脑干出血

很多人人发生脑干出血后，虽然脱离了生命危险，但整个人变得傻傻的，而且情绪很差，睡眠没规律，这些跟脑干出血的特殊部位相关。 除了大家熟悉的管理呼吸等重要的生命中枢在脑干，他也是的多巴胺分泌的大本营，一旦大本营被破坏，接下来他投射到各部位，各脑区的多巴胺神经元迅速发生投射到相关脑区的神经递质改变，从而引起所管理脑区的症状，其中特别对前额叶纹状体，伏隔核，下丘脑等的脑区管理降低，虽然生命没有危险了，但令患者整个人都傻傻的。很难恢复。

专家简介：高峰，神经外科主任医师，医学博士，宁波大学硕士研究生导师。宁波大学附属人民医院神经外科主任/学科带头人，创伤中心主任，博士联谊会会长，上海市颅脑创伤研究所宁波诊疗中心执行主任。擅长：胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移性肿瘤、垂体瘤、椎管内肿瘤等的微创手术治疗以及重度颅脑外伤的综合治疗，同时在高血压脑出血、动脉瘤、脑血管畸形等脑血管病及面肌痉挛、三叉神经痛、癫痫等功能神经外科疾病的诊治方面也积累了丰富的临床经验，在宁波市率先开展迷走神经电刺激治疗药物难治性癫痫。宁波大学附属人民医院神经外科高峰近日，宁波大学附属人民医院神经外科采用全麻下立体定向颅内血肿清除术，成功救治了两名高危脑干出血患者，且经过后期的精心护理，日前，该两名患者病情明显好转，均已转至康复医院进一步行康复治疗。陈师傅家住宁波，高血压病史多年，还有抽烟、喝酒等不良习惯。数周前，陈师傅早起突然感到左侧肢体无力、头痛，被家人送到我院急救。头颅CT检查提示脑干出血，血肿量已达到手术指征，我科主任在与科室及团队充分讨论后，决定行立体定向下微创、精准脑干血肿清除手术。无独有偶，来甬务工的邢师傅因为突发神志不清被送至外院就诊，家属在听到我院可行微创手术治疗脑干出血的消息后，迫切地联系到我们科室，对病情做了充分沟通后，义无反顾转至我院，排除手术禁忌后次日即接受了手术治疗。上述两名患者经过充分的术前准备，手术均十分顺利，虽术前准备稍繁琐，但手术仅耗时1小时左右。在精密的定位及计算机路径规划下，两名患者脑干部位血肿基本清除，术后病情及神志逐渐改善，在经过几周的康复治疗后，部分手脚可遵嘱活动，均达到家属预期！患者术后康复期间遵嘱动作脑干出血是什么？脑干出血 示意图脑出血，是人群中的常见病、多发病，如果把人脑比作大树，那脑干就可以比作做重要的树干，脑干出血，是脑出血中最凶险的部位类型，患者常常在发病数秒至数分钟内即陷入昏迷。如果没有条件手术，患者只能接受保守治疗，预后极差，出血5ml以上者死亡率即高达90-100%，是最难救治的神经外科急危重症之一。依次为：术前定位准备、术中抽吸血肿、计算机定位微创亦须小心行事！对于脑出血，外科治疗的目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。随着医术的进步，微创立体定向下血肿穿刺清除术在脑出血治疗中逐渐受到重视。而手术的成功，除了医疗技术的精准，也得益于手术时机的把握。脑出血后，溢出的血液会逐步凝结成固态的血凝块，在出血后48~72小时又逐步液化变成水一样的液态。早于48小时，溢出的血液还是液态，抽出来后仍可能发生继发性出血。抽得太晚，血肿对脑干组织的压迫，以及液化后血液降解产物对脑血管的刺激，可能诱发痉挛水肿，还会对脑干功能造成进一步损害。因此，病情不同的患者手术方案与手术时机也不尽相同！患者家属更应与医生加强沟通，为患者争取更好的治疗机会。

