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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 在旧社会老一辈人的眼中，生儿育女香火传承是非常正常的一件事情，基本我们的父辈兄弟姐妹都有很多，而随着计划生育到来，80、90很多都是独生子女，这也导致延续香火的压力倍增，再加上生活方式、环境等因素，孕育后代已不是一件简单的事情。近50年来男性的精子降了一半！精子质量也大不如以前。WHO关于精子异常病人的鉴定标准也一直在降低，从精子数量6000/ml万降到1500/ml万，正常精子从1987年第一版的50%降到2010年精液第五版本，这一数值已经低至4%。这意味着，男性精子质量在逐渐降低，生育力的浩劫来临？什么是男性不育症根据国家卫健委发布的《中国不孕不育现状调研报告》显示数据，我国不孕不育患者超过5000万，发病率持续上升，整体不孕不育率上涨到16.4%，这意味着每6-8对夫妇中就有1对面临着不孕不育的问题。其中男性因素占50%，大多数患者无法获得明确的病因诊断。由男性因素导致的不孕称为男性不育症，是因为某种因素导致的男性不能成功使女方怀孕或是降低女性怀孕概率的疾病。男性不育症是由多种因素（男性精子形成、发育、成熟障碍或精子输出受阻）导致的，夫妇有正常性生活频率，且未采用任何避孕措施，婚后1年不能受孕的，就应该进行相应检查，排除女方因素即可认定为男性不育症。男性不育症不是一个独立的疾病，因为有很多原因都会导致男性的不育。常见的病因：1.首先是下丘脑-垂体水平的病变，包括Kallmann综合征和特发性低促性腺激素性性腺功能低下症、高泌乳素血症；2.然后是睾丸的病变，包括隐睾、精索静脉曲张、Klinefelter综合征、流行性腮腺炎继发睾丸炎、唯支持细胞综合征、环境因素对生精功能的影响、营养障碍、不良生活习性；3.输精管道及附属性腺病变，精道梗阻、前列腺炎及精囊炎、精子转运障碍；4.还有其他病因，比如性功能障碍、免疫性不育、雄激素靶器官的病变等。这些病因最直接的表现就是无精子症和少、弱精子症。如果男子存在生育问题的时候，建议要规律生活、适当运动、多吃高蛋白的食物等。如果都不能改善，可以在正规医院行辅助生殖技术来帮助怀孕。男性不育症该如何明确病因现在很多新婚小夫妻都会认为婚前检查或孕前检查是非常有必要的，这样可以更好的做到优生优育，毕竟谁都希望自己获得健康的宝宝。但是，不少朋友还是被挡在成就“爸业”的门外，当看到报告时犹如晴天霹雳，无法接受被剥夺当父亲的权力。其实大可不必过于恐慌，男性不育症并不是不能治疗的疾病，通过精液检查等相关检查明确病因所在，对症进行相应的治疗，多数是可以成就“爸业”的。检查精液前需注意：禁欲2-7天后进行检测，前几天开始不要酗酒、不要熬夜、如果近期感冒，这些均影响结果。手淫取精收集采精杯内，不可用避孕套收集精液，因为避孕套可杀精，影响检测结果，而且，标本必须在1个小时之内送检。精液分析属于评判男性生育功能比较重要的指标之一，通过此项检查可以初步筛查不育的原因：①精液量：正常量在2-7毫升，精液量太多或太少均影响受孕机率，多或少都意味着附属性腺功能异常。②观察精液的颜色：正常精液的颜色是灰白色，或淡黄色，如果呈黄色说明附属性腺有炎症，呈红棕色或咖啡色，是血精，有可能慢性精囊炎或者慢性前列腺炎，需要进一步检查排除血精原因。③气味和液化时间：精液气味呈腥味，还要观察凝固和液化状态，精液刚射出时呈黏稠胶冻状，呈拉丝状，过10-30分钟之后液化，呈液体状，有利于精子游动。如果精液高黏稠或不液化或有异味，均说明前列腺有炎症或功能异常；如果精液呈水样稀薄，说明精囊腺发育不良或缺如，以及精囊腺功能异常。④PH值：光看精液这些外观还不够的，我们还要观察精液的pH值，专门使用测pH值得试纸检测，正常精液的pH值在7.2-7.8之间，过高或过低则说明可能是附属性腺感染。⑤精子浓度：WHO第五版手册，精子浓度的参考值下限为15×10^6/ml。如果精子浓度低于正常值，则考虑为少精症。如果显微镜下连一个精子都观察不到，叫无精症，这种患者在男性不育中占5-20%。⑥精子活力：精子的活力即精子的运动能力，分为a、b、c、d四级：a级：快速前向运动；b级：慢速或呆滞的前向运动；c级：非前向运动；d级：不动。精子活动率为a＋b＋c级精子百分率总和，WHO5精子总活力的参考值下限是40%，前向运动精子的参考值下限是32%精子具有前向运动（a级+b级），当活力低于参考值下限时，考虑为弱精症；⑦精子形态学分析：精子形态学检查的意义是对精子的形态学进行评估，WHO手册第五版中正常形态精子百分率的正常参考系为＞4%，而异常形态的精子，很难与卵子结合实现受孕，所以精子形态学的评估可以用来评估可以用于受孕的精子的百分比。精子的形态会直接影响到精子的受精能力，因此男性如果通过精液检查发现体内畸形精子所占的比例过高，则可判定为畸形精子症。所以，还在求子路上的朋友们，可不要再忽视精液常规报告中给你的种种提示了，只有根据提示进一步检查找准病因，明确治疗方案，才可一击即中成就“爸业”。如果符合下述情况者，尽快安排起来1、夫妻备孕一年，无避孕措施，但还是迟迟没有怀孕。2、妻子此前有过流产、胚胎停育等情况。3、男性精液异常，比如颜色、数量、液化时间、气味、密度等。4、存在前列腺炎、精囊炎、睾丸炎、精索静脉曲张等生殖系统疾病。以上男性建议及时检查，为了保证检查的准确性，请务必在排精后的2-7天内前往医院检查，如果精液质量分析提示异常，也请不用过于悲观，按世界卫生组织要求，建议进行三次的精液质量分析，一般只要一次是正常的，就算正常。2022年10月08日241
