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库欣氏征的诊断与治疗
什么是库欣综合征? 当您的身体长时间暴露于高水平的皮质醇激素时,就会发生库欣综合症。库欣综合征,有时称为皮质醇过多症,可能是由于口服皮质类固醇药物引起的。当您的身体自行制造过多的皮质醇时,也会出现这种情况。皮质醇过多会产生库欣综合症的一些标志性症状-肩膀之间的脂肪驼峰,圆角的脸以及皮肤上的粉红色或紫色妊娠纹。库欣综合征还可能导致高血压,骨质流失,有时还会导致2型糖尿病。库欣综合征的治疗可使您的体内皮质醇产生恢复正常,并明显改善您的症状。治疗越早开始,您恢复的机会就越大。库欣综合征的常见体征和症状有哪些?库欣综合征的体征和症状可能会根据过量皮质醇的水平而有所不同。 1.体重增加和脂肪组织沉积,特别是在中部和上背部周围,面部(满月脸)和肩膀之间(水牛背) 2.腹部,大腿,胸部和手臂的皮肤上出现粉红色或紫色妊娠纹(纹状体) 变薄,脆弱的皮肤容易受伤 3.伤口,昆虫叮咬和感染的愈合缓慢 4.粉刺库欣综合征女性的体征和症状有哪些? 1.较厚或更明显的身体和面部毛发(多毛症) 2.月经不规律或停经库欣综合征男性的体征和症状有哪些? 1.性欲减退 2.生育力下降3.勃起功能障碍库欣综合征可能出现的其他体征和症状 1.严重疲劳 2.肌肉无力 3.抑郁,焦虑和烦躁 4.失去情绪控制 5.认知困难 6.高血压新病或恶化 7.头痛 8.皮肤色素沉着增加 9.骨丢失,随着时间的推移导致骨折10.在儿童中,成长障碍什么时候去看医生? 如果您有存在库欣综合征的症状,请联系您的医生,尤其是如果您正在服用皮质类固醇药物来治疗哮喘,关节炎或炎症性肠病等疾病时。病因是什么? 激素皮质醇水平过高是库欣综合征的原因。肾上腺产生的皮质醇在您的体内起多种作用。 例如,皮质醇有助于调节血压,减轻炎症并保持心脏和血管正常运转。皮质醇可帮助您的身体应对压力。它还可以调节您将饮食中的蛋白质,碳水化合物和脂肪转化为能量。 但是,当体内的皮质醇水平过高时,您可能会患上库欣综合征。 皮质类固醇药物的作用 库欣综合症可能是由您的身体外部原因引起的(外源库欣综合症)。例如长时间服用高剂量口服皮质类固醇药物。这些药物(如强的松)在体内的作用与体内产生的皮质醇相同。口服皮质类固醇可能对治疗炎性疾病(如类风湿性关节炎,狼疮和哮喘)很有必要。它也可以用来防止您的身体排斥移植的器官。由于治疗这些疾病所需的剂量通常高于您的身体每天通常所需的皮质醇含量,因此过量皮质醇可能会产生副作用。也有可能从可注射的皮质类固醇激素发展为库欣综合症-例如,反复注射可引起关节痛,滑囊炎和背痛。吸入类固醇药物(用于哮喘)和类固醇皮肤霜(用于皮肤疾病,如湿疹)通常比口服皮质类固醇更容易引起库欣综合征。但是,在某些人中,这些药物可能会导致库欣综合征,特别是如果以大剂量服用。您身体自身的过度生产该病也可能是由于您身体自身产生的皮质醇过多(内源性库欣综合征)。这可能是由于一个或两个肾上腺的过度生产,或正常情况下调节皮质醇生产的促肾上腺皮质激素(ACTH)的过度生产引起的。垂体腺瘤。垂体腺的非恶性肿瘤位于大脑底部,会产生过量的促肾上腺皮质激素,进而刺激肾上腺产生更多的皮质醇。当这种形式的综合症发展起来时,就称为库欣病。它在女性中更常见,是内源性库欣综合症的最常见形式。分泌ACTH的肿瘤。很少在正常情况下不产生ACTH的器官中发育的肿瘤会开始分泌这种激素,从而导致库欣综合征。这些肿瘤可能是良性或恶性,通常在肺,胰腺,甲状腺或胸腺中发现。原发性肾上腺疾病。在某些人中,库欣综合征的病因是皮质醇分泌过多,而皮质醇分泌不依赖于促肾上腺皮质激素的刺激,而是与肾上腺疾病有关。这些疾病中最常见的是肾上腺皮质非癌性肿瘤,称为肾上腺腺瘤。肾上腺皮质恶性肿瘤(肾上腺皮质癌)很少见,但它们也会引起库欣综合征。有时,两个肾上腺的良性结节性增大均可导致库欣综合征。 家族性库欣综合征。很少有人会在其一个或多个内分泌腺上发展出肿瘤的趋势,从而影响皮质醇水平并引起库欣综合征。 并发症有哪些? 未经治疗,库欣综合征的并发症可能包括: 1.骨质流失(骨质疏松症),可能导致不寻常的骨折,例如肋骨骨折和脚骨骨折 2.高血压(高血压) 3.Ⅱ型糖尿病 4.频繁或异常感染 5.肌肉质量和力量的损失怎么诊断? 库欣综合症通常很难诊断,尤其是内源性库欣综合症,因为很多疾病具有相同的体征和症状。诊断库欣综合征可能是一个漫长而广泛的过程。在进行一系列医疗预约之前,您可能无法对自己的病情有确切的答案。 您的医生将进行身体检查,以寻找库欣综合症的体征。如果您的脸部变圆(月亮脸),肩膀和颈部之间的脂肪组织垫(水牛背)以及皮肤上有瘀伤和妊娠纹,则他或她可能会怀疑库欣综合症。 如果您长期服用皮质类固醇药物,医生可能会怀疑您因使用这种药物而患上库欣综合征。如果您未使用皮质类固醇药物,这些诊断测试可能有助于查明原因: 1.尿液和血液检查。这些测试可测量尿液和血液中的激素水平,并显示您的身体是否产生过多的皮质醇。对于尿液测试,可能会要求您在24小时内收集尿液。尿液和血液样本都将被送往实验室进行皮质醇水平分析。您的医生可能还会建议其他专门测试,涉及在使用其他激素药物刺激或抑制之前和之后测量皮质醇水平。2.唾液测试。皮质醇水平通常全天上升和下降。在没有库欣综合征的人中,皮质醇水平在晚上显着下降。通过从深夜收集的少量唾液样本中分析皮质醇水平,医生可以查看皮质醇水平是否过高。3.电脑断层扫描(CT)扫描或磁共振成像(MRI)扫描可以提供垂体和肾上腺的图像,以检测异常,例如肿瘤。 4.岩上窦采样。该测试可以帮助确4.定内源性库欣综合症的原因是源于垂体还是其他原因。为了进行测试,从岩上窦(从垂体排出的静脉)中采集血液样本。 在您麻醉时,将一根细管插入大腿上部或腹股沟区域,并穿入到岩窦。 ACTH的水平是从静脉窦和从前臂采集的血液样本中测得的。如果鼻窦样本中的ACTH水平较高,则问题可能出自垂体。如果窦和前臂的ACTH水平相似,则问题的根源在垂体之外。这些测试可以帮助您的医生诊断库欣综合征,并且可以帮助排除其他具有相似体征和症状的疾病。例如,多囊卵巢综合征(卵巢增大的女性中的一种荷尔蒙失调)与库欣综合征具有一些相同的体征和症状,例如过度的头发生长和月经不调。