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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在思想和经济发展都比较落后的旧社会，传宗接代、养儿防老是老辈人常挂在嘴边的，在那个年代为了生儿子不少家庭兄弟姐妹都很多，但变相的可以说明在那个年代生育并不是一件难事，以至于还出现了“计划生育”的政策。然而随着社会发展需要，现在国家是鼓励二胎、三胎的，但人口还是在逐年下降，这当中除了少数崇尚丁克的人群外，更多的人是在被无法生育所困扰，虽然现在的医学很先进，有很多辅助生殖医学手段，但也并不是所有不育问题都是可以得到圆满解决的。世界卫生组织(WHO)规定，不育症是指正常的一对夫妇有正常的性生活，在没有避孕的情况下，满一年还没有正常的怀孕，临床上就可界定为不育症。导致不育症的因素是和男女双方都相关的，其中男性不育症病因常见的有：少精弱精症、畸形精子症、精索静脉曲张、生殖系统炎症、内分泌紊乱、梗阻性无精症、非梗阻性无精症等。这些是比较常见的原因，然而还有一种叫克氏综合征的疾病，是由于基因问题导致丧失生育功能。什么是克氏综合征？克氏综合征，全称是克莱恩费尔特氏综合征（Klinefelter综合征），是一种性染色体异常疾病，属于罕见病的一种。高中生物课本就告诉我们正常人的染色体有23对共46条，其中男同胞的性染色体由一条X染色体和一条Y染色体组成，故男性的染色体核型是46，XY。如果多了一条X染色体（即47，XXY，也叫克氏综合征），克氏综合征在新生男婴中发病率约在1/1000。常见染色体核型为：47，XXY，嵌合型：46，XY/47，XXY。其原因是克氏综合征的成因是卵母细胞或精原细胞在两次减数分裂形成卵子或精子的过程中性染色体出现“分配不均”，可以是患者父亲的精子核型异常，也可以是其母亲贡献了一枚异常卵。所以克氏患者的父母不要互相责怪。患有克氏综合征的患者有什么生理特征？克氏综合征即先天性曲细精管发育不全综合征，无精子或精子数量明显降低。睾丸体积发育小、血清睾酮水平降低、男子女性化乳房、性腺功能减退、卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH水平升高。其中，睾丸、阴茎等生殖器官的异常可以称之为第一性征的异常;除了生殖器官外的男女两性体貌特征的差别称之为第二性征，男性第二性征通常包括毛发浓密、声音浑厚、乳房不发育等，这些特征在克氏综合征患者中可出现异常,即第性征的异常。克氏综合征为什么会让男性不育？男性多了一条X染色体（少数人还多了两条）可不是超市促销买一送一这么简单理解的。克氏的患者在青春期前睾丸中的间质细胞（分泌雄激素）、精原细胞（精子尤其分化而来）、支持细胞（分泌精子调控因子）这三大类重要的功能细胞出现变性凋亡。所以，克氏的朋友到了成年后，除了部分嵌合体（46XY/47XXY）精液中能发现少量精子外，大部分非嵌合的患者（47XXY，48XXXY）精液中都没有精子，自然就无法生育。而且随着睾丸分泌雄激素的间质细胞凋亡，克氏患者的喉结、胡须、睾丸体积等都会发育欠佳。克氏综合征如何治疗？还能生育吗？治疗原则：克氏综合征的治疗原则为早发现，早诊治，及早做染色体检查等相关检查，防止遗漏或延误病情。该疾病不能彻底治愈，但可以通过早期干预缓解病情发展，改善症状。药物治疗：甲基睾丸酮（含服）、丙酸睾酮（肌注）、庚酸睾酮（肌注）等激素类药物；激素替代治疗对促进第二性征发育，使之具男性化体型，提高性功能，改善精神状态以及提高生活适应能力，提高患者的信心等方面均有重要意义，治疗结果小会诱发或加重男性乳腺发育。