脑脊液漏

一、概述(一)硬脊膜及脑脊液生理学脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。硬膜下腔是一个潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。蛛网膜下腔内充满脑脊液。因此，只有硬脊膜和蛛网膜同时破裂，才会出现脑脊液渗漏。硬脊膜由外层弹性纤维、中层纤维以及最内侧的细胞层构成。外层弹性纤维沿多个方向分布，但主要沿脊髓纵向分布，因此当受到外力牵拉时，硬脊膜内的横向纤维更加容易断裂，导致硬脊膜破裂口多沿纵向走行。脑脊液主要由第三、第四脑室及大脑侧脑室内的脉络丛产生。脑脊液生成速度为0.3至0.6毫升/分钟,每日产生量约500至800毫升[1]。因此，脑脊液每日循环3至4次。脑脊液由侧脑室循环至第三、第四脑室，进入大脑基底池，最后进入皮质和脊髓的蛛网膜下腔吸收。脑脊液的生产速度及产生量对于脑脊液渗漏置管引流非常重要，脑脊液引流通常控制在10毫升/小时，引流过多过快则会导致低颅压，引起患者头痛、恶心、呕吐等症状。(二)脊柱手术中硬脊膜意外破裂(Duratear,DT)的发生率及危险因素DT是脊柱外科手术最常见的、有时是不可避免的并发症之一，几乎每一位脊柱外科医师都曾遇到。根据手术部位、疾病种类、手术方式以及个人经验的不同，DT的发生率也有所不同。总体而言，胸椎手术高于颈椎、腰椎手术，翻修手术高于初次手术，多节段减压手术高于单节段手术，微创通道下腰椎内固定手术与开放手术并无显著差异。Guerin[2]统计2005年1326例脊柱手术，DT总体发生率为3.84%，其中颈椎前路手术为0.42%，颈椎后路手术为7.1%，胸椎前路手术为8.3%，腰椎后路椎间盘摘除手术为2.6%，腰椎后路减压内固定手术为6.3%。Cammisa[3]统计美国特种外科医院1989年至1998年完成的2144例脊柱手术，DT的总体发生率为3.1%，翻修手术中的DT发生率为8.1%。2006年，Khan[4]统计3183例腰椎手术，初次手术中DT发生率7.6%，翻修手术DT发生率则升至15.9%。对于老年患者，行多节段椎板切除减压、不行内固定的手术中，DT发生率为9.1%[5]。Lee[6]统计开放和微创通道下腰椎手术的DT发生率分别为6.7%和9.4%，Ruban[7]也发现腰椎微创内固定手术中的DT发生率为9.4%。而在翻修手术中，开放手术(19.5%)与通道下腰椎微创手术(17.0%)中DT发生率并无显著差异[8]。翻修手术和后纵韧带骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是硬脊膜破裂的独立危险因素。无论是颈椎还是胸椎，后纵韧带骨化的后路手术术中均具有较高的DT发生率。颈椎OPLL的患者发生DT的发生率为6.3%[9]，胸椎OPLL的DT发生率为9.2%～40%[10-11].对于特殊脊柱手术，如脊柱侧凸，文献报道DT的发生率为0.23%～16%。朱锋统计2000年至2014年南京鼓楼医院共开展脊柱侧凸手术5946例，其中45例患者存在有记录的硬脊膜破裂及脑脊液漏，其发生率为0.77%。Diab[12]在一项前瞻性连续病例研究中指出青少年特发性脊柱侧凸(Adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患者行脊柱矫形术中发生硬脊膜破裂比率为0.23%(3/1301)，其中2例是由于椎弓根螺钉植入时过于内聚，1例发生在暴露脊柱操作时;Feng[13]统计脊柱矫形术中植入椎弓根螺钉时发生脑脊液渗漏的比率为1.15%(8/695);Li[14]统计发现脊柱矫形术中置钉时出­现硬脊膜破裂脑脊液渗漏的发生率为1.4%(3/208)，DiSilvestre[15,16]分别在两项回顾性研究中指出脊柱矫形术中出现硬脊膜破裂的发生率为12.1%(14/115)及16%(4/25),证据是术中准备钉道时发现脑脊液流出。Yang[17]在一项回顾性研究中指出退变性脊柱侧凸患者术后脑脊液渗漏的发生率为0.92%(3/325)。脊柱侧凸术中出现硬脊膜破裂的危险因素包括：侧凸顶椎区凹侧置钉，侧凸角度>80°等。DiSilvestre[15]发现脊柱畸形患者术中硬脊膜破裂全部发生于凹侧置钉，14例出现脑脊液渗漏的患者术前侧凸角度均大于80°。在另一项回顾性研究中[16]，该作者也报道硬脊膜破裂全部发生于凹侧置钉;Li[14]报道3例患者矫形术中硬脊膜破裂的部位均为凹侧置钉，同时术前侧凸角度均大于90°;Feng[13]报道87.5%(7/8)的硬脊膜破裂发生于凹侧。对于寰枢椎前路手术的脑脊液渗漏发生率，艾福志统计2003年11月至2014年11月期间，广州军区广州总医院共开展经口前路手术468例，发生脑脊液渗漏5例，发生率1.07%。