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2022年11月05日
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董卫副主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 先天性心脏病术后注意事项 1.什么是先心病？先天性心脏病是指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常引起的解剖结构异常。不同的先心病，采取的手术方式不同。我们研究发现家长们的正确照护会帮助孩子们尽快恢复，拥有较高的生活质量。 2.孩子回病房后如何进行喂养？术后的喂养非常重要，家长们既要保证营养的摄入，满足手术后营养的需求，同时，也要关注喂养不当可能会加重心脏负担。吃什么：食物种类优质蛋白（高热量）丰富维生素和适量纤维素的水果和蔬菜举例配方奶、蛋类、瘦肉、鱼类等苹果、青菜等 3.怎么吃心量多餐，按照求控制入量。举例低脂、脱脂奶菠菜、白菜、菜花、动物肝脏等 4.记24小时出入量的孩子该怎么记？1）入液量=补液＋食物＋水等。食物怎么记：母乳、配方奶/米粉：母乳需要使用吸奶器吸出用奶瓶计量，其它配方奶和米粉记录倒入的水量即水果、粥•汤面等富含水分的食物：使用专用电子秤，在孩子吃之前和吃之后对食物进行称重，两次重量相减即为本次进食的重量，根据下表中的常见食物水分表,换算为水份。例如：50g草莓的水份=50g90%=45ml.2）出量=大便＋小便＋汗液＋引流量等。大小便怎么记使用污电子秤对尿不湿称重，使用过的尿布减去未使用的尿布重量即为此次大小便的重量。不用尿不湿的孩子使用尿杯计量。每次出入量的毫升数或克数均需记录在床尾的出入量记录单上，以便监测病情。 5.伤口与导管孩子身上的伤口怎么护理？住院期间会由护士为孩子换药(每周一、周四）：一般伤口愈合时间为十天左右；注意伤口保持千燥,防止水、汤等漫湿纱布，注意观察伤口是否红肺，化肽，渗血，渗液，拔管后没2-3天进行一次换药，10-14天拆线，注意一般拆线是指引流管处。 6.拍痰1）孩子术后痰多无法咳出怎么办？孩子年龄较小：l 家长要多给孩子拍背或在孩子两侧背部轮流垫小枕头协助孩子翻身。l 拍背一般可在进食前30分钟进行。l 五指并拢自然向内弯曲，从两侧向中间，从下到上使用手腕的力量进行叩拍(可购买拍背器辅助）。孩子年龄较大：家长要教会孩子如何有效咳嗽，自行排出痰液。有效咳嗽：首先需要进行5-6次深而慢的呼吸，随之深吸一口气，屏气3-5秒，继而缩唇(撅嘴），缓慢地用嘴把气呼出，最后再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，进行短促有力的咳嗷。注意：如果孩子因为伤口疼痛而不敢咳嗷，家长可以在孩子咳嗽时用双手从孩子的胸廓两侧缓慢用力向里挤压，这样可以減轻手术伤口的张力，减轻疼痛。如果孩子无法自行咳出痰液，我们可能会评估后对孩子进行吸痰操作。 7.心理1）感觉孩子手术之后变得非常难带，身心俱疲怎么办？孩子手术之后由于麻醉、疼痛以及对于治疗的抗拒等原因可能会变得吵闹、任性和不配合治疗，在照顾的过程中你可能会觉得身心俱疲。你可以这样做：与孩子互动：①善于与孩子沟通，帮助孩子了解住院的常规治疗内容②与孩子拟定一个行为契约：比如，若能配合治疗，就能帮助他实现一个愿望。在亲子互动中，多使用倾听、帮助解决问题等方法来提高孩子的合作性。②当孩子表现出勇于接受治疗时及时给予正向回应。针对自己：①多听一些舒缓的音乐，放松身心。②注意减少家庭及夫妻矛盾，懂得与其余家庭成员倾诉，现阶段互相支持才是最重要的。也可以向医护人员倾诉，我们都是非常好的倾听者。2022年09月04日354