缺点：1药物作用时间短;2血中雄激素浓度波动大;3药物的肝肾毒性较大，被迫中断治疗的患者较多;5缺乏便利，患者难以坚持长期治疗。十一酸睾酮(TU)：与传统激素治疗相比，其具有下列优点：①药物作用时间长，睾酮迅速增高，用药1周后达峰值，药效达6周以上;②血中雄激素浓度相对平稳，TU维持有效的治疗浓度超过6周(睾酮大于10mmol/L);③不影响肝肾功能;④治疗方便，医生与患者易于接受，也易于长期治疗。雄激素使EPO合成释放增加，促进了造血功能，有助于性腺功能低下患者增强体力和体质，提高生活质量和学习与劳动的能力。但可出现痛性阴茎勃起，水钠潴留或高血压等不良反应。手术治疗：明显乳腺增生患者，应争取行整形术。如保留乳头的切除术或脂肪抽吸术。并发尿道下裂患者行尿道成形术。并发隐睾者如内分泌治疗失败需手术治疗。隐睾的手术年龄以2岁左右最适宜。手术原则为充分游离精索，保存睾丸血液供应，应在无张力的情况下将睾丸放入阴囊底部并加以固定，同时修补腹股沟疝。不育症的治疗：Klinefeher综合征是最常见的男性染色体异常，有严重的精子发生缺陷，典型的就是精液中没有找到精子，但这并不意味着睾丸里就一定完全没有精子。人类睾丸中精子生成的场所是曲细精管，盘绕弯曲被睾丸小叶分隔，正常人曲细精管总长度约2.6米。克氏的患者的曲细精管中某几小段可能仍然残存有生精功能，我们称之为“局灶性”生精，就好比是汪洋大海中散落的几颗珍珠，无比珍贵。在有显微取精技术治疗前，该征患者通常采用供精进行人工授精或领养获得孩子。而随着科技的发展，现在有了睾丸显微取精技术，通过手术显微镜将曲细精管逐层分离观察，有精子生成的小管色泽弹性管径粗细和没有精子生成的小管有细微差别，我们需要在镜下把它们区分出来并尝试找到精子，这比起曾经面对此征毫无希望已然是能看到曙光了。克氏的患者后代会遗传么？如果克氏的患者很幸运能获得精子，那么随之而来的担忧就是：我的染色体有问题，会遗传给孩子么？根据《男性生殖遗传学检查专家共识（2015版）》提供的数据，克氏的患者产生的精子中性染色体核型异常的比例低于5%。所以，如果通过显微取精的方式获得精子，那这些精子中大部分性染色体都是正常的。所以上帝给克氏的患者关了一扇门但还是留了个窗户。当然，产前筛查是必须做的。在孕12-16周时建议做无创基因筛查（检测母血中胎儿游离的遗传物质）能发现大部分性染色体异常，最终确诊的金标准仍然是孕18-20周时行羊水穿刺。目前已知的罕见疾病其实并不少，能治愈的确实非常的有限，但随着医学发展相信这些难题都会慢慢被攻克，而作为医生最感到自豪的就是能帮助更多的罕见病患者从见光明，帮你揭掉生活大大的那个叉（多出的X）。2023年02月26日
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 哎，这个头部100%畸形，尾部全部正常，那一般来讲头部畸形的100%尾部都是正常的。 很少有人混合畸形100%的，那这个就比较困难了，因为头部畸形很多时候是精子发生的时候不好，因为我们前面讲的，其实精子生成的时候，刚生成的时候，精子细胞是没有尾巴的，它有圆形的精子细胞，它逐步逐步长出尾巴来啊，其实尾巴是个负数的一个东西，因为尾巴只是让你这个精子能够往前游，没有尾巴它也是个精子，有尾巴它才是个能够往前游动的精子，所以尾部正常。 但头不好。头是真正和。 头是最重要的。 那头部畸形的话，如果嗯，这种情况往往都是睾丸神经功能比较差的一个表现，那么需要通过抗氧化的治疗啊，然后改善神经的环境。 这情况我觉得更加多的，还是仔细的去挑，如果能够挑到几个好的，尽早做试管。 通过治疗。 这不好判断，因为头部畸形还要看你是大头，圆头，酸状头，还是单纯的顶体缺乏，如果单纯的顶体缺乏，其实还是有机会直接做试管的，只要通过一个激激活试验就可以了，因为我像还有源头精子症，源头精子症的话，很多时候都是由基因导致的，就整个镜子头都是圆球，它没有顶体，顶体就是跟就是顶体释放顶体酶嘛，顶体酶能够2023年02月20日86
