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殷蕾主任医师 上海儿童医学中心 肾脏科 然后肾病综合征打了美罗华一个月后停激素，停激素哦，一般性呢，我们用美罗华的人，我们准备用马替的话，在停激素以后啊，不是停激素以后，是停美罗华以后两到三个月开始，为什么呢？因为用美罗华以后，它在发生，就是重新复发的这个时间点，我们自己看下来，包括文献看下来，一般要六个月以后。 很少有五个月，我们以前有用，就是一次的人有五个月，一般用两次的那些人很少五个月的，那么那么我们一般性呢，让他就是大概嗯，停美罗化有两到三个月，为什么呢？马替它是一个慢作用药物，它也要两到三个月起效，所以按照这个时间点算，那么比较合适的是停美罗华两个月以后考虑加玛替，好吧，那马替呢，现在用下来的时间，我们足量的要用满一年，然后一年后再减量用半年，大概是这样一个过程。2023年12月03日28
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殷蕾主任医师 上海儿童医学中心 肾脏科 孩子六岁肾中三年出发，四个月才转阴，真的假的，四个月才转移激素耐药，那你四个月怎么能够坚持到四个月才转移，四个月之前没有加免疫制剂吗？ 他激素耐药，那应该是加免疫制剂的了，但它可以来加中药，我我从你这个描述，我只能只能翻译一下啊，就是孩子可能是个激素依赖的孩子，然后啊激素耐药的，然后用了激素加他克莫斯以后，可能才转阴的，对吧，我估计是这样一个情况。 他克莫斯依赖很常见，我告诉你啊，就是说像嗯，我们对他克莫斯的一个疗效，我们对它一个疗效的一个体会吧，对于激素耐药的，或者是激素依赖瓶复发这些他模式往往是有效的，家里话挺好的，但是呢，在减停过程当中，复发的还是比较常见的，因为它我们在减停以后，它的有效的血压浓度就会下来嘛。 那在这过程当中，他的就是说好的优点就是他对这些FFGS或者是说嗯依赖的，或者频复发的肾病，他能够就是一个是对耐药的人，他可能又导他缓解嘛，那依赖的，那他用了他克莫斯以后，激素可以减下来，但他的他模式不好的地方就是它本身也容易了，我们讲以前讲到环孢，就环孢跟他模式是一类的药嘛，它的一个复发减停以后，复发的概率可以达到80%-85%，所以是相当高的，它可以是跟环孢2023年03月09日31
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朱娟主治医师 安徽省立医院 儿科 呃，这里有一个问题，说肾病综合征的孩子在感染之后，如果尿蛋白持续是阴性的，我们还需要上调激素的剂量吗？啊，那实际上我们要明白一件事情，呃，肾病的发生，它其实是一个感染后的一个免疫性损伤，那么它并不一定发生在感染发生时，而更多的可能是在感染发生后的一段时间，所以说我们在感染的时候呢，去上调它激素的剂量，可能能在一定程度上能够预防到我们的，呃，肾病的一个反复，因为希望更多的去减少他这种免疫复合物的沉积的损伤嘛，啊，当然还有一些其他的机制，那。 所以说我们从治疗的这个利弊的选择上来看，会建议在感染的时候至少上调一周的激素剂量，然后后面会根据情况的变化，还要继续再随访一段时间尿蛋白的反复，呃，其实相对来说就是以小一点的代价来治疗疾病。2022年12月16日135
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高玉伟副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 扶阳畅络法治魔性肾病有效的机制扶阳畅络法是治疗膜性肾病有效的大法之一，众多患者经过此法的治疗均已获得非常好的疗效。魔性肾病患者的临床表现主要有水肿、蛋白尿、血尿、高血压等，90%以上的患者都有水肿，可轻可重。 严氏寄生方水肿们说，水肿为病积由真阳气少，劳伤脾胃，脾胃济寒，饥寒化水。 景月全书肿胀止出反水肿等症，乃脾、肺、肾三脏相肝之病。水为治阴，脾阳虚则土不治水而反克，肺气虚则不化精而成水，肾阳虚则水无所主而忘形。 阳气足，则水湿之邪得以蒸化，阳气弱，则精因之物具已成水，所以扶阳市区水湿之邪的基本法则。另外，如经常络通，则气血循经络而冠以周身，如经主络于，则气血不循肠道而溢出于外，则形成蛋白尿、血尿等。所以畅络是消除蛋白尿、血尿的重要法则。 采用扶阳畅络法治疗膜性肾病，可有效消退水肿，减少尿蛋白、血尿等，以促使魔性肾病快速缓解。感谢各位观看，祝您早日康复。2022年11月11日107
