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许加军主任医师 山东省立医院 神经外科 脑脊液腔与颅外相通，有脑脊液漏出者称为脑脊液漏。脑脊液不断流失引发头痛，多采用内科治疗，超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。其主要症状表现为颅外伤后耳鼻流出清液的现象。脑脊液漏根据病因可分为：外伤性、事故性或医源性和自发性。其中以外伤性为主，自发性较为罕见。临床分类根据病因可将脑脊液漏分为外伤性和非外伤性。其中以外伤性最为多见，主要由外伤和颅底鼻窦手术引发。非外伤性脑脊液漏又可分为:①正常颅压性(可由先天畸形、局部萎缩、颅骨骨髓炎引起)；②颅内压增高性(可由颅内肿瘤直接或间接造成,也可由阻塞性或交通性脑积水造成)。根据漏出部位还可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及脑脊液皮肤漏。疾病病因脑脊液经颅前窝底、颅中窝底或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂处或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。在各种脑脊液鼻漏中，以外伤最多见。脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致。颅中窝底骨折后致使中耳上部的脑膜被撕裂,同时造成鼓膜破裂,则可以造成脑脊液从外耳道向外渗漏形成脑脊液耳漏。耳漏和鼻漏主要提示可能发生颅底骨折,并且由于感染可能从耳或鼻传染到脑膜,可能有并发脑膜炎的危险。发病机制及病理生理脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，空气亦能由此瘘孔逆行逸入颅内造成气颅。筛骨板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，成为脑脊液耳鼻漏。医源性脑脊液鼻漏系手术所致，如中鼻甲切除术或筛窦切除术使筛骨筛板损伤，经蝶窦垂体瘤切除术等。非外伤性脑脊液鼻漏较少见，常因肿瘤或脑积水等原因所引起。自发性脑脊液鼻漏最为罕见。脑脊液伤口漏即皮漏，几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤，因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，常有大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，而且往往导致严重脑膜炎及脑炎，尤其是儿童患者，要及时进行清创、修复。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症。临床表现伤时血性液体自鼻腔，耳部流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力，压迫颈静脉等情况下流量增加。脑脊液不断流失而引发头痛。或漏水较少,但晨起时发现枕边潮湿。也有仅表现为反复颅内细菌性感染,鼻漏并不明显。一般发病多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后,少数患者仅有过轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。诊断及鉴别诊断诊断根据临床表现确定是否为脑脊液鼻漏，依据葡萄糖定量分析，其含量需在1.7mmol/L（30mg%）以上，排除泪液机血液的污染即可确诊为脑脊液。耳鼻漏的排除除询问有无耳聋、耳闷、头晕等症状外,可行耳镜检查。确定瘘孔位置：临床观察:漏液流量多而快时,瘘孔常较大,可能与蝶窦、颅底脑池相通。恒定由一侧鼻孔漏液者,瘘孔常在该侧。鼻内镜检查常用于脑脊液鼻漏的定位诊断，量多的脑脊液鼻漏可见清亮液体自某一位置流出或呈搏动性溢出，按压同侧颈内静脉有助于脑脊液鼻漏的定位诊断。另外，应用影像学的检查方法：高分辨率CT或MRI脑池造影也有助于脑脊液漏的定位诊断。鉴别诊断诊断不困难,如流出的脑脊液少而血液较多时,常和单纯出血难以鉴别,这时可将流出的液体滴在吸水纸上或纱布上,如果很快看到血迹周围有一圈被水湿润的环形红晕,即可确定混有脑脊液。间断或少量的漏出应和变应性鼻炎或血管运动性鼻炎相鉴别。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意。[1]疾病治疗内科治疗本病多采用内科治疗,患者应取头高位卧床休息,用降压药物(甘露醇等)为瘘孔愈合创造条件，同时应避免咳嗽、喷嚏及用力,以免加剧脑脊液的流失，限制饮水量和食盐摄入量，预防便秘。抗生素预防逆行颅内感染。鼻部不冲洗不填塞。鼻内药物腐蚀疗法适用于瘘孔位于筛骨筛板且流量较少者，其方法是用20%硝酸银涂擦瘘孔边缘的粘膜，造成创面以促使愈合。手术治疗超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。自发性鼻漏自行停止者较少,一般主张早期手术。手术适应征：①有气脑（颅腔积气）、脑组织脱出、脑内异物；②由于肿瘤引起的脑脊液漏；③合并反复发作的化脓性脑膜炎。手术方法：手术方式的选择依照术前定位诊断，可选以下两种方式。①经颅修补：通过前颅底的脑脊液鼻漏均可用单侧或双侧额叶骨瓣开颅手术,具体分硬膜外入路和硬膜下入两种。无论是硬膜外人路还是硬膜下人路,均会造成失嗅,如有可能,尽量采取单侧经额人路为好。对漏口位于蝶鞍,经额手术难以到达,此时往往采取经蝶人路。对蝶窦外侧隐窝过度气化所致的中颅窝一蝶窦漏,可行改良翼点人路,翻骨瓣时要求尽量靠近颅底,以便探查蝶骨大翼。②颅外修补实际上不能直接缝合硬膜,主要是依靠填塞,而且无菌条件差,术后易复发。因经蝶垂体瘤术后出现鼻漏的病人相对较多,且蝶窦漏不便经额手术,故经蝶修补在神经外科较常用。经蝶修补仅适用于术前定位于蝶窦的情况,如果患者有鞍区占位或空蝶鞍,手术可一并处理,必要时联合开颅手术耳漏的治疗原则与鼻漏基本上相同。外耳道用酒精清拭,用无菌纱布覆盖。皮肤漏的治疗原则以处理原发疾病为主。必要时作脑脊液分流术降低颅内压,然后处理皮肤漏。04月07日
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高阳副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 鞍区肿瘤常见的肿瘤包括垂体瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、拉克氏囊肿、脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤等。对于鞍区肿瘤，根据其生长的特点，经鼻入路鞍区肿瘤切除术已经成为非常重要的一种治疗方式。 虽然该入路具有直接、损伤小、恢复快等众多特点，然而，肿瘤切除后，脑脊液漏成为该手术进一步发展的瓶颈。很多鞍区肿瘤放疗后，也会继发脑脊液漏，因为脑脊液漏如果不能处理好，往往会导致患者低颅压头痛，继发性脑出血、颅内感染，脑积水甚至危及患者生命。 脑脊液漏原因很多，其治疗方式有哪些呢？首先，术中发现脑脊液漏，要一期进行认真多层修补，修补材料包括人工脑膜、阔筋膜、自体脂肪、肌肉、骨片、生物蛋白胶、鼻中隔粘膜瓣等。这些材料可以根据漏的流量大小随机搭配，如低流量漏：人工脑膜+胶水或+脂肪，而高流量漏：人工脑膜+脂肪+修补片或+鼻中隔粘膜瓣等多层修补方式。 其次，术后出现脑脊液漏，如果为低流量漏，去枕平卧或+腰大池引流；高流量漏很难通过保守治疗恢复，尽快手术修补。 当然，手术修补是脑脊液漏最后一种有效的方式，修补效果跟脑脊液漏局部缺损的特点，漏的程度，医生的经验和修补技巧息息相关！ 高阳医学博士擅长：内镜下垂体瘤切除术，内镜下脑脊液漏修补术。（已开通好大夫咨询问诊） 复旦大学附属肿瘤医院神经外科脑脊柱肿瘤2021年07月28日817
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高阳副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 垂体瘤发病检出率呈逐年升高趋势。具有内分泌功能的垂体瘤可引起各种各样的临床症状，比如闭经、泌乳、不孕、不育、阳痿、四肢粗大、肥胖无力等；无分泌功能的垂体瘤发病隐匿，通常肿瘤体积较大压迫视交叉、视神经等周围神经结构导致视物模糊或者失明时才引起患者高度重视。除PRL型垂体瘤可首选药物治疗外，大多数垂体瘤以手术治疗为主。 正常情况下，鞍膈将垂体和大脑分隔开来。然而，手术过程中，为达到肿瘤的最大程度切除，往往会伴有脑脊液漏，其分为低流量漏和高流量漏。 脑脊液漏出现的原因主要包括 1.鞍膈先天发育不全或缺损；2.肿瘤与鞍膈粘连密切；3.肿瘤突破鞍膈向上生长。 脑脊液漏的出现，严重影响患者生活质量，往往会导致患者低颅压头痛，继发性脑出血、颅内感染，脑积水甚至危及患者生命，因此脑脊液漏的治疗和管理非常重要，需要有经验的团队，悉心协作，才能将漏的危害降至最低！高阳医学博士擅长：内镜下经鼻垂体瘤切除术、脑脊液漏修补术等复旦大学附属肿瘤医院神经外科脑脊柱肿瘤2021年07月28日845
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唐晓杰主治医师 滨医烟台附院 脊柱外科 各位朋友，大家好，有的人会问我长时间低头玩手机会造成脑子漏水，这是真的吗。 是的，脑子会露出一种叫脑积液的水。 脑积液是由侧脑室的脉络丛产生的位于硬膜囊内对我们的脑和脊髓起到营养支持和保护的作用。 一旦硬膜囊破裂，就会出现脑积液漏造成一系列的临床症状。 那么硬膜囊为什么会破裂呢。 一方面。 因为这部分病人的硬脊膜相对比较薄弱，容易破裂，另外一方面长期低头玩手机等行为。 会造成我们原本活动力度都很大的颈胸交界处，活动范围更大了。 久而久之，脊柱关节退变增生，形成骨刺骨刺刺破硬膜囊会出现脑肌肉。 据欧美相关报道约1/3的司法青岛捷路的病人均是由脊柱关节退变增生形成的骨刺所造成的。 所以如果您已经刷了很长时间的手机赶快把手机放下活动一下吧，小心脑子漏水哦。2021年03月10日646
