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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、七种人要注意猝死：1.长期过度熬夜劳累人群。2.经常抽烟喝酒人群。3.总是慵懒，长期久坐不动人群。4.饮食作息总是不规律人群。5.体重不受控制，肥胖人群。6.时常情绪低落，不开心人。7.经常有打呼噜习惯人。二、注意七个猝死前兆:1.身体莫名疲乏。长期疲乏或伴有胸闷，可能是由于心肌炎或心肌病造成的。2.胃肠道健康反复。很多心源性猝死人群，在死亡前都反复出现胃肠道症状。3.身体异常出汗。心脏病发作前。身体上如颈、头皮手脚或掌尬都会大量出汗，伴随身体不舒服，需要警惕。4.胸痛胸闷。胸部出现剧烈紧缩、压榨性的疼痛。且感到透不过气。尤其出现活动后胸闷，休息一段时间可缓解。这种现象可能患了冠心病。5.时常心慌。不定期出现的心率加快，通常是快速性心律失常的现象，这种也要警惕心脏问题。6.总是肢体麻木。如果出现单侧看不到东西、单侧肢体麻木力。或走路不稳、有踩棉花感，肢体麻木应警惕脑卒中的发生。7.出现昏厥。猝死的重要前兆，多数晕厥是由于心跳突然减慢或停止。导致脑供血不足而引起的。2022年11月17日
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2022年08月02日139
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胡志成副主任医师 阜外医院 心律失常一病区 上个星期和大家聊了聊心脏猝死前人体警告讯号《所有的心脏猝死，都是蓄谋已久》，很多朋友都很关心，后台也收到了很多评论，再次感谢大家的热情。其中评论中大家最为关心的问题就是，发生心脏猝死的根本原因是什么？为什么好好一个人，转眼就没了？怎么才能在发病前查出原因？毕竟对于绝大多数人来说，想要高高兴兴上班来已经是痴心妄想，那么凭什么平平安安回家去还要变成奢望?其实绝大部分心脏猝死是基础心脏疾病在外界诱发因素的作用下产生的恶性事件，最终抢救不及时导致死亡。导致心脏猝死的基础心脏病在青年人和老年人中不尽相同。也就是说，青年人有青年人的疾，老年人有老年人的病。青年人中肥厚性心脏病、先天性心脏病以及一些可能导致恶性心律失常的离子通道心脏病（儿茶酚胺敏感性室性心动过速、致心律失常心肌病、Brugada综合征、QT间期异常疾病等）是导致猝死的主要原因，这类疾病多是遗传或者基因突变相关。肥厚性心脏病、先天性心脏病大多可以通过心脏超声确诊，只不过目前大多数单位提供的员工年度体检通常并不包含该检查。但是，也不用过于担心，因为简单的心脏听诊也可以在大部分病历中提供很有意义的线索。如果心脏听诊发现心脏杂音，应当尽快完善心脏超声检查，切勿不当回事，贻误时机。离子通道心脏病大多心电图可以提供蛛丝马迹，但此类疾病发病率相对较低，绝大部分非心脏专科医师对于该类疾病了解和敏感性均不够，容易出现漏诊。所以一旦体检出现心电图异常，如果拿捏不准，建议心脏专科就诊。此外，爆发性心肌炎也是导致心脏猝死的常见原因之一，但该病起病隐匿，进展迅速，发病前心脏功能结构大多基本正常，实在是事前很难通过常规体检发现蛛丝马迹。老年人遗传或者基因突变相关的心脏病较年轻人明显少见，但究其原因其实是个悲剧，因为但凡比较严重的遗传或者基因突变相关的心脏病患者都活不到老年。那么是不是老年人心脏猝死概率就能因此比年轻人低呢？错~！其实心脏猝死在老年人中更加道路湿滑，病情复杂。只不过因为青年人猝死具有更高的媒体曝光度而已。事实上，在总体人群中35岁以后心脏猝死的发生概率就开始增加，但比例仍低。而45岁以后发生心脏猝死的概率显著增加。如果非常不幸的合并了没有得到有效控制的心脏病，那么每年心脏猝死的概率则会高达10%-25%。