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李广裕主任医师 广西医科大学第一附属医院 男性学科 大家好，我是男性科的李医生，现在要到解决难题的时间了，在临床上很多患者朋友。 不知道***检查需要注意什么事项，那今天我们再来聊一聊***检查的有关注意事项，第一，取液检查前呢，应该进入三到七天，第二，采取液的方法，一般有***法。 可以在取经数里面采集，假如在家取经的话，需要在半小时内要送达，并要准确记录取出***的时间，还有进入的天数。第二，假如采取这个***器取法的话。 我们要避免要中断这个取法，因为这个方法的话会失去经验的前一部分。 而这一部分精子浓度是最高的，第二，标本存放或者转送温度应该在25度到35度这个之间，冬季的话，最好是放在衣服口袋里面保温。 并注意防止停止的这个倒置，并要在半个小时内送达。第三，假如要取前列腺液检查的话，最好要隔一天以后再去***检查。 因为前列腺液分泌的这个液化分子减少的话，会影响到这个液化时间的。第四，标本不符合的情况有下面的这个情况，第一，未收集到所属的全部经验，第二，运送的时间过长。 比如说超过一个小时，这样的话就会严重影响了这个精子的活动率，第三肠***的容器有这个易漏，第四采取了这个有杀菌的这个避孕套装这个经2022年09月13日140
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 好，这个问题啊，精子如果碎片指数30有什么影响，需要怎么治疗？其实抛开你整体的状态，单独讲碎片这个没有意义，或者说你想深刻的了解，你可以再回顾我去年两份的一个专题讲的碎片高。 说明什么？生育到底我们说要怎么去去去看待碎片这个问题，其实碎片这个这个指标我们我最早十几年前就写过文章，以前只是针对做试管的时候，碎片率高会降低试管成功率，为什么？因为如果说我们做二代试管的时候，我们是人工去挑选精子的，人工挑精子的时候，有可能就会挑到一个碎片化的精子，因为这个碎片化镜子我们看到他，他体内内部情况是怎么样子的。 那如果说是自然受孕的，那你想你有几亿几千万的精子，它为什么偏偏就是一个碎片化的精子跟卵子去结合呢？这自然界优胜劣的选择，如果真的是上天安排一个碎片化的精子跟卵子结合，你绝对控制不住，不是在于你是30%还是50%，你50%你还是有碎片化精子，30%你还是有碎片化金，哪怕是10%，你还是有10%的碎片化精子，谁也不能保证是哪一条精子跟卵子去结合的，但是为什么就一定是碎片化的精子去结合呢？你想想看，我们看精子，一个是看活动精子有多少，一个是看你不活动精子有多少，那不活动精子，其实我见过的2022年09月11日124
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 一．男性精液质量一直在下降 从我国来看，在我们门诊也观察了五年之间来门诊看病的患者情况，发现这五年期间少精症、弱精症、无精症的比例每年都在增高，也就是说患者的疾病程度越来越重。 从世界卫生组织定义的男人精液正常值可以看到，由最早的每毫升六千万到每毫升两千万，到现在的每毫升一千五百万，也是在下降的。所以男性精液质量下降可能是造成男性不育的一个重要因素。 二．生育前需要做什么检查？ 到了医院最主要的是做一个精液化验。精液化验现在要求标准化、规范化，可以到一些大的专科医院，按照世界卫生组织要求来进行精液检查。 怎么看精液化验单呢？首先看量，第二看颜色，应该是无色透明的，如果红了，那证明有精囊炎，太黄了可能有炎症等等。第三要测一下PH值，PH值高低也影响精液的情况。还有一些精液的分析，看看精液跑得多快、活动精子的数量、总精子数量。此外，还要看看精子的形态，是不是畸形的，包括精浆的升化、果糖多少等等。同时，医生还会给您查一个血，看看激素水平、内分泌情况。另外，还需要查染色体。 在不孕不育当中，两个人的生育能力是决定能不能要孩子的关键。要想拥有一个健康的宝宝，丈夫也必须提前了解优生优育知识，参与小家庭的“造人计划”。正常妊娠不仅需要母亲提供肥沃的“土壤”，更需要父亲“播种”出优质的种子，它才能“生根发芽”。如果两个人的生殖能力都很弱，比如说男方弱精，女方卵巢不好，有多囊卵巢，这种情况就会比较麻烦。因此，一对夫妇如果有了不孕不育问题，两个人都应该到医院分别查一查。男方相对简单，即查精液和抽血，所以一般建议男方先检查，而不要像以前认为生孩子都是女方因素。