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朱耀斌主任医师 北京儿童医院 小儿心外科 啊，哈喽，呃，大家好，呃，今天中午啊，就是10:20那个谈窗才解决，嗯，大家呃，和爸妈吃点饭，然后下午就去医院了，嗯，毕竟责任所在吧，病房里还有几个小朋友，呃，特别是那个山东淄博的小朋友。 术前防缺死缺，呃，在监护室时间稍微长一点，术后又炎症感染又很又很重，慢慢调整过来了，今天转到病房了，我说过去过去看看他吧，嗯，正好已经转到病房了，嗯。 嗯，到，到了病房，到了病房。 呃，正好孩子拍了个胸床旁胸片，诶，我说诶正好本来吧，看着孩子其实能吃能喝，精神也挺好的，也没当回事，但是就是说临走之前还是还是还是看点胸，胸片一看我糟糕，呃，心影挺大的，非常也不好，就马上临时加了几次素尿，静脉的静脉的素尿，呃，又反复的叮嘱家长，因为我今天给他出来说的是定的，因为他只有六公斤，我给他定的是480的量，但是我立马给他说你把重量减到四百四百八。 就说，呃，减了400，呃，每次少喝少少吃点，呃，临走查房肚子孩子感觉孩子肚子有点鼓，我说你每次再往下减一减，嗯，吃到30，只要肚子不鼓就行，嗯，这个呀，就是说专业专业专业不疼，你看心脏外科大夫从来都是让孩子少吃少吃少吃，这是原则问题，而不是说。 呃2022年05月20日584
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朱耀斌主任医师 北京儿童医院 小儿心外科 经常有些家长说，孩子从监护室转出来后，怎么吃啥吐啥。有时候吧，我也不太相信。那次查房，看到一个大孩子，把刚刚吃的橘子全部吐了出来，胸前，肩膀旁边都是。看到这些，我也决定写点科普，让家长了解一下先心病术后呕吐的原因，及应对方式。 1.?先心病术后呕吐原因 先心病手术以后部分患者会出现食欲低下、恶心甚至呕吐等症状，影响患者术后康复，使患者家属感到焦虑、烦躁，担心这种症状会影响到患者的预后；其实先心术后胃肠道功能紊乱是一种比较常见的现象，绝大多数情况下，这种胃肠道的症状不会影响到患者的康复和预后。但是患儿小，要小心，呕吐很容易引起窒息，一定要谨慎对待。 （一）先心病术后由于体外循环相关性炎症反应、心功能不全等会导致患者胃肠道淤血、胃肠道蠕动差，患者易出现胃肠道功能紊乱、消化能力下降。 （二）先心病术后，尤其是围手术期，患者短期内处于卧床状态，此时机体的各个器官的功能均处在较低的水平，当然了此时胃肠道的功能也较为低下。 （三）先心病手术属于大的创伤应激，术后患者迷走神经反射亢进，进食尤其是油腻食物后易导致恶心、呕吐。 （四）先心病手术需在全麻下进行，麻醉术前诱导、术中维持以及术后用药均有可能导致患者出现恶心、呕吐等胃肠道不适。 （五）先心病手术以后常规需要应用抗生素、利尿药等药物，有可能会引起患者出现胃肠道不适、恶心、呕吐等症状。 （六）脑部并发症，此种情况较为少见。先心病术后有些患者会出现脑梗塞、脑出血等情况，此时患者也会出现恶心、呕吐等症状。 （七）其它，包括一些先天性胃肠道畸形、应激性溃疡等。 2.应对措施 （1）建议转出监护室患儿，术后第一、第二天，建议喂奶为主（8-10KG，?一次30-50毫升；10-15KG，一次50-60毫升；15-20KG，一次60-80毫升；20-30KG，一次80-100毫升）。等吸收完，可以试着追加，千万不要一次喂太多，总体原则少量多次为主，没有吐奶，可以逐渐增加喂奶次数和奶量。但是如果有呕吐，就要暂停4个小时喂奶，观察孩子情况。 （2）如果孩子饥饿，可以在术后第一天、第二天尝试一次吃半根、一根香蕉或者2根香蕉 （3）等胃肠功能完全恢复（术后第三天、四天）可以逐渐过渡到稀粥、蔬菜至正常饮食。 （4）如果因为静脉利尿药引起的呕吐，可以躲开这个时间，提前或者推后1-2个小时。术后静脉利尿药的时间一般是早晨8点～9点、下午4点～5点，晚上11-12点。建议家长在这几个时间点提前2小时喂奶，或者等打完利尿药之后30分钟，给孩子喂养。 总体来说，先心病术后喂养应遵循少量多次的原则，给心脏、胃肠一个充分休息时间。2021年11月17日990
