脑干出血

脑干出血导致的昏迷昏迷-促醒康复中心 董月青主任脑干出血 昏迷 植物状态 意识 昏迷促醒在我们昏迷促醒中心经常会碰到脑干出血的病人，表现为大脑皮层并没有明显的损伤，也没有做手术，但是病人就是不清醒，患者是真的处于昏迷不醒的状态码？有时那些结构的损伤导致病人昏迷不醒呢？脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，起病急，病情凶险，预后较差。多发于脑桥，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致，这些血管虽然较细，但是破裂的位置发生在我们所说的“瓶颈”部位，所以多会落下较重的残疾。病人最长被诊断为闭锁综合症（locked-in syndrome），表现为患者的肢体活动和语言功能丧失，只能眼球上下活动。依据病情的轻重患者可能眼球功能完全丧失，被称为“完全闭锁综合征”这部分人非常容易被诊断为“植物人”；还有一部分人觉醒系统受损较重，一直处于不睁眼的状态，称为“慢性昏迷”。法国时尚杂志《ELLE》前主编多米尼克·鲍比 写的畅销书《潜水钟与蝴蝶》是其在患此病后通过助手辅助单靠眨眼的方法排列单词写就。下面我们看一下脑干损伤的机制。图1：患者脑干出血导致网状上行激活系统和负责我们运动的神经纤维束的断裂，可以直观的看到神经纤维束几乎全部离断。我们的网状上行激活系统是由乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）、去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、组胺和食欲素（Cooper et al., 2003; Saper et al., 2005; Steriade et al., 1997; Steriade and McCarley, 2010）等多个并行的神经递质投射系统参与了皮层下的觉醒功能。这些皮层下投射通路也执行着不同的功能，但是这些系统共同、平行的活动一起控制着意识的水平。所以病人大部分能够睁眼，就说明这些并行的通路并非完全损伤。在临床中如果不是严重的破坏了脑干网状结构，一般是不会导致昏迷的。我们来分析一个病例，患者女性，46岁，脑干出血导致昏迷约80天入院，患者表现为偶尔睁眼，无自主活动，疼痛刺激肢体略屈曲，不能视觉定位，不能按指令活动。头颅影响可见中脑的背侧出血，逐渐形成软化灶（图中红色圆圈所示），经“高颈段脊髓电刺激”治疗患者清醒。目前患者能够自主数数，现在已经封闭了气管切开，能够简单发声，目前存在情感容易激动，经常哭闹，已经进入一个恢复阶段的精神混乱状态。1年后基本生活能够自理，取出脊髓电刺激昏迷促醒装置。脑出血后我们怎样判断病人的预后和怎样给患者以相应的治疗呢？而不是错误的将这些患者误诊为“植物人”呢？临床检查：CRS-R评分，从听觉、视觉、运动、交流、口腔运动和觉醒方面综合一个评分影像学：核磁共振DWI成像，观察纤维束的断裂程度电生理：感觉、运动和听觉的诱发电位判断神经通路的完整程度需要提出的是只有部分患者在满足相应的评估条件后，治疗才能取得较好的效果。 本文原创，未经董月青主任允许，不得转载，违者必究！

5天前的周一上午，某IT公司人事部接到另外一个部门领导的电话：“你好啊，我是某某部门的，我们部门的小杨，到现在了还没来，这小伙子从来不迟到，打电话也没人接，您把这小伙子的家庭住址给我吧，我派人去看看”。两个小时后同事赶到了小杨的出租屋，开门的是与他合租的小伙子。同事问：“小杨在家吗？”合租伙伴：“不知道啊，我跟小杨上班作息不一样，我们俩虽然同租一所房子，但是很少见面，这两天我也没注意他。”同事和合作伙伴一起敲小杨的房门，没有人应答。商量之后，他们决定撞开门。门打开那一刹那，所有人都惊呆了——小杨倒在地上，一动不动。一伙人赶快打120把小杨送到了急救中心。CT显示脑干出血，没有自主呼吸。紧急送ICU抢救，呼吸机辅助呼吸。今天上午小杨被救护车转院送至我院，来到病区时依然是气囊辅助呼吸，于是直接送ICU。这么年轻的小伙子怎么会脑干出血呢，于是跟家属聊了聊。小杨的姐姐说小杨平时不抽烟，不喝酒，没有任何不良爱好，只有一件事儿不太好——经常熬夜，因为小杨是做IT工作的，熬夜是一种习惯。据统计，中国每年因熬夜死亡的人数是55万，以前都认为是老年人才会发生的脑出血，越来越有年轻化的趋势。由于网络和自媒体的发达，年轻人因为熬夜猝死的案例，越来越多的见诸于各大媒体。小杨这次出血的部位在脑干，直接刺激呼吸、心跳中枢，导致没有自主呼吸，万幸还有心跳，万幸领导敏感，万幸发现的早，如果连心跳都停止了，小杨根本就没有被抢救的机会，但是究竟何时醒来还是未知数。珍爱生命，你熬夜赚来的钱，可能还抵不上一夜ICU的费用，身体健康就是最好的赚钱方式。马上就要过年了，熬夜打牌，熬夜抽烟喝酒，熬夜打游戏，可能是很多人度过这个假期的方式。珍爱生命，少熬夜，要不然赔大了。