在发生脑脊液渗漏的病例中，出现感染3例，治愈4例，死亡1例。(三)硬脊膜破裂导致脑脊液渗漏的临床并发症术中发现硬脊膜破裂后，即使进行有效修补，术后仍有可能出现脑脊液渗漏。脑脊液渗漏的常见并发症分为早期并发症如低颅压症状、切口渗漏不愈、切口内积液、呼吸道压迫(颈椎前路)、低蛋白、低钠血症(消耗性造成)，严重的可导致脊髓颅内感染等，其中低颅压性头痛最为常见。根据脑脊液渗漏的时间长短可为一过性或持续性，站立时加重，可伴恶心、呕吐。后期并发症包括皮下脑脊液池、假性脑脊膜膨出、皮肤窦道形成、获得性Chiari综合征等。多数脑脊液渗漏不会遗留后遗症，但如果出现假性脑脊膜膨出、皮下窦道形成，则需翻修手术治疗。此外，术中脑脊液渗漏还可出现罕见并发症，如：单侧外展神经麻痹[18]、短暂性失明[19]、远隔部位脑出血[20-22]、颅脑积气导致暂时性复视[23-24]。二、指南细则临床问题1：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要长时间卧床(>24h)?指南建议：对于腰椎术中意外硬脊膜破裂导致的脑脊液渗漏，如能进行有效的硬脊膜修补，可以不用长时间卧床(>24h);早期下地活动(24h以内)对临床预后无显著影响[推荐等级：B(建议)]。临床问题2：腰椎术后脑脊液渗漏早期拔除引流管是否有助于减少并发症?指南建议：目前证据提示，早期拔除引流管结合加压包扎与延迟拔除引流管均可有效治疗脑脊液渗漏，二者疗效及并发症方面无明确差异[推荐等级：I(无法推荐或反对)]。临床问题3：如何处理上颈椎前路和后路手术的脑脊液渗漏?指南建议：绝对卧床，头高足低位。经口前路上颈椎手术如术中发现脑脊液渗漏，不可放置前路内固定，一期改为后路固定。如术后发现渗漏，需尽快拆除前路的内固定，改为后路内固定。术后面部朝上，使瘘口位于上方，以利于创面愈合;由于经口手术脑脊液渗漏伤口难以缝合，可放置硬脊膜修补材料。术后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天，引流至伤口愈合无脑脊液渗漏;经口前路脑脊液渗漏术后即需应用可通过血脑屏障的广谱抗生素，必要时可鞘内注射。同时，术后常规维持鼻饲饮食7天，如脑脊液渗漏仍未愈合，需延长至确定渗漏愈合后方可拔除鼻饲管。后路上颈椎手术脑脊液渗漏术后侧卧位。术中发现脑脊液渗漏时，尽量缝合，缝合不全或无法缝合时，可考虑放置硬脊膜修补材料，严密缝合伤口。术后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天。后路上颈椎手术发生脑脊液渗漏时，内固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管标准：确定伤口无脑脊液渗漏。(推荐等级：工作组共识)。临床问题4：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要行腰大池引流?指南建议：腰椎术后发生脑脊液渗漏，在应用其他治疗手段无效的情况下，腰大池引流可以作为一种翻修手术的替代治疗方法[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。临床问题5：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要采用”头低脚高”体位?指南建议：腰椎术后脑脊液渗漏可以考虑采用“头低脚高”体位[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。临床问题6：如何处理脊柱侧弯矫形置钉过程的硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏?(1)脊柱矫形术中因置钉造成硬脊膜破裂和(或)脑脊液渗漏，不伴有神经电生理信号改变的处理是否需要修补硬脊膜?是否需要更改钉道?指南建议：不予修补硬脊膜，骨蜡封堵原钉道，更换钉道后重新置入椎弓根螺钉[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。(2)脊柱矫形术中因置钉造成的硬脊膜破裂/脑脊液渗漏，伴有神经电生理信号改变如何处理?指南建议：用骨蜡封堵原钉道，观察30min左右至神经电生理信号恢复，可采取原钉道偏外的进钉点继续置钉[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。(3)如何处理脊柱矫形术后脑脊液渗漏?指南建议：如果术中明确存在脑脊液渗漏并修补成功，术后患者的体位应为头低脚高位(腰椎截骨矫形脑脊液渗漏病例)，维持至少24h;如果在住院期间并未出现脑脊液渗漏的征象，则术后进行常规康复处理。