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石卓副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 心脏外科 先天性心脏病也简称先心，是胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天性畸形，是最常见的小儿心血管疾病。先性宝宝由于能量的消耗比较高，摄入的能量比较少，所以会出现营养不良，生长迟缓的现象。大部分线性宝宝都要接受手术治疗，因此先性宝宝需要全程的营养管理，提供充足的营养。新星宝宝术前营养不良会增加术后感染性并发症的发生率，延长住院时间，使术后的性功能更长，所以需要给他们提供充足的营养，有助于术后的康复。我们要遵医嘱选择肠内营养或肠外营养，若孩子的胃肠道可以耐受，我们可以选择母乳强化或者高能养强化的营养配方。100毫升，100个大咖。 同时，如果宝宝出现以下特殊的情况的时候，我们需要遵医嘱选择特殊的适合的配方，先性宝宝术后营养状况影响到他们的生长发育，较差的营养状况可能会导致近期的不良的临床结局，也可能会发生术后感染，甚至会影响到远期的生长发育，特别是神经系统的发育。所以我们要遵医嘱选择强化的母乳喂养或者100毫升100个大卡的高能量强化营养配方，促进宝宝的体重增加和身高的增加。由于新星宝宝持续存在营养不良的问题，导致先星宝宝出院以后就要正常儿童生长发育存在落后的现象，因此我们出院后，先星宝宝的2021年11月08日622
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黄继红副主任医师 上海新华医院 儿童心脏中心 小儿心血管科 先心病宝宝普遍存在喂养困难和慢性营养不良/生长缓慢，更需要充足的营养供给。但先心病宝宝，尤其是左向右分流型（如室间隔缺损合并肺动脉高压）术前摄入液体量过多会增加心脏负荷，导致或加重心功能不全的表现应提倡少量多餐，耐心喂养，提供充足的易于消化的营养。母乳是婴儿最佳的食物，应鼓励母乳喂养。因为母乳中含有远离感染风险的保护因子：包括免疫球蛋白、糖蛋白、酶类等。如果先心宝宝不能从母乳中获得足够营养，可以选择高能量强化营养的特殊医学用途婴儿配方奶粉，在满足其能量和营养需求的同时，减轻心脏负荷。高能量强化营养配方的食用时长一般为3个月，但由于先心病宝宝但情况各有不同，具体情况最好咨询专业医生。同时，宝宝的追赶生长情况建议参考生长曲线。2021年02月03日1144
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杨正兵副主任医师 成都市妇女儿童中心医院 小儿外科 一、伤口护理先天性心脏病患儿自身免疫系统薄弱，各器官发育不成熟，极易发生伤口感染。对于体重较轻的患儿，由于其自身营养不达标，导致其血浆蛋白较低，不利于伤口的愈合。此外，先天性心脏病患儿手术创伤大、相对侵入性操作多、切口暴露时间较长，容易引起局部组织血肿，手术环境中的微生物定植切口的概率较大，手术切口感染的风险也较大。大多数先天性心脏病患儿病程长，术前常合并多种疾病，导致交叉感染风险较大，术后较易发生手术切口感染。