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 呃，显微取经如果没有取到精子，如果我们术中发现是呃为支持细胞综合症是个均质性的，那么就意味着先天没有神经细胞能够长到这个睾丸里面。 啊，这个神经细胞就是原始主细胞，它是在四周的时候就长到这个睾丸里面，如果这个生经细胞长歪了，长到大脑里边了，以后就会变成生殖细胞瘤啊，我们有一种毛病叫大脑里边的生殖细胞瘤，这个就是在你人体发育的时候，这个细胞长歪掉了啊，那如果长到睾丸里边了，那它以后就会逐步逐步在伴随青春期之后都发芽，神经细胞会转化为精子，那如果说维持细胞综合征，就意味着早期就没有这些神经细胞长进去。 那么。 这种情况以后也不会再有生理细胞，再往后就可能通过干细胞来治疗，就通过你身体的其他细胞啊，变成胚胎细胞啊，变成干细胞，然后在诱导成为这个精子细胞，变成精子，当然不是现阶段能够完成的，因为20年前其实从干细胞的这个这个这个这个角度就已经去研究了，但是到现在没有研究出新的一个结果，因为嗯，人的生经细胞其实研究起来很复杂，它比其他的身体的体细胞更难啊，因为再要研究的话，可能更加多的还是以先有某个器官能够形成新的一个器官，比方肝脏，肾脏，这个因为涉及到生命啊，影响更大一点，所以目前2023年02月20日120
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 这个吃药多久精子活力能够提高啊？其实我们前面已经反复强调过了，包括我们说一般是需要一个神经周期是三个月嘛，是三个月之后才可能会提高，甚至前面也有人问了，那既然是三个月才会提高，为什么我们每个月都要去监测经验的状态？如果你前面没有听的话，可以在直播结束之后等一段时间看直播回放。所以我们的结论就是吃药一般来讲三个月之后会有一个明显的提升，如果有效果的话，为什么我要强调有效果？不是所有人通过药物治疗，精子数量活力一定是会改善的。 也有大靶的人，因为他睾丸功能本身比较差，你通过激素的调节，通过睾丸的营养，通过生活方式的调整，它并不会有太大的变化，也正是基于此，所以才会发明试管药这件事情，如果人人吃药都能够好，那完全不需要试管婴儿。 所以一般来讲就是，呃，我们看如果半年。2022年12月11日76
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 嗯，生育问题的话呢，畸形率98%，嗯，活力32，这个活力如果说指的是啊，精子活动精子32%的话，相对弱了一点啊，总数是102啊，换算一下，如果两毫升就是五千万，应该不算很低，呃，总体上还是有怀孕几率的，大家千万不要被畸形率98%而吓到啊，因为98也好，99也好，它是一个百分比的概率，还是要结合精子总数来看的，我们按照。 嗯，零零年标准浓度两千万二二一二零一零年到202221年的标准是1500万的浓度，那如果说乘以精液量算三毫升的话，其实呃，精液量标准也就1.5毫升，我们说一般人两毫升吧，就三千万，就30，总数30，那么百这个总数是102的98%，跟你呃，总数是30的96%，其实还是102的98%的有效基个数更更多一点。 呃，大概要多久就不好说了啊，我们尽可能的通过休息运动，规律的排精，把这个激情率降低啊，活力提高，来增加还孕几率，包括计算好排卵日，呃，大概在排卵日的前三天后两天，如果可以的话，每天一次啊，至少隔天一次啊，或者排卵日能够算的非常准，做卵泡监测的话，那么。 可以当天做两次，增加怀孕几率，至于要多久怀上很难说，因为每个女性的受孕能力是不一样，有些人是受孕容易，受孕2022年12月11日55