抑郁,饮食失调和酗酒也可以部分模仿库欣综合症。怎么治疗? 库欣综合征的治疗旨在降低体内高水平的皮质醇。最佳的治疗方法取决于综合征的病因。选项包括: 1.减少皮质类固醇的使用 如果库欣综合征的病因是长期使用皮质类固醇药物,则医生可以通过在一段时间内减少药物剂量来控制库欣综合征的症状和体征,同时仍能充分控制哮喘,关节炎或其他疾病。 对于许多此类医疗问题,您的医生可以开具非皮质类固醇药物,这将使他或她减少剂量或完全杜绝使用皮质类固醇。只能在医生的监督下进行,不要私自减少皮质类固醇药物的剂量或停止自行服用。突然停用这些药物可能会导致皮质醇水平不足。逐渐减少皮质类固醇药物可使您的身体恢复正常的皮质醇产生。 2.手术 如果库欣综合征的原因是肿瘤,您的医生可能建议彻底手术切除。垂体瘤通常由神经外科医生切除,神经外科医生可能会通过您的鼻子进行手术。如果肾上腺,肺或胰腺中存在肿瘤,则外科医生可以通过标准手术或在某些情况下使用微创手术技术(切口较小)将其切除。 手术后,您需要服用皮质醇替代药物,以为您的身体提供正确量的皮质醇。在大多数情况下,您最终将恢复正常的肾上腺激素产生,医生可以逐渐减少替代药物的使用。但是,此过程可能需要长达一年或更长时间。在某些情况下,患有库欣综合征的人永远不会恢复正常的肾上腺功能。然后他们需要终身替代疗法。3.放射治疗 如果外科医生不能完全切除垂体瘤,他或她通常会开出放射疗法并与手术配合使用。此外,对于不适合手术的人,可能会使用放射线。 可以在六周内小剂量放射,也可以使用称为立体定向放射外科的技术。在后一种方法中,将大剂量的一次辐射辐射传递给肿瘤,并使对周围组织的辐射暴露最小。 4.药物治疗 当手术和放射线无效时,可以使用药物来控制皮质醇的产生。对于患有库欣综合症的患者,在手术前也可以使用药物。医生可能会建议在手术前进行药物治疗,以改善体征和症状并最大程度地降低手术风险。药物治疗可能无法完全改善过量皮质醇的所有症状。 控制肾上腺皮质醇过量产生的药物包括酮康唑,米托坦(Lysodren)和甲吡酮(美托吡隆)。 米非司酮(米非司酮,Korlym,Mifeprex)已被批准用于患有Ⅱ型糖尿病或糖耐量异常的库欣综合征患者。米非司酮不会降低皮质醇的产生,但会阻止皮质醇对组织的影响。 这些药物的副作用可能包括疲劳,恶心,呕吐,头痛,肌肉酸痛,高血压,低钾和肿胀。有些副作用更严重,例如神经系统副作用和肝毒性。 用于库欣综合征的最新药物是帕雷肽(Signifor),它可通过减少垂体肿瘤的ACTH产生而起作用。该药物每天两次注射。如果垂体手术不成功或无法进行,建议使用。 副作用相当普遍,可能包括腹泻,恶心,高血糖或糖尿病,头痛,腹痛和疲劳。 在某些情况下,肿瘤或其治疗方法会导致垂体或肾上腺产生的其他激素缺乏,您的医生将建议您使用激素替代药物。 如果这些治疗方法均不合适或无效,则医生可能建议手术切除肾上腺(双侧肾上腺切除术)。该程序将治愈皮质醇的过量产生,但将需要终身服用药物。
郑佳平医生的科普号2020年07月15日 5849 0 0 -
皮质醇增多症
皮质醇增多症(hvpercortisolism) 又称库欣综合征(Cushing’ssyndrome)或柯兴综合征,1912年,由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征,主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖,痤疮,紫纹、高血压,继发性糖尿病和骨质疏松等。典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。此外,ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。(一)分型:1.医源性皮质醇症 (10%):长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现,这在临床上十分常见,这是由外源性激素造成的,停药后可逐渐复原,但长期大量应用糖皮质激素可反馈抑制垂体分泌ACTH,造成肾上腺皮质萎缩,一旦急骤停药,可导致一系列皮质功能不足的表现,甚至发生危象,故应予注意,长期使用ACTH也可出现皮质醇症。2.垂体性双侧肾上腺皮质增生(15%):双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起,其原因:①垂体肿瘤,多见嗜碱细胞瘤,也可见于嫌色细胞瘤;②垂体无明显肿瘤,但分泌ACTH增多,一般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)所致。3.垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 (15%):支气管肺癌(尤其是燕麦细胞癌),甲状腺癌,胸腺癌,鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质,具有类似ACTH的生物效应,从而引起双侧肾上腺皮质增生,故称异源性ACTH综合征。4.肾上腺皮质肿瘤 (5%):大多为良性的肾上腺皮质腺瘤,少数为恶性的腺癌,肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的,不受ACTH的控制,由於肿瘤分泌了大量的皮质激素,反馈抑制了垂体的分泌功能,使血浆ACTH浓度降低,从而使非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩,此类患者无论是给予ACTH兴奋或大剂量氟美松抑制,皮质醇的分泌量不会改变,肾上腺皮质肿瘤尤其是恶性肿瘤时,尿中17酮类固醇常有显著增高。肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤,直径一般小于3~4cm,色棕黄,有完整的包膜,瘤细胞形态和排列与肾上腺皮质细胞相似,腺癌则常较大,鱼肉状,有浸润或蔓延到周围脏器,常有淋巴结和远处转移,细胞呈恶性细胞特征, 无内分泌功能的肾上腺皮质肿瘤则不导致皮质醇症。临床上发现少数病例肾上腺呈结节状增生,属增生与腺瘤的中间型,患者血浆ACTH可呈降低,大剂量氟美松无抑制作用。