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 一位有着16年系统性红斑狼疮病史的患者，20天前出现了胸闷、气喘、尿量减少，入院后考虑诊断为“狼疮性肾炎、继发性肾病综合征，狼疮性心脏病、急性左心衰、急性肾损伤”，予以激素、免疫抑制剂、连续肾脏替代疗法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）等治疗外，建议患者行血浆置换（Plasma exchange，PE）清除已产生的体内抗体以减少抗体对脏器的损伤。血浆置换作为一项治疗重症患者的血液净化技术，很少被普通患者所了解，今天就来为大家介绍一下血浆置换在重症肾脏病、某些继发性肾病综合征患者中的应用。血浆置换是一种用来清除血浆中大分子物质的体外循环血液净化技术，通过离心或膜分离技术分离并清除患者的血浆，再将同等体积的新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液或盐水补充进入人体，从而达到快速清除血浆中大分子的致病因子，阻断其造成的病理进展。通俗的说，血浆置换可以将患者体内含有致病因子的血浆“洗干净”。常见的致病因子包括自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、骨髓瘤轻链蛋白、单克隆球蛋白、致血栓因子、含胆固醇脂蛋白等。除此之外，血浆置换也具有调节免疫、缓解炎症及补充患者体内缺乏的血浆成分等作用。血浆净化最常见的三种模式：1、治疗性血浆置换术（Therapeuticplasmaexchange,TPE）：这是最经典的血浆置换模式，患者血液经过血浆分离器将血浆与细胞成分进行分离，非选择性地清除所有血浆成分并弃用血浆，然后使用新鲜血浆、白蛋白等胶体置换液进行补充。2、双重滤过血浆置换术（Double filtration plasmapheresis，DFPP）：该置换术和TPE相比有一个额外的二级过滤器，可选择性清除高分子量的血浆成分，如抗体和免疫复合物，并允许低分子量的血浆组分通过过滤器回输到患者体内，如白蛋白。3、血浆吸附（Plasma absorption，PA）：血浆吸附是在血浆置换的基础上发展出来的一种新的血浆净化技术，严格来说不属于血浆置换，但本文将其放在一起讲解。血浆吸附技术将患者血液经血浆分离器分离出血浆后，再经过高度特异性的抗原、抗体或有特定化学物理亲和力的物质与吸附材料结合制成的吸附柱，可吸附血浆中的不同抗体与补体，选择性更高。由于其只清除特定的致病物质，其他血浆成分损失很少，因此不需要置换液。总的来说，TPE是换掉患者血液中的病理血浆，DFPP可以选择性清除较大分子量的血浆成分，而PA可以选择性清除特定的某种或某些致病因子，三种模式对清除物质的选择性与特异性依次升高。看到这里，大家对于血浆置换的概念应该有了初步的了解，那么哪些疾病可以使用血浆置换呢？血浆置换的适应症很广，涉及肾脏病、血液系统疾病、神经系统疾病、风湿免疫疾病、移植相关疾病等。本文着重探讨一下血浆置换在肾脏病领域的应用。一、 抗肾小球基底膜（Glomerular basement membrane，GBM）病抗GBM病可以表现为急进性肾炎和（或）肺出血，大量研究已证实在使用免疫抑制剂治疗的基础上进行血浆置换，可以迅速降低循环中抗GBM抗体浓度，改善肾脏预后并极大程度地降低病死率。肾脏疾病的预后与血浆置换开始时机有关，若开始血浆置换时患者血肌酐（Serum creatinine，Scr）<600μmol/L且新月体<85%，则该患者肾功能恢复的概率明显高于Scr>600μmol/L且无尿的患者，因此在确诊后应尽早进行血浆置换治疗，除了肾脏的恢复，血浆置换也可使90%患者的肺出血症状得到控制。因此对于抗GBM病患者，满足以下条件者血浆置换疗效好：（1）合并肺出血患者；（2）肾受累程度还没有达到透析依赖的患者；（3）肾活检细胞新月体小于85%的患者。治疗剂量与频率以尽快清除循环中的抗GBM抗体为原则。推荐的治疗方案为每次置换1-2倍的血浆量，每日连续治疗，3-4次后改为隔日治疗，共10-20次为宜，约2周左右抗体会转阴。采用TPE或DFPP同样有效，用蛋白A或抗人IgG吸附柱进行免疫吸附同样可以快速、有效清除循环中的抗体并改善肾功能和肺部病变。血浆净化必须同时配合免疫抑制治疗，以抑制抗体的产生。二、 ANCA相关性血管炎ANCA相关性血管炎临床表现为急进性肾小球肾炎，可合并肾病综合征，约70%-80%患者伴有ANCA阳性，多以糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂为基础治疗。对于肾功能快速恶化需要透析的重症ANCA相关性血管炎患者，在免疫抑制剂治疗基础上配合血浆置换者，肾功能改善明显好于单用免疫抑制剂治疗者。如果患者同时合并肺血管炎导致肺出血，也应尽快进行血浆置换。但是在肾功能受损较轻的患者中，免疫抑制剂加血浆置换组与单用免疫抑制剂组相比，则不会获得更大益处。治疗方案为每次置换1-1.5倍血浆量，在第一周内至少置换4次，以后根据病情改为隔日1次，直至病情缓解。合并肺出血的患者建议使用血浆作为置换液以减少凝血功能紊乱的发生风险。三、 溶血尿毒症综合征（Hemolytic uremic syndrome，HUS）/血栓性血小板减少性紫癫（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）HUS和TTP同属于血栓性微血管病（Thrombotic microangiopathy，TMA），致病因素损害血管内皮导致微血栓形成，临床表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭，TTP还常伴有发热和神经系统症状。