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王旻主任医师 北京大学人民医院 耳鼻喉科 刘女士一直有流涕的毛病，周围的亲戚朋友都说是鼻炎，平时工作繁忙，她也没有在意，但这几年连续发生几次脑膜炎，一次还送到了ICU进行抢救，要不是治疗及时差点丢了性命。最近刘女士的鼻涕越来越多，而且有些特别的是她只有一侧鼻子流，鼻涕很清亮，像纯净水一样，她到底是什么病呢？在当地医院一直也没有诊断清楚。后经人介绍刘女士慕名来到北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科找到王旻医生就诊，当被告知得的是“脑脊液鼻漏”，不及时治疗非常危险时，可把刘女士吓了一跳，后来经过王旻医生内镜下微创手术治疗，刘女士的“脑脊液鼻漏”被治好了，此后再也没有出现脑膜炎的情况。每个人都可能会流鼻涕，大部分情况并不严重，但如果鼻涕是一侧的清水样涕，就可能是脑脊液鼻流，脑脊液鼻漏到底是一个什么样的疾病呢？又如何诊断治疗呢？下面我们一起来了解一下这个疾病：清亮的液体从单侧鼻腔流出正常人的脑组织和颅骨之间有清亮的液体称为脑脊液，脑脊液是由脑室脉络丛产生，主要成分包括无机盐、葡萄糖、微量蛋白，成人每天脑脊液约120ml，起到缓冲压力、调节颅压、保护营养脑组织的作用。当颅底的骨质、硬脑膜、蛛网膜破损，脑脊液就可以流入鼻腔及鼻咽部，称为“脑脊液鼻漏”。脑脊液鼻漏的病因和分类：脑脊液鼻漏主要分四种:·外伤性:车祸、外伤损伤颅底引起·自发性:由于某些原因导致颅内压力增高、鼻窦过度气化、病变破坏等因素，出现脑脊液鼻漏·医源性：在鼻窦手术时损伤颅底，出现脑脊液鼻漏·脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出，有些患者先天颅底缺损，脑膜、脑组织可以从颅底疝入道鼻窦，膨出的脑组织多为无功能性的。病因：包括肥胖、高颅压、睡眠呼吸暂停低通气综合征、鼻窦过度气化等因素，均可诱发此病。临床表现：·鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，多为单侧；·低头用力、压迫颈静脉时液体流出量增加（Furstenbergtest）。·外伤性的CSF可见血性液体，中央红色，周边清澈，不结痂；·反复脑膜炎；·咳嗽,吸入性肺炎；诊断：定性诊断·病史·脑脊液常规及生化检查，脑脊液葡萄糖含量在1.7mmol/L以上；·β-2转铁蛋白检测、β-2示踪蛋白检测等，一般医院没有此类方法；定位诊断·鼻内镜；·高分辨CT：颅底骨质缺损、病变部位软组织影；·MRI，水成像；·脑池造影；·荧光素鞘内注射；（IntrathecalFluoresceinInjection）鉴别诊断：变应性鼻炎、血管运动性鼻炎等；鼻窦黏膜下囊肿；伴有哮喘的鼻鼻窦炎；治疗：保守治疗包括·卧床头抬高30度；·润肠通便、避免用力增加颅压、腹压的动作；·避免打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、憋气；·药物治疗：抗生素预防感染，乙酰唑胺、甘露醇降低颅压等；手术治疗：保守治疗无效则需要及时进行手术治疗，防止出现颅内感染危及生命。目前主流的手术方式是内镜下进行脑脊液鼻漏修补手术，手术的关键是找到漏口，根据漏口的大小、位置，选择合适的手术入路进行修补。常用的修补材料包括：自体材料如游离或者带蒂的鼻腔粘膜、鼻中隔软骨和骨质、大腿阔筋膜、脂肪肌肉，异体材料如：人工硬膜、脱细胞真皮、止血纱布等。内镜手术的优点很多：创伤小、恢复快、手术视野清晰、准确判断漏点、方便选取鼻腔黏膜软骨进行修补等，但对医生的手术技术要求高，有些特殊部位的漏点如：额窦、蝶窦外侧隐窝的暴露困难，对术者技术要求更高。如果内镜治疗无效可以联合外进路联合治疗。预后脑脊液鼻漏一般预后良好，但如果合并颅压增高，则需要请神经内外科会诊降低颅压，否则即使手术很成功，还有再次复发的可能。红色箭头所指的就是额窦后壁巨大颅底缺损的一例脑积液鼻漏、脑膜脑膨出的患者，这位患者有脑部肿瘤病史，经过前期多次外路手术失败，经内镜下修补后成功解决问题；2023年12月10日
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2023年12月05日145
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2023年07月25日211