据统计,临床上70%的病例为垂体病变所致的双侧肾上腺皮质增生,良性腺瘤占20~30%,恶性肾上腺腺癌占5~10%,异位ACTH分泌过多则甚为少见。(二)发病机制:1、原发性肾上腺皮质病变:原发于肾上腺本身的肿瘤,其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%,皮质腺癌约占5%;而在儿童,50%以上的腺瘤是恶性的,肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性,不受垂体分泌的ACTH的控制,故称非ACTH依赖型,由于肿瘤分泌过多的皮质醇,反馈抑制了垂体ACTH的释放,病人血中的ACTH很低,以致对侧与同侧瘤外的肾上腺皮质萎缩,腺癌一般较大,生长迅速,除分泌过多的皮质醇外,还分泌其他皮质激素(醛固酮)及肾上腺雄激素。2、垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱:继发于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱的双侧肾上腺皮质增生,称库欣病,约占成人库欣综合征的70%,由于垂体瘤或下丘脑-垂体的功能紊乱,分泌ACTH过多,刺激双侧肾上腺皮质增生,可引起皮质醇过多分泌,故属ACTH依赖型。(三)临床表现:典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质,脂肪,糖,电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌,此外,ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。1、向心性肥胖 库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖,极少有重度肥胖,有些脸部及躯干偏胖,但体重在正常范围,典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖,但四肢包括臀部不胖,满月脸,水牛背,悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。2、糖尿病和糖耐量低减 库欣综合征约有半数患者有糖耐量低减,约20%有显性糖尿病,高皮质醇血症使糖原异生作用加强,还可对抗胰岛素的作用,使细胞对葡萄糖的利用减少,于是血糖上升,糖耐量低减,导致糖尿病。3、负氮平衡引起的临床表现 库欣综合征患者蛋白质分解加速,合成减少,因而机体长期处于负氮平衡状态,长期负氮平衡可引起:肌肉萎缩无力,以肢带肌更为明显;因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄,宽大紫纹,皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑;骨基质减少,骨钙丢失而出现严重骨质疏松,表现为腰背痛,易有病理性骨折,骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎;伤口不易愈合,不是每例库欣综合征患者都有典型的宽大呈火焰状的紫纹,单纯性肥胖患者常有细小紫纹,在鉴别时应予注意。4、高血压和低血钾 皮质醇本身有潴钠排钾作用,库欣综合征时高水平的血皮质醇是高血压低血钾的主要原因,加上有时脱氧皮质醇及皮质酮等弱盐皮质激素的分泌增加,使机体总钠量显著增加,血容量扩大,血压上升并有轻度下肢水肿,尿钾排量增加,致低血钾和高尿钾,同时因氢离子的排泄增加致碱中毒,库欣综合征的高血压一般为轻至中度,低血钾碱中毒的程度也较轻,但异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅度上升,同时弱盐皮质激素分泌也增加,因而低血钾碱中毒的程度常常比较严重。5、生长发育障碍 由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用,抑制性腺发育,因而对生长发育会有严重影响,少年儿童时期发病的库欣综合征患者,生长停滞,青春期迟延,如再有脊椎压缩性骨折,身材变得更矮。6、性腺功能紊乱 高皮质醇血症不仅直接影响性腺,还可对下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌有抑制,因而库欣综合征患者性腺功能均明显低下,女性表现为月经紊乱,继发闭经,极少有正常排卵,男性表现为性功能低下,阳萎。除肾上腺皮质腺瘤外,其他原因的库欣综合征均有不同程度的肾上腺弱雄激素,如去氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加,这些激素本身雄性素作用不强,但可在外周组织转化为睾酮,其结果是库欣综合征患者常有痤疮,女子多毛,甚至女子男性化的表现,脱发,头皮多油很常见,这些弱雄激素还可抑制下丘脑-垂体-性腺轴,是性腺功能低下的另一原因。7、精神症状 多数病人有精神症状,但一般较轻,表现为欣快感,失眠,注意力不集中,情绪不稳定,少数病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。8、易发感染 库欣综合征患者免疫功能受到抑制,易有各种感染,如皮肤毛囊炎,牙周炎,泌尿系感染,甲癣及体癣等等,原有的已经稳定的结核病灶有可能活动。9、高尿钙和肾结石 高皮质醇血症时小肠对钙的吸收受影响,但骨钙被动员,大量钙离子进入血液后从尿中排出,因而,血钙虽在正常低限或低于正常,但尿钙排量增加,易出现泌尿系结石,有人报道库欣综合征患者泌尿系结石的发病率为15%~19%。10、眼部表现 库欣综合征患者常有结合膜水肿,有的还可能有轻度突眼。