肌梗死又称心肌梗塞，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态衍变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。患者突发心梗，应该怎么自救？心肌梗死自救方法：高度怀疑心肌梗死的话，患者应该立即卧床，然后由家人及时拨打120，如果有硝酸甘油类药物，心绞痛的病人可以含服硝酸甘油；如果有阿司匹林，可以服用300mg，并及时去医院就诊，进行必要的检查和及时治疗。心肌梗死病人放支架后能否正常工作？心肌梗死的概念是冠状动脉突然地闭塞，导致该血管供应的心肌造成了凝固性坏死，要是能及时开通血管，坏死的心肌细胞就会降低到最小的程度，存活的心肌越多，保留的心功能越好，那么生活质量就越高。发生心肌梗死以后，对生活的影响程度根据每个病人的具体病情不同而不同。如果发生心肌梗死，梗死的面积比较大，开通血管、再灌注时间超过了一定时间，比如90分钟以后，甚至六个小时之后，抢救的心肌会比较少。如果发生心肌梗死后，及时做了支架，但是心功能差，EF值比较低的情况下，预后也会比较差，病人很快就会发生心衰、心律失常，出血的风险。以上两种情况都是预后比较差的，放入支架以后对病人的生活也会产生不同程度的影响。但是如果梗死面积比较小、治疗比较及时，那么放入支架对以后生活的影响会相对小一些。心肌梗死后，形成室壁瘤该怎么办？如果心肌梗死后形成室壁瘤，那么预后会比较差。室壁瘤往往在心肌收缩时，造成心肌不能同步，从生理学上来讲，心脏收缩的时候，造成心肌的有效搏同步功能受损，这种病人往往EF值比较低，非常容易伴发心律失常和心室血栓。在国外，外科手术水平比较高，外科会进行手术切除室壁瘤，然后搭桥、进行冠脉重建手术治疗；在国内，往往在室壁瘤手术切除的经验不是很多的情况下，只能内科治疗，内科治疗可以改善心功能，营养心肌，抗心肌缺血，做支架介入来挽救成活心肌。心肌梗死后发生室间隔穿孔能手术吗？心肌梗死后发生室间隔穿孔需要外科手术如果病情比较稳定的话，由外科医生来进行修补手术。但是，急性期死亡率非常高，急性期心肌梗死，合并室间隔穿孔，或者心脏破裂，要立即请外科干预，但是手术风险非常大。在国内也有心肌梗死合并室间隔穿孔，进行介入封堵成功的病例，但是总体来说，成功率非常低，因为梗死的心肌组织比较脆弱，不像单纯的室间隔缺损的病人周围的组织是完整的。2010年10月20日15652
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高克俭主任医师 崇文门中医院 心脑血管科 急性心肌梗死是一种常见的心血管急症，随着人们生活水平的提高，其发病率正在逐年增高，发病年龄却逐年降低。医学科学的进展和中西医结合事业的突飞猛进已使该病的死亡率逐渐降低。对于患者和家属来讲，降低其死亡率的关键就是及早发现、及早接受合理的治疗。 典型急性心肌梗死的早期会突然出现胸部正中疼痛难忍，持续时间较长，一般伴有明显的大汗过程。一些患者还会出现手足冰冷等心肾阳虚的征象。严重者可以迅速出现休克、昏迷，以致猝死。对于某些患者来讲这已经不是真正意义上的“早期”了。 有那些因素会妨碍我们及早发现心肌梗死呢？ 一些急性心肌梗死患者在其发病初期并不出现上述典型的严重心前区疼痛，只表现为轻度疼痛，甚至根本没有心前区疼痛，表现为胸闷、憋气等。有些人只在体检或诊疗其他疾病时被发现。 急性心肌梗死的典型疼痛部位虽然在心前区，但是有些患者的疼痛部位极不典型，可以表现为牙痛、胃痛、恶心、呕吐，以及后背痛或胳膊痛等。为此，对于原因不明、突然发生的上述部位的疼痛一定要引起警惕。 还有一点要特别注意，即心绞痛是会逐渐发展的，突然加重的“心绞痛”很可能就是发生心肌梗死的表现。冠状动脉的严重狭窄可以引起不同性质的心绞痛。稳定性心绞痛的疼痛不太严重，发作不频繁，含服硝酸甘油可以迅速缓解。当近期突然发生难以缓解的、频繁发作的心绞痛，休息和含硝酸甘油等措施都无效时，就应该高度怀疑不稳定性心绞痛。后者最容易在短期内因血栓形成而突然转变为急性心肌梗死。此时的临床表现依然是心前区疼痛，但是疾病却发生了根本性的改变，疼痛常突然加重而使患者难以忍受，常伴有大汗、手脚冰凉等。此时的心前区疼痛已经由心绞痛转变为心肌梗死的疼痛。 个别急性心肌梗死会在睡眠中突然发生，这些患者可以突然因为心前区疼痛而惊醒，也可以因为某些严重并发症而来不及抢救，患者因此而猝然死亡。