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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 颅腔与鼻腔环境，主要依靠：骨质+脑膜隔离。也就是我们常说的“防水材料”。可以想象成一个装满脑组织的“罐子”（颅骨），外面再套了个“塑料袋”（脑膜）。那么脑脊液鼻漏按照病因分类，除了先天性的颅底缺损以外，后天性的常见有4类：1.外伤性、2.医源性；3、自发性。4.肿瘤占位外伤性：多有头部外伤史，造成颅底骨质缺损。也就是在巨大外力，比如车祸、意外等，造成“罐子底/侧面”裂开了，或者直接缺了几块。这种时候，因为外面这层“塑料袋”有一定韧性，可能不一定马上就会破掉，还能靠着脑膜顶一段时间。但是颅压一大，说不定哪天这层防水膜就会破掉。脑脊液就从缺口进入鼻腔，形成脑脊液鼻漏。医源性：多由于手术造成。比如可能涉及颅底区域的手术，如垂体瘤等。自发性。自身颅底骨质先天薄弱/骨质疏松，加上肥胖等其他因素，造成更容易出现脑脊液鼻漏。肿瘤占位。颅底肿瘤生长，造成颅底骨质缺损。这类患者也会产生脑脊液鼻漏的症状。以下为本院诊治过的脑脊液鼻漏的部分典型病例，现分享诊治经验如下。脑脊液鼻漏的小儿患者首先介绍的是，脑脊液鼻漏的小儿患者。我们团队诊治过的小儿患者，有年龄小至10月余的典型病例。除了脑脊液鼻漏诊断、治疗上面的难点，修补手术是否足够微创，是否会影响小儿远期颜值等这些问题，也备受家长关注。综合这些因素，脑脊液鼻漏中的小儿患者给医生操作的精细化程度提出了更高的要求。张X涵，患儿女，10月半。因“反复清水样鼻溢伴呼吸有鼾声10月余“入院。患儿出生若干天后即出现呼吸有鼾声，左鼻腔清水样溢液。出生1月后鼻溢液逐渐消失，每有感冒病史后鼻溢复发，半月后好转。查体：左侧鼻腔内占位，左鼻根部稍有隆起，现无清亮液体自鼻孔流出。外院CT示：左侧鼻腔内脑膜膨出，脑脊液鼻漏。结合患者病史，查体，辅助检查等结果，目前诊断明确，保守治疗无效，拟完善术前准备，择期全麻行脑脊液漏修补术。术中切除膨出脑组织，修缮漏口。数日后行鼻内镜下术腔探查见术区完好，患儿术后恢复良好，予以出院。像这位小朋友，就是因为颅底骨质缺损，导致的脑脊液鼻漏。那她为什么会有脑膜脑膨出呢？因为小朋友易哭闹，导致颅压易升高，颅腔内部压力增大，自然会找地方释放，脑膜脑组织就会往颅骨缺损处跑，形成“脑膜脑膨出”。脑膜脑组织进入鼻腔，导致鼻腔狭窄，呼吸不畅，自然就会张口呼吸，也就是“打鼾”。整理一下思路：颅骨缺损+小儿哭闹→颅压升高，脑膜脑膨出→鼻腔占位→打鼾。为什么平时没有脑脊液鼻漏呢？因为膨出的脑膜脑组织暂时堵住了颅底缺损，临时充当了不应该充当的“防水材料”，长期会影响智力发育。所以，我们的工作简而言之就是，切除膨出的组织，修补颅底缺损。申X悰，患儿男，2岁8月。因“反复右鼻腔清水样鼻溢1年余”入院。患儿自出生后9月出现右侧鼻腔流出澄清液体，量中等，间歇性,头低位、侧位均能流出液体，当时至当地医院儿科就诊，检查后诊断为“后天性脑膜膨出”，未行特殊处理，至今上述症状无缓解。今为进一步诊治，遂至我院门诊就诊，门诊拟“后天性脑膜膨出”收入院。查体：中鼻道见暗红色囊性物堵塞右侧鼻腔，表面光滑，未能完整窥及全貌。头低位时可见少量清水样液自右侧前鼻孔流出。本院CT：右侧前颅底骨质不连续，右侧鼻腔软组织密度灶，脑膜膨出可能。择期行鼻内脑膨出物切除术，术中鼻内镜下见右侧鼻腔充满膨出的脑组织，遂切除后送病理，并用皮瓣填补缺损。术顺，病人安返病房。数日后行鼻内镜下清理术腔，见鼻中隔皮瓣修复贴合好，且未见脑脊液漏。患儿术后情况良好，数日后予以出院。这位患儿，也是一样的问题，先天的颅底骨质缺损，形成脑膜脑膨出+脑脊液鼻漏。但是在当地医院儿科无法治疗，以“后天性脑膜膨出”出院。耽误1年后，才找到我们团队进行手术。科普工作和患者教育的重要性，可见一斑。管X轩，患者男，6岁。因“头部外伤后脑脊液鼻漏3年。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2015-7-17 当地医院 CT示：双侧额骨及颞骨、蝶骨大翼、左上颌窦前壁、左侧鼻骨、两侧眶内侧壁、犁骨、筛骨骨折，双侧额部皮下血肿，双侧筛窦及上颌窦渗出性改变。2018-7-11 CT报告：1.额骨陈旧性骨折后，右筛窦形态欠光整，右侧前颅窝骨壁不完整，考虑骨折后改变。入院后于2018.07.23行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术后恢复良好，予以出院。这位患儿，即典型的外伤后脑脊液鼻漏。我们团队的处理经验丰富，修补顺利。术前：当然儿童脑脊液鼻漏患者相对少见，临床上更多的还是成人脑脊液鼻漏患者居多。我们常规的诊治流程是：明确诊断，毕竟一个手术不是随随便便做的。A．病史：头部外伤史、脑膜炎史、咳嗽/喷嚏/哭闹等颅压增高诱因事件B．检验：鼻腔的“清水”是不是脑脊液成分C．检查：电子鼻镜、CT、MR、ECT，一方面从影像上确认是否存在颅底缺损，另一方面为修补手术指明方向，该重点检查哪些位置，以免遗漏小的漏点。完善检查，排除禁忌症后，手术修补。术后内镜探查，确认修补成功。观察无碍后，出院。定期随访规范的流程，是为了提高手术成功率，看似繁琐，实则为患者的健康保驾护航。下面介绍我们的成人患者部分典型病例。浦X凤，患者女，55岁。因“右侧鼻腔溢液8个月”入院。查体未见模型预测。辅助检查：脑脊液生化：糖 4.49 mmol/L↑。ECT报告示右侧筛窦顶部浓聚灶，提示右侧筛窦顶部脑脊液漏可能性大。行鼻腔探查术见鼻咽部有清亮液体下流，蝶筛隐窝处见液体搏动。择期行脑脊液漏修补术。手术顺利，术后恢复良好，予以出院。脑脊液鼻漏位置位于右蝶窦内上角横行骨隙。董X聚，患者男，46岁。2015年12月22日至外院行CT检查示脑脊液鼻漏，并于外院行脑脊液鼻漏修补术，约术后半年再次出现鼻漏，量较多、持续渗出。遂于2016年8月23日至我科门诊就诊，门诊检查后拟以“脑脊液鼻漏术后”收治入院治疗。电子鼻咽喉镜：左侧鼻腔鼻内镜术后改变，捏鼻鼓气局部有膨出，少许清亮液体流出。拟行手术。术前影像术后一年随访，检查示手术效果好。脱X玉，患者男，36岁。因“脑脊液修补术后鼻漏较前好转，仍有少量脑脊液漏出”转至我科。患者于入院前6月遭受头部外伤，伤后一月出现鼻腔间歇性流出清水样液体，于2016年10月17日入我院神经外科进行手术治疗。患者术后脑脊液鼻漏较前有所好转，仍有少量脑脊液漏出，现为进一步治疗，转至我科。查体：见鼻腔有少量渗出。生化检验报告（鼻溢X液）：脑脊液糖 3.36 mmol/L↑。CT报告检查报告：右侧额骨、眼眶、筛窦多处骨折术后改变，局部额骨缺损。附见右侧筛窦积液。完善相关检查后，行脑脊液修补术。术中鼻内镜下见右侧鼻腔嗅裂有清亮液体，暴露筛顶后见较大面积颅底骨质缺损，有脑膜脑组织膨出，伴有清亮液体流出。遂切除膨出脑组织及脑膜，瓣膜修补漏口，术顺，病人安返病房。数日后行鼻内镜下探查见双侧鼻腔术后改变，瓣膜生长良好，未见液体漏出。清除鼻腔内陈旧痂皮及纳西棉，见右侧额窦后壁有清凉液体流出，患者术后一般情况可，拟五日后再次行脑脊液漏修补术。本次术后未见明显鼻腔渗液，患者术后恢复良好，予以出院。像这位患者，因为头部外伤造成了颅底的多处骨折，因而自然处理起来也会相对复杂一些。这也是为何在神经外科进行颅底修补手术之后，患者仍存在脑脊液鼻漏的原因。我们团队在处理此类复杂脑脊液鼻漏病例上积累了不少经验。此外，为了保证修补手术的成功，我们在修补术后，还会常规进行内镜探查，以排除“漏网之鱼”。术前CT薛X飞，患者男，32岁。因“持续左侧鼻内流出澄清液体1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现左侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体。为求进一步诊治，来我院就诊。查体：低头时可见清亮液体从左侧鼻腔流出。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 4.78 mmol/L ↑。本院MRI报告：1.空泡蝶鞍。2.蝶窦积液。3.附见：脑积水，脑室扩张。结合患者体征及检查结果提示患者左侧蝶窦脑脊液鼻漏可能，建议择期行脑脊液鼻漏修补术。鼻内镜下见左侧鼻腔嗅裂有清亮液体，仔细探查鞍底见鞍后骨质缺损，缺损口有波动性清亮液体流出，遂修补漏口。手术顺利，患者术后恢复良好，予以出院。顾X宽，患者男，47岁。因“左侧鼻腔流清水20余年”入院。患者30年前脑部撞击伤后行手术治疗，术后3年开始出现左侧鼻腔流清水，低头时显著，未予重视。1月前患者于我院就诊，查电子鼻咽镜示：鼻腔内未见明显流液。副鼻窦MRI增强示：左侧额窦后缘骨皮质可疑欠连贯。于当地保守治疗1月无明显好转。现患者再次来我院就诊，收治入院，以内镜手术来颅底探查术+脑脊液鼻漏修补术。术中鼻内镜下见左侧鼻腔中鼻道有清亮液体，暴露筛顶，见局部颅底骨质缺损，有脑膜脑组织膨出，伴有清亮液体流出，并且见额窦后壁有缺损及清亮液体流出。遂切除膨出脑组织及脑膜，修缮漏口，术后对症支持治疗。数日后行鼻腔探查清理术，患者恢复良好，予以出院。像这位患者的经历，也是一例典型的外伤后脑脊液鼻漏。多年前的头部外伤，造成颅底骨质缺损。但因为颅腔与鼻腔间的分隔结构包括：骨质、脑膜。因此在颅底骨质缺损形成后，而脑膜未破裂前，尚不会有脑脊液鼻漏表现。在遇到使颅压增高的情况，比如咳嗽、打喷嚏等常规生活动作，突破了这残存的“防水结构”，脑脊液鼻漏就会形成。具体脑脊液鼻漏的流速与缺损部位的大小相关。缺损大，一般来讲相应的脑脊液漏的流速更快。于X宇，患者男，54岁。因“反复清水样鼻溢液1年，加重5月”入院。患者1年前开始反复出现左侧鼻腔清水样溢液，近5月来加重，夜间侧卧位时溢液明显增多。患者自述16年前因头部外伤于外院接受“左视神经减压术（左额入路，经硬脑膜切开）”，术后患者开始出现左鼻腔清水样溢液，被诊断为“脑脊液鼻漏”，反复持续4年后自止。但于1年前复发，具体复发原因不详，伴左眼视力减退、外斜。现为求进一步诊治，门诊拟“脑脊液鼻漏，左眼外斜视”收住入院。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 6.11mmol/L ↑。MRI报告：左侧额部术后改变，左侧额窦、蝶窦及筛窦积液。择期行脑脊液鼻漏修补术。术中探查见筛窦内见脓血分泌物，后组筛窦筛顶可见骨折端及脑组织膨出、脑脊液溢出。遂修补，术毕，病人安返病房。数日后行鼻内镜下鼻腔清理术，见黏膜瓣修补颅底骨质缺损区域瓣膜生长良好，未见液体漏出。病人术后恢复情况良好，予以出院。吴X琴，患者女，52岁。因“鼻腔流清亮分泌物1年”入院。患者1年前无明显诱因出现左侧鼻腔流出清亮分泌物，前倾位时鼻腔分泌物增加，无明显异味、无外伤史，患者就诊当地医院，检查后诊断为左蝶窦炎，予以鼻喷剂、口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。患者遂就诊我科门诊，检查考虑脑脊液鼻漏，为求进一步诊治，以“脑脊液鼻漏”收住入院。查体：双鼻腔通畅，下甲肥大，鼻窦区无压痛，前倾位鼻咽部可见清亮分泌物。鼻窦CT及鼻窦MRI：左侧前筛可见颅底骨质缺损。