(四)诊断:1、糖皮质激素增高,昼夜的分泌节律消失2、血浆中的ACTH测定 可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病3、小剂量地塞米松抑制试验4、大剂量地塞米松抑制试验(DST)5、CRH兴奋试验 对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人,可做CRH兴奋试验6、CT检查 7、磁共振(MRI)检查 对库欣病,MRI是首选方法,与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构(海绵窦,垂体柄和视交叉),但对直径<5mm的肿瘤,分辨率仍仅为50%8、B超 对肾上腺增生与腺瘤好,属无创伤检查,方便,价廉,较准确,常用来与MRI,CT一起作库欣综合征的定位诊断(五)治疗:一、手术治疗1、垂体肿瘤摘除:适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生,尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤,并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者,可作垂体放射治疗。如出现垂体功能不足者应补充必要量的激素。由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切除。手术创伤小,不影响垂体功能,而且属病因治疗,故效果好。2、肾上腺皮质肿瘤摘除:适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态,故术前、术后均应补充皮质激素。3、双侧肾上腺摘除:适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有:①双侧肾上腺全切除:优点是控制病情迅速,并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素,术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。②一侧肾上腺全切除,另一侧肾上腺次全切除:由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉,如有残留肾上腺增生复发,再次手术十分困难,故一般作右侧肾上腺全切除。左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的5%左右。在肾上腺围手术期时,应注意以下几点:①皮质激素的补充:皮质醇症患者体内皮质醇分泌处于一高水平,术后皮质醇水平骤降易导致急性肾上腺皮质功能不足所致的危象。其临床表现为休克、心率快、呼吸急促、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至死亡。故于术前、术中和术后均应补充皮质激素以预防。一旦危象发生,应快速静脉补充皮质激素,纠正水电解质紊乱以及对症处理。情绪波动、感染以及某些手术并发症可诱发危象发生,并有时会混淆诊断(如气胸、出血等),应予注意避免发生。②Nelson症的处理:肾上腺全切除后,垂体原有的腺瘤或微腺瘤可继续增大,压迫视神经,引起视力障碍。垂体分泌的促黑色素激素引起全身皮肤粘膜色素沉着,甚至呈古铜色。垂体腺瘤摘除术可以挽救视力,垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长。二、非手术疗法1、垂体放射治疗:有20%病例可获持久疗效。但大多数病例疗效差且易复发,故一般不作首选。垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤。2、药物治疗:副作用大,疗效不肯定。主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O,PDDD,dichlorodiphenyldichloroethane):可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死。适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌。②甲吡酮(metyrapone,Su4885):是11β-羟化酶抑制剂。可抑制11-去氧皮质醇转化为皮质醇、11-去氧皮质酮转化为皮质酮,从而使皮质醇合成减少。副作用小,主要为消化道反应。但作用暂时,只能起缓解症状的作用。一旦皮质醇分泌减少刺激ACTH的分泌,可克服其阻断作用。③氨基导眠能(aminoglutethimide):可抑制胆固醇合成孕烯醇酮。轻型肾上腺皮质增生症服1~1.5g/d,严重者1.5~2g/d可控制症状。但需密切随访皮质激素水平,必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素,以免发生肾上腺皮质功能不足现象。④赛庚啶(cyproheptadine):是血清素(serotonin)的竞争剂,而血清素可兴奋丘脑-垂体轴而释放ACTH,故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH。适用于双侧肾上腺增生病例的治疗。剂量由8mg/d逐渐增加到24mg/d。在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下,一方面补充皮质激素,一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会。其它尚报告溴隐亭、腈环氧雄烷(trilostane)等药物亦有一定疗效。
楚晨龙医生的科普号2020年05月04日 6737 2 7 -
常见糖皮质激素的分类、特点、不良反应及其处理相关知识