随着科学的进步，目前认为如果男方有少精、弱精和畸精症等问题，那么25%的女方也会有问题。如果到医院查出男方有问题，不要认为女方不用查，我们建议双方共同检查。 三．男性不育的原因 近年来，男性不育现象呈现上升趋势，造成男性不育的原因有很多，比如先天性的基因遗传、后天性的生活习惯和社会环境影响等。 今天我们就来总结一下导致男性不育的原因都有哪些，快来看看你属于哪一种吧。（一）先天性因素超过2000个基因参与精子发生调节，超过1000个基因在男性生殖细胞中特异性表达，其中任何一个基因突变都有可能导致缺陷，从而产生性发育异常、无精子症、少/弱/畸形精子症 病因类1.Y染色体微缺失Y染色体是男性特有的基因，因而在生育方面的功能不言而喻。Y染色体微缺失是导致男性不育的主要遗传因素，将造成睾丸精子生成障碍。AZF区缺失AZFc缺失最常见，占65%-70%AZFb和AZFb+c或AZFa+b+c区域的Y缺失，占25%-30%AZFa区缺失罕见，占5% 在精子浓度<500万/ml的不育患者中，强烈建议检测AZF缺失AZFa或AZFb完全缺失TESE预后非常差。TESE推荐用于AZFc缺失的男性，成功率高达约80% 2. 雄激素受体突变男性睾丸发育和精子产生都需要雄激素和雄激素受体。如果雄激素受体发生基因突变，那么雄激素因为缺乏受体而无法发挥正常功能（即雄激素不敏感综合征），这也是导致男性不育的一个重要原因。 3.先天性输精管缺如先天性输精管缺如顾名思义就是遗传而来的输精管缺陷，分为单侧或双侧缺如，也是引起男性无精子症及不育的重要原因。先天性输精管缺如(CAVD)是梗阻性无精子症的重要病因之一，占不育男性的1%~2%CAVD分为先天性单侧输精管缺如(CUAVD)和先天性双侧输精管缺如(CBAVD)CBAVD和部分CUAVD被认为是囊性纤维化的轻度临床表现 致病基因CFTR是囊性纤维化的致病基因CFTR变异可解释68%~80%的CBAVD，以及约46%~67%的CUAVD除CFTR外，ADGRG2基因可解释约2%的CBAVD病因 4.线粒体基因突变线粒体是精子中唯一的细胞器,为精子活动提供能量[2]。如果线粒体基因突变，精子的活动没有了能量来源，精子活力就会受影响,也会导致精子发生和精子的鞭毛运动受损,最终引起精子发生障碍或弱精子症。 5.隐睾症隐睾症是一种常见的男性先天性泌尿生殖系统畸形,无论是单侧还是双侧隐睾都会引起男性不育。 6.Klinefelter综合征（46，XY/47，XXY） 男性不育中最常见的性染色体异常，约占3%-4%的病例高达50%的患者可恢复精子，较年轻时进行TESE时，精子回收率较高如睾酮水平减退，可考虑雄激素替代治疗 7.常染色体显性多囊肾病病基因测意义常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾前列腺部位等生殖道囊肿，引起严重少弱精子症、死精子症甚至梗阻性无精子症，进而导致不育 致病基因 PKD1、PKD2和GANAB基因变异可引起ADPKD，分别占比80%~85%，15%~20%和0.3%左右 检测意义 PKD1基因存在6个具有极高序列相似性的假基因，需要优化NGS捕获探针和Sanger测序验证引物，以达到准确检出目的由于ADPKD为常染色体显性遗传性模式，遗传概率为50%，建议遗传咨询，在生育时建议采取产前诊断或胚胎植入前基因检测（PGT），避免疾病遗传给后代 8.大头精子症 接近100%形态异常的精子，具有低运动、超大不规则头部、中段和顶体异常以及多达６个鞭毛，大多数的配子是多倍体 致病基因AURKC是第一个也是目前唯一一个被发现的人类大头精子症致病基因,参与调控染色体分离和细胞质分裂，致病变导致减数分裂失败和多倍体 9.无头精子症精液中的精子30%~100%为头部缺失、头部与尾部断开或连接松散。鞭毛前端有一“极小头”，看起来像不透明的小点，呈淡粉色、无细胞核，缺乏精子头部特征。大部分的尾部可以活动，但只有极少数可以前向运动 ►无头精子症的精子形态，白色箭头显示缺乏头部的精子。 致病基因 SUN5、PMFBP1、TSGA10、BRDT、HOOK1、CEP112、SPATC1L、ACTRT1是已知的无头精子症致病基因。基因缺陷导致精子头部和尾部的结合在不同位点断裂，ICSI时建议选择头尾交接精子注射 10.圆头精子症 精子头部呈圆形且伴顶体缺失 致病基因 DPY19L2、PICK1、SPATA16等基因致病变异已证实会导致人类精子顶体完全缺失和圆头精子，DPY19L2定位于12q14.2，目前被认为是人类圆头精子症的主要致病基因 11.