切口感染不仅影响手术的治疗效果和患儿的预后，甚至会导致患儿合并严重的并发症而死亡。1．术后第一天切口换药，刮除切口处血痂，以保证新鲜肉芽组织及时生长；后期换药时仔细观察伤口生长情况，如有渗血、渗液的情况，可使用盐水湿敷，必要时填塞引流条。2．术后尽早下床活动，不仅可以促进伤口的生长，同时还能预防积坠性肺炎的发生。3．补充足量高质的营养，对于较长时间无法进食、摄入功能较差以及基础营养欠缺的患儿，必要时可以补充肠外营养或人血白蛋白。4．一般术后7-10天可以拆线，拆线后如有线头从切口冒出为正常的排异反应，在正规医疗机构拆线即可。5．伤口愈合过程中会出现痒感，遇到此情况不要挠伤口，可以轻拍伤口以暂时缓解，随伤口愈合痒感会自然消失。6．在伤口结痂自然脱落以前，应避免伤口沾水，尽量用毛巾帮助孩子擦身，及时擦干，避免感冒，如全身情况许可，拆线后二到三周可以洗澡，但不能长时间浸泡，避免用力揉搓伤口，洗完澡后立即擦干伤口处，千万不能让伤口潮湿地捂着，一定要保持干燥。7．综上所述，术后伤口主要注意的内容包括：不要弄湿伤口，要保持干燥；有干痂形成时也不要着急拽掉它，要让它自然脱落；如果伤口红肿、摸着发热，孩子哭闹不止，就需要带孩子去医院找医生看，有可能是伤口感染了；另外有线头冒出也不要紧张，到正规医院消毒剪掉即可。二、营养支持1．一般患儿的术后营养先天性心脏病患儿手术当天暂时禁止摄取任何实物，在患儿清醒且气管导管拔除后5小时左右可摄入少量水，观察患儿是否有不良反应。术后第一天早晨，患儿若没有不适且恢复情况良好，可以开始摄入少量液体食物，具体量需要根据患儿生长发育所需养分的多少决定。若患儿进食2小时后未出现不良反应，则可以根据具体情况适量加量，同时通过静脉摄入的养分可以适量减少。术后第二天，若患儿恢复情况良好，且表示需要更多营养时则，则可以摄入人体易吸收的牛奶。待患儿情况进一步好转，转入普通病房后便可摄入其他食物，但需保证少食多餐，同时食物中应包含人体所需的各种营养成分，每次进食量需根据患儿具体情况而定。在患儿康复期需密切观察患儿身体状况，体内相关物质含量变化，以及是否出现不适现象，然后根据不同情况设计不同治疗康复方案及饮食计划。2．长期使用呼吸机患儿的术后营养部分患儿在手术之后较长一段时间内仍需依赖医疗器械辅助呼吸，其消化系统功能仍在运行并需要一定刺激以进行恢复。在这种情况下可以通过患儿的鼻胃管进行喂食。从术后第一天开始，可以通过患儿静脉向其输入所需营养成分。对患儿喂食及输入的养分要根据患儿的身体状况进行动态调整。3．危重患儿的术后营养危重患儿不同于其他患儿，喂食的时候需更加应该注意患儿对养分的吸收，全面补充患儿身体所需要的各种养分，从而对患儿重要器官的功能紊乱进行调节。根据患儿的身体状况严格控制患儿进食量及静脉输液时的速度，在确定患儿肠胃消化吸收功能恢复时，少量喂食患儿低能量且符合患儿身体机能需要并维持生长基础的食物，数量可根据患儿具体状况增减，并观察有无不良反应，确保心血管功能的康复静脉输入营养液的速度一定要根据患儿状况进行调整。三、疫苗接种术后疫苗接种，如果是简单先天性心脏病如室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，法洛氏四联症已行根治手术，术后三个月后可以接种疫苗，最好是接种疫苗前到医院复查，没有异常可以接种疫苗。如果是复杂性先天性心脏病行姑息手术，需要到医院复查，根据病情决定是否接种疫苗四、术后复查1.先天性心脏病手术后定期复查的目的是评估手术治疗的效果，发现异常情况，必要时给予科学的干预，包括药物的调整，甚至需要再次手术或介入治疗。因此，家长要对先天性心脏病手术后孩子的复查非常重视。2.