临床上很多医生对激素这个药名非常熟悉,但对它的分类、用法、副作用等等就没那么熟悉了! 这里所说的激素实质上是它的小名,隆重介绍一下:激素,即糖皮质激素(glucocorticoids)是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素,主要为皮质醇。 常用糖皮质激素分类 按作用时间分,糖皮质激素可分为短效、中效与长效三类。 短效药物如氢化可的松和可的松,作用时间多在 8~12 小时;中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙,作用时间多在 12~36 小时;长效药物如地塞米松、倍他米松,作用时间多在 36~54 小时。 按给药途径分类:可分为口服、注射、局部外用或吸入。 ▍常用糖皮质激素类药物 表1:常用糖皮质激素类比较 注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为 1 计;等效剂量以氢化可的松为标准计。 ▍ 呼吸科常用吸入型糖皮质激素 表2:呼吸科常用吸入型糖皮质激素的日剂量(ug) ▍ 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 表3:皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 注:表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型, 少数为溶液剂或硬膏剂型 ▍ 眼科局部常用糖皮质激素类药物 表4:眼科局部常用糖皮质激素类药物比较 常用剂量选用 不同疾病选用不同剂量。 小剂量: 相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50%以下,完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 中剂量: 相当于泼尼松15~30mg/d?。激素占据糖皮质激素受体的50%~100%,基因效应呈显著的剂量依赖性,不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。 大剂量: 相当于泼尼松30~100mg/d?。由于激素受体的饱和度增加,剂量依赖性越来越小,当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合, 糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重,不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量,经常中、短期应用大剂量激素。 超大剂量: 相当于泼尼松剂量>100mg/d?。激素与激素受体全部结合,增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大,只能短期应用。 冲击治疗: 相当于泼尼松剂量>500mg/d?。一般为静脉给药,多为甲泼尼龙1g/d?,连用3~5d后减量至1mg/kg/?d?。非基因效应可能起更大作用,应特别注意严格掌握适应证,避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。 有些患者害怕使用糖皮质激素,喜欢把自己用激素后想像成这样: 其实临床上激素使用非常广泛,如果一用激素就成这样,那这个药恐怕早被淘汰了! 与患者不服用或不按要求服用药物导致疾病进展的危害相比,药物不良反应的危害微乎其微。 糖皮质激素类药物不良反应处理 01、感染 ▎发生机制: 抑制机体免疫力。此外,应用糖皮质激素后,发热、咳嗽等炎症症状被掩盖,影响感染早期识别,延误诊断。一般来说,由于冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染,多在冲击治疗后的1~2周才出现。 ▎处理措施: 监测血常规、C反应蛋白等指标的变化;密切观察与外界相通的四个“道”——呼吸道、消化道、尿道、胆道等部位易发生感染腔道的症状;可以使用免疫球蛋白,增强非特异性免疫功能;注意病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。 02、库欣综合征 ▎发生机制: 长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征,包括向心性肥胖、满月脸、水牛背等。 ▎处理措施: 一般无需特殊处理,在停药后可自行消失,必要时可对症治疗,如利尿药物。 03、诱发和加重溃疡 ▎发生机制: 刺激胃酸和蛋白酶分泌,诱发或加重原有溃疡。 ▎处理措施: 中等剂量以上及溃疡病史者注意观察胃肠黏膜病变;冲击治疗者需要常规用胃肠黏膜保护药物米索前列醇或质子泵抑制剂(PPI)拉唑类。 04糖尿病 ▎发生机制: 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,促进糖原异生,可导致糖耐量异常和糖尿病。 ▎处理措施: 监测血糖,适时使用二甲双胍、胰岛素等降糖药物控制血糖。 05高血压 ▎发生机制: 钠潴留导致血容量增加。此外,糖皮质激素可引起血管壁对血管紧张素II和儿茶酚胺的反应增加。 ▎处理措施: 监测血压,适时应用利尿剂、沙坦类药物ARB/普利类ACEI等降压药。 06骨质疏松 ▎发生机制: 糖皮质激素导致钙在肠道的吸收减少,以及尿中排出增加。此外,糖皮质激素还可以诱导成骨细胞凋亡,破骨细胞活性增加等。 ▎处理措施: “α骨化三醇+维生素D”。凡接受糖皮质激素(剂量相当于强的松≥5mg/d)的患者就应该开始治疗,也就是说只要使用激素,就应该同时服用,这是防治骨质疏松的首选措施。 07精神神经症状 ▎发生机制: 提高中枢神经系统兴奋性,出现欣快、激动、失眠;可诱发精神失常。 ▎处理措施: 一旦出现精神症状应及时停药,同时使用镇静药,并加强心理疏导及监护。 08撤药综合征 ▎发生机制: 长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)。骤然停药或快速减量会导致原发疾病的复发而表现出的肾上腺皮质功能降低。 ▎处理措施: 激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则,如冲击治疗可直接减量到0.5~1mg/kg/d;初始治疗剂量为60mg/d, 可直接减量至40mg/d,然后每1~2周减原剂量的10%或5mg,当剂量
李军友医生的科普号2020年04月08日 12170 0 2 -
库欣病和库欣综合征是一回事吗?
幸兵医生的科普号2020年03月01日 1305 0 11 -
库欣病术后如何做随访复查?