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高明副主任医师 医生集团-陕西 男科 嗯，那么他是一七年去我那里检查的，当时畸形率是98%，正常2%，你你这边让备孕，目前六年还没有怀上孩子，女方这边是没问题的，OK，那既然如此，你已经其实过了五年六年了，你现在的年龄也不小了，你媳妇年龄也不小了，所以说呃，她没有怀上的原因，呃，有六年时间，因为我们一年以上，如果就是有规律的性生活，但是没有怀上孩子，我们就称之为叫不孕不育症，那么既然出现这个问题，我们该怎么办呢？我们应该去，就是说你如果有可能的话，再过一段时间，你可以就是说来，嗯，来了之后就是你下周或者再再晚一些时候，因为疫情的问题，我们可以抽一个时间给你判断一下你的严重程度，然后呢，有可能如果六年自己还没怀上孩子，我们需要是否要采用这种人工辅助的办法？ 但是呢，不管人工辅助的办法怎么做，我们首先要保证你本人的精子质量是比较好的，所以我们应该是一手抓你的精子质量改善，第二个方面呢，就是逐渐的用一些人工受精或者试管婴儿的办法，让你的女性，就是你的媳妇尽早的怀孕，这就是我给你的建议。2022年11月23日31
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 很多男性朋友年轻时都会有频繁手淫的情况，频率多的可能每天都会有一次，性欲发泄的同时享受射精时带来的快感，享受身心的愉悦。哪怕很多人知道手淫不是好的行为，会对身体带来负担和伤害，但确完全没有办法去克制。平时门诊常会碰到患者询问：我的早泄和我年轻时的频繁手淫有关吗？我勃起功能不好是不是年轻时手淫过度损伤了？我的前列腺炎总是不好和我有手淫习惯有没有关系等问题？可以说手淫成了男性朋友又爱又恨的存在，其实手淫本身并没有错，错就错在对欲望没有掌控力，反而被欲望所控制身体，没有很好的节制适度的进行。我们今天聊的不是手淫带来的伤害，而是广大男性朋友特别是频繁手淫的人都会关心的一个问题“我的精子会不会被我消耗殆尽？”毕竟如果精子都没有了生育也就没有可能了，所以民间才会有很多俗语“精尽人亡”、“年少不知精可贵，老来望着XX流泪”。但同样老来得子的也不在少数，难道是因为这些人没有过度消耗所以还有精子吗？其实真实情况并非如此，理论上来说，精子是取之不尽用之不竭的，都知道睾丸是精子的发源地，由原始生殖细胞化身精原细胞，精原细胞经过有丝分裂后成为初级精母细胞再经减数分裂为两个次级精母细胞，次级精母细胞分裂成为2个精子细胞，最终形成成熟精子，这整个过程都在睾丸的生精小管内进行的。正常情况下只要睾丸的生精功能是正常的，就会源源不断的有精子产生。但由于很多外在因素或致病因素，可能导致你的精子出现断崖式减少甚至消失。常见的疾病有：1、精索静脉曲张：精索静脉曲张导致静脉血回流，使睾丸的局部温度升高，血管活性物质增加，氧自由基升高，从而影响睾丸生精功能，导致精子浓度减少、活力降低、畸形率增加。2、内分泌紊乱：男性正常生精功能依赖于下丘脑-垂体-性腺轴功能的正常，其中任何一环节障碍，都会影响睾丸生精功能，导致少精症、无精症；其它如甲状腺、肾上腺疾病也会影响生殖腺功能而致少精子症。