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王柯副主任医师 上海市第十人民医院 神经外科 脑干出血如何治疗？脑干出血是高血压脑出血的一种严重类型，病人自起病后，病情进展非常快，有些病人经常未到医院就死亡，即使送到医院，病情也很严重。因为脑干是人体重要神经结构的部位，一旦损害，病人可能很快就昏迷，甚至呼吸、心跳骤停。到现在为止，脑干出血的治疗是采取内科治疗还是采取积极的外科治疗没有达成共识。一种意见，有些医疗机构会采取比较积极的手术治疗，采用显微镜下的血肿清除手术或立体定向下的穿刺手术，目的就是减少血肿量，缓解病情，让病人有存活下来的机会。这种治疗方式可使一部分患者或以生存，但生存质量可能不太高，且存在手术可能造成进一步损伤的风险。另一种意见是针对比较重要的部位的出险，一般主张采取保守治疗。保守治疗下存活下来的病。 成人同样面临血肿能否更快吸收，减少继发性脑损伤的问题，同时保守治疗能否为病人的恢复提供条件？总之，每个病人的治疗方案需要由主治医生进行个体化决定，并与患者家属进行全面沟通。2023年10月05日
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李一明副主任医师 上海长征医院 神经外科 这是一个家庭的顶梁柱，男性，45岁，江西彭浙县人，2月2日夜间饮酒后突发昏迷，在当地医院就诊，发现是脑干大量出血，当地医院“宣判了死刑”，联系了我们，为了“博取一线希望”，2月3日连夜从江西赶到长征来。2月4日上午救护车送到长征急诊室时，患者深昏迷，双侧瞳孔不等大，生命体征极度不稳定，没有自主呼吸，呼吸机维持呼吸，血压260/170mmhg，药物控制不佳，体温41度。我们立刻启动了应急方案，快速完善了术前评估和手术计划，经过个性化的手术设计，设计了经过侧脑室、三脑室的个性化的创新手术入路，在神经外科机器人的帮助下，精准的把引流管置入血肿腔内，规避了重要结构，最大化的减少了手术带来的损伤。把“不可能变可能”。手术顺利，血肿大部分引出。患者术后生命体征稳定，体温降至正常！术第3天，患者自主呼吸恢复，呼吸平稳，呼吸有力，呼吸机支持参数逐渐下调，为脱机做准备。我们后面将继续再接再厉，期待患者能尽早康复！2023年02月07日101
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 下面呢，我跟大家谈一下脑干出血啊，脑干出血呢，在我昏迷出血中心中呢，是非常大的一个群体啊，脑干出血呢，主要是发生在我们的脑干部。 特别是我们的脑桥啊，原来一度呢，被称为什么脑桥出血，而不是说那个脑干出血，其实后来呢，我们发现脑桥出血，它会延伸向下延伸到延髓一部分，会随要上往上延伸到我们的中脑，所以说呢，呃，指脑腔出血是并不是很正确的，所以我们把它叫脑干出血，脑干出血的致残率和致死率是非常高的啊，是我们脑出血中最严重的一种，占所有脑出血中的20%啊，它呢，也会分到很多的类型。 啊，例如巨大型啊，它整个几乎占据了脑干，而偏向一侧的，我们单侧型，或者说我们的背盖偏向于我们的背盖基底的那一部分的一个小薄层的一个出血要轻得多。 啊，所以说不同类型的脑干出血呢，它的致残率和致死率呢，是不一样的啊，对于脑干出血呢，就是说我们是怎样治疗它的啊，在国外上的观点呢，就是说我们主要是生命的支持的治疗。 啊，包括我们呼吸。 记，包括我们的一些个输液，降体温，控制这个压力，防止他的并发症的出现，因为很多呢，因为我们的脑干出血，因为量比较大，它就会压迫后面的四脑室，出现一个梗阻性的脑低垂，这个2022年12月28日603
