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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 脑脊液鼻漏有时是一个飘忽不定、似有似无的“毛病”，有的时候会引起严重的后果。它间歇期只是鼻子滴滴水，而当引发颅内感染，则来势汹汹，甚至有生命危险。而他的诊断以及治疗，也由于这种特性变得不确定，比较难。需要患者与医生之间密切的沟通、充分的理解，才能够从开始的诊断的不确定、变为颅底修复的成功。彻底治愈该病。1，脑脊液鼻漏什么症状？答：鼻子滴水，为清亮液体，在低头、躺卧，翻身、便秘以及弯腰时增多。常常间断发生头痛高热，有的患者被收入院而诊断为颅内感染。2，脑脊液鼻漏为何会发生？（1）多数是由于外伤、手术甚至一些发射治疗等损伤颅底，造成薄弱区域，颅内血管的搏动，将脑脊液的压力，传导在薄弱处，随着时间的积累，造成该处本已破坏的颅底硬膜穿孔而造成颅内与鼻腔相通。这就造成了脑脊液漏出（脑脊液鼻漏）、颅内感染（鼻内细菌病毒进入颅内）或者气颅（空气进入颅内）。图二，车祸造成的额窦后壁的脑脊液漏，可见颅底骨质不连续，有脑膜脑组织膨入鼻内。该患者经外院神经外科修补不成功；（2）也有自发性的脑脊液鼻漏，多发生于女性、有糖尿病、高血压等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。这些可能是自发性脑脊液鼻漏的诱因。图三，自发性脑脊液漏。男性，54岁，超重。打鼾。在外院神经外科修补不成功，未发现上图所示的脑膜脑膨出组织。（3）当然也有脑脊液循环障碍的患者，也可以发生。3，脑脊液鼻漏诊断的难点？有两点（1）定性诊断，即这是脑脊液鼻漏吗？通常要医生依据既往史，如颅脑外伤史、鼻子流水涕史、颅内感染史、鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。而鼻腔留下的清水进行脑脊液常规及生化的测定，有重大的指导意义。而如果在颅内感染高热期间，进行了腰部穿刺，抽取的脑脊液有化脓、炎症改变，则诊断意义更大。（2）定位诊断：主要依靠鼻窦颅底高分辨率的CT或者MRI进行判断。有些漏口，有典型的特征，当时医生就能定论。但是，有些漏口异常狭小，隐蔽，在影像上很难定论。此时需要再进行仔细的鼻内镜检查。如果还是不能发现，则需要进行经鼻内镜手术探查颅底。这就需要患者理解该病的复杂性、隐匿性。这就是开篇所说的“飘忽不定、似有似无”。我们曾经救治的一例颅脑外伤后4年的女性患者，寻找、修复她的脑脊液鼻漏用了6个小时，从右侧鼻腔找到左侧鼻腔，找到后成功修复。4，脑脊液鼻漏治疗的难点在哪里？我认为关键还是定性、定位诊断最重要。在我们手中，脑脊液鼻漏都可以通过经鼻内镜下在鼻腔内进行修复，对于各类脑脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面积的漏口、手术造成的甚至直接通脑池、脑室的漏口，我们也能够通过鼻腔，采用内镜、微创的方法修复，而避免开颅。总体的成功率高于95%。5，脑脊液鼻漏治疗的成功要点是什么？我认为患者和家属对这个疾病的真正理解、授权（知情同意）、医生的准确诊断、以及修复技术是成功的关键。而对于确实“飘忽不定、似有似无”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手术。6，目前手术治疗脑脊液鼻漏的主要技术手段是什么？目前，主要应当采用经鼻内镜技术，经过天然鼻孔修补漏口。从我们的经验看来，经鼻内镜下可以修复绝大多数脑脊液鼻漏。而必须要开颅修复。我们的全部病例，均经过内镜下在鼻腔内找到漏口并修复，不需要开颅手术。7，脑脊液鼻漏最常见的漏口位置在哪里？依据我们的经验，自发性脑脊液鼻漏最多发于筛顶（筛凹）区域，该区域与前颅底相毗邻；其次多发是蝶窦侧隐窝区域，该区域靠近圆孔，即三叉神经的上颌神经出颅处；再次是蝶鞍与斜坡区域，该区域的漏多并发空泡蝶鞍。外伤性脑脊液鼻漏依据病因的不同而有所不同。如果是车祸伤，脑脊液鼻漏最常发生于额窦后壁（如图二），此处正好是外力迎面撞击处，极易造成漏口残留；其次，车祸伤以及医源性脑脊液鼻漏常常发生于筛顶。上述两个位置均位于前颅底，同外伤受力有关。外伤性脑脊液鼻漏位于蝶窦中颅窝处少见。以上各部位的漏口，在我科，均可以经鼻孔内镜下修复，不需要开颅。8，经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏对于病人有哪些益处？利用天然鼻孔进入鼻腔与颅底交界处观察、寻找漏口并修复，避免开颅，避免了达20公分的头皮切口，避免切开颅骨，避免切开脑膜、避免搬动脑组织，因此可以避免术后脑水肿、使开颅术后的脑卒中（脑出血或者脑梗塞）得以避免。9，是否有术后脑脊液鼻漏修补成功后有发生脑积水的可能？是的，有的！在自发性脑脊液鼻漏以及外伤性脑脊液鼻漏中我们都碰到过此类患者。由于在术前本身就有脑脊液的循环或者吸收障碍，无论是自发（或先天）以及外伤造成，在我们手术封堵了鼻漏口后，由于颅内脑脊液还在不断产生，无法吸收或者循环，大量积聚于颅内，或者1-2天内造成脑积水，造成患者逐渐糊涂、意识模糊、昏迷甚至脑疝；或者颅内积水再次冲破修复的漏口使修复失败。因此我们术前要充分评估脑脊液循环状况，如果发现有脑积水、脑室扩大的征象，要积极采取措施，采用分流、术后加强监护等措施。10.自发性脑脊液鼻漏的高发因素有哪些？（1）肥胖、中年人多发，尤其是中年妇女多见。（2）儿童的脑膜脑膨出患者（3）高血压患者（4）严重的鼾症患者（5）糖尿病患者（6）情绪反复激动11.外伤性脑脊液鼻漏的高发因素有哪些？（1）车祸伤，尤其是目前常见的电动助动车以及摩托车。建议带头盔骑行，要在夜晚开车灯，看到别人，也让其他人或者车辆看到你；（2）坠落伤本文系张维天医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年08月20日
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