生化检验报告：脑脊液糖 4.99 mmol/L ↑。患者脑脊液鼻漏诊断明确，行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补切除术。术中见左侧蝶窦隐窝处脑组织膨隆向窦腔，隆起最高点可见局部黏膜破损，清亮液体溢出。予以切除膨出组织，修补颅底缺损，术毕，安返病房。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。徐X东，患者男，46岁。因“反复化脓性脑膜炎发作40年”入院。患者40年前曾有头顶刀刺伤，具体情况不详。27年前出现化脓性脑膜炎，后每4-5年发作一次，2016年发作2次，2017年8月发作一次，保守治疗后可好转。5年前食用刺激性食物和低头时鼻腔流出澄清液体，量少，平常未见。外院查MRI提示：脑脊液双侧筛窦漏，右额叶软化灶伴穿通畸形，左侧额叶软化灶。门诊 拟“脑脊液鼻漏”收入院进一步诊治。安排鼻内镜下脑脊液修补术。术中见筛顶处骨质缺损约1CM*1CM，脑组织由右向左从左侧筛顶膨出，突入后筛。筛顶周围有清亮液体溢出。射频刀彻底切除肿物，人工脑膜修补颅底缺损。术毕，安返病房。数日后行鼻内镜下清理术腔，见左侧筛顶骨质缺损处修补完整，少量肉芽组织增生，无脑脊液漏。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。罗X云，患者男，54岁。因“反复左侧鼻内流出澄清液体8月余。”入院。患者8月余前无明显诱因下出现左侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体，前倾位液体较多。偶有头痛，头痛位于枕部。于外院就诊，考虑脑脊液鼻漏，并行“经蝶手术修复”（具体不详，未见出院小结）。患者自诉术后仍有澄清液体流出，外院颌面部CT示:左侧蝶骨骨皮质走行扭曲,左侧翼突密度减低。现为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入院。查体：左侧中鼻道见清水样液体留出，未见脓性分泌物。鼻咽镜报告示脑脊液鼻漏术后改变。患者有明确手术指征，安排于2018.01.05行脑脊液鼻漏修补术。术中见左侧蝶窦外侧区有清亮液体溢出，进一步探查见侧隐窝入口区陈旧脂肪组织、顶壁脑组织、下壁囊肿样组织膨出，有清亮液体流出。遂射频刀凝固切除膨出组织、修补颅底骨质缺损区。术毕，安返病房。数日后行鼻内镜下清理术腔，观察见术区无活动性出血及渗液。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。张X华，患者女，44岁。因“低头右鼻流清水涕伴咳嗽40余天”入院。查体：鼻腔可见清亮液体。辅助检查：2018-03-21 鼻腔液体脑脊液生化（外院）：脑脊液糖 3.0mmol/L。2018-03-27 外院头颅CT：右侧额叶、左侧枕叶少许缺血灶，空炮蝶鞍。2018-04-03 喉镜报告：右侧嗅裂有清亮液体，脑脊液鼻漏。2018-04-12 ECT报告：右侧筛窦部位放射性聚集影，提示右侧筛顶或嗅裂部位脑脊液漏可能大。入院后分别于2018-04-09表麻下行鼻腔探查术与2018-04-09局部神经阻滞下行腰椎穿刺术明确脑脊液鼻漏的位置，于2018-04-12全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。术前：潘X卫，患者女，60岁。车祸外伤后8月，发现右侧鼻腔流清亮液体4月余。查体未见异常。辅助检查：2018-03-20 MRI报告1.右侧上颌窦、蝶窦粘膜增厚。2018-04-17 喉镜报告：右侧鼻腔清洁，未见明显流液。脑脊液鼻漏？入院后于2018-4-20行腰椎穿刺造影术明确漏口位置后，于2018-4-23全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中附见上颌窦真菌性鼻窦炎故同时予以上颌窦病损切除术，手术过程顺利，术后病情稳定，出院。术前：向X琎，患者女，28岁。车祸外伤后左侧鼻腔流清亮液体1月余。查体未见明显异常。辅助检查：2018-04-12 ECT报告1.左侧蝶窦内放射性聚集影，提示蝶窦上壁处脑脊液漏可能大。2018-04-13 MRI报告1.双侧额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦粘膜增厚，建议CT检查明确鼻咽部骨质情况。入院后于2018-4-11局麻下行腰椎穿刺造影术，明确脑脊液鼻漏口位于蝶窦壁。于2018-4-12全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。手术过程顺利，术后恢复良好，出院。术前：卫X芳，患者女，48岁。因“反复左侧鼻内流出澄清液体4年余”入院。查体见中鼻道左侧见清水样液体。辅助检查：2018-05-02 副鼻窦MRI增强：1.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症，左侧上颌窦小粘膜囊肿。2.双侧鼻咽部粘膜肿胀、增厚。入院后分别于2018-04-27局部神经阻滞下行腰椎穿刺术明确脑脊液鼻漏的位置，于2018-04-30全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术过程顺利，术后一般情况可，出院。毕X峰，患者男，37岁。因“右鼻漏液1周。”入院。查体见右侧嗅裂清亮液体流出。辅助检查：2018-05-09 生化检验报告：脑脊液糖 3.75 mmol/L ↑。2018-05-10 SPECT/CT断层融合显像示：1.右侧嗅裂区、右侧上颌窦出现放射性聚集影，提示右侧嗅裂区脑脊液鼻漏。入院后于2018-05-11全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术过程顺利，术后情况可，患者低头时无清亮液体流出，睡时鼻后滴液感明显减轻。予以出院。术前：张X丽，患者女，64岁。因“右鼻内不自主流涕3周。”入院，查体可见低头可见清亮液体从右侧鼻腔流出。辅助检查：喉镜报告：右侧鼻腔见清亮液体，未见明确源头。鼻咽部清亮液体积聚，脑脊液鼻漏。2018-06-27 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 7.05 mmol/L ↑。2018-06-27 CT报告：双侧筛窦内少量软组织密度影，双侧筛窦少许炎症。2018-06-27 MRI报告：右侧前颅凹底，筛窦前组内少许T2WI高信号影，需结合临床判断是否为脑脊液漏出口。2018-07-06 ECT报告：右侧筛窦部位出现放射性聚集影，提示右筛窦部位脑脊液漏。患者入院后于2017.07.09行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补手术。术后恢复良好，予以出院。术前：陈X芬，患者女，51岁。因“低头时左鼻内不自主流液18月。“入院。查体未见明显异常。辅助检查：2018-08-08 PECT/CT断层融合显像示：左侧蝶窦内及左侧咽后壁出现放射性聚集影，提示左侧蝶窦脑脊液漏。入院后分别于2018.08.07以行腰椎穿刺及鞘膜内注射+脑脊液造影以明确漏点位置。于2018-08-13全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修复术，手术过程顺利，术后双侧鼻腔无活动性出血及异常分泌物，恢复良好，予以出院。术前：罗X江，患者男，60岁。因“左侧鼻腔溢液10个月。”入院。查体可见左侧中道见少许清亮液体溢出。辅助检查：2018-09-26 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 144 mmol/L ↑，脑脊液糖 3.45 mmol/L ↑，脑脊液蛋白0.95 g/L ↑。2018-09-25 CT报告：左侧上颌窦、筛窦、蝶窦内积液。2018-09-28 MRI报告1.左侧前颅窝底骨壁不全、积液，较老片明显。2.左侧上颌窦、蝶窦积液。 3.双侧上颌窦、筛窦及额窦炎。入院后于2018.10.12全麻下行内镜下蝶窦开放术、脑脊液漏修补术。术后患者一般情况可，予以出院。术前：樊X良,患者男，64岁。因“右侧鼻间断流清涕5月余。”入院。查体：右侧鼻腔见大量清水样分泌物。辅助检查：2018-09-06 CT报告：右侧鼻腔鼻窦占位。入院后于2018.10.15行鼻内镜下经蝶窦脑脊液鼻漏修补术+鼻腔息肉手术。术后一般情况可，予以出院。赵X元,患者男，59岁。反复头痛、发热、伴右侧流清涕半年。查体：右侧鼻道见少许清亮液体。辅助检查：2018-10-23 喉镜报告；脑脊液鼻漏。2018-10-24 MRI报告：1.双侧额前叶软化，鼻腔积液，筛窦、左侧上颌窦少量积液，考虑脑脊液鼻漏。2.双侧上颌窦少许炎症。2018-10-26 ECT报告：右侧筛窦部位出现放射性聚集影，提示脑脊液漏可能（右侧嗅裂区）。患者入院后于2018.10.31全麻下行鼻内镜下脑脊液漏修补术，手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。王X妹,患者女，65岁。因“脑脊液鼻漏术后鼻腔分泌物增多1年余”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2018-07-11副鼻窦CT平扫（三维）右侧蝶窦及筛窦内见异常软组织密度影，右侧蝶窦及筛窦内积液可能。患者入院后于2018.11.01行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补+脑膜脑膨出组织切除+颅底重建修补术，手术过程顺利，术后一般情况可，予以出院。李X珍,患者女，68岁。因“右侧鼻腔溢液1月”入院。查体见右侧嗅裂有清亮液体流出。辅助检查：2018-11-03 生化检验报告：脑脊液氯 150 mmol/L ↑，脑脊液糖 4.53 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.82g/L ↑。2018-11-06 SPECT/CT断层融合显像示：右侧嗅裂及上鼻腔见液体密度影，右侧前鼻孔及口腔出现放射性聚集影。右侧前鼻孔及口腔部位出现放射性聚集影，提示右侧嗅裂部位脑脊液漏。入院后于2018.11.07全麻下行脑脊液漏修补术，术顺，术后一般情况可，予以出院。许X生,患者男，32岁。因“外伤后7年，反复脑膜炎发作4年”入院。查体：左侧中道可见少许清亮液体溢出。辅助检查：2019-04-19 CT报告 1.前颅窝底-左侧蝶窦顶壁局部骨质不连贯。2.两侧额叶软化灶、局部突向左蝶窦。2019-04-19 MRI报告 1.