脑出血是神经科最为常见的急危重症，其中最为危重、病死率最高、预后最差的为脑干出血， 据统计占临床脑出血患者的10%，病死率高达70-80%[1, 2]。40-70岁的中老年为脑干出血的好发人群，有年轻化的趋势，男性发病率明显高于女性[3]。脑干的解剖结构复杂性和功能重要性决定其手术难度极大、手术风险极高，既往人们一直将脑干出血作为外科手术的禁忌证，国内外学者大多采取保守治疗，但疗效甚差[2, 4]。近年来随着医学的不断发展进步和临床研究的不断深入， 外科治疗脑干出血方式成为一种重要治疗方式。鉴于脑干结构功能复杂，手术逐渐趋向于精准微侵袭治疗。随着医学的进步，微侵袭精准治疗，是外科手术的发展总体趋势。采用立体定向下脑干出血血肿腔置管引流，是微侵袭精准清除脑干血肿的一种方法，是目前手术的趋势和要求[5]。自2017年8月至至今，我科开展脑干出血立体定向血肿腔置管引流术8例，现将我科开展的典型病例进行专题汇报：病例（病案号：394380）1基本情况：患者唐XX，男，50岁，因“突发昏迷3小时”于2017-12-14入院。现病史：患者缘于3小时前无明显诱因下出现昏迷，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴大小便失禁，无胸闷心慌，无呼吸困难，无四肢抽搐，由120送往外院就诊，诊断脑干出血，为进一步诊治，由120送至我院急诊就诊。急诊查体：神志昏迷，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在。急查头颅CT（见图1）示脑干出血，量约8ml。查胸部CT示双肺感染。既往史：既往高血压病史，未服药治疗。入院查体：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接及间接光反射存在，颈软无抵抗，双肺叩诊清音，呼吸音粗，四肢肌力检查无法配合，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：自发性脑出血：脑干出血；高血压病；吸入性肺炎。治疗经过：患者入院给予强化降血压、止血、抑酸、预防癫痫、化痰、脱水、补液等支持治。患者病情稳定后给予2017年12月17日在全麻下行立体定向下脑干血肿腔置管引流术。术中抽出暗红色液态血肿3ml后，并留置引流管，复查头颅CT（见图2）示引流管放置位置满意。术后患者四脑室引流畅通。患者于术后第10天神志恢复，术后第10天复查头颅CT（见图3）是血肿基本吸收。可简单遵嘱运动，术后一个月就能完成一些复杂指令运动。图1、入院头颅CT检查：脑干出血、脑室铸型；病情危重图2、术后第一天复查头颅CT，血肿腔引流管放置满意图3、术后第十天：血肿基本吸收，患者神志恢复病例（病案号：425571）2 基本情况：患者顾XX，男性，52岁，因“头晕2小时余，突发昏迷1小时。”于2019-6-16入院。现病史：患者缘于入院2余小时前下班后开始出现头晕头昏，当时未重视，1小时前患者突发意识丧失，呼之不应，家属发现后立即由120救护车送我院急诊就诊。急诊查体：神志昏迷，血压235/120mmHg，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射消失。颈软，双侧肢体肌力检查无法完成，双侧病理征反射（＋）。急查头颅CT（见图4）示脑干出血，量约18ml，三四脑室铸型，中线尚居中.既往史：既往高血压病史，自服降压药治疗，疗效不详。入院查体：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接及间接光反射迟钝，颈软无抵抗，双侧肢体肌力检查无法完成，双侧肌张力正常，Babinski征阳性。入院诊断：自发性脑出血：脑干出血；四脑室铸形；急性脑积水；高血压病。治疗经过：患者出血量多，入院后和患者家属沟通病情后，于第二天急诊在全麻下行立体定向下脑干血肿腔置管引流术。术中抽出暗红色液态血肿5ml后，并留置引流管，复查头颅CT（见图5）示引流管放置位置满意。患者于术后第16天病情逐渐稳定，脱离呼吸机。术后第16天复查头颅CT（见图6）是血肿基本吸收。图4、入院头颅CT检查：脑干出血、脑室铸型；病情危重图5、术后第一天复查头颅CT，血肿腔引流管放置满意图6、术后第16天：血肿基本吸收，脱离呼吸机讨论：脑干出血的原因包括高血压、动脉硬化、血管畸形等，其中以高血压最为常见。脑干的血液供应来自于椎基底动脉系统。脑干出血以脑桥出血最为常见，这是因旁正中动脉呈直角从基底动脉发出，血流对其冲击力较大，尤其合并高血压时易破裂出血。