3、隐睾：隐睾是影响精液质量重要原因之一。单侧隐睾约60%病人不育，单侧睾丸血管是交通支，会影响对侧的睾丸生精功能，引起精子密度减少，因此，必须及早治疗为佳。4、梗阻性无精症：是指输送精子的通道阻塞，每次射精后精液内几乎不见精子或极少数精子，常为输精管道的双侧梗阻。其治疗包括手术治疗和生活方式调整。5、慢性前列腺炎：如果前列腺炎迁延不愈是有可能会影响精液质量的。前列腺炎经常会导致精液的液化时间延长，所以会导致精液不液化，另外前列腺炎会降低精子的活力以及活动率。6、精囊炎：精囊炎会改变精液的成分，比如病原微生物感染引起的精囊炎，会导致精浆中会杂夹着细菌，细菌不仅会消耗精浆中的营养成分，且也会产生一些代谢的废物及毒素。精囊是储存精子的仓库，当储存仓库都出现了异常，结果可想而知，你的精液质量还可能正常吗？7、支原体、衣原体感染：男性生殖系统炎症是造成男性不育的重要因素之一，而支原体和衣原体感染又是最常见的原因之一，支原体是大小介于细菌和病毒之间的微生物，有10多种分型，其中与生殖系统相关的事解脲支原体和人型支原体，支原体无细胞壁的特殊结构使它吸附于精子表面导致精子活力下降，干扰正常代谢，使精子死亡率增高。还有很多不当的生活习惯也会导致精液异常：1、少穿紧身裤：注意给阴囊一个舒适的空间。紧身裤、牛仔裤貌似是很多男朋友的百搭款，不过想要当爸爸，就最好别穿太紧的长裤，当然也不要穿太紧的内裤。穿太紧的裤子三大危害：睾丸温度升高，不利于精子生成；会阴部透气性差，易滋生细菌，感染疾病；阻碍阴囊部位的血液循环，造成睾丸淤血。2、桑拿别洗：精子是十分柔嫩和脆弱的，它的生长环境对温度的要求一般要比体温低2摄氏度，给精子提供适合的环境非常重要。如果局部或全身温度升高，如洗桑拿，可能就会影响到男性精子活力。3、避免久坐及长时间骑自行车：长时间办公室久坐、骑自行车等习惯都可能对男性造成影响，因为会压迫尿道、阴囊、会阴部，引起会阴部充血及血液循环不良，同时会阴部因久坐而温度升高，影响精子的发生和活力。如果是做办公室的，建议至少每隔1小时起身活动3-5分钟。4、洁身自好，避免生殖感染的侵袭：男女性的生殖健康是备孕的基本前提，较常见的影响精子畸形的感染主要有前列腺炎、精囊炎、尿道炎、睾丸炎、附睾炎等。所以各位准爸爸们一定要洁身自好，避免生殖感染的产生，这既是道德和责任，更会影响到妻子和下一代的健康。5、肥胖：目前主要将肥胖影响男性生殖能力的因素归结为以下三个方面：勃起功能障碍、精液异常和激素水平异常。肥胖不仅对男性的自然生育能力有影响，同样对辅助生殖技术助孕也有一定的影响。国内一项对男性体重与试管婴儿（IVF/ICSI）结局的研究发现，肥胖男性与正常体重男性相比，无论是精子数量、活力，还是试管婴儿中形成的胚胎数、胚胎质量以及妊娠率都是明显下降的。6、烟酒：戒烟戒酒，烟酒对生育的不良影响是公认的，备孕期间首先是远离烟酒；国外研究表明吸烟可增加精子DNA损伤；增加非整倍体精子；烟草中有20多种有害成分，它们可直接杀死生殖细胞，也能抑制精子的生成，影响男性的勃起功能。长期抽烟的男性精子畸形率高，精子活力低，勃起功能障碍，胎儿畸形率高。避免过度饮酒。研究资料表明中等量以下饮酒对于生育影响不大的。综上所述精液是真的可以取之不尽用之不竭的，但这是在有健康的身体和良好的生活习惯前提下的，就算你真的有老来得子的心愿，也不是不可如愿完成的。2022年11月23日423
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