为防止这些意外，老年人在晚间不要看刺激性电视节目，睡前不要将血压降得太低，阿司匹林最好在晚餐后服用。对于同时存在舌质紫暗等血瘀征象的冠心病患者，最好经常服用一些活血化瘀的中药或成药，例如复方丹参滴丸等。在疼痛发作较重时，可以静脉输注一些中药制剂，这些措施有利于改善夜间血液循环状态。有心律失常患者于睡前应服用有效药物调节心律；有心绞痛病史的患者应坚持治疗，尤其在发病频繁时更要加强治疗。 醉酒后或情绪过于激动时，常可引发急性心肌梗死。此时患者对症状的叙述可能不甚清晰，对病情的感受也会有所不同，增加了发病的危险性。故本病患者最好避免情绪过度激动并戒酒。 对于有任何可疑急性心肌梗死迹象者，首先应及时进行心电图描记，定期复查。还可进行心肌酶学和肌钙蛋白等检测，也有利于心肌梗死的早期发现。符合条件的患者还可以根据具体情况进行冠脉造影，必要时可进行介入治疗，根据具体情况放置支架或进行冠脉搭桥术等。 患者一旦发病，应尽可能进行现场抢救，待病情稳定后再行转院。在疾病发作早期要尽量避免不必要的搬动。（高克俭）2009年04月09日11566
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冯保林副主任医师 内黄第二人民医院 心血管内科 1 概述急性心肌梗死引起的猝死，是指急性心肌梗死后短时间内出现的以突发的意识丧失为前驱症状的自然死亡。可发生在院外，也可发生在住院期间的急性心肌梗死幸存者之中。急性心肌梗死患者，冠状动脉内的斑块破裂，继发性血栓形成或血管痉挛，可导致冠状动脉急性阻塞，从而引起急性心功能不全，心源性休克，心脏破裂甚至引起致命的心律失常。其中致命的心律失常如室速、室颤与患者自身的自主神经功能紊乱关系密切，但其作用的发挥有赖于其他病症、生理因素的叠加。我们知道，在心肌缺血的基础上，交感活性过度增高，可促发室性恶性心律失常。而迷走神经张力增高，且具有抗纤颤的作用。在住院期间的急性心肌梗死幸存者之中，心肌梗死患者幸存者多有心脏射血分数低或复杂性异位激动，如果加上自主神经功能紊乱，其发生心律失常性或非心律失常性猝死的危险性最高。在心血管患者中，特别是经历了具有瀕死感觉的胸痛之后，在每个患者心理上都留下了深深的、难以抹去的阴影，致使多数患者存在焦虑症状，不但有顽固的睡眠障碍，惊悸不安，有的患者甚至担心自己一旦睡去就再也不会醒来，因此不敢入睡，这种严重的恐惧感，随时都会出现心脏性猝死。据本院心内科统计，在所有住院急性心肌梗死患者中，90%以上存在自主神经功能紊乱。虽然有的表面上尽力掩饰，但是实际上也存在不同程度的自主神经功能紊乱，表现为对自身身体状况的过度关心，睡眠中的不自主惊厥以及不自主抽动。急性心肌梗死患者出现自主神经功能紊乱，不但会直接影响心脏，还会造成患者躁动不安，严重加重心脏负担，增加心肌耗氧量，加重病情，甚至出现恶性心律失常、心脏破裂等事件。目前自主神经功能紊乱在急性心肌梗死患者中已经成为危险度增加的独立相关因素。2 措施1）加强心理护理在临床上医护人员应该多与患者进行沟通，减轻心理负担，让患者了解自身疾病并非不治之症，树立战胜疾病的信心。另外要争取家属的配合，给予亲情的呵护，最大程度上减少自主神经功能紊乱和猝死的发生。2）尽量减少探视，保持稳定的心绪患者病前可能有着复杂的社会关系。一些关系与患者较为亲密，言谈话语之中会使病人突然亲情萌动，自主神经功能紊乱，神经内分泌失调，影响心脏病人的康复，甚至发生猝死。曾有一女性急性心肌梗死患者，其女自远方来探视，情绪激动，室颤而亡。另外一些探视者中不乏为患者深恶痛绝者，如果情绪失控，后果不堪设想。有一男性急性心肌梗死患者，同事前来探视，因为平素不和，新仇旧恨涌上心头，结果一命呜呼。因此，在患者住院期间尽量避免探视，也不要在患者面前提及经济方面的问题，使其保持平和的心态，才有利患者康复。3 药物治疗为了减少急性心肌梗死病人猝死的发生，临床可以应用B—受体阻滞剂，具有抗心律失常和抗缺血特性，降低急性心肌梗死后的总死亡率和猝死发生率。胺碘酮同样可以降低心律失常性死亡，且本品有良好的可靠性与安全性，与上药疗效互补。另外，如果患者有自主神经功能紊乱，一定要使用抗焦虑药物和镇静药物，可以更大程度减少猝死的发生。4）其它在急性心肌梗死的治疗过程中，还需要配合其他措施包括心肌血运重建和植入心脏复律除颤设备等措施。2009年02月26日7944
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