双额部、前颅窝底囊性灶、疝入筛窦，脑脊液鼻漏。2.双侧筛窦少许炎症。2019-04-23 ECT报告左侧筛顶出现放射性聚集影，提示左侧筛顶脑脊液漏可能大。患者入院后于2019.4.24全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，术后患者恢复良好，予以出院。陈X雯,患者女，37岁。因“右侧鼻腔溢液3个月。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2019-04-19 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 160 mmol/L ↑，脑脊液糖 4.00 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.65g/L ↑。2019-04-19 CT报告、MRI报告未见明显异常。2019-04-23 ECT报告右侧嗅裂处出现放射性聚集影，提示右侧嗅裂处脑脊液漏可能。患者入院后，于2019.5.5全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。李X波,患者男，37岁。因“鼻腔溢液半个月。”入院。查体未见明显异常。2019-04-20 喉镜报告 鼻咽镜+喉镜：左侧嗅裂向后鼻孔流清水样液体，脑脊液鼻漏（左）。2019-04-24 SPECT/CT断层融合显像示：左蝶窦内有出现放射性聚集影，左侧鼻腔粘膜、咽后壁及口腔内有出现放射性聚集影；左侧蝶窦后侧壁及前壁局部见骨皮质不连续。提示左侧蝶窦后侧壁脑脊液漏。患者入院后于2019.04.24全麻下内镜下脑脊液漏修补术、脑膜瘤膨出切除术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。手术过程顺利，术后恢复良好，予以出院。刘X月，患者男，39岁。患者因“头部外伤10年，左侧鼻腔溢液1个月。”入院。查体见左侧中道少许清亮液体溢出。辅助检查：2019-06-13 ECT报告：左筛窦顶部位出现放射性聚集影，提示左筛窦部位脑脊液漏可能。2019-06-13 CT报告：1.额骨术后，额窦、左眶内壁皮质欠光整。2019-06-14 MRI报告：1.额骨术后改变，左侧前颅底局部骨质欠连贯。2.附见：左侧额叶软化灶。入院后于2019.6.18全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。手术顺利，术后恢复良好，予以出院。胡X平，患者男，40岁。因“右侧鼻腔溢液3个月。”入院。查体：右侧中道见少许清亮液体。辅助检查：2019-06-26 生化检验报告：脑脊液氯 177 mmol/L ↑，脑脊液糖 6.52 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 1.02g/L ↑。2019-06-27 CT报告1.双侧上颌窦、右侧筛窦炎症。2.右额窦壁、额骨透亮线，左眶上内壁欠光整。2019-06-27 ECT报告右筛窦顶部位出现放射性聚集影，提示右筛窦部位脑脊液漏。2019-06-27 MRI报告1.两侧额叶软化灶，两侧额底骨质欠连贯。入院后于2019.7.3全麻下行内镜下脑脊液漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，手术顺利，术后恢复良好，予以出院。、王X章，患者男，55岁。因“鼻窦术后1周鼻腔溢液”入院。查体：右侧中鼻道可见清亮液体。辅助检查：2019-07-15 生化检验报告：脑脊液糖 4.85 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 1.10 g/L ↑。2019-07-16 MRI报告1.额窦囊肿术后改变。2.双侧上颌窦、 右侧筛窦及蝶窦粘膜增厚，鼻甲肿大。患者入院后于2019.7.17全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中探查见右侧额窦口后壁清亮液体搏动，近嗅凹处有两处硬膜破损，遂修补破损。术顺，术后恢复良好，予以出院。肖X鸥，患者女，38岁。因“右侧鼻腔见清亮液体2年余，鼻出血1天余”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2019-2-21 外院颅骨CT：鞍底及其前壁、蝶窦左侧壁、 鞍背多发骨质缺损。2019-11-05 ECT报告蝶窦放射性聚集影，提示蝶窦脑脊液漏可能大。患者2014年有外院垂体泌乳素瘤切除史，术后3年出现脑脊液鼻漏，曾于外院治疗，效果不佳。2019年2月，9月因颅内感染于外院行两次脑脊液鼻漏修补术至今，鼻腔仍有间断清亮液体流出。患者入院后于2019.11.8全麻行内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术顺，术后恢复良好，予以出院，嘱门诊复诊。术前：施X英，女，50岁。因“左侧鼻腔溢液50余天”入院。查体见左侧中道少许清亮液体溢出。辅助检查：2019-11-07 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 5.65 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.48 g/L ↑。2019-11-08 ECT报告左侧筛顶出现放射性聚集影，提示左侧筛顶脑脊液漏。患者入院后于2019-11-11局麻下行鼻窦探查术，内镜下见左侧上鼻道处清亮液体流出，继续探查见左侧后筛局部搏动，粘膜苍白。并于2019-11-15全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术。术后一般情况可，予以出院。患者晏X英，女，56岁。因“脑脊液鼻漏术后1月余，鼻腔溢液伴头痛17天”入院。患者于2010、2014年曾于外院行经蝶垂体瘤切除术，2016年行射频刀治疗术，于2017年2月出现脑脊液鼻漏。2017X年4月曾于外院行脑脊液漏修补术（脂肪修补），2019年5月再次出现鼻漏，并于同年8月、9月出现两次脑膜炎。2019年10月患者于外院行第二次脑脊液漏修补术（自体阔筋膜+左侧鼻中隔瓣），手术效果不佳，遂来我院就诊。门诊查体未见明显异常。辅助检查：2019-11-28 CT报告1.脑脊液鼻漏术后，鼻腔及颅底部分结构缺如，蝶窦、颅底、鞍区团块灶，周围骨质吸收破坏，颅内大量积气。2.双侧上颌窦、筛窦炎症。3.鼻中隔欠居中，鼻咽部软组织增厚。患者入院后于2019.12.9全麻内镜下脑脊液鼻漏修补术、颅骨修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术后恢复良好，予以出院。患者胡某龙，男，32岁。因“车祸摔伤致鼻腔流液伴头痛2月余。”入院。查体见左侧中道少许清亮液体溢出。辅助检查：2020-01-08 生化检验报告：脑脊液氯 135 mmol/L ↑，脑脊液糖 0.01 mmol/L ↓，脑脊液蛋白1.08 g/L ↑。2020-01-07 CT报告额面部多发骨折术后，部分内固定中，位线可。2020-01-07 MRI报告双侧颌面部多发骨折术后，左侧额部颅内积气。2020-01-09 SPECT/CT断层融合显像示左侧筛顶、蝶窦内出现放射性聚集影，左侧鼻腔粘膜、咽后壁及口腔内出现放射性聚集影。左侧后组筛窦顶壁出现放射性聚集影，提示左侧筛顶脑脊液漏。入院后于2020.01.15全麻行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术后恢复良好，予以出院。患者秦X伟，男，52岁。因“右侧鼻腔溢液1月余。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2020-06-16 喉镜报告 鼻咽镜：右侧鼻腔垂体瘤术后改变，可见脑膜搏动，周围有清亮液体，脑脊液鼻漏。2020-06-16 生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 126 mmol/L ，脑脊液糖 3.11 mmol/L ，脑脊液蛋白 0.36g/L 。入院后于2020.06.22局麻下行鼻腔探查术，见右侧垂体窝有清亮液体流出，后于2020.06.28全麻下行鼻内镜下经蝶窦脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术顺。于2020.07.06局麻下行鼻腔鼻窦探查术，见鼻腔切口愈合可，无脑脊液流出，患者术后恢复良好，予以出院。患者向某明，男，59岁。因“左侧鼻腔溢清水样液2年。”入院。患者6年前曾有外院垂体瘤手术史。查体：左侧中道见少许清亮液体溢出。辅助检查：2020-06-20 生化检验报告：脑脊液氯 135 mmol/L ↑，脑脊液糖 3.42 mmol/L ↑，脑脊液蛋白0.74 g/L ↑。2020-06-21 CT报告1.海绵窦内局部骨质缺损。2020-06-22 MRI报告1.垂体术后改变，局部信号欠均匀。2.蝶窦及左侧上颌窦炎症，蝶窦少量积液。2020-06-25 ECT报告筛窦、上颌窦、鼻腔出现放射性分布，结合SPECT/CT表现提示双侧后组筛窦近蝶窦处脑脊液漏可能。患者入院后于2020.6.28全麻行内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术顺。术后恢复良好，鼻腔无液体溢出，予以出院。患者王某瑛，女，51岁。因“左侧鼻腔溢液1月。”入院。既往有颅脑手术史。查体：左侧鼻腔持续有清亮液体滴出。辅助检查：2020-06-19 生化检验报告：脑脊液糖 3.44 mmol/L ↑。2020-06-19 鼻咽镜+喉镜报告 鼻咽顶部淋巴组织增生，表面有清亮液体，脑脊液鼻漏 。2020-06-19 MRI报告：左侧蝶窦及筛窦积液伴液-气面，垂体窝见积液。2020-06-25 SPECT/CT断层融合显像示：左侧嗅沟、左侧筛窦、蝶窦，左侧鼻腔内出现放射性聚集影，提示左侧嗅裂区脑脊液漏可能。入院后于2020.6.28行全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术，术顺。术后恢复良好，予以出院。患者白某香，女，49岁。因“左侧鼻腔溢液4年余。”入院。查体未见明显异常。辅助检查：2020-06-19外院副鼻窦CT平扫-增强：左侧颅底筛板故缺损，左侧筛窦软组织肿块，与前颅窝相同，考虑脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出可能。