家长必须遵医嘱，定期带孩子到专科医生复查孩子先天性心脏病手术治疗的效果。一般出院后1月、3月、6月、12月需定期复查。如果患儿恢复较好，建议每1-2年复查1次，直到成年。3.建议到孩子接受手术的单位进行复查，以便于对手术前后的资料以及每次复查的资料进行对比。4.复查时需要带上孩子疾病相应的资料，包括以往的住院资料和影像学资料。5.必要时及时采取必要的诊治手段，使先心病手术治疗的远期效果最佳。6.复查时告知医生内容：孩子自出院或上次复查以来，孩子的精神、饮食、活动、大小便情况、身高体重增长情况，孩子的服药情况。7.复查需要检查的项目：1）心电图：心电图虽然是传统的检查心脏疾病的方法，可以为医生提供有价值的诊断线索，了解有无心律失常、心肌缺血、心脏腔室大小等。如果存在异常，必要时需给予药物或介入治疗。2）胸部X线（心三位片）：了解心肺情况，有无胸腔积液、气胸、心包积液等异常情况。3）超声心动图：超声心动图检查是先心病术后复查的必做项目，是无创、准确了解先心病手术效果的可靠检查。4）CT检查：CT检查对包括心肺、气道状况，均具有重要的价值，部分复杂先心病、合并气管/支气管狭窄的患儿，需要进行CT（包括增强CT、三维重建）检查。5）实验室检查：对于服药的孩子，可能需要查地高辛血药浓度、血电解质、肝肾功能、血常规等。常见是口服利尿药物的，出院一周到当地医院或者来我院复查电解质，必要时复查肝功能，肾功能，血常规。8.为了获得准确、客观的结果，心电图、超声心动图、CT检查均需要孩子在睡眠状态接受检查，因此需要使用镇静催眠剂（常常使用水合氯醛或水合氯醛）。家长常常担心这些药物会对孩子产生明显的副作用，甚至智力损害，其实这种担心是不科学的。专科医院使用的这些药物安全，副作用小。基本不会对孩子造成明显的伤害。9.由于病人较多，请尽量一早来院复查，以便尽可能在当天完成复查，特别是心脏彩超往往没法当天检查，比较耽误家长的时间。如果当天不能完成所有的检查项目，则需要和医生预约看检查报告的时间和地点，或者将检查报告发到网上，医生可以在方便时随时给予回复和咨询建议。10.复查后要和医生进行充分的沟通，了解孩子的恢复情况，遵医嘱调整药物，加强喂养，适当户外活动。2021年01月21日3429
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朱耀斌主任医师 北京儿童医院 小儿心外科 一直想系统的写一下关于先心病术后液体管理的科普。苦于平时自己偷懒，文化水平有限，专业知识欠缺，一直没有总结。 近期工作压力减轻，简单的写一下。 每个医生对疾病理解不一样，所以选择治疗方式不一样。这仅仅是我自己的观点，是我的一个实践总结。以前一个阜外医院监护室老师教我的。经过不断的验证，感觉很实用。供大家参考。 上个月，出门诊，有个阜外医院好像某大主任做的部分心内膜垫缺损的孩子家长，拿个超声报告来看，中量心包积液，瓣膜少量返流。说那边让来儿童医院输液。我说这个让主管医生先调整一下看看。还有希望吸收。 心外术后心包积液很隐蔽，早期发现不了。有些孩子出院后没有控制吃喝，出现大量心包积液，有时候会出现心脏骤停。也替领导做过心包开窗。非体外循环手术，回去没管吃喝，主管医生也没有交待。等一个月后，感觉孩子眼肿，查超声，发现大量心包积液。去手术室，开胸，看到心包鼓鼓的，切开心包一点点，乳糜样的心包积液喷涌而出… 所以我认为还是要告知家长如果去管理处喝，出入量。 有些家长做的很好。回家做了一个一个很完美的EXCEL表格，详细记录了孩子吃药和出入量情况。我特别奖励了孩子下周可以增加50毫升奶量。家长人也特别好，把自己做好出入量模版和吃药模版发给我，让我转给其他家长用。 如果各位家长有需要，可以找我要电子表格。 