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孟肖利副主任医师 医科院肿瘤医院 神经外科 摘要：因鼻子流水就医的中年女性，检查后发现是颅底脑膜脑膨出、继发脑脊液鼻漏。患者鼻腔流水明显、喘气费力，而且脑脊液鼻漏极易诱发颅内感染、甚至危及生命。但幸而就医还算及时，我们通过经鼻蝶内镜手术成功修补了颅底，挽救了患者的生命、改善了患者的生存质量。在此叮嘱大家：平时有类似鼻子流水、持久不愈等类似问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。【基本信息】女，46岁【疾病类型】脑脊液鼻漏【就诊医院】中国医学科学院肿瘤医院【就诊时间】2021-3【治疗方案】全麻下行内镜下经鼻蝶-上颌窦-翼突入路-右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏修补术。【治疗周期】住院10天，每半年门诊随访。【治疗效果】术后患者脑脊液鼻漏消失，呼吸顺畅。一、初次面诊 患者自诉“鼻腔流水半年、加重3个月”，初来门诊时一般情况挺好的，但需要不断擦拭鼻腔流出的液体。经过问诊了解到：患者半年前出现鼻腔流清水，近3个月症状加重，低头时明显，自觉喘气费力，无头痛、发热症状。于当地医院就诊、行头颅CT：提示自发性脑脊液鼻漏可能；当地医生说手术复杂、风险较大，建议转院治疗。这时患者内心充满了恐惧，意识到病情较严重，于是来到我院就诊，寻求进一步治疗。二、治疗经过 患者来院时一般情况可，院查体：神清，精神可，言语流利，高级智能检查正常。嗅觉粗测正常。双眼视力、视野粗测正常。双眼各向运动充分。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在。双侧面部针刺觉对称。眼睑无下垂，双侧额纹、鼻唇沟对称正常。鼻腔持续流出清亮液体。双耳听力粗测正常。悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称。双侧咽反射灵敏。转颈、抬头有力，耸肩有力。伸舌居中。四肢肌张力不高，肌力正常。病理征(-)。颈软，脑膜刺激征（-）。为了进一步明确病变部位和性质，进行头颅CT和MRI检查，结果提示：右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出，局部骨质不连续，脑组织向外膨出至右侧蝶窦侧隐窝下外侧，右侧脑室颞角前部明显扩大、前移，颞极脑组织菲薄；右侧蝶窦积液，提示脑脊液鼻漏。根据病史和临床症状，并结合头颅MRI的结果，初步诊断为自发性脑脊液鼻漏、右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出。入院后，医护人员对患者的心理进行疏导，获得患者及其家属的同意后，完善血常规、生化、凝血、心电图等常规术前检查，未见明显异常，排除手术禁忌症。建议患者进行手术、修补颅底，避免颅内感染、危及生命。术前向患者和家属充分讲解了手术的必要性和手术相关的风险，征得了患者和家属的同意和配合。在充分完善术前相关准备工作后，在全麻下进行了经鼻蝶-上颌窦-翼突入路-右侧中颅底前内侧脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏修补术，手术顺利，耗时2小时。患者清醒后安返病房。术后颅底膨出组织标本送病理学检查。术后给予患者头孢呋辛预防性抗感染治疗48小时，并给予止血、止吐、保护胃粘膜、补液支持等对症冶疗，患者恢复顺利。三、治疗效果术后病人恢复良好，体温正常，术后第2天下床活动、恢复饮食。查体：神志清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各项运动正常。颈部柔软、无强直。术后第7天拔除鼻腔碘仿纱条，鼻腔干燥、无异常渗出，呼吸顺畅。术后第8天顺利出院。病理结果回报：脑组织，伴胶质细胞增生，局部纤维组织增生及炎细胞浸润，符合脑膨出改变。术后当天复查头颅CT：提示颅底重建良好。四、注意事项1、手术前积极配合医生调整身体状况，保证充足的睡眠。2、术前配合医生完善头颅CT、MRI等辅助检查，以明确病变部位和范围，制定合理的手术方案。3、术后做好鼻腔手术通道的管理，保持大便通畅、避免咳嗽打喷嚏，防止脑脊液漏。4、术后严格根据医嘱用药，降低术后发生颅内感染等并发症的风险。