入院后于2020.7.1于全麻下行内镜下颅底病损切除术、内镜下脑脊液鼻漏修补术、游离皮瓣移植术、内镜下鼻中隔粘膜瓣颅底修复重建术，术顺。后于2020.7.10局麻下行鼻内镜下鼻窦探查术，探查手术区域，见漏口生长良好，周围无溢液。患者术后恢复良好，予以出院。术前：近期我们接连接诊了不少的外伤后脑脊液鼻漏的患者。外伤患者，尤其是车祸这种额面部受到撞击的场景，经常导致额窦后壁的骨折，同时因为冲击力大，颅底骨折部位多，单独内镜下修补有难度，需要开颅联合内镜进行修补手术。张X荣，男，34岁。因“高处坠落伤后5月，左鼻腔间歇性流清水样涕4月”入院。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出。入院后，排除手术禁忌后于2020.10.21全麻行开颅联合内镜下额窦开窗术、内镜下脑脊液鼻漏修补术、带血管蒂鼻中隔瓣颅底修复术，术后入ICU监护1日转回我科普通病房，对症治疗，2020.11.02局麻下行面部病损切除术、内镜下鼻窦检查清理术。现患者术后恢复良好，予以出院。术前影像如下：沈X芊，患者女，11岁。这位小朋友因“车祸伤后4月，左鼻腔间歇性流清水样涕3月”入院。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出。2020-11-12复旦大学附属华山医院MRI：额窦-筛窦少许脑脊液鼻漏可能。2020-11-02 喉镜确认。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，于2020-11-27全麻行开颅联合内镜下脑脊液鼻漏修补术，术后对症治疗。2020-12-7行内镜下鼻窦探查清理。现患者头部切口已拆线，切口愈合良好。总体恢复情况良好，可予以出院。小朋友的术前影像如下：韩X英，患者女，66岁。因“右侧鼻腔流清水样涕2月”入院。查体：右侧鼻腔有清亮液体流出。辅助检查：鼻腔分泌物（2020-10-13 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）：葡萄糖定量3.4mmol/L，细菌涂片阴性。副鼻窦CT（2020-8-29 安徽省太和县医院）：1、右侧上颌窦及筛窦炎症。于2020-12-7全麻行开颅联合内镜下额窦开窗术、内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中见前筛近额窦口处囊性脑膨出物，取出送冰冻病理: 符合脑组织。开放额窦窦口，见额窦后壁局部白色膨出，似为脑膜。行头皮双侧冠状切口，于额窦打磨隧道，做一蒂的鼻中隔粘膜瓣，覆盖前颅底缺损。术后入ICU监护1日后转回我科普通病房，予以抗感染及对症治疗，现患者术后恢复良好。术前影像如下：倪X江，患者男，44岁。左鼻腔间歇性流清水样涕10月。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻分泌物附着。鼻咽部未窥及。辅助检查：2020-11-17 喉镜显示：左侧鼻腔见清亮液体。入院后完善相关检查，2020-11-24在内镜下鼻窦探查示：嗅裂脑脊液漏可能，会诊排除手术禁忌后，于2020-12-02全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术。2020-12-09表麻下行内镜下鼻窦探查清理，见术区的血管瓣色泽、形态佳。现患者恢复情况良好，予以出院。陈X峰，患者男，28岁。因“脑脊液鼻漏修补术后2月。”入院复查。查体：左侧鼻腔术后改变，双侧鼻腔、咽后壁均未见明显清亮液体流出。于2021-02-20表面麻醉下行鼻内镜下鼻窦探查术。术后予以积极对症支持治疗。现患者恢复情况良好，予以出院。訾X永，患者男，29岁。因“车祸伤后3月，右鼻腔间歇性流清水样涕2月”入院。症状在低头时明显，伴有嗅觉丧失。查体可见右侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻道分泌物附着。2020-9-26头部CT:两侧额窦、筛窦、上颌窦多发骨折，双侧眼眶内侧壁、上壁骨折，双侧额骨骨折，右侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。这么多处的骨折，可见当时车祸不小。后续的喉镜、CT、MRI均证实：颅面部多发陈旧性骨折改变，额窦腔与颅内相连。结合患者MRI及CT影像，考虑双侧额窦后壁骨折导致的脑脊液鼻漏可能性大，见有软组织影膨出。于2020-12-25全麻行开颅联合内镜下额窦开窗术、内镜下脑脊液鼻漏修补术+额瓣颅底修复术，术中见额窦后壁下部局部白色膨出脑组织，予凝切掉膨出的脑组织，见搏动性脑脊液流出。行头皮双侧冠状切口，于额窦底水平自外向内打磨出扁平隧道。见双侧额窦后壁骨折前突，窦腔狭窄，磨平额窦后壁骨质。分离左侧带蒂额瓣，向下填塞至斜形缺损处，骨膜侧与裸露的骨质相贴附。鼻腔及额部局部予以流体明胶、PRP、明胶海绵止血并进一步加固。术后入ICU监护1日转回我科普通病房，予以抗感染及对症治疗，现患者术后恢复良好。术前影像如下：李X培，患者女，28岁。因“外伤后12月，右鼻腔间歇性流清水样涕11月。”入院。入院后完善相关检查，确诊为脑脊液鼻漏，排除手术禁忌症后于2021.01.20行手术,包括内镜下颅底病损切除术、内镜下脑脊液鼻漏修补术、带蒂组织瓣颅骨修补术等。术中无输血,术后予以抗感染止血补液等对症支持治疗。术后常规行鼻腔探查清理术,确认带蒂组织瓣生长良好.现患者恢复情况良好，予以出院。术前影像如下：严X领，患者男，29岁。左侧鼻腔溢液10个月。车祸伤后11月，右鼻腔间歇性流清水样涕4月入院。查体：鼻中隔偏曲，右侧鼻腔有清亮液体流出。于2020-05-05上海市第九人民医院影像资料显示：额骨右侧、眶周多发骨折后，蝶窦积液。这位外伤后的脑脊液鼻漏的患者，与前几位的区别是，同时还伴有鼻中隔偏曲。2021-02-01在我科室行内镜下的脑脊液鼻漏修补术、鼻中隔成形术。2021-02-10鼻腔探查清理，见瓣膜愈合良好，无搏动性清亮液体流出。现患者术后恢复良好，可予以出院。术前影像如下：王X坤，患者男，53岁。患者因“右鼻腔间歇性流清水样涕6月，修补术后4月。”入院。查体：鼻：外鼻无塌陷，鼻梁居中，双侧鼻腔粘膜淡红色，下鼻甲不大，鼻中隔无明显偏曲，右侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻分泌物附着。鼻咽部未窥及。辅助检查：2021-02-01 喉镜报告（影像号:235404）右侧鼻腔术后改变，前筛有清亮液体流出。于2021.02.04行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补，分别于02-10、02-18、02-26行鼻内镜下鼻窦探查清理。术后予以抗感染止血补液等对症支持治疗。现患者恢复情况良好，予以出院。术前影像如下：陈X飞，患者女，27岁。随着外科技术的推广，医源性脑脊液鼻漏也较以前常见。这位患者在当地医院垂体瘤术后1年余，出现右侧鼻腔流清水样涕5月。同时伴有尿崩症，现服用加压素2粒每天。查体：右侧鼻腔见清亮液体流出。辅助检查：2021-03-01 喉镜报告：鼻腔内垂体瘤术后改变，鞍底有脑膜膨出，有清亮液体漏出。CT、MRI同样提示鞍底膨出。于2021-03-11行“内镜下脑脊液漏修补术、鼻中隔瓣颅骨修补术、腰大池引流术”，术后入ICU监护1日转回我科普通病房，予以抗感染及对症治疗。后续行内镜下鼻腔鼻窦探查清理术2次；现患者术后恢复良好，予以今下午出院。术前影像如下：罗X霞，患者女，65岁。因“左鼻腔间歇性流清水样涕4月余。”入院。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出，中、总鼻道分泌物附着。入院后完善常规检查，对症治疗肺炎后，于2021.03.10行脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，术中无输血。术后抗炎补液降颅压对症治疗，下肢B超示血栓形成，予克赛抗凝。术后常规进行手术探查清理，患者一般情况良好，恢复良好，鼻腔无溢液，无头晕头痛，咳嗽、咳痰较前明显好转。术前影像如下：郑X豪，患者男，22岁。患者因“外伤后脑脊液鼻漏5年，修补术后3年。”入院。查体：双侧鼻腔可见清亮液体。2021-03-09 电子鼻咽镜证实：双侧嗅裂有液体。2021.3.17行脑脊液鼻漏修补术，内镜下探查见蝶骨平台、左侧筛顶及左侧眶上气房共三处脑脊液漏。多处漏点无疑比单一漏点给修补手术带来了更大的难度，需要更高的手术经验和精细的手术操作才能实现完美修补。最后在我们团队的努力下，分别使用带蒂黏膜瓣覆盖蝶骨平台、筛顶及眶上气房各处漏口，确认均能完全覆盖各处漏口后固定填塞。现患者术后恢复良好，可予出院。术前影像如下：张X飞，患者男，31岁。患者因“外伤致右鼻腔间歇性流清水样涕4月。”入院。查体：右侧鼻腔可见清亮液体，中、总鼻分泌物附着。鼻咽部未窥及。2021-03-23 喉镜报告：右侧中道有清亮液体。脑脊液鼻漏可能。2021年03月29日修补术。2021年04月09日内镜下鼻窦检查清理术。 术前影像如下：张X威，患者男，33岁。因“右侧鼻腔溢液伴咳痰2月余”入院。查体：右侧鼻腔有清亮液体流出，右侧中鼻甲见滴状液体。2021-03-23 MRI报告双侧上颌窦及右侧局部筛窦轻度炎症，前颅窝底骨壁较薄弱。但是次日的肺部CT结果显示：两肺多发斑片、条索影，考虑肺部炎症。所以修补手术需要暂缓。待肺部炎症治疗1周后消失，2021年04月02日顺利进行脑脊液鼻漏修补术。现恢复良好。 术前影像如下：陶X美，患者女，54岁。这位患者3月前，无明显诱因出现左侧鼻腔间断溢出清亮液体,低头弯腰时加重，伴咳嗽咳痰，自诉夜晚睡眠或者平卧时咳嗽有加重。查体：左侧鼻腔有清亮液体流出，左侧中鼻甲见滴状液体。综合上述信息，该患者的脑脊液鼻漏的诊断是很明确。但是谈到进一步治疗，却相当棘手：该患者基础疾病很多且较重。患者有尿毒症14年，行血液透析已治疗4年。患者既往有高血压病史10年余。有冠心病病史2年，2年前曾植入冠脉支架，目前口服药物常规抗凝、降血脂治疗中。除此之外，近期又出现肺部感染，还伴有中度贫血。这是位典型的老年患者，但是通常不会像这位女士同时身兼这么多种基础疾病，1-2种是比较常见的。过多的基础疾病无疑带来了更大的手术风险和康复难度，但是对脑脊液鼻漏置之不理、不进行修补手术的话，一旦发生脑膜炎等相关疾病，将会对老人健康带来更多问题。得益于六院的多学科团队和我科室丰富的临床诊疗经验，经过精心护理和调整，患者病情稳定后，终于在2021年04月07日成功修补术。目前病情稳定，正在恢复中。术前影像如下：张X立，男，21岁。因“头颅外伤后2年余，伴左鼻清水样液体1年”入院。