谢谢这位热心的家长。 这个是压缩版，详细说明会在公众号上发出来。 “小儿先天性心脏病术后的出入量管理” 1.很多患儿家长对于先心病体外循环术后的出入量管理都一头雾水，只知道医生反复强调出入量管理的重要性，住院期间在护士指导和帮助下还能够详细记录，保证相应的出入量在合适范围，但出院后，回到家时就有些不知所措，生怕因为自己护理不当导致患儿恢复受到影响。 2.先心病术后为何要严格控制出入量呢？先心手术以后相当一部分患儿心脏功能会出现短暂的下降。二师兄自己理解的就是“伤筋动骨一百天，心脏也一样，也要给心脏一个休息时间”，只要进行过心脏手术操作，对心脏就是一种打击，影响心脏功能。所以术后要尽可能的减少心脏的负荷，让心脏尽量在一种“空跳”的状态下工作，减少心脏的过多的泵血，维持一种身体最基本的需求即可。减少体内血管内的液体量，可以减少心脏的前负荷，就大大减轻了心脏的负担，减少了心脏做功， 3.在先心术后常规都需要服用利尿剂，加速体内过多液体排除。这就涉及到要观察24小时出入量。入量相对容易计算，包括进食量、奶量、水量等简单相加即可，但是出量计算比较麻烦，其包含的内容比较多，比如尿量，大便，汗液，不显汗蒸发，呼吸道丢失量等等。出量中大小便量计算相对来说比较容易，但是其它一些量比如汗液量、不显汗蒸发量、气道挥发量等很难去估算，但是这部分，二师兄认为完全可以不用操心去计算，可以不管。 4.很多家长都有一种错误的观念，即要求出入量完全相等，每当出量小于入量的时候回很着急、担心孩子会出问题，其实大可不必。如前所述，好多出量无法计算，一般来说只要出量和入量相差不太大，并且患儿没有上睑浮肿，卤门饱胀等体征，完全不必太过着急去处理，可以继续观察。当然了，出入量如果差距过大，家长还是要当心的，应该及时跟主刀医生反映，必要时需要主刀医生去完善相关检查。 综上所述，先心术后家长需要关注患者的出入量，有问题应及时与医生沟通、咨询。 5.一般先心病术后的孩子，术后出院饮食量应该逐渐增加。如何增加呢？有个标准按照标准，逐渐放开饮食。刚刚出院的患儿，总入量根据体重来计算：小于10公斤，一般限制在体重的KG数乘以80ml（如10kg的孩子，24小时入量800ml）；10-20公斤，一般限制在体重的KG数乘以75ml；推荐少量多餐喂养。但是对于特殊患儿，比如法洛四联症，完全肺静脉异位引流，室间隔完整的大动脉转位，室间隔完整的肺动脉闭锁，房间隔缺损建议控制稍微严格一些，往下减5ml。 6.出院以后早期，二师兄自己建议，孩子的出量一般在总入量的2/3以上，就比较安全。特殊的患儿医生出院时会交代严格控制出入量，按照医生指示进行即可，特别是法洛四联症，完全肺静脉异位引流，瓣膜病，尽量早期出入量相等。二师兄一般建议术后早期孩子处于一种轻度脱水状态是最好的。何为轻度脱水呢？就是孩子眼窝适当凹陷最合适，比术前。每个医生对术后观念不一样。这个是二师兄自己的观点，仅供参考。所有很多家长问我术后孩子怎么样，我首先让家长发一张脸的照片，看看眼睛，就可以大概知道什么状态了。 7.如果患儿（尤其是1岁以内的小婴儿），总是不够吃，饿的哇哇乱哭，难以安抚，可以适当增加每天的入量（24小时共增加总量50-100ml），增加入量后尿量也能相应增加达到标准，就可以按照新增加的入量给孩子喂养；也可以适当增加辅食的摄入，辅食可以不算为入量。术后早期建议增加高热量的奶粉-纽全星，在控制入量的情况下增加孩子的热量摄入。一般建议术后服用三个月，追一下体重。 8.如果外地或外院手术的患儿，出院后对孩子吃喝把握不好，也可以在好大夫在线，微医，在线咨询我。2021年01月09日7690
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