5、出院后注意休息，注意清淡饮食，均衡营养，避免过度用眼，保证充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通畅、心情舒畅，避免感冒咳嗽、搬动重物、用力大便等动作，防止脑脊液漏发生。7、出院后，如有发热、头痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就近就诊。8、3个月后回院复查头颅MRI等。五、个人感悟 脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底（前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂处流出的“清鼻涕”，经过鼻腔流出体外。不过脑脊液鼻漏与真正的“鼻涕”不尽相同，其主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，但没有鼻涕的粘性，可助患者进行初步分辨。 脑脊液鼻漏的病因涉及多个方面：其中90%以上是创伤性脑脊液漏，而创伤性脑脊液鼻漏又分为外伤性脑脊液鼻漏和医源性脑脊液鼻漏两种；小部分的是自发性脑脊液鼻漏，可能是先天性颅底发育不良导致脑膜脑膨出、颅底肿瘤或感染破坏继发等等。 病因的多样也就导致了不同病因患者的临床变现不同，常见表现除鼻腔间接或持续流出清亮、水样液体外，部分患者伴嗅觉减退或者消失，还有一小部分患者会出现反复发作的化脓性脑膜炎（可出现发热、头痛、恶心呕吐等症状）。而外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状。 如果脑脊液鼻漏症状长时间得不到愈合，很容易导致逆行性的感染，引起脑膜炎，导致患者出现明显的头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、昏迷等，甚至危及生命。不仅如此，长时间脑脊液鼻漏还会给患者的全身健康都带来一定的影响，有些患者可能会出现呼吸困难、精神萎靡、食欲不振等症状，最为严重的还可能诱发低颅压和颅内感染等并发症产生，由此可见该疾病的严重性。本例患者是自发性脑脊液鼻漏，与颅底部位发育不良导致的脑膜脑膨出有关。漏口位于蝶窦侧隐窝、中颅底的内侧，传统开颅手术修补困难、对脑组牵拉损伤大；而内镜经鼻蝶-翼突入路，能够很好的显露蝶窦侧隐窝的漏口和膨出组织，术中利用翼腭窝的脂肪和带蒂鼻中隔粘膜瓣能够很好的修复颅底，而且经鼻手术损伤小、恢复快。在此叮嘱大家：平时有类似鼻子流水、持久不愈等类似问题，一定要到专科就诊评估、排除相关疾病风险，不要盲目对症处理，延误病情。2023年02月06日205
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伊志强主任医师 北京大学第一医院 神经外科 那么这位患友提的问题是说，垂体瘤术后脑脊液鼻漏修补两次去哪治会比较好？呃，垂体瘤手术之后出现脑脊液漏，是我们比较常见的一个并发症啊，比较常见并发症，一般来讲，做完手术呢，出现漏了，我们都会积极修补，术中或者是说在术后及早进行修补，那大多数人呢，经过积极修补之后呢，都是能治好的，你如果已经修补两次了，那可能这个地方是高流量漏，或者这一些其他的问题，比如说激素水平低啊，或者有糖尿病等等其他的原因影响愈合的一些因素，导致你这个不太容易修好，呃，有这种可能性，去哪治比较好呢？大的中心都会做这样的手术啊，但是呢，一般来讲呢，呃，呃，还是建议你在原手术单位，如果他有救治条件的话，在那治，因为医生了解你整个的诊疗过程啊。 一般是这样的，当然如果说这个原属单位呢，不具备这样的条件，或者说呢，就建议去这个，呃，更大容量的这种中心，或经验更多的地方呢，你也可以挑，呃，这个专科医院，或者是信用比较好的综合医院的神经外科单位去做修补。 那这位患者是？2022年12月06日33
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刘玉和主任医师 北京友谊医院 耳鼻咽喉头颈外科 啊，这有一个病人是问的问题，是在北京做个脑液鼻漏啊，脑脊液鼻漏啊，手术多少钱，这个脑脊液鼻漏啊，需要看你这个部位啊，你的部位如果是，呃，这个一下很确切的能找到啊，范围又不是特别广，也不是肿瘤或其他原因引起的，仅仅做一个修补的手术，那大有可能15000块钱基本上就差不多了，但是要诊断要明确，如果你还没搞清楚只是鼻子往外流水，那没准他是脑筋耳漏或者是什么其他的肿瘤或者其他的原因，那就不好说了，是吧？ 啊，你如果愿意的话呢，你可以来我们有医院啊，我们有医院的这个耳鼻喉科的，这个鼻科的专家啊，在国内也是非常有名的啊，我顺便给他们做一个广告啊。 好啊，这个朋友问的问题是耳石症，机器复位以后。2022年11月12日41