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高峰主任医师 宁波大学附属人民医院 神经外科 专家简介：高峰，神经外科主任医师，医学博士，宁波大学硕士研究生导师。宁波大学附属人民医院神经外科主任/学科带头人，创伤中心主任，博士联谊会会长，上海市颅脑创伤研究所宁波诊疗中心执行主任。擅长：胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移性肿瘤、垂体瘤、椎管内肿瘤等的微创手术治疗以及重度颅脑外伤的综合治疗，同时在高血压脑出血、动脉瘤、脑血管畸形等脑血管病及面肌痉挛、三叉神经痛、癫痫等功能神经外科疾病的诊治方面也积累了丰富的临床经验，在宁波市率先开展迷走神经电刺激治疗药物难治性癫痫。宁波大学附属人民医院神经外科高峰近日，宁波大学附属人民医院神经外科采用全麻下立体定向颅内血肿清除术，成功救治了两名高危脑干出血患者，且经过后期的精心护理，日前，该两名患者病情明显好转，均已转至康复医院进一步行康复治疗。陈师傅家住宁波，高血压病史多年，还有抽烟、喝酒等不良习惯。数周前，陈师傅早起突然感到左侧肢体无力、头痛，被家人送到我院急救。头颅CT检查提示脑干出血，血肿量已达到手术指征，我科主任在与科室及团队充分讨论后，决定行立体定向下微创、精准脑干血肿清除手术。无独有偶，来甬务工的邢师傅因为突发神志不清被送至外院就诊，家属在听到我院可行微创手术治疗脑干出血的消息后，迫切地联系到我们科室，对病情做了充分沟通后，义无反顾转至我院，排除手术禁忌后次日即接受了手术治疗。上述两名患者经过充分的术前准备，手术均十分顺利，虽术前准备稍繁琐，但手术仅耗时1小时左右。在精密的定位及计算机路径规划下，两名患者脑干部位血肿基本清除，术后病情及神志逐渐改善，在经过几周的康复治疗后，部分手脚可遵嘱活动，均达到家属预期！患者术后康复期间遵嘱动作脑干出血是什么？脑干出血 示意图脑出血，是人群中的常见病、多发病，如果把人脑比作大树，那脑干就可以比作做重要的树干，脑干出血，是脑出血中最凶险的部位类型，患者常常在发病数秒至数分钟内即陷入昏迷。如果没有条件手术，患者只能接受保守治疗，预后极差，出血5ml以上者死亡率即高达90-100%，是最难救治的神经外科急危重症之一。依次为：术前定位准备、术中抽吸血肿、计算机定位微创亦须小心行事！对于脑出血，外科治疗的目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。随着医术的进步，微创立体定向下血肿穿刺清除术在脑出血治疗中逐渐受到重视。而手术的成功，除了医疗技术的精准，也得益于手术时机的把握。脑出血后，溢出的血液会逐步凝结成固态的血凝块，在出血后48~72小时又逐步液化变成水一样的液态。早于48小时，溢出的血液还是液态，抽出来后仍可能发生继发性出血。抽得太晚，血肿对脑干组织的压迫，以及液化后血液降解产物对脑血管的刺激，可能诱发痉挛水肿，还会对脑干功能造成进一步损害。因此，病情不同的患者手术方案与手术时机也不尽相同！患者家属更应与医生加强沟通，为患者争取更好的治疗机会。2021年05月19日1438
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向定朝副主任医师 无锡市第五人民医院 神经外科 脑出血是神经科最为常见的急危重症，其中最为危重、病死率最高、预后最差的为脑干出血， 据统计占临床脑出血患者的10%，病死率高达70-80%[1, 2]。40-70岁的中老年为脑干出血的好发人群，有年轻化的趋势，男性发病率明显高于女性[3]。脑干的解剖结构复杂性和功能重要性决定其手术难度极大、手术风险极高，既往人们一直将脑干出血作为外科手术的禁忌证，国内外学者大多采取保守治疗，但疗效甚差[2, 4]。近年来随着医学的不断发展进步和临床研究的不断深入， 外科治疗脑干出血方式成为一种重要治疗方式。鉴于脑干结构功能复杂，手术逐渐趋向于精准微侵袭治疗。随着医学的进步，微侵袭精准治疗，是外科手术的发展总体趋势。采用立体定向下脑干出血血肿腔置管引流，是微侵袭精准清除脑干血肿的一种方法，是目前手术的趋势和要求[5]。自2017年8月至至今，我科开展脑干出血立体定向血肿腔置管引流术8例，现将我科开展的典型病例进行专题汇报：病例（病案号：394380）1基本情况：患者唐XX，男，50岁，因“突发昏迷3小时”于2017-12-14入院。现病史：患者缘于3小时前无明显诱因下出现昏迷，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴大小便失禁，无胸闷心慌，无呼吸困难，无四肢抽搐，由120送往外院就诊，诊断脑干出血，为进一步诊治，由120送至我院急诊就诊。