查体：左侧眉弓处见瘢痕，双侧鼻腔畅，鼻甲不大，中道清，未见脓性分泌物。鼻窦CT示左眶内壁骨折、额窦后壁骨折。患者外伤后有脑膜炎病史。拟择日行鼻内外联合径路脑脊液鼻漏修复术孔X珍，患者女，42岁。因“3月前头颅外伤后左侧鼻腔内清水样溢液20余天后自行停止，近3日再次鼻漏。”入院。头颅CT示左侧颅底，额部，上颌窦前壁侧壁骨折。行鼻腔探查术见筛骨平台区域颅底骨质缺损，局部触诊柔软，颅内容物下沉少许，似有脑脊液流出。术中诊断为脑脊液鼻漏（左）。林X清，患者男，28岁。因“头面部外伤后5年，反复性右鼻流清水2年，加重半月余”入院。鼻窦CT示右额窦后壁骨质欠连续。术中内镜下见右侧鼻腔内无活动性脑脊液流出。继续探查可见后筛顶脑膜下垂，脑脊液漏及局部周围骨质增生。术中积极处理后脑脊液漏停止。陆X莉，患者女，38岁。因“反复右鼻腔溢液20天，加重6天”入院。生化检查（鼻溢液）：脑脊液糖6.94mmol/L↑。拟诊断为脑脊液鼻漏，建议行择期手术修补。仔细阅读MRI及CT见：蝶窦顶近左侧眶尖处蝶骨平台有骨质不连续。蝶窦中隔不居中，可见瘘口虽然位于蝶窦，中线的左侧，但所在窦腔应当属右侧碟窦腔（优势窦腔）。MRI示窦内有T2高信号。同家属沟通后行经鼻内镜探查中线左侧蝶窦腔。见局部颅底骨质不连续。粘膜水肿，去除后见有脑脊液流出。遂行修补。刘X武，患者男，40岁。“垂体瘤因术后5年余，反复右鼻流清亮液体50天”入院。鼻腔漏出液行X脑脊液常规：氯正常，葡萄糖、蛋白质增高。拟择期行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中见右侧视神经的内下方下坠的硬膜处发现搏动性脑脊液瘘口，有蛛网膜露出呈乳头样，苍白，清亮液体不断流出。患者术后一般情况良好，嘱定期随访。盛X生，患者男，70岁。因“鼻息肉术后鼻腔流液２天”入院。查体：双侧鼻腔术后改变，少许血性液渗出，鼻中隔居中，未见明显清亮液体。外院头颅CT示：头颅积气，老年脑。拟行鼻内镜下脑脊液漏修补术。术中清理双侧鼻腔，寻找脑脊液瘘口，在左侧筛凹处见搏动性脑脊液渗漏出，瘘口明显。术中积极处理后病人安返病房。丁X玲，患者女，41岁。因 “右鼻腔流清液约８月，外院诊断为脑脊液鼻漏３月”入院。多次于外院行鼻腔清X液生化检查，示脑脊液。查体：右鼻腔下鼻道可见清亮液体流出。辅助检查：外院脑池造影见右侧筛窦内上方骨质不连续，MRI示双侧前颅底中线区骨质不连续，双侧中组筛窦上方及右侧蝶窦内脑脊液样信号影。行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中探查见筛凹、筛孔处骨质薄，表面凹凸不平，多处骨质缺损区域明显渗出清亮液体。邵X荣，患者女，44岁。因“头部外伤后反复脑脊液鼻漏半年,加重2周伴额部头痛”入院。查体：左侧鼻腔见较多清亮分泌物。鼻窦CT：（１）颅内广泛积气，左侧额部积气为甚，左侧额叶受压（２）空蝶鞍可能，鞍底与左蝶窦间部分骨壁缺损，左侧蝶窦积液（３）双侧鼻骨、左侧上颌骨额突骨折，略下塌移位。患者病情重，且存在先天性颅底结构缺陷。外院治疗后病情未见明显好转，现转入我院要求手术治疗。术中探查见蝶窦内有脑脊液漏口，硬脑膜自瘘口膨出，遂行修补。术毕病人安返病房。戚X琴，患者女，64岁。该患者因颅内感染于感染科抗感染治疗约2周，目前颅内感染控制，为进一步手术治疗转入我科。该患者有经鼻垂体瘤手术史，术后有鼻腔流清亮液体病史，且有反复感冒发热、颅内感染病史。影像学检查示鞍区后壁骨质缺损。我科会诊后考虑脑脊液鼻漏可能，建议抗感染后行经鼻鞍区探查、颅底修复术。患者手术难度大，围术期风险高，应积极术前准备，加强围术期生命体征监护。术中开放筛窦及蝶窦前壁，见窦内有清亮液体，遂行修补。文X彬，患者男，46岁。因“车祸后3月余，发现鼻腔水涕1月余”入院。查体：中鼻道见清水样分泌物。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液氯 141 mmol/L ↑，脑脊液糖 4.93 mmol/L ↑，脑脊液蛋白 0.58 g/L ↑。考虑为脑脊液鼻漏，建议行脑脊液漏修补术，术中开放额窦见额窦内骨折片及脑脊液漏口，遂行修补。术毕病人安返病房，密切观察病情数余日后，病人治愈出院，嘱门诊随访。王X淇，男，28岁。因“颅脑外伤术后，发现右鼻水涕1年余”入院。患者2年前外伤后致颅骨多处骨折，受伤后昏迷，经多次治疗后目前患者右鼻流水涕明显，低头时流出，侧卧位时也流出。现患者为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入住院。查体：中鼻道见清水样分泌物，黏膜无水肿。择期行脑脊液鼻漏修补术，术中内镜下见有清亮液体自额窦上端流出，继续探查见钛钉尖端穿破额骨骨壁，脑膜可见创口，清亮液体自此流出，遂使用鼻中隔带蒂皮瓣修复漏口。术顺，术后恢复良好，予以出院，嘱门诊随访。杨X秀，患者女，54岁。因“持续鼻内流出澄清液体4月余”入院。生化检验报告（鼻溢液）：脑脊液糖 5.97 mmol/L ↑。考虑为脑脊液鼻漏，因希望进一步手术治疗遂转入我科，拟行颅底修复术。术中鼻内镜下见右侧额窦外侧壁有脑膜膨出，可见脑脊液流出，遂用鼻中隔带蒂皮瓣修复漏口。数日后于表麻下行鼻腔探查清理术，见术区愈合良好，未见明显渗出，予以出院，嘱门诊随访。秦X兰，患者女，64岁。因“左鼻流清液5月余。”入院。患者5月前无明显诱因下出现左鼻流清液，至当地医院就诊为过敏性鼻炎，予以鼻甲消融手术。术后仍有左鼻流清液，量中，遂至我院就诊。于我院行电子鼻咽镜检查见左侧嗅裂向后鼻孔流清亮液体，遂以“脑脊液鼻漏”收治入院。择期行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中探查见左侧靠近嗅裂及筛洼处有脑膜膨出，可见脑脊液流出。患者术后一般生命体征平稳，数日后行鼻内镜下探查见修补皮瓣处恢复良好，未见明显清亮液体流出。患者恢复良好，遂予以出院，嘱门诊随访。戴X翔，患者男，48岁。因“垂体瘤术后鼻流水涕4年，加重3周”入院。患者4年前在外院行经蝶垂体瘤切除手术，术后开始出现反复鼻流水涕，清亮、稀薄、水样，量较少，每次3-5滴左右，每于低头或侧卧时发生，左侧较右侧明显，无鼻塞，无鼻出血，无鼻腔流脓，无头晕头痛等不适，未系统诊治。3周前患者突发高热伴意识不清、烦躁等，于外院诊断为化脓性脑膜炎，给予抗感染对症治疗，症状缓解后鼻流水涕较前明显加重，每次10-20滴左右，左侧较右侧明显。近一周来出现间断发热，38℃上下波动，可自行缓解,发热时夜眠出汗明显，无头晕头痛恶心呕吐。今为求进一步治疗来我院就诊，门诊查电子鼻咽镜：双侧蝶窦口见清亮液体搏动性流出，左侧明显，提示脑脊液鼻漏。遂拟诊“脑脊液鼻漏”收入病房治疗，拟择期行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中探查，见右侧额窦外侧壁有脑膜膨出，可见脑脊液流出，遂修补漏口。数日后行局麻下鼻腔探查清理术，见鼻中隔皮瓣在位，色泽良好，未见明显脑脊液漏，患者恢复良好，予以出院。患者术后一年随访，于门诊查电子鼻咽镜示：左侧鼻腔及鼻中隔垂体瘤术后改变，术腔清洁，未见明显流液。徐X美，患者女，56岁。因“鼻息肉术后左侧流清涕16天”入院。患者十余日前在我院行鼻息肉摘除术，术后自觉左侧鼻腔流清涕，略有头痛，有低热，神志清楚，无恶心、呕吐，视力尚可，无明显耳部闷胀不适。今来我院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入院。生化检验报告(鼻溢液)：脑脊液氯 129 mmol/L ，脑脊液糖 3.05 mmol/L ，脑脊液蛋白 1.61 g/L ↑。拟行脑脊液鼻漏修补手术，术中鼻内镜下见左侧蝶窦有1mm漏口，有脑脊液流出。遂修缮瘘口，鼻腔内填以纳吸棉和膨胀海绵，术毕。数日后行左鼻腔清理术，术中见皮瓣色泽好，未见有脑脊液漏。现患者恢复良好，予以出院。张X武，患者男，50岁。因“持续鼻内流出澄清液体4月余”入院。患者于4月前无明显诱因下开始出现鼻内流出澄清液体，伴有咳嗽症状。数日后出现“脑膜刺激症状”，就诊于外院诊断为“化脓性脑膜脑炎”，并予以“头孢噻肟+万古霉素”联合抗感染治疗，因“过敏性皮炎”改为“美平+万古霉素”治疗后好转出院。外院MRI报告检查报告：1，右侧Meckel腔下部与蝶窦右侧份局部相通可能；2，部分空蝶鞍，双侧Meckel腔扩大，考虑为颅高压所致；3，副鼻窦炎。因患者一直存在鼻漏症状，现患者为求进一步诊治，收治我科。患者脑脊液鼻漏诊断明确，建议择期行颅底修复术。术中见右清亮脑脊液从蝶窦口流出，脑膜脑明显膨出至蝶窦腔，遂修补漏口，切除膨出的脑膜组织。术后无脑脊液漏，术后恢复良好，予以出院。陈X英，患者女，53岁。因“发现左侧鼻腔水涕半年余”入院。曾至外院行颅脑MRI：空泡蝶鞍可能，垂体显示欠清。两侧海绵窦区异常信号灶，Meckel腔扩大考虑；行鼻咽镜：左侧鼻咽顶蝶筛隐窝有波动性澄清液体流出。提示脑脊液鼻漏。现患者为进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入住院，计划行择期手术治疗。术中探查见见蝶窦内有脑脊液漏处，取鼻中隔带蒂皮瓣修复。术后予抗炎、降颅压及对症治疗，术后伤口愈合良好，未见明显渗出。予以出院。赵X芹，患者女，45岁。因“反复右侧鼻内流出澄清液体4年”入院。患者4年前车祸后出现右侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体。期间于2015年因“化脓性脑膜炎”外院就诊，治疗后好转，随即出现左耳听力下降。近期右鼻仍有澄清液体流出，遂来我院门诊就诊，外院蝶鞍增强CT提示：1.左额窦后壁、左眼眶内侧壁及上壁陈旧性骨折，左额叶少许软化灶；2.右侧上颌窦及后组低密度影，右侧后组筛窦外上壁骨质局部薄弱。我院电子喉镜提示：右鼻腔有清亮液体，缓慢流出。脑脊液鼻漏可能（右）。门诊拟“脑脊液鼻漏”收入院进一步诊治。择期全麻行鼻内镜颅底探查术，脑脊液鼻漏修补术。术中鼻内镜下可见右侧蝶窦口大量清亮液体流出，左侧蝶窦口少许清亮液体流出。鼻中隔左侧后筛顶部视神经前方肿物膨出，周围有清亮液体溢出。遂切除膨出物，修缮漏口。术顺，术后恢复良好，予以出院，嘱门诊随访。汤X明，患者男，55岁。因“反复左侧鼻内流出澄清液体20年，加重2月”入院。患者20年前车祸后出现左侧鼻腔流出澄清液体，量中，头低位、侧位均能流出液体，有头痛，头痛位于额部，后症状稍好转，反复于外院就诊，仍有清水样鼻溢。今2月来，患者自觉清水样鼻溢症状加重，遂来我院门诊就诊，门诊拟“脑脊液鼻漏？”收入院进一步诊治。喉镜报告示鼻咽部有清亮液体积聚，来源于左侧后鼻孔，具体来源不清。MRI报告：1.左侧前颅窝底局部骨质缺损，左侧额叶软化灶疝入左侧筛窦后组。2.左侧颞叶软化灶。3.两侧上颌窦炎症伴粘膜下囊肿。择期行鼻内镜颅底探查术,术中明确脑脊液鼻漏位置后行修补手术治疗。术中见左侧嗅裂，上鼻甲和中鼻甲间上鼻道脑组织膨出，周围大量清亮液体流出。鼻中隔左侧筛顶部，眶周肿物膨出，周围有清亮液体溢出。射频刀彻底切除肿物,并填补颅底缺损。患者术后恢复良好，予以出院，我科随诊。2020年11月25日5663