脑干出血的病理损伤首先是血肿直接对脑干组织的机械性破坏和压迫，造成脑干的轴向扭曲或纵向移位等原发性损伤；其次，由于机械压迫、血肿分解、炎性因子大量释放、梗阻性脑积水等因素导致脑组织水肿和坏死等严重的继发性损伤此外，由于脑干内缺少吸收血肿的胶质细胞，所以血肿吸收较缓慢，通常＞3.5ｍl的血肿４周后复查ＣＴ还是无法完全吸收[6, 7]，所以，尽早清除血肿、解除血肿压迫是期治疗脑出血的目的和关键。随着医学的进步，微侵袭精准治疗，是神经外科手术的发展总体趋势。脑干解剖结构复杂、功能极其重要。脑干出血患者，由于本身出血影响，导致脑干功能障碍，再如果有医源性影响导致脑干功能进一步损伤，会给病人可能带来毁灭性的打击。立体定向下行脑干血肿腔置管引流术，是脑干出血患者不二手术选择方式。我科开展本类手术逐渐增多，手术技术逐渐成熟。通过我科开展的手术反馈效果，以及其他医院的经验。我们总结脑干出血的立体定向手术指征包括：（１）血肿位于中脑、脑桥或破入第四脑室；（２）出血量＞５ｍl，血肿偏向脑干左右单侧或背侧，临床表现为昏睡及以上意识障碍或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血、血液病出血患者。目前我科脑干出血出血患者手术，针对脑干结构复杂、位置深在的解剖特点，脑干出血立体定向手术穿刺路径的选择需要遵循以下原则：（１）穿刺点避开横窦乙状窦，穿刺路径避开重要血管、传导束及神经核团；（２）穿刺管沿血肿长轴分布，与血肿接触面大，抽吸及血肿溶解后引流效果最佳。立体定向穿刺引流术治疗脑干出血可以早期清除血肿，缩短病程，临床疗效好。参考文献[1] 程登贵，王贵富，甘正凯，等. 脑干出血部位和出血量的临床研究[J]. 吉林医学,2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李泽福. 脑干出血的外科治疗现状及进展[J]. 医学综述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吴燕，李淮玉，李虎. 1298例自发性脑出血流行病学与临床特点分析[J]. 中国循证医学杂志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海涛，孙德科，李宪锋. 3D打印辅助下微创穿刺治疗脑干出血[J]. 中外医疗,2018,37(20):83-85.[5] 张少伟，牛光明，袁军辉，等. 立体定向手术与常规保守治疗重型脑干出血的疗效对比[J]. 中国实用神经疾病杂志,2019,22(08):853-858.[6] 陈立华，徐如祥. 高血压脑干出血的微创治疗[J]. 中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-321

脑干出血常见的有两类：一类是海绵状血管瘤出血（图1～5），另一类是高血压出血（图6～9）。前者主要表现反复的少量出血，主要是对脑干的“慢性损伤”，而后者则是突然的急性出血导致脑干的“急性损伤”。前者极少出现意识障碍和呼吸及血压的改变，仅仅是相应的颅神经损伤或偏瘫，而后者则可突然的出现昏迷，甚至呼吸循环功能障碍，危及病人生命。首都医科大学三博脑科医院神经外科闫长祥图1～5是今天手术的病人，尽管出血量很大，术前仅表现左侧肢体肌力稍差，全切除后病人也没有出现新的并发症。图6～9病人有高血压病史，平时没有任何症状，吃药真的没有当回事，想起来就吃一次，基本是大多时间不吃，这次发病凶险至极，一度呼吸停止，还好经过积极抢救，生命总算保住，至今仍没有完全清醒。脑干空间狭小，但功能想当重要，掌管呼吸、心跳和意识，一旦急性出血或受伤，都可能是致命的。作为脑干出血的常见原因脑干海绵状血管瘤，主要特征是反复出血，解决的办法就是手术彻底切除（伽玛刀解决不了出血，不建议使用），对于高血压导致的脑干出血最有效措施就是控制好血压，血压控制好了，再出血的几率就非常非常的小，可以说，这类疾病是自己的命掌握在自己手里。这世界本身有很多事情是无法掌控的，如果我们能掌控的还不当回事，后果是多么可怕(??﹏??)