如果术中修补失败，或虽然术中认为修补成功但术后出现脑脊液渗漏的症状和体征，则腰椎引流不超过5d，拔除引流后切口需要缝合及加压包扎。如果引流失败，或出现脑脊液渗漏相关的瘘道，则按照术后脑脊液渗漏的处理原则进行处理(推荐等级：专家组共识)。临床问题7：脊柱手术中，硬脊膜破裂使用纤维蛋白胶封闭能否减少术后脑脊液渗漏发生率及程度?指南建议：脊柱外科术中使用纤维蛋白胶封闭可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度[推荐等级：B(建议采纳)]。临床问题8：硬脊膜破裂采用人工脊膜补片修补是否有效?指南建议：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜补片修补[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。临床问题9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆盖处理脊柱手术术后脑脊液渗漏是否有效?指南建议：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能够有效修复脊柱术后出现的脑脊液渗漏，但建议与其他措施配合使用[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。中国医师协会骨科医师分会《脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》编辑委员会成员名单(按姓名笔划排序) 马真胜(第四军医大学西京医院)，王孝宾(中南大学湘雅二医院)，冯亚非(第四军医大学西京医院)，艾福志(广州军区广州总医院)，刘臻(南京鼓楼医院)，庄乾宇(北京协和医院)，朱锋(南京鼓楼医院)，严亚波(第四军医大学西京医院)，余可谊(北京协和医院)，吴子祥(第四军医大学西京医院)，邹海波(北京中日友好医院)，莫少东(广州军区广州总医院)，黄景辉(第四军医大学西京医院)，谢幼专(上海第九人民医院)执笔专家：吴子祥参考文献[1]JohansonCE,DuncanJAIII,KlingePM,etal.Multiplicityofcerebrospinalfluidfunctions:Newchallengesinhealthanddisease.CerebrospinalFluidRes.2008;5:10[2]GuerinP,ElFegounAB,ObeidI,etal.Incidentaldurotomyduringspinesurgery:incidence,managementandcomplications.Aretrospectivereview.Injury.2012;43(4):397-401.[3]CammisaFPJr,GirardiFP,SanganiPK,etal.Incidentaldurotomyinspinesurgery.Spine(PhilaPa1976).2000;25(20):2663-7.[4]KhanMH,RihnJ,SteeleG,etal.Postoperativemanagementprotocolforincidentalduraltearsduringdegenerativelumbarspinesurgery:areviewof3,183consecutivedegenerativelumbarcases.Spine(PhilaPa1976).2006;31(22):2609-13.[5]EpsteinNE.Thefrequencyandetiologyofintraoperativeduraltearsin110predominantlygeriatric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患者因左耳听力下降及行走不稳于2022年7月19日就诊于当地医院，行颅内占位性病变切除术，术后20天发现右侧枕部肿胀及反应迟缓，常有二便失禁，就诊于当地医院诊断皮下积液，经过3次穿刺加压包扎皮下积液缓解不明显、意识状态缓解不明显。为进一步治疗来我科，入院后给予脑脊液漏探查修补术。术后症状明显改善。