TTP的主要发病机制为先天性vWF剪切酶缺乏或其抗体产生，导致血液中出现巨大的vWF多聚体。不典型HUS多数与补体调节蛋白异常有关，如调节补体替代途径的H因子，既可因基因突变造成表达减少，也可因自身抗体抑制H因子活性。治疗上基因突变者可以输注新鲜冰冻血浆，有自身抗体者可行血浆置换和免疫抑制治疗。血浆置换疗效可能与补充了大量患者体内缺乏的血浆因子且不会增加患者容量负荷有关。治疗方案为每日用新鲜冰冻血浆置换1.5-2倍血浆量，连续7-10天，至血小板恢复到150x109/L，血清乳酸脱氢酶<400U/L。减量方案为第1周3次，第2周2次，第3周1次。约10%-20%患者血浆置换无效，对于这部分患者，用冷沉淀血浆置换可能有效，免疫吸附治疗可能有效。四、 狼疮性肾炎自身抗体对组织器官的损害和免疫复合物在脏器的沉积是系统性红斑狼疮（Systemic lupus，SLE）的主要发病机制之一。血浆置换可以清除狼疮患者循环中的自身抗体，如抗ds-DNA抗体和循环免疫复合物，还有免疫调节和使网状内皮系统功能正常化的作用，输入的新鲜冰冻血浆还可以补充补体成分。血浆置换适用于重症狼疮性肾炎、狼疮危象、经免疫抑制治疗效果不佳或因合并症不能使用免疫抑制剂治疗的患者，并不能作为狼疮性肾炎的常规治疗。PA对清除抗ds-DNA抗体、抗磷脂抗体和循环免疫复合物有很好的效果。多个小样本的临床研究表明，传统治疗无效的重症狼疮性肾炎患者，用硫酸聚糖纤维素进行免疫吸附治疗2-4次之后，抗ds-DNA抗体和循环免疫复合物水平迅速下降，90%以上的患者病情得到缓解，肾功能与蛋白尿好转，血管炎得到控制，并取得良好的一年预后。五、 局灶性节段性肾小球硬化（Focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）循环中存在通透因子是部分FSGS患者的主要发病机制，细胞因子过度活化和持续高脂血症也加速肾小球硬化。激素联合免疫抑制剂治疗FSGS往往无效且易复发，对于难治性FSGS，特别难治性肾病综合征，在一些小样本的研究中显示，用5%白蛋白溶液进行血浆置换治疗可以显著降低蛋白尿，缓解肾病综合症，机制可能与清除通透因子和低密度脂蛋白，增加机体对免疫抑制剂的敏感性有关。蛋白A可以吸附FSGS患者血液中的通透因子，对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效的原发性或移植后复发的FSGS患者用蛋白A吸附柱进行8-10次的免疫吸附治疗后，多数患者尿蛋白下降大于50%，但是对于治疗前通透因子水平正常的患者则疗效不佳。每次置换1.5-2个血浆量，免疫吸附2-3个血浆量，最初3天每天1次，此后2周内至少6次，但是停止后仍易复发。定期进行血浆置换或血浆吸附巩固治疗的患者，有利于获得持续缓解。六、 冷球蛋白血症冷球蛋白血症患者如果出现以下情况下时应该进行血浆净化治疗：血小板减少（<5x109/L）、高黏滞综合症、冷球蛋白浓度大于1%、患者需要进行低温手术以及出现急性肾损伤。可以用传统的TPE或DFPP方法。推荐的治疗方案是每次置换1个血浆量，每周2-3次，共2-3周。IgM型冷球蛋白浓度反弹快，可能需要每周1次的长期治疗。血浆置换的管路和置换液需要加热，以免冷球蛋白沉淀，堵塞血浆分离器。七、 肾移植移植前体内存在人类白细胞抗原（Humanleukocyteantigen，HLA）特异性细胞毒抗体以及ABO血型不合的同种异体肾移植，移植后数天至数周内容易发生体液免疫介导的超急性排异。发生超急性排异后进行免疫抑制剂强化加上TPE治疗，与单纯免疫抑制治疗相比并没有更好的疗效。但是，对于那些存在高水平的HLA特异性群体反应性抗体（Panelreactiveantibody，PRA）以及ABO不合移植的患者，在移植前进行预防性的血浆置换或血浆吸附，可以使90%以上的患者顺利接受肾移植，并达到50%以上的一年肾存活率。抗GBM病患者移植前抗体仍为阳性者也需要进行TPE治疗。对于移植后复发的肾脏病，应及时强化免疫抑制剂和TPE治疗，直至抗体消失。FSGS患者移植后约30%的患者复发，血浆置换联合环孢素A或环磷酰胺治疗，可以降低蛋白尿，保护肾功能。八、 血浆净化的其他系统疾病适应症汤日宁，主任医师，博士生导师；司结宜，硕士研究生，住院医师东南大学附属中大医院肾内科，东南大学肾脏病研究所，江苏省肾脏病临床研究中心2022年10月16日705