库欣病患者治疗后(无论是手术、放疗或者药物治疗)均需密切随访,治疗后随访分为短期随访(1月内)和长期随访。短期随访内容包括高皮质醇血症状态的缓解情况,以及评估是否出现水电解质紊乱、感染、血栓风险以及手术相关并发症等。而长期随访应规律的评估病情的缓解情况(包括皮质醇水平、鞍区肿瘤的缓解和可能的复发)、垂体前叶其它轴系功能、血压、血脂、血糖、低钾血症和骨质疏松等并发症的改善和治疗情况。所有的库欣病患者接受治疗前后均需进行健康宣教,使其了解长期随访对提高生活质量的重要性。近期随访:除了术后1周内要检测血ACTH和F水平以评估手术治疗的效果外,库欣病患者的高凝和免疫抑制状态需要术后更密切的观察血栓栓塞和感染相关表现以期尽早诊断和治疗。长期随访:术后1月、3月、6月、1年以及此后每年需要长期随访,密切观察CS相关临床表现的缓解和复发情况、检测血尿皮质醇、必要时行地塞米松抑制试验评估病情;垂体增强MRI的随访监测肿瘤是否复发;监测垂体前叶GH/IGF-1轴、PRL、性腺轴、甲状腺轴等功能,必要时给予替代治疗。监测血压、血糖(必要时行口服糖耐量试验)、低钾血症和骨质疏松等相关并发症的改善和治疗情况。如患者随访计划外出现可疑复发的临床表现需及时复诊。
冯铭医生的科普号2020年01月24日 3282 1 5 -
库欣病手术都有哪些常见的并发症?
1)垂体前叶功能减退:术后8.6%~53%的患者出现至少一类垂体前叶激素不足,大多数患者可在术后6~18个月内恢复。2)尿崩症:9%~23.5%的患者为短暂性,而5%~5.9%为持续性;3)脑脊液漏:术中或术后都可观察到脑脊液漏,发生于1.3%~3.9%的患者,可采取术中脂肪组织修补或术后腰椎置管引流脑脊液治疗。如果上述治疗无效,则需要再次行修补手术治疗; 4)脑膜炎多见于合并脑脊液漏的患者,其发生率为0.8%~3.1%;5)血栓:由于库欣病患者肥胖且高皮质醇血症,容易出现高凝状态导致血栓形成。约0.4%~7.5%的患者报道发生深静脉血栓或肺栓塞。
冯铭医生的科普号2020年01月24日 3846 0 3 -
库欣病常见的临床表现都有哪些?
主要表现为垂体ACTH依赖性库欣综合征,病程平均3~4年,多为青壮年,女性多于男性。(一) 脂肪代谢紊乱和分布异常:呈明显向心性肥胖,满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、悬垂腹、四肢相对瘦小、体重轻度或中度增加。(二) 蛋白质代谢异常:多量皮质醇促使蛋白质的分解代谢大于合成代谢,导致皮肤菲薄,结缔组织减少,毛细血管扩张,呈多血质,皮肤出现紫纹。毛细血管脆性增加,易出现皮下淤斑。肌无力,肌萎缩,切口不易愈合、易感染。骨质疏松,腰背跳痛,可发病理性骨折,骨折以肋骨骨折、椎体压缩性骨折多见。(三) 糖代谢异常:多量皮质醇抑制糖利用,促使肝脏糖异生,并产生胰岛素拮抗,可以导致糖耐量低减(75%)和糖尿病(8%~10%)。(四) 水电解质代谢紊乱:皮质醇增多有潴钠排钾作用,临床上可表现为低血钾、低血氯、高血钠血症,水钠潴留可致高血压,发生率为80%~90%。严重水电解质代谢紊乱可致低钾性碱中毒,需急诊处理。(五) 性腺功能异常:过多皮质醇抑制垂体促性腺激素,71%~87%女性患者有性欲减退、月经稀少、不规则或闭经、溢乳、不孕;约20%男性患者性欲减退、阳痿、精子减少、睾丸萎缩。继发的肾上腺皮质男性激素增加可导致痤疮(多见于面部和胸背部)、女性毳毛增多、长胡须、喉结增大。(六) 其它表现:有的患者精神异常,可表现为情绪不稳,烦躁,类偏狂,类精神分裂等,但以忧郁症多见。青春期前发病者由于过量皮质醇抑制GH分泌,会严重影响生长发育。ACTH大腺瘤可有压迫症状,见垂体腺瘤总论。皮质醇增多可导致血管粥样硬化,血管平滑肌及内皮细胞增殖,故晚期库欣病患者常并发心血管、脑血管疾病。晚期库欣病患者多因心脑血管疾病、呼吸系统疾病及感染性疾病而死亡。
冯铭医生的科普号2020年01月24日 4817 0 2 -
什么是库欣综合征?
库欣综合征可分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性两大类。ACTH依赖性库欣综合征多数是垂体源性ACTH腺瘤和ACTH细胞增生,少数为异源性ACTH分泌肿瘤(如燕麦细胞肺癌、支气管类癌、胰岛细胞腺样癌、嗜铬细胞瘤、卵巢癌、前列腺癌、胸腺瘤等),还有非常罕见的分泌ACTH释放激素(CRF)的肿瘤(如鞍区神经节细胞瘤)及异位CRH性库欣综合征(如前列腺癌转移至正中隆起)。非ACTH依赖性库欣综合征主要是肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌,另外还有较长期大剂量皮质激素治疗某些疾病所致的医源性库欣综合征,酒精性类库欣综合征,是长期多量饮酒造成肝脏损害,影响皮质醇分解代谢所致。
冯铭医生的科普号2020年01月24日 2519 0 1 -
什么是库欣病?