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 一、概述(一)硬脊膜及脑脊液生理学脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。硬膜下腔是一个潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。蛛网膜下腔内充满脑脊液。因此，只有硬脊膜和蛛网膜同时破裂，才会出现脑脊液渗漏。硬脊膜由外层弹性纤维、中层纤维以及最内侧的细胞层构成。外层弹性纤维沿多个方向分布，但主要沿脊髓纵向分布，因此当受到外力牵拉时，硬脊膜内的横向纤维更加容易断裂，导致硬脊膜破裂口多沿纵向走行。脑脊液主要由第三、第四脑室及大脑侧脑室内的脉络丛产生。脑脊液生成速度为0.3至0.6毫升/分钟,每日产生量约500至800毫升[1]。因此，脑脊液每日循环3至4次。脑脊液由侧脑室循环至第三、第四脑室，进入大脑基底池，最后进入皮质和脊髓的蛛网膜下腔吸收。脑脊液的生产速度及产生量对于脑脊液渗漏置管引流非常重要，脑脊液引流通常控制在10毫升/小时，引流过多过快则会导致低颅压，引起患者头痛、恶心、呕吐等症状。(二)脊柱手术中硬脊膜意外破裂(Duratear,DT)的发生率及危险因素DT是脊柱外科手术最常见的、有时是不可避免的并发症之一，几乎每一位脊柱外科医师都曾遇到。根据手术部位、疾病种类、手术方式以及个人经验的不同，DT的发生率也有所不同。总体而言，胸椎手术高于颈椎、腰椎手术，翻修手术高于初次手术，多节段减压手术高于单节段手术，微创通道下腰椎内固定手术与开放手术并无显著差异。Guerin[2]统计2005年1326例脊柱手术，DT总体发生率为3.84%，其中颈椎前路手术为0.42%，颈椎后路手术为7.1%，胸椎前路手术为8.3%，腰椎后路椎间盘摘除手术为2.6%，腰椎后路减压内固定手术为6.3%。Cammisa[3]统计美国特种外科医院1989年至1998年完成的2144例脊柱手术，DT的总体发生率为3.1%，翻修手术中的DT发生率为8.1%。2006年，Khan[4]统计3183例腰椎手术，初次手术中DT发生率7.6%，翻修手术DT发生率则升至15.9%。对于老年患者，行多节段椎板切除减压、不行内固定的手术中，DT发生率为9.1%[5]。Lee[6]统计开放和微创通道下腰椎手术的DT发生率分别为6.7%和9.4%，Ruban[7]也发现腰椎微创内固定手术中的DT发生率为9.4%。而在翻修手术中，开放手术(19.5%)与通道下腰椎微创手术(17.0%)中DT发生率并无显著差异[8]。翻修手术和后纵韧带骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是硬脊膜破裂的独立危险因素。无论是颈椎还是胸椎，后纵韧带骨化的后路手术术中均具有较高的DT发生率。颈椎OPLL的患者发生DT的发生率为6.3%[9]，胸椎OPLL的DT发生率为9.2%～40%[10-11].对于特殊脊柱手术，如脊柱侧凸，文献报道DT的发生率为0.23%～16%。朱锋统计2000年至2014年南京鼓楼医院共开展脊柱侧凸手术5946例，其中45例患者存在有记录的硬脊膜破裂及脑脊液漏，其发生率为0.77%。Diab[12]在一项前瞻性连续病例研究中指出青少年特发性脊柱侧凸(Adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患者行脊柱矫形术中发生硬脊膜破裂比率为0.23%(3/1301)，其中2例是由于椎弓根螺钉植入时过于内聚，1例发生在暴露脊柱操作时;Feng[13]统计脊柱矫形术中植入椎弓根螺钉时发生脑脊液渗漏的比率为1.15%(8/695);Li[14]统计发现脊柱矫形术中置钉时出现硬脊膜破裂脑脊液渗漏的发生率为1.4%(3/208)，DiSilvestre[15,16]分别在两项回顾性研究中指出脊柱矫形术中出现硬脊膜破裂的发生率为12.1%(14/115)及16%(4/25),证据是术中准备钉道时发现脑脊液流出。Yang[17]在一项回顾性研究中指出退变性脊柱侧凸患者术后脑脊液渗漏的发生率为0.92%(3/325)。脊柱侧凸术中出现硬脊膜破裂的危险因素包括：侧凸顶椎区凹侧置钉，侧凸角度>80°等。