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 今年刚发表的国际权威治疗指南(KDIGO)对MN的诊断与治疗有多项更新。其中，MN的危险分层及治疗较前版有较显著更新。新指南有这样一些阐述:膜性肾病(MN)危险分层:低危:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L。或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%。中危:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;同时，未达到高危指标。高危:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗体大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;选择指数大于0.2。极高危:危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降;根据MN危险分层治疗原则:低危治疗:等待观察。中危治疗:等待观察。或利妥昔单抗;或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。高危治疗:利妥昔单抗;或CTX(环磷酰胺)+激素;或CNIs+利妥昔单抗。极高危治疗:CTX+激素。对照之前旧版指南相关阐述(见本人2020年6月14日好大夫网健康号)，本人体会如下:1，低危定义范围有扩大:除保留原定义(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和血白蛋白大于30g/L)，另有增加(或:eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天或蛋白尿6月中经普利/沙坦后下降大于50%)。2，中危定义除略修改原版(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%)，还删除PLA2R抗体小于50RU/ml，轻度小分子蛋白尿，选择指数及IgG参数。增加规定(同时，未达到高危指标)。3，高危定义除保留:eGFR小于60mI/分钟和/或尿蛋白大于8g/天超过6个月;增加定义范围(或:eGFR正常，尿蛋白大于3.5g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%。同时还须至少有下列之一:血白蛋白小于25g/L;PLA2R抗体大于50RU/mI;尿a1微球蛋白大于40ug/min;尿lgG大于1ug/min;尿B2微球蛋白大于250mg/天;选择指数大于0.2)。删除(PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天)。4，极高危定义保留原版主要内容(危及生命的肾病综合征;或无其它原因可解释的肾功能快速下降);删除(间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿)。以上新的修改更有利临床危险分层的清晰化、可操作性。尤其对PLA2R抗体及其它实验室参数对危险分层的意义作了更明确定义。5，依据危险分层治疗:除中危外，与旧版相同。新版明确，中危治疗:等待观察。或利妥昔单抗;或CNIs(他克莫斯或环孢A，加或不加激素)。与原版相比，中危治疗明确以上三个方案并列供选择。而原版易引起不同理解(中危治疗:等待观察。立妥昔单抗;CNIs)。2022年09月16日1274
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 一例19岁女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到东南大学附属中大医院就诊。该案例为青年女性患者，慢性起病，病程长。病理确诊为狼疮性肾炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多种免疫抑制剂（激素、吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺）后，疾病多次复发，总体疗效差。同时，患者伴有血液系统、肾脏系统、免疫系统损伤，LN表现为肾病综合征（NS），SLEDAI评分18分，狼疮重度活动。给予泰它西普160mgqw、醋酸泼尼松片25mgqd、羟氯喹0.1gbid，辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗后，患者的多项临床指标均得到缓解，仅7周时间已接近完全缓解。泰它西普作为治疗系统性红斑狼疮的“双靶点”生物制剂，为活动性狼疮性肾炎合并难治性肾病综合征提供了一个更好的治疗选择。——案例详情——患者基本信息性别：女年龄：19岁主诉：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出现尿泡沫增多，伴双下肢红斑，雷诺现象，至儿童医院就诊，尿常规示尿蛋白阳性，抗核抗体及24小时尿蛋白结果不详。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎IV-G（A），予“甲泼尼龙片12mg/早、8mg/晚，吗替麦考酚酯250mgbid”。定期复查尿蛋白及抗核抗体，尿蛋白在1+-3+波动。2008年3月，患者加用羟氯喹，根据检查结果调整药物剂量，治疗效果不详。