治疗过这样一位病人，出院的时候还存在一些肢体功能的障碍，但是根据我们的脑脊液专科治疗理念，颅内感染和脑积水的病理状态已经解除，符合出院条件。剩下的一些功能恢复可能还需要一定的过程，根据我们的经验和术后随访，大部分是能够恢复的。我们脑脊液科收治的很多是外院治疗效果不好或治疗无效的重病号，很多甚至是在外边辗转过多家医院，经过各种治疗，耽误了很多时间，病情不断加重，这类病人的恢复是需要一定恢复期的。经过我们的脑脊液专科治疗，在院期间就会有明显的改善，但有些症状可能改善得会慢一些，有些神经功能可能需要更长的恢复期。所以我们的病人出院后一般需要有半年到一年的恢复期。因为有些病人本身病程就很长，因为积水，脑组织长期受压迫，或因为感染脑组织长期受到细菌的影响，我们给他解除了积水、治好了感染，也需要一定的时间让他脑组织慢慢回弹，慢慢恢复，它的功能才能一点一点改善。我们很多病人出院半年后或者一年后再来复查，情况比出院时要好很多，很多都能基本恢复如正常人，重新回到工作岗位。有些病人出院后也会做一些康复治疗，做康复当然也有好处，但是要注意做康复的过程中不要太过激，不要做太剧烈的动作，不要超负荷训练，循序渐进，别着急，慢慢来。甚至有些病人不做康复也不一定恢复得不好，因人而异。

张女士今年59岁，已经退休几年了，在家照顾家人的饮食起居，退休后的生活本来还算怡然自得。但是近几年她感觉身体大不如前，经查是患上了脊髓肿瘤。更不幸的是，手术切除后又继发严重并发症，到过多家医院求医无门，饱受痛苦折磨，生不如死。所幸最后她得遇明医，牛建星主任为她解除了痛苦，让她重燃生活的希望。张女士出院前与牛建星主任握手致谢三年病痛折磨终确诊，行脊膜瘤切除手术大约三年前，张女士逐渐感觉下肢有些麻木无力，去过几家医院，检查显示没什么问题。加上刚开始症状不太严重，她也就没太在意。但是后来病情逐渐加重，她的行动开始有些不灵活。据她的女儿描述，以前她出门散步走一两个小时不嫌累，但是后来走一会就觉得没力气，走不动了；另外她晚上睡觉老是觉得腿麻，总是睡不好。她经常跟女儿唠叨身体不舒服，女儿听了也很替母亲着急。而到了两年前，张女士又出现大小便的障碍。三年中，女儿带她到过多家医院就诊，但是一直没有查出问题。直到今年夏天，在当地一家医院做了磁共振检查，查出椎管内占位，医生建议他们需要到大医院进行手术治疗。他们到了苏州一家比较有名的大型三甲医院就诊，在神经外科做了椎管内占位的切除手术，术中诊断为脊膜瘤。术后严重并发症求医无门，痛苦折磨，生不如死张女士本以为做了手术就好了，但是，令她没想到的是，术后发生了严重的并发症。术后伤口发生渗液，伴头痛头晕恶心，医生对伤口进行了再次缝合，并建议可以转康复医院进行康复治疗。她出院后到了一家康复医院，进行康复治疗期间，情况越来越差。家属以为是康复医院条件不好，又换了一家更好的康复医院，但仍不见好转。张女士后背的手术切口处膨隆，鼓起一个大包，她无法平躺、翻身。每天头晕、呕吐、疼痛、麻木，严重的时候肢体失去知觉。她们又回到苏州那家医院找到当时手术的主刀医生，医生看了张女士的情况，表示没有很好的办法解决，暂时做了腰大池引流，但是也没有真正解决问题。两个多月的时间，女儿带着张女士辗转各处求医，很多医院都不予收治。她每天都生活在痛苦折磨中，女儿介绍说：“她不能平躺，而侧躺会头晕，天翻地覆地晕，一晚上要呕吐五六次，吃啥呕啥，根本就不是人过的日子。”张女士说已经痛苦得不想活了，她甚至都已经跟女儿交代了后事。求医航空总医院，牛建星主任为其手术补漏女儿不忍看着母亲这么痛苦，一直在不停地寻找更好的医院。后来女儿通过各种途径了解到航空总医院神经外七科的牛建星主任比较擅长治疗这方面的疾病，便带着母亲前往北京就诊。牛建星主任接诊后经过详细问诊和阅读病历影像等资料，充分了解张女士的病情，并安排为她进行了胸腰椎磁共振检查。牛主任介绍，经过磁共振影像分析，考虑为“胸腰椎后路术后脑脊液漏、皮下积液”。牛建星主任手术中牛主任召集科室专家团队进行会诊讨论研究，制定了科学周密的治疗方案。随后牛主任主刀、团队通力协作为张女士实施手术，术中探查发现，患者硬脊膜缺损严重，椎骨部分缺失，脊髓组织膨出于椎管之外并呈黏连状态，暴露于皮下积液当中；皮下积液量非常大，肌肉组织呈液性囊壁增厚状态。牛主任为其进行了脊髓组织黏连的部分松解和硬脊膜扩大成形修补，同时进行四周肌肉假性囊壁的切除。症状缓解，痛苦解除，她对生活重燃希望手术取得良好效果，术后磁共振复查显示皮下积液明显减少，张女士身体各种不适症状得到明显缓解，她说：“现在背上的鼓包弄好了，能坐起来了，能说话了，也不晕也不吐了。”她女儿看到母亲恢复得这么好，也感到非常高兴，她说这相当于给了母亲第二次生命。术后磁共振复查显示恢复良好张女士说：“我治疗得很满意，这个牛医生是最牛的医生，他一点也没有架子的，很耐心地跟我们病人讲解病情，讲手术治疗的方式。”她坦言，刚开始并不是很相信这里，甚至还担心解决不了问题白折腾一场，但最后的效果让她很满意，“我来这里百分之一百来对了，找牛医生也百分之一百找对了，谢谢牛医生，真的谢谢他。”通过这次成功的治疗，张女士的精神状态也有很大改善，她也对以后的晚年生活重燃希望，“心情真的好多了，有好好活下去的勇气了，以后好好生活，给女儿多做两顿饭。”她说。