库欣病(Cushing's disease)是由于垂体促肾上皮质激素(ACTH腺瘤)或ACTH细胞增生(约5%~15%)引起的,其中微腺瘤约80%-90%,大腺瘤约10%。肿瘤分泌过多的ACTH,引起肾上腺皮质增生,产生皮质醇增多症,导致的一系列物质代谢紊乱和病理变化,临床表现为库欣综合征,属于垂体源性库欣综合征。库欣病在激素分泌性垂体腺瘤中占5%~10%,极少自行缓解,若不及时治疗,病死率高。
冯铭医生的科普号2020年01月24日 2513 0 0 -
库欣氏病
库欣氏病Matthew D. Cohen, DO 著 李佩盈 译 俞卫锋 校基础知识描述库欣氏病特指具体的促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌性的垂体肿瘤,通常微腺瘤引起的皮质醇增多症。然而库欣氏综合征,是由体循环内高水平的的皮质醇导致的一系列症状;它是指由各种原因导致的皮质醇增多症。这一综合征最早是由Harvey Cusing博士在1912年首先描述的。库欣综合征患者通常入手术室是需要手术切除垂体肿瘤、肺肿瘤、肾上腺肿瘤或进行肾上腺切除术或与库欣氏综合征无关的外科手术。流行病学发病率在美国,据估计,每年有10 - 15的人会发展成库欣综合症。另一项研究估计库欣病的发病率仅为百万分之2.4,并指出1992和1975年之间发病率有显著增加。患病率每百万居民中有39.1人患病。性别:女性比男性更常见(15:1)年龄:一般在25至40岁之间病残率库欣综合征的诱发心血管疾病和高血压病的发病率增高高,即使患者已接受手术治疗。其它并发症包括骨质减少、生殖功能障碍、性功能障碍、糖尿病、抑郁症与骨骼肌萎缩。死亡率死亡率比年龄或性别匹配的人群高出四倍。一旦肾上腺腺瘤切除,治愈率为100%,然而,大多数诊断为肾上腺癌的患者在2年内死亡。病因/危险因素慢性外源性糖皮质激素治疗促肾上腺皮质激素分泌过多综合征中是肿瘤相关的综合征占到80–85%。最常见的是由垂体腺瘤(Conn综合症)引起的,也可由小细胞肺癌或其他分泌促肾上腺皮质激素的肿瘤引起。ACTH非依赖性的肿瘤占了15–20%,可因单侧或双侧肾上腺腺瘤或癌引起。病理生理学各种应激情况如发烧、手术、烧伤、锻炼、心理压力引起的,和低血压可促发CRH释放。CRH刺激促肾上腺皮质激素(ACTH)从垂体腺体释放进入血液;然后,ACTH刺激皮质醇从肾上腺释放。皮质醇有一个正常的昼夜变化,最高的分泌量出现在早晨5点到9点,最低的量出现在晚上6点到午夜。皮质醇可影响糖原新生以及脂肪和蛋白质的代谢;抑制免疫系统;增加心肌收缩力和心输出量;增强儿茶酚胺的升压作用。皮质醇水平异常升高可引起- 血压升高,这是由于去氧皮质醇的升高以及血管对循环中的血管收缩剂的敏感性增强引起的。- 血管性疾病;长期高血压可导致血管功能异常。- 通过胃蛋白酶含量的升高增加胃酸分泌。- 胶原合成减少- 骨质疏松症;抑制成骨细胞功能和肠道钙吸收。- 高血糖;增加糖原合成酶,增加肝葡萄糖输出量,同时降低胰岛素敏感性。- 低钾血症;可由肾脏的盐皮质激素反应的触发钾的排泄增加引起。- 水储留;盐皮质激素增加可导致水储留。- 肌肉无力;诱导肌肉的分解代谢异常并减少肌肉蛋白质以及II型肌纤维的合成。- 高凝状态;可能是由于von Willebrand银子的改变以及对血小板的过度反应。- 免疫抑制;可能引起白细胞减少,可以抑制对损伤的免疫/炎症反应麻醉目标/指导原则评估合并的疾病,包括糖尿病和心脏或血管疾病。可能会遇到通气困难或插管困难;进行仔细的气道评估。在应用外源性类固醇的库欣综合征患者,评估潜在的疾病以明确其对麻醉的影响(例如,颈脊柱不稳定的类风湿关节炎患者,克罗恩病与溃疡性结肠炎的患者的电解质失衡和脱水情况,等)。由于血液高凝状态围手术期的血栓风险增加。术前评估症状免疫功能低下的状态导致的频繁的感染(相对高水平的皮质醇和血糖升高)钠水潴留引起的水肿迅速增加的体重病史如果继发于慢性类固醇的使用,确定应用类固醇的指证以及合并疾病(如系统性红斑狼疮等)慢性或重复性类固醇使用可能是用于治疗某些慢性疼痛。体征/体格检查面部肥胖(满月脸)、皮肤变黑与紫纹、痤疮、颈背脂肪沉积(水牛背)、多毛症、水肿血糖升高肌肉无力高血压治疗史“应激剂量”的类固醇可能对接受手术以及长期类固醇治疗的患者是必要的。药物库欣氏综合征的患者通常会接受抑制肾上腺皮质类固醇的产生的药物治疗。酮康唑:咪达唑仑的水平以及药效可能都会增加;芬太尼的水平可能升高,并导致苏醒延迟或其他不良反应的出现;利多卡因全身水平可能增加。美替拉酮:在美国应用并不普遍,但在其它地方相当普遍。可能会导致水肿和神经系统副作用。米托坦:苯二氮卓类药物,阿片类药物与吸入麻醉药的作用可能会增强;能提高中枢神经系统抑制或其它副作用。溴隐亭:可抑制促肾上腺皮质激素释放。当与去氧肾上腺素或其他拟交感神经药合用时可导致高血压,室性心律失常,或癫痫发作。诊断试验和解释血糖基本代谢情况,评估低钾血症心电图如果肺癌是库欣的潜在病因,应该通过胸部X片或CT对胸部和气道解剖进行评估。