DiSilvestre[15]发现脊柱畸形患者术中硬脊膜破裂全部发生于凹侧置钉，14例出现脑脊液渗漏的患者术前侧凸角度均大于80°。在另一项回顾性研究中[16]，该作者也报道硬脊膜破裂全部发生于凹侧置钉;Li[14]报道3例患者矫形术中硬脊膜破裂的部位均为凹侧置钉，同时术前侧凸角度均大于90°;Feng[13]报道87.5%(7/8)的硬脊膜破裂发生于凹侧。对于寰枢椎前路手术的脑脊液渗漏发生率，艾福志统计2003年11月至2014年11月期间，广州军区广州总医院共开展经口前路手术468例，发生脑脊液渗漏5例，发生率1.07%。在发生脑脊液渗漏的病例中，出现感染3例，治愈4例，死亡1例。(三)硬脊膜破裂导致脑脊液渗漏的临床并发症术中发现硬脊膜破裂后，即使进行有效修补，术后仍有可能出现脑脊液渗漏。脑脊液渗漏的常见并发症分为早期并发症如低颅压症状、切口渗漏不愈、切口内积液、呼吸道压迫(颈椎前路)、低蛋白、低钠血症(消耗性造成)，严重的可导致脊髓颅内感染等，其中低颅压性头痛最为常见。根据脑脊液渗漏的时间长短可为一过性或持续性，站立时加重，可伴恶心、呕吐。后期并发症包括皮下脑脊液池、假性脑脊膜膨出、皮肤窦道形成、获得性Chiari综合征等。多数脑脊液渗漏不会遗留后遗症，但如果出现假性脑脊膜膨出、皮下窦道形成，则需翻修手术治疗。此外，术中脑脊液渗漏还可出现罕见并发症，如：单侧外展神经麻痹[18]、短暂性失明[19]、远隔部位脑出血[20-22]、颅脑积气导致暂时性复视[23-24]。二、指南细则临床问题1：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要长时间卧床(>24h)?指南建议：对于腰椎术中意外硬脊膜破裂导致的脑脊液渗漏，如能进行有效的硬脊膜修补，可以不用长时间卧床(>24h);早期下地活动(24h以内)对临床预后无显著影响[推荐等级：B(建议)]。临床问题2：腰椎术后脑脊液渗漏早期拔除引流管是否有助于减少并发症?指南建议：目前证据提示，早期拔除引流管结合加压包扎与延迟拔除引流管均可有效治疗脑脊液渗漏，二者疗效及并发症方面无明确差异[推荐等级：I(无法推荐或反对)]。临床问题3：如何处理上颈椎前路和后路手术的脑脊液渗漏?指南建议：绝对卧床，头高足低位。经口前路上颈椎手术如术中发现脑脊液渗漏，不可放置前路内固定，一期改为后路固定。如术后发现渗漏，需尽快拆除前路的内固定，改为后路内固定。术后面部朝上，使瘘口位于上方，以利于创面愈合;由于经口手术脑脊液渗漏伤口难以缝合，可放置硬脊膜修补材料。术后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天，引流至伤口愈合无脑脊液渗漏;经口前路脑脊液渗漏术后即需应用可通过血脑屏障的广谱抗生素，必要时可鞘内注射。同时，术后常规维持鼻饲饮食7天，如脑脊液渗漏仍未愈合，需延长至确定渗漏愈合后方可拔除鼻饲管。后路上颈椎手术脑脊液渗漏术后侧卧位。术中发现脑脊液渗漏时，尽量缝合，缝合不全或无法缝合时，可考虑放置硬脊膜修补材料，严密缝合伤口。术后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天。后路上颈椎手术发生脑脊液渗漏时，内固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管标准：确定伤口无脑脊液渗漏。(推荐等级：工作组共识)。临床问题4：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要行腰大池引流?指南建议：腰椎术后发生脑脊液渗漏，在应用其他治疗手段无效的情况下，腰大池引流可以作为一种翻修手术的替代治疗方法[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。临床问题5：腰椎术后脑脊液渗漏是否需要采用”头低脚高”体位?指南建议：腰椎术后脑脊液渗漏可以考虑采用“头低脚高”体位[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。临床问题6：如何处理脊柱侧弯矫形置钉过程的硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏?(1)脊柱矫形术中因置钉造成硬脊膜破裂和(或)脑脊液渗漏，不伴有神经电生理信号改变的处理是否需要修补硬脊膜?是否需要更改钉道?指南建议：不予修补硬脊膜，骨蜡封堵原钉道，更换钉道后重新置入椎弓根螺钉[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。