2012年3月，患者因“椎体压缩性骨折”住院。调整药物为“醋酸泼尼松片15mg/早、双嘧达莫片25mgtid、吗替麦考酚酯250mgtid、羟氯喹0.1gbid”，卧床休息半年。2013年12月，患者因“双下肢水肿”住院。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎II型。调整药物为“醋酸泼尼松片20mgtid、双嘧达莫片25mgtid、羟氯喹0.1gbid、吗替麦考酚酯250mgbid”，激素逐渐减量。2014年2月至2015年2月，患者复查尿蛋白3+，共行10次环磷酰胺治疗，累积量8.3g。2016年8月，患者因“口腔溃疡、发热”住院。补体水平降低（具体不详），尿蛋白呈阳性（具体不详），行丙种球蛋白冲击治疗4天共70g，症状好转后出院。出院后调整药物为“醋酸泼尼松片10mgbid、双嘧达莫片50mgbid、白芍总苷胶囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者长期行中药及小剂量激素治疗，定期复查尿常规，期间多次尿蛋白呈阳性。2020年，抗核抗体呈1：100阳性，尿蛋白1+。患者停用激素，仅口服中药治疗。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗体呈1：1000阳性，抗dsDNA抗体呈阳性，24小时尿蛋白为4.5g/24h。给予“醋酸泼尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、环磷酰胺50mgbid”。复查尿蛋白定量未见明显下降。2021年12月，患者因“白细胞减少、脱发、月经紊乱”停用环磷酰胺及雷公藤，激素逐渐减量。2022年1月8日减为“醋酸泼尼松片10mgqd”，继续予中药护肾治疗。2022年1月20日，患者复查尿常规示尿蛋白3+、尿隐血3+，至东南大学附属中大医院治疗。入院检查入院查体：2022年1月24日，患者满月脸，有明显脱发。既往史：有“高尿酸血症”2年余，现口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。辅助检查（2022年1月24日）：血常规WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+电解质白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液检查蛋白质2+潜血3+红细胞140.9/μL管型5.09/μL红细胞形态混合型以多形型为主，红细胞25.4万/ml24小时尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗体ANA1：100阳性抗dsDNA抗体68.47IU/ml抗核小体抗体弱阳性（±）体液免疫特定蛋白检测补体C30.323g/L补体C4＜0.0635g/L外周血淋巴细胞亚群CD4+T细胞计数245.3个/μLCD8+T细胞计数517.19个/μLCD4/CD80.47肾脏穿刺病理：PASM染色示毛细血管基底膜不规则增厚伴节段基底膜钉突形成。电镜示肾小球系膜区、上皮下、节段内皮下及节段基底膜内见大量大小不等的电子致密物沉积。光镜示系膜细胞和基质中-重度弥漫增生。病理诊断为狼疮性肾炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI评分：18分，狼疮重度活动影像学检查：泌尿系彩超、双肾动脉彩超、腹盆部CT平扫、心脏彩超等未见明显异常。诊断1.狼疮性肾炎（LN）IV+V型2.系统性红斑狼疮（SLE）3.难治性肾病综合征（NS）4.高尿酸血症治疗方案（2022年1月25日-2022年5月19日）药物治疗：醋酸泼尼松片10mgqd→甲泼尼龙24mgivqd3天→醋酸泼尼松片25mgqd羟氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗随访及后续情况2022年2月24日，泰它西普治疗4次后，患者尿蛋白显著减少。2022年4月16日，泰它西普治疗8次后，尿蛋白定量几乎正常。2022年5月16日，24小时尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治疗4个月后，尿蛋白呈阴性（图1）。图12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿蛋白逐渐恢复至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治疗6次后，患者尿红细胞计数由25.45个/μL降低至0个/μL（图2）。图22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿红细胞计数逐渐转阴。2022年3月18日，接受泰它西普仅7周时间，患者抗dsDNA抗体水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（图3），抗核小体抗体由弱阳性转为阴性。