脑干的解剖结构：包括延髓、脑桥和中脑。上端与大脑相连，下端与脊髓相连，大脑组织重要的结构部分。功能主要是维持个体生命，是心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等一系列重要生理活动的控制中枢，也包含有上行传导束（支配躯干四肢感觉）和下行传导束（支配躯干四肢运动），且脑干的网状结构可维持大脑皮质的觉醒状态。 脑干出血：多为不可逆性损伤，可出现严重的后果，出现昏睡或昏迷，肢体功能障碍，引起心跳血压的严重障碍，甚至危及生命。脑干出血一般起病紧急，病情危重，原因较多，多见高血压性动脉硬化导致，也可见脑血管畸形（脑干海绵状血管瘤）、脑淀粉样血管病等。其中，桥脑出血最为常见，中脑少见，延髓罕见。多表现为突然意识不清、四肢瘫痪、四肢肌张力高、针尖样瞳孔、呼吸循环障碍，病情常进行恶化，愈合差，病死率高。 保守治疗预后:一般来说，脑干出血预后与脑干出血量、出血部位和有无合并症等因素相关。如原发性脑干出血，若量少，症状可以较轻或者迅速恢复，仅仅现为单侧肢体瘫痪，预后好；若出血量大，可发生昏迷，四肢瘫痪，多为不可逆性损伤，预后较差，及时康复锻炼后效果不佳，且预后较差。 手术治疗：以前脑干出血为手术禁忌，但随着显微外科技术的进步，对于有自主呼吸的患者早期行脑干血肿清除术，仍有希望挽救生命。我们团队自2012年-2019年共对13例脑干出血患者进行了显微外科手术清除，有9例存活，6例生活可自理，4例患者预后差，死于术后并发症。

【严重脑干出血是可以开颅手术治疗】 今天一个脑干出血病人在夫人陪同下自己走着来复查，他是2015年春节发病，昏迷三月，现在完全自理。今年10底脑干出血病人手术后一月清醒，已经回家康复。 众所周知，该病发病急、病情重、致死率和致残率高、手术难度高风险大。我们近几年开展开颅清除脑干血肿取得了很好的效果，我自己的体会如下： ①脑干出血手术治疗并非盲目的开颅清除血肿, 由于脑干结构复杂和功能重要, 因此手术医生必须对脑干的解剖有足够的了解，尤其是充分领悟脑干手术的安全区和选择合适的手术入路。应在严密分析病情的情况下, 在神经外科显微镜下进行开颅手术, 如果无相关显微设备, 应慎重考虑开颅手术。 ② 血肿量>5 ml 、神志昏迷者，只要自身血压能够维持，即使没有自主呼吸，也应立即行开颅手术。 ③ 手术入路选择很重要,一般常见桥脑和延髓血肿多采用后颅凹正中切口经膜髓帆入路； 而出血灶偏于桥脑脑干一侧的可采用乙状窦后入路入路；中脑出血多采用颞下入路清除血肿。 ④ 血肿腔内止血不宜使用双极电凝电灼和明胶海绵填塞, 常用生理盐水反复冲洗即可止血，必要时可放置少许止血材料如速即纱等。 ⑤ 手术中应避免损伤脑干神经核团及四脑室底,任何操作都要轻柔，尽量避免左右方位的操作，操作沿脑干长轴进行。 更应注意避免损伤脑干表面的小血管, 以防加重脑干缺血。 ⑥ 脑干出血后期往往出现脑脊液循环受阻, 我们建议无论是否血肿破入脑室或有无脑积水情况，都应早期行侧脑室穿刺外引流术持续引流, 达到降低颅内压，提高脑血流灌注量，改善缺血水肿的目的。 ⑦ 脑干出血起病后, 出现意识障碍, 由于舌根后坠、呕吐物误吸、颅内高压对呼吸中枢的影响、神经源性肺水肿, 患者可出现不规则呼吸, 因此应早期行气管切开, 减轻脑组织缺氧, 但同时增加了肺部感染控制机会,我们建议在开颅手术前先行气管切开和脑室穿刺引流手术。值得注意。 ⑧一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。而脑干动脉血管多是穿支血管，侧支循环差，无论发生任何血管卒中，都会造成严重缺血水肿，任何增加脑干灌注的方法都是可取的。 本文系魏麟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。