(2)脊柱矫形术中因置钉造成的硬脊膜破裂/脑脊液渗漏，伴有神经电生理信号改变如何处理?指南建议：用骨蜡封堵原钉道，观察30min左右至神经电生理信号恢复，可采取原钉道偏外的进钉点继续置钉[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。(3)如何处理脊柱矫形术后脑脊液渗漏?指南建议：如果术中明确存在脑脊液渗漏并修补成功，术后患者的体位应为头低脚高位(腰椎截骨矫形脑脊液渗漏病例)，维持至少24h;如果在住院期间并未出现脑脊液渗漏的征象，则术后进行常规康复处理。如果术中修补失败，或虽然术中认为修补成功但术后出现脑脊液渗漏的症状和体征，则腰椎引流不超过5d，拔除引流后切口需要缝合及加压包扎。如果引流失败，或出现脑脊液渗漏相关的瘘道，则按照术后脑脊液渗漏的处理原则进行处理(推荐等级：专家组共识)。临床问题7：脊柱手术中，硬脊膜破裂使用纤维蛋白胶封闭能否减少术后脑脊液渗漏发生率及程度?指南建议：脊柱外科术中使用纤维蛋白胶封闭可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度[推荐等级：B(建议采纳)]。临床问题8：硬脊膜破裂采用人工脊膜补片修补是否有效?指南建议：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜补片修补[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。临床问题9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆盖处理脊柱手术术后脑脊液渗漏是否有效?指南建议：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能够有效修复脊柱术后出现的脑脊液渗漏，但建议与其他措施配合使用[推荐等级：C(可以考虑作为选择)]。中国医师协会骨科医师分会《脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》编辑委员会成员名单(按姓名笔划排序) 马真胜(第四军医大学西京医院)，王孝宾(中南大学湘雅二医院)，冯亚非(第四军医大学西京医院)，艾福志(广州军区广州总医院)，刘臻(南京鼓楼医院)，庄乾宇(北京协和医院)，朱锋(南京鼓楼医院)，严亚波(第四军医大学西京医院)，余可谊(北京协和医院)，吴子祥(第四军医大学西京医院)，邹海波(北京中日友好医院)，莫少东(广州军区广州总医院)，黄景辉(第四军医大学西京医院)，谢幼专(上海第九人民医院)执笔专家：吴子祥参考文献[1]JohansonCE,DuncanJAIII,KlingePM,etal.Multiplicityofcerebrospinalfluidfunctions:Newchallengesinhealthanddisease.CerebrospinalFluidRes.2008;5:10[2]GuerinP,ElFegounAB,ObeidI,etal.Incidentaldurotomyduringspinesurgery:incidence,managementandcomplications.Aretrospectivereview.Injury.2012;43(4):397-401.[3]CammisaFPJr,GirardiFP,SanganiPK,etal.Incidentaldurotomyinspinesurgery.Spine(PhilaPa1976).2000;25(20):2663-7.[4]KhanMH,RihnJ,SteeleG,etal.Postoperativemanagementprotocolforincidentalduraltearsduringdegenerativelumbarspinesurgery:areviewof3,183consecutivedegenerativelumbarcases.Spine(PhilaPa1976).2006;31(22):2609-13.[5]EpsteinNE.Thefrequencyandetiologyofintraoperativeduraltearsin110predominantlygeriatricpatientsundergoingmultilevellaminectomywithnoninstrumentedfusions.JSpinalDisordTech.2007;20(5):380-6.