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魏麟主任医师 山东省千佛山医院 神经外科 【严重脑干出血是可以开颅手术治疗】 今天一个脑干出血病人在夫人陪同下自己走着来复查，他是2015年春节发病，昏迷三月，现在完全自理。今年10底脑干出血病人手术后一月清醒，已经回家康复。 众所周知，该病发病急、病情重、致死率和致残率高、手术难度高风险大。我们近几年开展开颅清除脑干血肿取得了很好的效果，我自己的体会如下： ①脑干出血手术治疗并非盲目的开颅清除血肿, 由于脑干结构复杂和功能重要, 因此手术医生必须对脑干的解剖有足够的了解，尤其是充分领悟脑干手术的安全区和选择合适的手术入路。应在严密分析病情的情况下, 在神经外科显微镜下进行开颅手术, 如果无相关显微设备, 应慎重考虑开颅手术。 ② 血肿量>5 ml 、神志昏迷者，只要自身血压能够维持，即使没有自主呼吸，也应立即行开颅手术。 ③ 手术入路选择很重要,一般常见桥脑和延髓血肿多采用后颅凹正中切口经膜髓帆入路； 而出血灶偏于桥脑脑干一侧的可采用乙状窦后入路入路；中脑出血多采用颞下入路清除血肿。 ④ 血肿腔内止血不宜使用双极电凝电灼和明胶海绵填塞, 常用生理盐水反复冲洗即可止血，必要时可放置少许止血材料如速即纱等。 ⑤ 手术中应避免损伤脑干神经核团及四脑室底,任何操作都要轻柔，尽量避免左右方位的操作，操作沿脑干长轴进行。 更应注意避免损伤脑干表面的小血管, 以防加重脑干缺血。 ⑥ 脑干出血后期往往出现脑脊液循环受阻, 我们建议无论是否血肿破入脑室或有无脑积水情况，都应早期行侧脑室穿刺外引流术持续引流, 达到降低颅内压，提高脑血流灌注量，改善缺血水肿的目的。 ⑦ 脑干出血起病后, 出现意识障碍, 由于舌根后坠、呕吐物误吸、颅内高压对呼吸中枢的影响、神经源性肺水肿, 患者可出现不规则呼吸, 因此应早期行气管切开, 减轻脑组织缺氧, 但同时增加了肺部感染控制机会,我们建议在开颅手术前先行气管切开和脑室穿刺引流手术。值得注意。 ⑧一般认为旁正中动脉是桥脑出血源动脉，此动脉呈直角从基底动脉发出，且其血流方向与基底动脉血流方向相反，故易受血压之影响而破裂出血。而脑干动脉血管多是穿支血管，侧支循环差，无论发生任何血管卒中，都会造成严重缺血水肿，任何增加脑干灌注的方法都是可取的。 本文系魏麟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月22日
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赵开胜主任医师 延安大学附属医院 神经外科 脑干出血是神经外科较为常见的一种脑出血。由于脑干是中枢神经系统中最关键的部位，它是大脑、小脑、脊髓的联络站、中继站。它在人的生活中具有特别重要的五大功能。①大脑半球发出的下行神经纤维经脑干与脊髓相延续，来指挥肢体的运动，如行走、跑步、打篮球、踢足球等。②由延髓发出的上行神经纤维经脑干达大脑，这些神经纤维来传递全身的感觉，如痛觉、温度觉、保持身体平衡等。③脑干还有保持清醒状态的网状系统。④还有支配眼球活动、咀嚼、听觉、舌头的活动、面部表情表达的神经核。⑤具有司呼吸、心跳的生命中枢等。脑干出血往往伴有昏迷、生命体征的紊乱，特别是呼吸、血压、体温的异常，加重了在转运途中的危险。因此，建议：①禁止转院： 如有高烧、高血压、呼吸急促或呼吸频率慢、叹息样呼吸、舌后坠致呼吸道不全梗阻、痰多不能自主排出、血氧饱和度低于90%、抽搐等危重情况中的一种，暂不要转院，就是有急救车护送，也难以达到在病房里那样充分的抢救，急救车的急救设施是有限的，急救医生不一定是专科医生，有可能途中发生危及生命的后果。如必须转院，则须纠正上述危急情况后再考虑转院。②可以转院： 体温、血压、呼吸均正常，血氧饱和度大于90%，无抽搐发作；急救车护送；转运途中有氧气，吸痰机，呼吸机、升血压药、降血压药、降温药，抗抽搐药及心肺复苏设施、药品；相应急救医务人员。本文系赵开胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2011年10月24日20356
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申建利副主任医师 许昌综合医院 神经外科 原发性脑干出血primary brainstem hemorrhage是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深，持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和植物生存占相当比例。保持呼吸道通畅，维持内环境的平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的护理是提高原发性脑干出血生存率的关键。原发性脑干出血均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态；瞳孔大小多变，上消化道出血；高热，体温不升。锥体束征：腱反射亢进及肌张力增高，去大脑强直，一侧或双侧锥体束征阳性，四肢软瘫；按GCS评分3-7分21例，8-12分9例。CT扫描脑桥出出血,中脑出血,延髓出血。CT表现为圆形，类圆形出血灶；多发灶点、条状病灶，CT值46—71HU，平均65HU，出血灶直径2～3.2 cm,出血量在0.8—15 ml；血肿边界清晰20例，10例血肿边界不清；部分出血量大者，脑干增粗，环池变窄或消失或第四脑室移位、受压，部分破入第四脑室或环池，逆行进入第三脑室合侧脑室。 