【专家提示】初次手术很重要，各层解剖结构的精准复位是预防并发症的关键；对于修补手术，重建解剖屏障+正规康复训练，改善患者预后牛建星主任介绍，对于脊膜瘤的切除手术，包括脊膜瘤，也包括神经鞘瘤、室管膜瘤、胶质瘤等各种脊髓肿瘤的切除手术，还有其他各类需要开放椎管进行的手术，术中对各组织的解剖复位非常重要，需要按照原有的解剖层次结构进行精准复位，对硬脊膜进行严密修补缝合，椎板复位固定，肌肉和各层皮肤逐层严密缝合，这样可以大大预防脑脊液漏和皮下积液等并发症的发生，同时可以提高患者的脊柱稳定性，改善患者的生存质量。牛建星主任团队术后查房牛主任说，该患者此前已经存在一些不可逆的结构改变，本次手术治疗的目的主要还是对硬脊膜的扩大成形修补，解决脑脊液漏和皮下积液的问题，改善患者的一些临床症状，提高患者的生活质量。患者术后还需要配合进行正规的康复训练，相信经过专业康复治疗后会有一个不错的预后。

患者入院前50天因胸腰段椎管内占位于当地医院行占位切除术，术后住院期间发现腰部伤口间断渗液，伴头痛头晕恶心，右侧翻身时出现刀割样头痛，发现腰背部皮下肿块，超声提示积液。头部CT提示：双侧脑室增宽，大脑廉旁少量积液。腰椎核磁提示：术区积液。患者为进一步治疗来我科。入院后完善检查后行胸腰椎后正中入路脑脊液漏探查修补➕脊髓硬膜粘连松解。术中显微镜下分离并松解局部粘连脊髓及瘢痕组织，选择合适大小人工可缝合硬膜间断缝合修补硬脊膜并使用免缝合硬膜覆盖加固。手术顺利，术后双下肢运动同术前。术后恢复好。

Otolaryngology-HeadandNeckSurgery2022 Jan 12. Epub《内镜下治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏临床疗效》黄振校、黄谦、崔顺九、邱鄂、鲜军舫、杨本涛、霍明瑞、周兵首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、影像科通讯作者【前言】    蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出是一种少见疾病。目前，该病的病因学不明确。证据显示，良性高颅压与自发性蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏相关。目前，鼻内镜手术是治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏主要方法。2002年，美国学者Bolger报道内镜经翼突入路治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的临床疗效。随后，20多个临床研究陆续报道内镜经翼突入路、蝶窦入路蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的临床疗效。2007年，周兵教授报道内镜经翼突入路治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的临床疗效。    2007年，周兵教授首次报道内镜泪前隐窝入路及其应用于上颌窦及颅底手术。泪前隐窝入路被广泛用于治疗上颌窦和颅底疾病，比如翼腭窝及颞下窝的神经鞘瘤。2013年，周兵教授开始应用泪前隐窝入路治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出。本文，我们报道不同内镜入路（泪前隐窝入路、翼突入路、蝶窦入路）治疗49例蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的临床疗效。【方法】    本文回顾性研究49例蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出病例。根据蝶窦外侧隐窝Rhoton分型选择不同内镜入路。【结果】  中位数随访时间为75.06月（12-203.4月），内镜下蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏修补成功率为100%。在49例病人中，采用泪前隐窝入路、蝶窦入路和翼突入路分别为9、9、和31例。术后均无出现严重并发症。【结论】    内镜下治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出是一种安全、有效的方法。泪前隐窝入路和翼突入路都可以充分暴露向外气化或全外侧型的蝶窦外侧隐窝，但泪前隐窝入路的内镜径路较翼突入路更为直接。术前的影像学评估有利于选择最合适内镜入路。

颈椎后路单开门术后脑脊液漏、皮下积液假性囊肿形成，患者于外院后路手术修补、多次腰大池引流效果不佳，于我科行颈椎后路探查脑脊液漏修补加椎管扩大成形，术后积液消失，椎管扩大成形满意，顺利拔管痊愈出院。