[6]LeeP,LiuJC,FesslerRG.Perioperativeresultsfollowingopenandminimallyinvasivesingle-levellumbardiscectomy.JClinNeurosci.2011;18(12):1667-70.[7]RubanD,O'TooleJE.Managementofincidentaldurotomyinminimallyinvasivespinesurgery.NeurosurgFocus.2011;31(4):E15.[8]KogiasE,KlinglerJH,FrancoJimenezP,etal.Incidentaldurotomyinopenversustubularrevisionmicrodiscectomy:aretrospectivecontrolledstudyonincidence,managementandoutcome.JSpinalDisordTech.2015Apr20.[Epubaheadofprint][9]JosephV,KumarGS,RajshekharV.Cerebrospinalfluidleakduringcervicalcorpectomyforossifiedposteriorlongitudinalligament:incidence,management,andoutcome.Spine(PhilaPa1976).2009;34(5):491-4.[10]MatsumotoM,ToyamaY,ChikudaH,etal.Outcomesoffusionsurgeryforossificationoftheposteriorlongitudinalligamentofthethoracicspine:amulticenterretrospectivesurvey:clinicalarticle.JNeurosurgSpine.2011;15(4):380-5.[11]TakahataM,ItoM,AbumiK,etal.Clinicalresultsandcomplicationsofcircumferentialspinalcorddecompressionthroughasingleposteriorapproachforthoracicmyelopathycausedbyossificationofposteriorlongitudinalligament.Spine(PhilaPa1976).2008;33(11):1199-208.[12]DiabM,SmithAR,KukloTR,etal.Neuralcomplicationsinthesurgicaltreatmentofadolescentidiopathicscoliosis.Spine(PhilaPa1976)2007;32:2759-63.[13]FengB,ShenJS,ZhangJG,etal.Howtodealwithcerebrospinalfluidleakduringpediclescrewfixationinspinaldeformitiessurgerywithintraoperativeneuromonitoringchange.Spine(PhilaPa1976).2014;39(1):E20-5.[14]LiG,LvGH,PassiasP,etal.Complicationsassociatedwiththoracicpediclescrewsinspinaldeformity.2010;19:1576-84.[15]DiSilvestreM,ParisiniP,LolliF,etal.Complicationsofthoracicpediclescrewsinscoliosistreatment.Spine(PhilaPa1976)2007;32:1655-61.[16]DiSilvestreM,BakaloudisG,LolliF,etal.Posteriorfusiononlyforthoracicadolescentidiopathicscoliosisofmorethan80degrees:pediclescrewsversushybridinstrumentation.EurSpineJ.2008;17:1336-49.