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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 自发性脑脊液鼻漏，多发于中年女性，肥胖，超重是常见相关因素。 女，50岁，因每天晚上鼻子漏脑水，难以平卧，呛咳，肺炎。每天早上，接留鼻子漏出的脑水，给我们医师看。图一。 图二，术前SPECTCT显示，该患者左侧筛顶漏口，流入鼻腔内。 为了手术成功，我们给她纠正了一周的缺铁性贫血。该患者，腹型肥胖，但还缺铁性贫血。 实在看她痛苦。还是在贫血（血红蛋白80）状态下给她进行了经鼻内镜下微创修复手术。术中见左侧鼻筛顶，漏口，脑膜脑膨出（图三） 快速冰冻病理，图四，证实。 手术成功，患者终于可以平卧睡觉，而不呛咳了。后来七天后，欢天喜地的出院 总结一下，肥胖，不等于营养好，同样可以并发缺铁性贫血。 另外，中年，女性，肥胖，是自发性脑脊液鼻漏的可能高发因素 第三，脑脊液鼻漏患者，多有因漏出液误吸入肺，造成的肺炎，引起咳嗽。加重漏出。 第四，有上述情况出现，及时就医。2019年11月17日7802
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2019年08月19日3714
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查洋主治医师 北京协和医院 耳鼻喉科 疾病的诊疗方案在遵循基本原则的基础上，还需考虑患者的个体化差异及医生的个人习惯。各位医生对个体化治疗的理解和执行有所不同，个人习惯亦有所差异。此文非广义的科普文章，仅用于指导本人门诊拟收住院手术患者，涉及的治疗方案和习惯均仅代表本人的日常工作，若与其他医院医生或我院其他医生有所不同，请遵循您的主诊医生诊疗方案，勿细究差异。转发请注明来源，谢谢！——2018.3.151.脑脊液鼻漏的原因？常见原因有外伤，手术并发症，先天性，慢性高颅压，慢性咳嗽，空泡蝶鞍等。2.脑脊液鼻漏有何症状？a.单侧鼻腔流清亮液体，低头时增多。b.平卧时有液体倒流至口腔，味咸。c.没有呼吸道感染却有频发的咳嗽。d.颅内感染时出现头痛、发热。3.脑脊液漏和鼻炎流鼻涕有何区别？a.脑脊液漏多为单鼻孔流清亮液体，过敏性鼻炎虽然也是流清涕，但过敏症状较明显，如眼鼻痒，打喷嚏，且多为双鼻有症状。而其他的鼻炎鼻窦炎多为粘涕，或脓涕。b.鼻窦黏膜下囊肿破裂时也可流出清亮液体，但多为淡黄色，而且很久才会出现一次。脑脊液鼻漏则几乎每日都可出现。4.如何判断是否有脑脊液鼻漏？a.分泌物检测含糖量；b.CT检查有无颅底骨质缺损；c.内镜检查；一般前三个方法最常用。d.不易判断时可进一步行MRI水成像，脑池造影或荧光显像。5.脑脊液鼻漏如何治疗？a.外伤性脑脊液鼻漏可使用抗生素并观察，部分患者可自愈。b.多数需手术修补。c.反复脑脊液鼻漏修补失败的患者或者慢性高颅压患者，可能需联合神经外科行腰穿引流或脑室腹腔分流手术。d.有颅内感染需积极控制感染。6.脑脊液鼻漏手术一次就能成功吗？多数患者一次成功，个别有特殊情况的病人，可能会修补失败，需二次手术。7.脑脊液鼻漏什么时候手术好，是否必须马上做？限期手术，以免出现颅内感染。8.需要住院吗，住几天？全麻还是局麻？需要住院全麻手术，入院至出院总共需2周左右。9.月经期能否手术？建议避开月经期，尤其是月经来临前。10.住院费用多少？自费和医保有区别吗？医保能报销多少？a.住院费用根据病情，患者年龄，基础疾病而异，门诊开住院证时确定。b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金，住院总花费相同。c.国内现阶段包括银行在内的各行业均不能保证个人信息安全不外泄，大家都经历过。曾有多起不法分子盗窃患者个人信息和准备住院的相关信息施行电信诈骗。请勿轻信任何转账汇款短信或电话。办理住院当天，在医院住院处窗口缴纳住院押金。d.随着医疗技术的进步，内镜下微创手术为患者缩短了手术时间，减轻了术后痛苦。但这些都是建立在手术器械和可吸收填塞材料等技术进步的基础之上的。而医保覆盖的滞后性和有限性决定了这部分为完全自费或部分自费。可报销部分的报销比例也受医保性质（商业医保、公费、北京医保、外地医保等）不同和在职状态（职工在职，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京职工在职医保住院报销起付线1300元以下不报销，超过起付线按比例报销。11.办住院需要什么带什么东西，有何注意事项？a.办住院需就诊卡，医保卡，建大病历。b.在外科楼一层住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。c.住院需携带CT片，核磁片，其他检查结果和洗漱用品，餐具。d.住院期间不能请假外出或回家。e.可携带笔记本、书籍。病房有联通公司提供商用WIFI，需登录使用，无免费WIFI。12.亲友几点可以探视？中午11点-12点和下午3点-7点为送餐和探视时间。非探视时间无陪住证的亲友不能进入病房。13.需要陪护陪床吗，可以要求陪床吗？a.生活不能自理的患者（如8岁以下）可以陪床，由病房护士长判断并发放陪住证。b.无陪住证的家属术前不能陪床。c.脑脊液鼻漏修补术后患者需卧床，手术当天开始可发放陪住证。术前不需要陪床。14.手术前需要做哪些检查？a.全麻手术的术前常规检查：抽血，心电图，胸片。b.鼻窦CT和头部MRI，必要时行腰穿测定脑脊液压力。c.有心脏病，哮喘，脑梗等基础疾病需行相关的检查，多数需在门诊完成，并请相关科室会诊，确定能耐受手术，无手术禁忌?15.手术前如何准备？a.手术前1天晚上10点后不吃不喝，第二天白天等候手术时也不吃不喝，手术顺序靠后的患者我们会安排输液。b.每天服用降血压药的患者，手术当天一小口水将药物送服。c.平时服用阿司匹林，波立维，华法林，利血平，降压0号的患者需手术前1周停药，使用别的不影响麻醉和手术的药物替代。16.手术需要家属签字吗？全麻手术需要家属签字，并签署委托书，并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况（如麻醉药物过敏，麻醉恶性高热、心脑血管意外等），医生需与被委托人商议决策，故被委托人以直系亲属为佳。17.手术需要多长时间？a.手术时间1小时-3小时。b.手术前有等候时间，麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程，前后需大约1小时，进出手术室总时间为3小时-4小时。18.手术怎么做，是微创吗？a.是微创手术，经鼻孔伸入鼻内镜后在内镜下操作。根据需要可能会取头部或腿部筋膜用于修补，取材处会有切口和疤痕。b.鼻内镜下修补相对于神经外科开颅修补手术来说优势明显。术后注意事项1.手术当天如何陪护？a.手术当天患者返回病房后，麻醉药物未完全代谢，术后4小时可少量饮水，术后6小时可进食。b.术后鼻腔和口腔少许渗血是正常的，若有连续不断的鲜血流出，应告知医生和护士。2.术后需要卧床多长时间？5-7天。3.术后为什么会鼻塞？鼻腔填塞纱条什么时候取出？鼻腔有填塞物，需填塞7-14天。因填塞时间较长，需填塞有防腐防感染效果的碘仿纱条，故术后会有鼻塞，头闷不适。部分患者碘仿刺激可引起眼肿，睁眼困难。4.饮食和大小便有和特殊？避免大便干燥，避免用力排便引起颅内压力增高。一般会给与润肠丸或芦荟胶囊。若便秘，排便困难，会给于开塞露软化通便。5.术后鼻涕带血丝会持续多长时间？1个月余。身体其他部位手术多数1周拆线后伤口即愈合。但鼻腔手术后鼻腔内部似山洞，不能缝合，需要一个逐渐愈合和上皮化的过程。术后黏膜功能完全恢复还需要1-2个月的时间，故术后较长时间内会有干痂形成，尤其是环境干燥地区的患者更易出现6.术后外用药使用流程？a.术后第7天开始：薄荷油滴鼻，每日3次。b.术后两周开始薄荷油滴鼻+鼻腔冲洗，每日2次。7.如何冲洗鼻腔？在洗脸盆处，头埋低让鼻梁与地面基本垂直，将洗鼻器伸入鼻孔，与鼻梁呈15°夹角，冲洗鼻腔，冲洗时，喷嘴角度可上下略有改变。8.术后鼻腔冲洗多长时间？2个月左右。9.术后多久复查，需要复查几次？出院后10天-2周左右复查一次，需复查3-4次。2018年03月17日16844
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范存刚主任医师 北京大学人民医院 神经外科 脑脊液漏多由外伤引起，部分为手术的医源性因素所致，自发性脑脊液漏十分罕见。一 、什么是外伤性脑脊液漏？ 脑脊液漏是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损，使硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相交通。二、 脑脊液漏都有什么类型？怎么治？ 1.根据病因将其分为自发性（先天性和后天性）、医源性和外伤性三类。2.根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。三、什么样的人容易得脑脊液漏？ 1.颅脑创伤后脑脊液漏一般为颅底骨折所致，发生于颅盖骨折者少见。2.以成人多见，儿童因颅骨较软且富于弹性及副鼻窦尚未发育完全而发生率明显低于成人。四、为什么外伤后容易得脑脊液漏？为什么会从鼻子里流出水来？ 1.颅前、中窝底骨质薄，尤其颅前窝底凹凸不平，与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔，筛板上有许多筛孔，外力作用下易发生骨折，如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。2.颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密，筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔，骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。3.颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦，颅中窝有中耳腔和后方的乳突；当骨折累及副鼻窦并伴随粘膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏；当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏；如鼓膜未破，出现鼓室内积液时，脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。4.颅底部与脑底的蛛网膜池相邻，脑脊液易积聚于此，容易引起脑脊液漏。5.脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起，常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关，尤其好发于脑室穿通伤者。五、脑脊液漏会有哪些表现？ 1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现，由血性脑脊液逐渐变为清亮，绝大多数在1周内漏口自行封闭；少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者，脑脊液漏可沿咽后壁流下，表现隐匿，可致颅内感染；如患者有直接或间接暴力损伤头部，初期无脑脊液漏表现，后出现颅内感染迹象，也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折，可引起球结合膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征，可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加，卧位时漏液减轻或停止，仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏，伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室；岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出，横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面瘫，且患者常有眩晕、平衡功能障碍，还可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘；骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀；颞骨岩部骨折常见Battle征（耳后乳突区迟发性瘀斑）。5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁粘膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤，而颅底骨折所致极少见；前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致，多见于火器性颅脑穿透伤，还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。六、脑脊液漏怎么诊断？1.颅前窝底骨折有1/4~1/2发生脑脊液漏，对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折，伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者，均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。2.流出液体一般为非粘性液体，含葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液；糖定性试纸检测缺乏可靠性；蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液；血迹外缘有浅色液体也有助于诊断。3.颅骨X线平片可确定颅底骨折，特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨，常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。4.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折，有助于发现颅内积气和脑损伤情况。5.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断：①脑脊液外溢、外漏；②邻近软组织迟发性瘀斑；③邻近颅神经损伤；④合并不同的程度的脑挫裂伤。七、脑脊液漏怎么治疗？1.概述 外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止，少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗，一般预后良好，因严重颅内感染死亡者占0.2%。2.非手术治疗 1)卧床、头部抬高30°、患侧卧位。2)清洁鼻腔和外耳道，消毒后可用无菌棉球轻轻填塞，浸润后立即更换，目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。4)保持大、小便通畅。5)成人严格限制液体入量在1500ml左右，还可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制脑脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低颅内压。6)3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流过快；同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险，可能增加感染机会，应谨慎。7)预防性应用抗生素尚有争议。3.手术治疗1)外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈，应在10~14天后考虑行脑脊液漏修补术；一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。2)早期手术的指征 ①脑脊液切口漏（皮漏）；②颅骨骨折裂隙超过3mm；③脑脊液漏出量历经1周仍不减少；④并发脑膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持续性颅内积气，有占位效应，疑为张力性气颅者；⑥额骨广泛性骨折累及鼻副窦等；⑦伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液；⑧开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。3)颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术 ①多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致，一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折，可经患侧额部骨瓣开颅；双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。②将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离，可发现骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔除，并避免扩大瘘口。③如硬膜外显露不良或瘘口过大，经硬膜外修补困难者，可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。4)颅内修补法-脑脊液耳漏修补术 ①岩骨纵行骨折累及鼓室盖，脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道，属迷路外耳漏；岩骨横行骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。②常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏，骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。③迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补，术毕不放置引流。④瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。5)颅外修补法 ①目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种，以经鼻内镜修补效果最为确切。6)手术注意事项 ①无论何种材料固定，均应在漏口周围制造创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足够大。③颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30°，酌情使用缓泻剂，保持鼻咽腔清洁，必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。7)颅内、颅外修补术失败的常见原因 ①漏口位置判断不准确。②漏口在不同部位形成多发。③损伤部位大或深在。④修补材料选择不当或不够大。⑤颅内压过高，影响移植物存活。⑥并发感染，如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。⑦并发自发性或医源性脑脊液漏。8)脑脊液伤口漏的治疗 一经发现应立即处理；先予以非手术治疗，同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液，或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺，或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，并调整引流量至漏口停止溢液为度。2017年02月16日14636
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2015年11月27日6409
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