对怀孕患者的考虑在妊娠情况下诊断库欣综合征是非常困难的,因为妊娠可合并下丘脑-垂体-肾上腺轴的自然变化。妊娠也可引起体重增加、水肿,甚至高血压及高血糖。伴随器官功能障碍血管与心脏病糖尿病高血压高凝状态需推迟手术的情况/条件不受控制的高血糖心电图异常,可能需要进一步的心脏检查高血压危象重度低钾血症治疗术前准备术前用药苯二氮卓类药物和阿片类药物可在家中就开始给予。围手术期应考虑使用抗酸剂、H2受体阻滞剂。应考虑预防深静脉血栓的形成。签署知情同意书时应关注的特殊问题如果存在困难气道的危险因素,应深入探讨气道管理的备选方案以及风险,包括清醒纤维支气管插管和可能的紧急气管切开术有明显肌肉无力的患者,应告知患者术后气管插管/机械通气时间延长的风险。术中管理麻醉选择全麻或区域麻醉技术都可考虑垂体或肾上腺切除手术需要气管插管全麻。很多患者因预防DVT而使用抗凝药物,因此椎管内麻醉可能是禁忌。监测如果使用肌肉松弛剂则需要使用肌松监测。额外的术中监测是基于病人的心血管功能,其他合并疾病以及预期的手术类型及大小来选择的。麻醉诱导/气道管理如果没有潜在的困难气道的迹象,则应当进行快速序列诱导及气管插管。如果怀疑有困难气道,考虑进行清醒纤支镜插管、间接视频喉镜或其他方法初步尝试插管。麻醉维持对存在骨质疏松的患者,摆放体位时必须格外小心,因为这些患者非常容易骨折。对肌无力患者应减少肌松药的用量。即使不使用肌松药,仍然推荐使用机械通气以避免出现肌肉无力和通气不足。拔管/麻醉苏醒拔管前通过评估潮气量和/或NIF保证足够的呼吸肌力量苏醒延迟、低血压和意识障碍可能是分泌ACTH肿瘤切除后类固醇激素缺乏或肾上腺皮质危象的征兆。苏醒延迟可能是由于患者家庭给药中应用阿片类或苯二氮唑类药物引起的术后护理床旁监护根据术中失血,事件,或其他合并症来考虑是否需要为肾上腺切除术患者提供遥测或ICU(重症监护病房)。药物/实验室研究/咨询建议术后密切监测血压和血糖。如果手术是治疗性切除垂体腺瘤,术后激素替代治疗必须持续至手术后3-14个月或内源性类固醇激素合成达到正常水平。术后患者可能需要进行内分泌科专科随访进行病情评估和治疗。并发症皮质醇增多症在库欣氏综合征患者中可引起血液高凝状态,并增加深静脉血栓的风险。尿崩症是垂体切除术可能发生的并发症。术后可能出现新的神经功能缺损或脑垂体激素分泌不足。垂体手术术后的死亡率可达到2%。疾病编码ICD9255.0 库欣综合症ICD10E24.9 库欣综合症,未分类临床要点皮质醇增多症可以导致多种疾病,如血管病、冠心病、糖尿病,从而增加麻醉风险。警惕在肾上腺或垂体部分切除术术后早期出现肾上腺皮质功能减退和类固醇撤退症状在进行肾上腺癌切除术的时候,在关闭切口前要确保伤口没有发生气胸。这是一个常见的并发症,接近20%的发病率。
王祥瑞医生的科普号2019年12月23日 4893 0 0
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脑膜瘤 6票
擅长:1、擅长各类垂体瘤的治疗,尤其以库欣病为主。【垂体瘤包括:无功能型垂体腺瘤、生长激素型垂体腺瘤、泌乳素型垂体腺瘤、促肾上腺皮质激素垂体腺瘤、甲状腺刺激素垂体腺瘤、促性激素垂体腺瘤、混合性分泌功能垂体腺瘤,各种复杂垂体腺瘤,复发垂体腺瘤】 2、擅长各种类型垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞肿瘤的显微外科手术及神经内镜手术。 -
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擅长:擅长运用新理论和综合技术诊治肥胖症(青少年肥胖、产后肥胖、中老年肥胖、药物继发肥胖、肥胖合并糖尿病/高血压/高脂血症/脂肪肝及肥胖者备孕指导等),根据评估患者肥胖的具体原因及并发症制定个体化减重方案,例如营养、药物、介入手术或微创手术;尤其擅长2型糖尿病是否有机会逆转的评估与单纯使用饮食干预或药物或减重手术长期管理2型糖尿病,达到缓解甚至逆转的目的;特别擅长糖尿病足、糖尿病急慢性并发症和伴发症(糖尿病并周围血管病变、肾病、神经病变、视网膜病变及糖尿病合并高血压、冠心病、脑梗等)、甲状腺肿瘤及其他甲状腺相关疾病、垂体病变(腺垂体功能不全、尿崩症、泌乳素瘤、生长激素瘤等)、低血糖症与胰岛细胞瘤、肾上腺疾病(库欣综合症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能不全)、原发性及继发性高血压、多囊卵巢综合征合并不孕不育、妊娠糖尿病、睡眠障碍引发的内分泌紊乱、更年期综合征、生长迟缓(矮小症)、性腺发育不良、高尿酸血症及痛风、甲状旁腺疾病及骨质疏松症等多种内分泌系统疾病。对内分泌疑难杂症和罕见病有较强认识能力。 -
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库欣综合征 2票
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