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症 特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）是由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）合成、分泌或作用障碍，导致垂体分泌促性腺激素减少，进而引起性腺功能不足的疾病(临床根据患者是否合并嗅觉障碍，将IHH分为两类:伴有嗅觉受损者的Kallmann综合征和嗅觉正常的IHH（nIHH）特发性低促性致病基因能减退症2.5%的患者可发现2个或2个以上的基因变异，即存在寡基因致病模式 IHH可伴发其他身体异常，如联带运动（AN0S1）、牙发育不全（FGF8/FGFR1）或听力损失（CHD7）等，应在临床检查中加以关注，以降低漏检率 中国人群IHH患者中常见的基因异常有PR0KR2、CHD7、FGFR1、AN0S1等，推荐优先进行筛查（二）后天性因素 1. 不良习惯男性不育症还与其自身的不良生活习惯有关，如吸烟、饮酒、熬夜、肥胖等。有相关学者对262例男性不育症患者的临床资料进行回顾性分析发现，不良生活习惯可导致男性精子密度降低、向前运动能力降低、精子畸形率增高。①吸烟常言道：“吸烟有害健康”，但是仍然有些男性抵制不住“饭后一根烟，赛过活神仙”的诱惑，甚至每天吸烟量达半包或者一包。殊不知烟草中的有害物质被吸入到肺部以后会进入到血液循环，如果长时间吸入这些有害物质，会导致睾丸精子发育异常，使精子数量和活动能力降低。尼古丁的浓度 ≥1mmol/L就会使精子的运动能力显著降低,重度吸烟还会造成阴茎动脉收缩,影响精子发生和成熟。如果你的烟龄为2～20年，并且每天吸烟10支以上，那么你要特别注意了，精子形态异常的百分率将显著增加。②饮酒饮酒对男性的生殖系统是有毒副作用的，会引起精液细胞异常、生长精子的功能下降。如果你的酒龄是2～10年，并且每天饮酒量为白酒100g或啤酒1000g以上，这将导致正常形态精子的百分率显著降低。饮酒对精子最直接的伤害就是造成精子的头端破裂、精子尾部的中段膨胀、尾端卷缩[5]，而这些改变都证明精子异常。③熬夜大家都知道熬夜伤身。对女性来讲，熬夜对皮肤不好，容易衰老。男性似乎对熬夜无所谓。错！男性若是睡眠不好，会使自己长时间处于一个精神亢奋的状态，进而造成性激素功能下降。④肥胖肥胖不但与糖尿病、心血管疾病、代谢类疾病等相关，还可直接或间接地对男性生育能力产生影响。首先，肥胖会引起睾酮分泌下降，导致精子的生成受到影响。其次，肥胖会引起代谢综合征，而代谢综合征会影响男性性腺功能，导致精子生成障碍。同时，肥胖还会使男性性功能下降，从而影响生育功能。 ⑤久坐不动这也是不育的主要因素之一，久坐可使得睾丸和前列腺部位充血，血液循环不畅，容易引发前列腺炎。而长期慢性炎症，可使前列腺液成分发生变化，前列腺分泌功能受到影响，进而影响精液的液化时间，精子活力下降，可以导致男性不育。⑥老是穿紧身裤过紧的裤子，透气和散热功能比较差，可影响阴囊散热出汗，使阴囊失去自我伸缩的调整能力，导致阴囊内精子出现畸形、坏死、活动能力下降等问题；同时还导致睾丸温度升高，影响精子产生，最终影响生育。2.职业因素精子的发生、发育、成熟及输送等过程均需要适宜的内外环境，当所从事的职业长期破坏内外环境，可对男性生育健康造成损害，导致男性生育力下降，甚至不育。睾丸位于阴囊内，其温度低于体温，人类精子在35.5℃~36.5℃才能正常发育，如果阴囊长时间处于高于体温1℃~2℃的环境中时就会引起睾丸内微环境、氧代谢和酶活性等改变，导致生精障碍。如从事导致阴囊温度升高的职业，像司机、厨师、电焊等，均会影响精液质量。睾丸是电磁辐射敏感的靶器官，电磁辐射可损伤生精细胞超微结构，影响细胞膜的流动性和通透性，从而导致精子数目减少、活动力降低。 3.生殖系统因素：（1）精索静脉曲张：是引起男性生育能力低下的常见原因,发生率左侧高于右侧。由于局部血流阻滞,温度升高和有毒物质积聚,影响精子生产与成熟,引起生精障碍、精子活动力低下、少精等。（2）隐睾症：双侧隐睾的患者可出现无精子症，并且隐睾发生恶变的机率较高,须及早手术处理。（3）输精管梗阻、睾丸肿瘤、手术损伤等因素引发的不育。（4）生殖道感染：生殖道感染是男性不育的一个经典原因，任何与精液的生成或运输有关的器官和部位发生感染时,精液都会被污染。例如细菌感染会引起男性的前列腺炎、精囊炎、尿道炎；病毒感染如腮腺炎病毒会造成腮腺炎后的睾丸炎,如果是青春期后发生腮腺炎，最严重的后果是导致睾丸萎缩和不育；支原体及衣原体感染如解脲支原体、沙眼衣原体，常引起前列腺炎、尿道炎、附睾炎，干扰或损害精子的生成。 4.环境为不育温床随着科学技术的进步和工业化的发展，人类生存环境不断受到破坏，环境污染严重影响了人类的生育安全。重金属是指密度>4.5g/cm³的金属，在食品和生活饮用水中常见；重金属可对男性生殖系统产生毒害作用，使睾丸组织受到剂量—效应关系样损害，影响精子的生成与输送，进而影响受精率和繁殖率。5.年龄因素：随着年龄的增加，男性精子的质量有下降的趋势，包括精子基因DNA链容易断裂、突变和非整倍体的机率增多，其活动能力和受孕率也随之下降;男性40岁以后，其妻子怀孕的流产率、出生缺陷、子代的常染色体疾病及胎儿死亡率均有所增高等。6.药物因素：一些药物也会导致男性不育。因此，人们平时服用药物时要加以注意。常见的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺内酯、呋喃妥因、尼立达唑、秋水仙素、各种激素类药物和癌症化学治疗药物如某些烷基化合物，常能导致暂时或永久的对精子生成的损害。7.心理因素：夫妻一旦发现不育情况，千万不要互相埋怨。因为情绪不稳定可能造成性功能障碍导致不育。这时最应该做的是调整心态，消除紧张和焦虑情绪。并且及时去正规医院进行检查治疗。平时要放松心情，提高性生活质量，平时不要纵欲，也不宜有意克制性生活，切忌求子心切而把性生活过分依托于女方排卵日当天。2022年09月10日310