急诊查体：神志昏迷，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在。急查头颅CT（见图1）示脑干出血，量约8ml。查胸部CT示双肺感染。既往史：既往高血压病史，未服药治疗。入院查体：T：38.5℃，P：78次/分 ，R：18次/分，BP：165/98mmHg，神志昏迷，GCS3分（E1 V1 M1），双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接及间接光反射存在，颈软无抵抗，双肺叩诊清音，呼吸音粗，四肢肌力检查无法配合，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：自发性脑出血：脑干出血；高血压病；吸入性肺炎。治疗经过：患者入院给予强化降血压、止血、抑酸、预防癫痫、化痰、脱水、补液等支持治。患者病情稳定后给予2017年12月17日在全麻下行立体定向下脑干血肿腔置管引流术。术中抽出暗红色液态血肿3ml后，并留置引流管，复查头颅CT（见图2）示引流管放置位置满意。术后患者四脑室引流畅通。患者于术后第10天神志恢复，术后第10天复查头颅CT（见图3）是血肿基本吸收。可简单遵嘱运动，术后一个月就能完成一些复杂指令运动。图1、入院头颅CT检查：脑干出血、脑室铸型；病情危重图2、术后第一天复查头颅CT，血肿腔引流管放置满意图3、术后第十天：血肿基本吸收，患者神志恢复病例（病案号：425571）2 基本情况：患者顾XX，男性，52岁，因“头晕2小时余，突发昏迷1小时。”于2019-6-16入院。现病史：患者缘于入院2余小时前下班后开始出现头晕头昏，当时未重视，1小时前患者突发意识丧失，呼之不应，家属发现后立即由120救护车送我院急诊就诊。急诊查体：神志昏迷，血压235/120mmHg，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射消失。颈软，双侧肢体肌力检查无法完成，双侧病理征反射（＋）。急查头颅CT（见图4）示脑干出血，量约18ml，三四脑室铸型，中线尚居中.既往史：既往高血压病史，自服降压药治疗，疗效不详。入院查体：神志昏迷，GCS（E1V1M1)=3分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接及间接光反射迟钝，颈软无抵抗，双侧肢体肌力检查无法完成，双侧肌张力正常，Babinski征阳性。入院诊断：自发性脑出血：脑干出血；四脑室铸形；急性脑积水；高血压病。治疗经过：患者出血量多，入院后和患者家属沟通病情后，于第二天急诊在全麻下行立体定向下脑干血肿腔置管引流术。术中抽出暗红色液态血肿5ml后，并留置引流管，复查头颅CT（见图5）示引流管放置位置满意。患者于术后第16天病情逐渐稳定，脱离呼吸机。术后第16天复查头颅CT（见图6）是血肿基本吸收。图4、入院头颅CT检查：脑干出血、脑室铸型；病情危重图5、术后第一天复查头颅CT，血肿腔引流管放置满意图6、术后第16天：血肿基本吸收，脱离呼吸机讨论：脑干出血的原因包括高血压、动脉硬化、血管畸形等，其中以高血压最为常见。脑干的血液供应来自于椎基底动脉系统。脑干出血以脑桥出血最为常见，这是因旁正中动脉呈直角从基底动脉发出，血流对其冲击力较大，尤其合并高血压时易破裂出血。脑干出血的病理损伤首先是血肿直接对脑干组织的机械性破坏和压迫，造成脑干的轴向扭曲或纵向移位等原发性损伤；其次，由于机械压迫、血肿分解、炎性因子大量释放、梗阻性脑积水等因素导致脑组织水肿和坏死等严重的继发性损伤此外，由于脑干内缺少吸收血肿的胶质细胞，所以血肿吸收较缓慢，通常＞3.5ｍl的血肿４周后复查ＣＴ还是无法完全吸收[6, 7]，所以，尽早清除血肿、解除血肿压迫是期治疗脑出血的目的和关键。随着医学的进步，微侵袭精准治疗，是神经外科手术的发展总体趋势。脑干解剖结构复杂、功能极其重要。脑干出血患者，由于本身出血影响，导致脑干功能障碍，再如果有医源性影响导致脑干功能进一步损伤，会给病人可能带来毁灭性的打击。立体定向下行脑干血肿腔置管引流术，是脑干出血患者不二手术选择方式。我科开展本类手术逐渐增多，手术技术逐渐成熟。