图32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等药物治疗后，抗dsDNA抗体水平逐渐下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治疗12次，补体C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已处于正常水平，补体C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（图4）。图42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治疗后，补体C3、补体C4水平逐渐上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趋势。——案例小结——图5患者主要诊疗情况概览该案例女性患者19岁，病程长达14年。2007年6月，患者5岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎IV-G（A），给予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯和羟氯喹治疗。2013年12月，患者11岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎II型，给予醋酸泼尼松片、双嘧达莫片、羟氯喹和吗替麦考酚酯治疗。2014年2月至2015年2月间，患者复查示尿蛋白3+，给予环磷酰胺治疗。然而，2016年至2020年，患者多次尿常规复查仍呈阳性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4个月”再次入院就诊，并诊断为狼疮性肾炎IV+V型合并难治性肾病综合征。经过泰它西普160mgqw联合其他药物治疗后，患者的多项临床指标，且起效迅速，仅7周时间患者已接近完全缓解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，肾脏是SLE最常累及的器官，我国SLE患者在起病时超1/4已存在肾脏损害，90%在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现，因此LN的诊治是SLE系统治疗的关键一环1。LN患者主要表现为血尿、肾功能衰竭、间歇性发热、口腔溃疡、红斑、蛋白尿等一系列临床症状。如何有效治疗LN是改善其生活质量的关键所在2。相较于治疗无效或部分缓解的LN患者，完全缓解的患者有着更好的临床结局。因此，尽早获得肾脏缓解，预防疾病复发，有助于改善生活质量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治疗目的是优化（保存或改善）肾功能，同时在3个月内使蛋白尿减少至少25%，在6个月内减少50%，并在12个月前将尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，肾病性尿蛋白可能需要额外6-12个月才能达到完全的临床反应，这提示LN的治疗不能操之过急。2019中国LN指南也认为，LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗，治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE的治疗反应和疾病复发情况1。本案例中，患者使用了吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺等多种免疫抑制药物，然而疾病多次复发，总体疗效差。对于难治性肾病综合征患者，“双靶点”生物制剂——泰它西普显示出了良好的疗效，仅7周时间患者已接近完全缓解。相较于已上市的单靶点生物制剂，泰它西普可同时抑制BLyS和APRIL两个使B淋巴细胞分化成熟的关键因子，能够更加有效地降低机体免疫反应，对于治疗起到“双管齐下”的效果。关键性临床数据显示，泰它西普对SRI的改善程度明显优于目前已上市的生物制剂。同时，泰它西普能够直接通过细胞进行代谢，而不是肝肾代谢，能够显著降低传统药物的不良反应，具有更高的安全性3。对于活动性LN的基础治疗，我们期待泰它西普的继续探索，为患者带来更多临床获益。参考文献[1]朱延通,冯学兵.狼疮肾炎诊治进展[J].中国实用内科杂志,2021,41(09):741-744.[2]全晓莹,刘华锋.狼疮性肾炎的临床治疗研究进展[J].中国社区医师,2022,38(03):4-6.[3]刘洁,连鹏.荣昌生物泰它西普、维迪西妥单抗挺进国家医保目录[N].烟台日报,2021-12-06(004).2022年07月20日1097
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