原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后果以及与其它部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规生命体征、神经系统观察外，对原发性脑干出血采取以下措施；①严密生命体征、意识、瞳孔、②动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估；③早期、全程、较长时期的特护护理；④有效的血压控制，内环境的维持；⑤及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开；⑥对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗；⑦预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。 脑干由延髓，脑桥和中脑三部份组成，是呼吸、循环中枢，由沟通上下传导束、网状结构和许多重要神经核团组成，对维持意识状态、呼吸循环及各种生命活动具有重要意义。该部位发生出血，即使微小的出血和血肿可引起严重的后果。其临床表现危重，易出现昏迷、中枢性呼吸循环衰竭、脑内脏综合征、脑疝、MODS等致命性并发症。近年，随着临床上高分辨的CT和MRI的普及，脑干出血能及时诊断。尤其是针对脑出血，开展了全面的个体化、规范化的综合治疗，使部分病情得以控制，有效降低病死率与致残率。 脑干出血与其它部位的脑出血不同，其临床经历凶险，临床表现有以下特点：①意识障碍出现早、深和持续时间长；②瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等。③病情变化多而快：可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧。④重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、发热等。⑤预后差；⑥除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。因此，质量的好坏直接与患者预后相关。 脑干结构的特殊性决定其临床表现复杂，预后极差，病死率和致残率高，而影响其预后的因素众多。从本研究结果表明，这些因素包括①出血部位、出血量、是否破入脑室、脑室积血的类型。同等量出血位于中脑上部时预后差，可能与下丘脑受影响有关，脑桥出血相对较好，而延髓出血因直接压迫呼吸心跳中枢而病情极为严重。②GCS评分和脑干反射：GCS评分是判断脑干损伤病情轻重程度的一个重要指标，GCS计分越高，其预后越好；GCS计分越低，其预后越差。BSR能反映脑干损伤的功能状态。表明脑干损伤的平面越低，预后的情况越差，病人恢复的可能性越小。③体温：体温的改变与其它部位的脑出血存在差异，体温不升和过度高热，一方面提示中脑及视丘下部调节中枢功能失衡和超高代谢的结果，另一方面与是否合并感染有关。但也表明早期出现体温不升比持续高热预后更差。④是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并发症。呼吸中枢抑制和呼吸衰竭，表明病灶位于延髓，提示病情危重。应激性溃疡是脑出血的常见并发症，在脑干出血的应激状态下，交感一肾上腺髓质系统兴奋，使胃和十二指肠黏膜的小血管发生收缩，血液循环减少。胃黏膜因缺血缺氧引起糜烂出血性溃疡。此外呼吸衰竭、是否采用呼吸机、亚低温等特殊治疗与预后密切相关。 关于原发性脑干出血医疗，临床上主要采用积极地，严格、全面的动态观察和规范化、个体化的综合治疗，其中护理的质量直接与患者的预后效果相关。针对原发性脑干出血的护理，包括①急性期、近期和恢复期护理；②医生的医疗查房与护理的多种评分法的动态观察结合；③针对个体患者的个体化的综合医疗护理方案与措施。 个体化综合医疗护理措施包括①严密多功能监护，早期、迅速建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管；②针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻和衰竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼吸道通畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术。③中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。采用的方式有：温水檫浴、酒精檫浴，冰袋冷敷，电冰毯降温。对于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开始时间越早越好，一般在发病后6 h内为最佳，降温范围以32～34℃ 为宜，时间为3～5 d，使用冬眠药物后半小时内不宜翻身或挪动病人，当血压低于60 mmHg，则应停药。④加强基础护理，预防并发症的发生。病发症的防治重点应包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后6~24h)留置胃管。每次灌注营养液前应抽取胄液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道山血，立即汇报医生，予持续胃肠减和抑酸剂的使用。肺部感染是脑干出血常见的并发症，早期或及时行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸能有效地改善呼吸功能。及时清除呼吸道微生物，减少呼吸的无效腔，提高氧合率，改善脑缺氧纠正高碳酸血液及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和脑继发性损伤。早期行气管切开术，可尽量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存质量。此外，早期的胃肠内营养、急性期角膜口腔护理、尿路感染、预防褥疮发生以及肢体强直及挛缩的护理对改善脑干出血的预后具有积极的帮助和意义。 加强急性期护理、严密病情观察，控制血压，早期亚低温治疗，呼吸机辅助呼吸，加强并发症防治对于挽救患者生命，防止二次损伤，减少死亡率、降低残疾率有重要意义。2011年06月08日21093
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