通过我科开展的手术反馈效果，以及其他医院的经验。我们总结脑干出血的立体定向手术指征包括：（１）血肿位于中脑、脑桥或破入第四脑室；（２）出血量＞５ｍl，血肿偏向脑干左右单侧或背侧，临床表现为昏睡及以上意识障碍或 ＧＣＳ＜8分；（３）患者排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血、血液病出血患者。目前我科脑干出血出血患者手术，针对脑干结构复杂、位置深在的解剖特点，脑干出血立体定向手术穿刺路径的选择需要遵循以下原则：（１）穿刺点避开横窦乙状窦，穿刺路径避开重要血管、传导束及神经核团；（２）穿刺管沿血肿长轴分布，与血肿接触面大，抽吸及血肿溶解后引流效果最佳。立体定向穿刺引流术治疗脑干出血可以早期清除血肿，缩短病程，临床疗效好。参考文献[1] 程登贵，王贵富，甘正凯，等. 脑干出血部位和出血量的临床研究[J]. 吉林医学,2013,34(09):1639-1640.[2] 丁向前，李泽福. 脑干出血的外科治疗现状及进展[J]. 医学综述,2017,23(21):4252-4255.[3] 吴燕，李淮玉，李虎. 1298例自发性脑出血流行病学与临床特点分析[J]. 中国循证医学杂志,2010,10(11):1256-1258.[4] 丁海涛，孙德科，李宪锋. 3D打印辅助下微创穿刺治疗脑干出血[J]. 中外医疗,2018,37(20):83-85.[5] 张少伟，牛光明，袁军辉，等. 立体定向手术与常规保守治疗重型脑干出血的疗效对比[J]. 中国实用神经疾病杂志,2019,22(08):853-858.[6] 陈立华，徐如祥. 高血压脑干出血的微创治疗[J]. 中华神经创伤外科电子杂志,2016,2(4):252-254.[7] Tan C L, Anil G, Yeo T T, et al. Challenges in the Management of a Ruptured Bihemispheric Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm[J]. World neurosurgery,2019,122:317-3212020年08月31日2398
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牛建星主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑干的解剖结构：包括延髓、脑桥和中脑。上端与大脑相连，下端与脊髓相连，大脑组织重要的结构部分。功能主要是维持个体生命，是心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等一系列重要生理活动的控制中枢，也包含有上行传导束（支配躯干四肢感觉）和下行传导束（支配躯干四肢运动），且脑干的网状结构可维持大脑皮质的觉醒状态。 脑干出血：多为不可逆性损伤，可出现严重的后果，出现昏睡或昏迷，肢体功能障碍，引起心跳血压的严重障碍，甚至危及生命。脑干出血一般起病紧急，病情危重，原因较多，多见高血压性动脉硬化导致，也可见脑血管畸形（脑干海绵状血管瘤）、脑淀粉样血管病等。其中，桥脑出血最为常见，中脑少见，延髓罕见。多表现为突然意识不清、四肢瘫痪、四肢肌张力高、针尖样瞳孔、呼吸循环障碍，病情常进行恶化，愈合差，病死率高。 保守治疗预后:一般来说，脑干出血预后与脑干出血量、出血部位和有无合并症等因素相关。如原发性脑干出血，若量少，症状可以较轻或者迅速恢复，仅仅现为单侧肢体瘫痪，预后好；若出血量大，可发生昏迷，四肢瘫痪，多为不可逆性损伤，预后较差，及时康复锻炼后效果不佳，且预后较差。 手术治疗：以前脑干出血为手术禁忌，但随着显微外科技术的进步，对于有自主呼吸的患者早期行脑干血肿清除术，仍有希望挽救生命。我们团队自2012年-2019年共对13例脑干出血患者进行了显微外科手术清除，有9例存活，6例生活可自理，4例患者预后差，死于术后并发症。2019年11月16日2597
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