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 最近一位患者问到精子少直接做试管婴儿就好了为什么医生建议做基因检测检查Y染色体呢？ 对于这个问题，首先医生肯定是为患者着想，不仅是要能怀孕，更重要的是要生育健康的孩子，那么什么情况下会建议患者做基因检测呢？我们来好好捋一下： 一．男性不育 男性不育是由多种因素（男性精子形成、发育、成熟障碍或精子输出受阻）导致的，育龄夫妇有正常性生活，且未采用任何避孕措施，婚后1年不能受孕的男性因素的总称。 根据中国人口协会、国家卫健委发布的《中国不孕不育现状调研报告》显示数据，我国不孕不育患者超过5000万，发病率持续上升，整体不孕不育率上涨到16.4%，这意味着每6-8对夫妇中就有1对面临着不孕不育的问题。男性因素占50%。大多数患者无法获得明确的病因诊断。 二．遗传因素与男性不育 在这些男性不育患者之中，约有30%的患者由遗传学因素导致。基因变异占比20%左右，染色体异常或基因变异导致的非梗阻性无精子症可高达25%。主要可表现为少精子症、无精子症、重度弱精症、精子畸形率高、精子无运动能力等。遗传问题还可导致男性第二性征发育异常、睾丸体积偏小或隐睾、女方反复流产、ICSI（第二代“试管婴儿”卵胞浆内单精子显微注射技术）治疗失败等问题。 超过2000个基因参与精子发生调节，超过1000个基因在男性生殖细胞中特异性表达，其中任何一个基因突变都有可能导致缺陷，从而产生性发育异常、无精子症、少/弱/畸形精子症。 病因遗传学因素导致的男性不育会存在用药治疗无效的情况。如果这部分患者没有通过遗传学检查明确诊断，可能会继续尝试性用药或盲目手术治疗，从而延误病情、增加患者痛苦和医疗费用。 三．什么是基因检测？基因是“生命天书”，决定着人的生老病死，是健康、靓丽、长寿之因，是生命的操纵者和调控者。 人体发育可以比喻成“盖楼房”，基因则是一本蓝图，而蛋白质、糖、微量元素等等则是砖瓦、水泥、钢筋。基因出现变异，是蓝图出现错误，属于“先天”问题。而“施工过程”出现的问题则属于后天问题。 人类基因受之于父母，与生俱来，通过指挥蛋白质的合成来控制我们的生物性状。基因检测是通过血液、其他体液或细胞对DNA进行检测的技术。 四．什么是“生育基因检测”不孕不育可以是“蓝图”问题，也可以是“施工”问题。例如，遗传物质产生改变，属于先天问题；而抽烟、喝酒、接触污染等环境问题属于后天问题。对于后天问题，相对来说容易治疗；而对于先天问题，目前较难治疗，大多只能通过辅助生殖技术完成生育。不孕不育已证明和特定的基因有关系，目前已经发现超过100个基因和男性不育相关。基因检测可以检查与生育功能有关的基因是否发生了“突变”。 五．测了有什么用？1.辅助医生完成确诊一旦完成确诊，则可减少尝试性治疗，例如一些药物的使用。由于精子产生周期为74天左右，患者必须进行长达2个半月的药物治疗，才可以知道是否有效果。如患者是由于遗传问题导致的精子发生障碍（如Y微缺失、减数分裂停滞相关基因变异）或精子畸形（如头部或尾部畸形），通过药物治疗是不可能起到相应作用的。在这种情况下，可以依据确诊结果，建议患者不要继续用药治疗，而采取试管婴儿方案。另外，在某些特定的情况下，遗传学诊断可能会对治疗策略产生影响。在性发育异常（例如睾丸体积偏小、男性化不足、青春期发育迟缓）的患者中，有时会使用激素治疗。然而，同样是核型46，XY患者，可能存在多种临床表现非常类似的诊断，如雄激素不敏感，5α-还原酶缺乏综合征，睾丸间质细胞发育不良等。通过基因检测明确诊断后，治疗方案的制定会更有针对性，预后更加明确。最后，明确病因可以减少患者疑虑，减少辗转求诊的情况。 2.指导优生优育优生优育指致病遗传变异在父亲发现后，在子代中进行遗传阻断。如果相关致病基因变异被发现，需要进行遗传咨询，判断后代会出现同样疾病的概率。如有必要，则需要进行产前诊断，或胚胎植入前遗传学诊断（PGD）。另外，如果变异是来自父亲或母亲遗传，则应该注意家族成员的不孕不育问题，早发现早干预，避免出现生育力降低的情况。 六．对于男性因素不育的男性，建议进行哪些基因检查？说到这个问题，一直是陈主任心头之痛啊......对于无精子症、严重少精子症或者特殊精液状态的患者，陈主任通常会要求患者进行详细的基因检测分析。患者听到“基因检测”四个字之后的第一反应就是—— 陈主任，这个染色体我们做过的！ 染色体三个字，基因检测四个字，为什么非要混为一谈啊！所以陈主任一直会告诫患者及其家属，请不要用你对疾病的认知，来衡量医生对疾病的专业度！ 