[17]YangYH,ZhengJ,LouSL,etal.Causesandmanagementsofpostoperativecomplicationsafterdegenerativescoliosistreatmentswithinternalfixation.IntJClinExpMed.2014;7(11):4300-7.[18]JooJD,YoonSH,KimKJ,etal.Isolatedabducensnervepalsyduetocerebrospinalfluidleakagefollowinglumbardiscectomy:arareclinicalentity.EurSpineJ.2013;22Suppl3:S421-3.[19]YiHJ,KimDW.Reversibleunilateralblindnessafterlumbarspinesurgery:aroleforcerebrospinalfluidleakage?JNeurosurgAnesthesiol.2004;16(4):322-3.[20]FriedmanJA,EckerRD,PiepgrasDG,etal.Cerebellarhemorrhageafterspinalsurgery:reportoftwocasesandliteraturereview.Neurosurgery.2002;50(6):1361-3.[21]HuangPH,WuJC,ChengH,etal.Remotecerebellarhemorrhageaftercervicalspinalsurgery.JChinMedAssoc.2013;76(10):593-8.[22]NowakR,MaliszewskiM,KrawczykL.Intracranialsubduralhematomaandpneumocephalusafterspinalinstrumentationofmyelodysplasticscoliosis.JPediatrOrthopB.2011;20(1):41-5.[23]PirrisSM,NottmeierEW.Symptomaticpneumocephalusassociatedwithlumbarduraltearandreversetrendelenburgpositioning:acasereportandreviewoftheliterature.CaseRepNeurolMed.2013:792168.[24]YunJH,KimYJ,YooDS,etal.Diffusepneumocephalus:ararecomplicationofspinalsurgery.JKoreanNeurosurgSoc.2010;48(3):288-902022年10月21日473
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2022年10月10日101
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 治疗过这样一位病人，出院的时候还存在一些肢体功能的障碍，但是根据我们的脑脊液专科治疗理念，颅内感染和脑积水的病理状态已经解除，符合出院条件。剩下的一些功能恢复可能还需要一定的过程，根据我们的经验和术后随访，大部分是能够恢复的。我们脑脊液科收治的很多是外院治疗效果不好或治疗无效的重病号，很多甚至是在外边辗转过多家医院，经过各种治疗，耽误了很多时间，病情不断加重，这类病人的恢复是需要一定恢复期的。经过我们的脑脊液专科治疗，在院期间就会有明显的改善，但有些症状可能改善得会慢一些，有些神经功能可能需要更长的恢复期。所以我们的病人出院后一般需要有半年到一年的恢复期。因为有些病人本身病程就很长，因为积水，脑组织长期受压迫，或因为感染脑组织长期受到细菌的影响，我们给他解除了积水、治好了感染，也需要一定的时间让他脑组织慢慢回弹，慢慢恢复，它的功能才能一点一点改善。我们很多病人出院半年后或者一年后再来复查，情况比出院时要好很多，很多都能基本恢复如正常人，重新回到工作岗位。有些病人出院后也会做一些康复治疗，做康复当然也有好处，但是要注意做康复的过程中不要太过激，不要做太剧烈的动作，不要超负荷训练，循序渐进，别着急，慢慢来。甚至有些病人不做康复也不一定恢复得不好，因人而异。2022年09月28日261
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