筛查核型异常、CFTR基因、Y染色体微缺失已成为男科临床实践中的常见操作，在过去的经验中帮助解释了约10%的不育病例通过基因捕获测序或全外显子组测序检测有助于提高40%-60%的诊断率 三种最常见的基因测试是： 1,核型（也称为染色体分析）：该测试检查染色体的数量和``设置''，并可以检测一个人是否缺失或拥有整个染色体的额外副本，或很大一部分遗传密码。染色体异常发生率为5.8%，是导致性发育异常的最主要原因Klinefelter综合征（46，XY/47，XXY） 男性不育中最常见的性染色体异常，约占3%-4%的病例高达50%的患者可恢复精子，较年轻时进行TESE时，精子回收率较高；如睾酮水平减退，可考虑雄激素替代治疗 无精子症或少精子症男性(精子<1000万/mL)，及有复发性自然流产、畸形或智力低下的家族史患者均应进行核型分析 2,Y染色体微缺失测试：这可确定Y染色体部分是否缺少正常精子生产所必需的遗传信息。男性无精子症和少精子症患者约10-15%存在Y染色体微缺失AZF区缺失AZFc缺失最常见，占65%-70%AZFb和AZFb+c或AZFa+b+c区域的Y缺失，占25%-30%AZFa区缺失罕见，占5% 在精子浓度<500万/ml的不育患者中，强烈建议检测AZF缺失AZFa或AZFb完全缺失TESE预后非常差。TESE推荐用于AZFc缺失的男性，成功率高达约80% 3,囊性纤维化（CF）基因测试：囊性纤维化是一种遗传（遗传）疾病，主要影响肺部。最近的研究发现囊性纤维化的“变异”形式仅影响男性生育力。囊性纤维化基因测试旨在寻找可导致男性不育的囊性纤维化基因中的拼写错误（突变）。 基因测试的结果可以帮助您的生育专家了解在睾丸中找到精子的可能性。基因疾病专科的医疗保健提供者还可以向人们提供他们的基因检测结果，并建议他们是否可能将遗传异常传给未来的孩子。 七．测哪些基因？对哪些基因进行检测，需要根据患者的临床表现来判断。临床表现可大致分为性发育异常（如睾丸体积偏小、男性化不足等）、无精子症、少/弱/畸形精子症三类，每一类中均可进一步细分。需要根据不同的表型类别，初步判断临床表现和哪些基因相关，从而选择这些基因进行测序。 1.梗阻性无精子症:先天性输精管缺如先天性输精管缺如(CAVD)是梗阻性无精子症的重要病因之一，占不育男性的1%~2%CAVD分为先天性单侧输精管缺如(CUAVD)和先天性双侧输精管缺如(CBAVD)CBAVD和部分CUAVD被认为是囊性纤维化的轻度临床表现 致病基因CFTR（囊性纤维化跨膜传导调节因子）是囊性纤维化的致病基因CFTR变异可解释68%~80%的CBAVD，以及约46%~67%的CUAVD除CFTR外，ADGRG2基因可解释约2%的CBAVD病因 检测意义CBAVD患者和不存在肾脏异常的CUAVD患者应筛查CFTR基因，如存在变异，应继续筛查配偶CFTR基因，以判断后代患囊性纤维化风险中国CAVD患者人群不存在高频率热点变异（如F508del），推荐直接筛查CFTR基因全部编码区和IVS9-5T推荐同时筛查ADGRG2基因，如存在变异，患者男性后代无遗传风险，女性后代为变异携带者 中国CAVD患者人群推荐直接筛查CFTR基因全部编码区和IVS9-5T 使用Sanger测序的家族分离分析证实，患者的这两个变异处于复合杂合状态（图1）。对于T插入，患者和父亲为杂合变异，母亲为野生型（图2a）.对于两条染色体的IVS9-(TG)m(T)n等位基因，患者为TG11-7T/TG13-5T，父亲为TG11-7T/TG12-7T，母亲为TG12-7T/TG13-5T（图2b）。因此，患者遗传了父亲的T插入和母亲的TG13-5T。此外，先证者的儿子携带一个杂合的T插入，并且在每条染色体上都有TG11-7T/TG12-7T 单基因致病变异2.梗阻性无精子症:常染色体显性多囊肾病病基因测意义常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾前列腺部位等生殖道囊肿，引起严重少弱精子症、死精子症甚至梗阻性无精子症，进而导致不育 致病基因 PKD1、PKD2和GANAB基因变异可引起ADPKD，分别占比80%~85%，15%~20%和0.3%左右 检测意义 PKD1基因存在6个具有极高序列相似性的假基因，需要优化NGS捕获探针和Sanger测序验证引物，以达到准确检出目的由于ADPKD为常染色体显性遗传性模式，遗传概率为50%，建议遗传咨询，在生育时建议采取产前诊断或胚胎植入前基因检测（PGT），避免疾病遗传给后代 3.单基因致病变异NOA和重度少精子症的致病基因主要与精子发生相关，睾丸病理学表型可从MA至SCOS 致病基因包括且不局限于：精原细胞增殖及分化（例如：NANOS1、SOHLH1)联会复合体形成（例如：SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、ME1OB)同源重组修复（例如：TEX15、FANCM)细胞间桥形成（TEX14）其中，TEX11变异可解释约2%的NOA病因，其他基因所占比例尚不明确 检测意义上述基因变异导致的NOA患者，临床上通过手术获得精子的成功率较低，推荐对NOA患者在手术取精前，使用NGS对无精子症相关致病基因进行检测 4.精子尾部畸形主要分为MMAF与原发性纤毛运动障碍（PCD）两类MMAF主要表现为精子尾部形态异常。由于精子尾部畸形影响精子运动能力，从而导致MMAF患者往往还伴发严重的弱精子症PCD主要表现为呼吸道纤毛运动障碍导致的慢性呼吸系统炎症(支气管扩张和鼻窦炎)，如果合并胚胎节纤毛运动障碍导致的内脏转位则称为Klinefelter综合征 致病基因BenKhelif等首次提出MMAF概念并报道了第一个致病基因DNAH1。截止目前，共报道了超过20个致病基因，可以解释大约60%的MMAF病例，PCD与MMAF致病基因有所重叠，例如CCDC39基因除了导致PCD之外，同时也被证实与MMAF表型有关左右 检测意义遗传原因导致的MMAF不建议药物治疗，使用ICSI可有效帮助患者实现生育，因此需要通NGS进行MMAF相关基因检测 6.精子头部畸形:大头精子症接近100%形态异常的精子，具有低运动、超大不规则头部、中段和顶体异常以及多达６个鞭毛，大多数的配子是多倍体 致病基因AURKC是第一个也是目前唯一一个被发现的人类大头精子症致病基因,参与调控染色体分离和细胞质分裂，致病变导致减数分裂失败和多倍体 检测意义通过基因检测明确为AURKC基因变异的大头多尾精子症患者，由于精子染色体大多呈非整倍体，辅助生殖技术治疗预后较差 7.精子头部畸形:无头精子症精液中的精子30%~100%为头部缺失、头部与尾部断开或连接松散。鞭毛前端有一“极小头”，看起来像不透明的小点，呈淡粉色、无细胞核，缺乏精子头部特征。大部分的尾部可以活动，但只有极少数可以前向运动 致病基因 SUN5、PMFBP1、TSGA10、BRDT、HOOK1、CEP112、SPATC1L、ACTRT1是已知的无头精子症致病基因。基因缺陷导致精子头部和尾部的结合在不同位点断裂，ICSI时建议选择头尾交接精子注射 检测意义 无头精子症患者几乎无法完成自然生育，ICSI是此类患者获得后代有效的方法 8.精子头部畸形:圆头精子症 精子头部呈圆形且伴顶体缺失 致病基因 DPY19L2、PICK1、SPATA16等基因致病变异已证实会导致人类精子顶体完全缺失和圆头精子，DPY19L2定位于12q14.2，目前被认为是人类圆头精子症的主要致病基因 检测意义明确由于基因变异导致的圆头精子症患者，其生育后代的唯一途径为ICSI，一般需结合卵母细胞激活完成受精 9.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症 特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）是由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）合成、分泌或作用障碍，导致垂体分泌促性腺激素减少，进而引起性腺功能不足的疾病(临床根据患者是否合并嗅觉障碍，将IHH分为两类:伴有嗅觉受损者的Kallmann综合征和嗅觉正常的IHH（nIHH）特发性低促性致病基因能减退症2.5%的患者可发现2个或2个以上的基因变异，即存在寡基因致病模式 IHH可伴发其他身体异常，如联带运动（AN0S1）、牙发育不全（FGF8/FGFR1）或听力损失（CHD7）等，应在临床检查中加以关注，以降低漏检率 中国人群IHH患者中常见的基因异常有PR0KR2、CHD7、FGFR1、AN0S1等，推荐优先进行筛查 检测意义IHH致病基因遗传模式各有不同，例如AN0S1基因为X染色体隐性遗传，而FGFR1和PR0KR2为常染色体显性遗传 需注意的是，部分常染色体显性遗传的IHH基因存在外显率不全，即使变异遗传给后代，也可能不发病或症状较轻微，在遗传咨询时需加以说明 基因检测结果可能用于提示IHH治疗，鼓励有条件的医疗中心进行相关研究推荐使用NGS对IHH致病基因进行检测 八．谁应该进行男性因素不育的基因检测？ “男性因素不育”是男性中任何病症的名称，可能是夫妻无法生育的原因。在寻求治疗不育症的所有夫妇中，有一半是男性因素。 大量夫妻有男性不育症。不幸的是，实际发现男性因素不育的遗传原因的总体机会非常低。但是，某些条件可能会增加这些机会。如果您患有以下一种或多种情况，您的生育专家可能会建议您进行基因检测：◆不明原因的男性不育症患者、女性不孕症患者；精子数量极少，或精液中没有精子◆无明确原因发生死胎、自然流产或胎停育的女性；◆有不良孕产史的女性，如习惯性流产、死胎、死产等；◆试管婴儿尝试失败的人群；◆男性不育患者选择单精子卵胞浆内注射（ICSI）或体外受精（IVF）生育子代前。 九．男性不育：治疗前景 当一对有男性原因不育的遗传原因的夫妇想要生育时，会发生什么？ 当男人有不育的遗传原因时，一些夫妇会决定不使用男人的精子来怀孕。这些夫妇可以选择使用供体精子，收养或抚养的一种称为宫内授精的程序。有些夫妇会选择没有孩子。 当发现具有遗传原因的不育症男性的精子时，精子的数量通常很少。在许多情况下，这些精子可通过称为胞浆内精子注射（ICSI）的技术在实验室中用于使妇女的卵受精。 查找精子的技术称为“精子检索”。以下是最适合男性不育遗传原因的选择： 克氏综合征：大多数患有克氏综合征的男人不会有精子射精。但是，有可能使用称为显微外科睾丸精子提取（MTESE）的技术在睾丸中找到精子。在某些情况下，激素药物可能会增加MTESE期间发现精子的机会。 Y染色体微缺失：Y染色体微缺失的男性在睾丸中发现精子的机会取决于Y染色体缺失的部分。如果您的生育医生认为在睾丸中有发现精子的机会，他或她可能会建议进行MTESE手术。 囊性纤维化基因突变：由于CF基因突变似乎不会影响精子的产生，因此大多数患有这种情况的男性都会正常地精子。在许多情况下，可以使用一种称为经皮附睾抽吸术（PESA）的技术来恢复精子。 十.检测的局限性有哪些？1.阴性报告完成基因检测后，有一定几率会拿到一份“阴性报告”。它说明本次所检测的基因中，没有可能导致疾病的变异。可能有以下原因：不育问题不是由遗传问题所导致（概率最大）不育问题仍然存在遗传原因，但不在检测范围内（概率低）遗传问题在检测范围内，但由于检测方法限制，无法检出（概率极低） 虽然男性不育相关新基因仍在不断报道（也就是说没有进入临床检测），但它们都是较为罕见的基因（常见的早就被发现了）。所以，可以认为受检者不育问题大概率不是由于遗传变异导致的。 2.检出临床意义不明的变异在这种情况下，虽然报告为“阴性”，但在附表中罗列了“临床意义不明”的变异。这是由于致病证据不足，导致变异位点无法分类，可能致病，也可能是良性。这时需要配合遗传咨询门诊，进一步收集临床证据（例如更详细的临床表现、家族遗传情况等），将临床意义不明划为致病或良性。 3.常见Q&A关于检测的价格问题男性不育基因检测项目使用第二代高通量测序技术，可同时对上百个不育相关基因进行测序。相对于PCR技术（如Y染色体微缺失检测）或第一代测序技术（单个基因筛查等），高通量测序技术检测覆盖面大，漏检率更低。目前，基于PCR、一代测序的价格为数百元，而基于高通量测序技术的价格为数千元以上。该技术目前已在无创产前筛查、肿瘤伴随诊断、遗传病诊断等领域广泛应用，国家已出台多项政策法规支持该技术在临床中的开展。 关于检测周期不同于PCR、一代测序方法，高通量测序检测需要完成以下步骤，共需10个工作日（样本质检合格起算）：DNA抽提和质检（约2个工作日）DNA测序文库构建（约3 个工作日）DNA测序（约1个工作日）生物信息学分析（约2个工作日）遗传学分析和出具报告（1个工作日）报告复核（1个工作日）2022年09月10日1039
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2022年09月01日84
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张修举主治医师 中国中医科学院西苑医院 男科 回答哈，嗯。 嗯，这个问题呢，我来回答一下哈，就是说，嗯，咱们这个这个患者的问题分两部分，一个是少弱精，一个是支原体感染，这两个分复查的时间是不一样的，少弱精呢，这个是吃一个月复查一次精子质量，然后减掉支原体感染，这个呢，你吃上半个月的阿奇霉素之后，一般我们般阿奇霉素不用吃那么长时间，就一周应该差不多了，这个因人而异哈，也就你吃了两周也是可以的，吃完两周之后一定要停两周，然后再去复查这个，呃，这个支原体，因为你吃完药之后马上去查，有可能是阴性，这个有可阴性，有可能是假阴性。 就是把它停上两周，让他这个抗生素完全从身体里面代谢出去之后，你再去查啊，好吧，嗯。 行，暂时没有别的问题了，好吧，嗯，这个是。2022年08月29日118
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张修举主治医师 中国中医科学院西苑医院 男科 哎，这这有一个又来了一个问题，咱们再回答一下，那个这么来任大夫来回答吧，嗯，精子的DNA碎片率呃，高，呃，这个在我们西苑医院男科有很多从北医三医院检查回来的精子DNA失眠率高，都一般，过来我们这边调理中药是一个比较好的办法。 然后其次还有就是服用左卡汀，呃，维生素锌啊，补充一些，呃，提高提高精子质量的一些呃，药物，呃，来帮助这个精子的质量更高，一般来说我们就是中医的辨证治疗，这个得具体根据你个人的呃，症状，然后体征，然后整个人的呃，舌脉来具体制定一个个体化的方案，中医的优势就在于个体化，个性化，然后另一方面就是日常补充一些维生素锌，是做海汀这些可以明确提高精子质量的药物，呃，主要就是这些方法，嗯，嗯，这个DNA碎片率啊，这个高，它的病因到现在没有研究清楚，就到底是什么导致的DNA碎片率高，但是通过咱们中药治疗，治疗之后，很多人的精子碎眠率高就改善了，是的，这个治愈率还是挺好的，中医还是挺有优势的，嗯。 嗯，还有问题吗？ 啊，这个。2022年08月29日224
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