老年人心脏猝死的主要原因从遗传或者基因突变相关心脏病变成了冠心病、扩张性心肌病。其中最为常见的冠心病，主要是与生活方式相关，也就是说心脏猝死的主要原因由先天性变成了后天性。冠心病的症状比较典型，也有比较成熟的诊断方式。如果出现了与活动相关的胸闷不适（活动开始-胸闷-活动停止-胸闷消失），那么就需要考虑心绞痛。如果症状持续不缓解，那么高度怀疑出现了急性心肌梗死。一旦发生心肌梗死，心脏猝死的概率就会明显增加。即使急性心肌梗死得到了有效的救治，合并陈旧性心肌梗死的患者也是心脏猝死的极高危人群。因此，应该在冠心病的早中期进行积极的治疗，避免心绞痛演化成急性心肌梗死。冠心病的诊断方式多种多样，冠脉CT，活动平板，运动心肌核素显像、冠脉造影都可以很好的诊断或者除外冠心病。虽然这些检查在常规体检中并不应用，但是如果出现刚才提到的与活动相关的胸闷憋气等症状，那么就应该去心脏专科检查明确或者除外冠心病。扩张性心肌病，是一大类原因不太明确的心肌病的总称，主要体现为心脏扩大，心功能不全，甚至心竭，也是猝死的重要因素。该病通过常规心脏超声即可明确诊断。说完病因再聊聊诱发因素。情绪波动和过度疲劳是导致心脏猝死最为主要的两大诱发因素。按理说需要避免，但是身处现代社会，工作压力大，生活节奏快，竞争无处不在，实在老得太快，完全没有情绪激动和疲劳的确并不现实。只不过，在这里胡医生还是要跟大家千叮咛万嘱咐一句，留得青山在，不怕没柴烧，虽然我们要积极向上，但是也可以偶尔躺平。给身体放个假，让心灵偷偷懒并没有什么不可以。心脏猝死是基础心脏疾病和外在诱因共同作用的恶性后果。坦白讲，绝大多数常规体检对于发现心脏猝死的高危人群价值是有限的。如果近亲家属中存在猝死病史或者存在心脏相关症状，只要条件允许，还是建议开展针对心脏的检查。心电图、超声心动、运动平板等几个相对比较简单的检查就可以覆盖绝大部分导致心脏猝死的疾病。此外，innerpeace的平常心态也是降低猝死风险的制胜法宝。切记：要生财，不要生病，要工作，不要工伤，要尽力，不要尽终。毕竟，生命不能重来，机会只有一次。不怕拿的少，就怕走的早。最后，多关注胡医生的微信公众号，了解相关健康知识，也很重要哦~~~参考文献：[1]吴家辉钟伟济杨笑芳吴轶赟.400例心源性猝死病例的临床分析.中国当代医药.2016;23(1):26-28.[2]JazayeriMA,EmertMP.SuddenCardiacDeath:WhoIsatRisk?MedClinNorthAm.2019Sep;103(5):913-930. 以上参考文献欢迎留言索取。2022年03月11日611
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郝问主治医师 北京安贞医院 心脏内科中心 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是急性心血管症状发作后1小时内突发的以意识丧失等为主要特征的自然死亡，但部分患者生前亦可能没有前期表现。SCD具有突发、难以预料、难以及时救治和病死率高的特征，是直接危及人们生命的一大杀手。 1. 症状 SCD发生前1h内可能有或无明显症状。有症状者可分为4个时期：前驱症状期、发病期、心脏骤停期和死亡。 前驱症状期：指新发的心血管症状或原有的症状加重，发生SCD前的数天、数周甚至数月，可能出现胸痛、心悸、乏力等。但敏感性和特异性均较低，对SCD的预测无帮助。 发病期：由于猝死原因不同，发病期的临床表现也有所不同，包括急性胸痛、呼吸困难，突发心悸，头晕目眩等。心电图检查显示以心室颤动最为常见。 心跳骤停期：即心脏停搏，发生机制多为心室颤动，其他机制包括心脏破裂、心脏压塞等。其症状和体征出现顺序如下：①心音消失，②脉搏血压消失，③意识丧失，可伴有抽搐或眼球偏斜，④呼吸停止，此时心脏停搏20-30秒，⑤昏迷，此时心脏停搏30秒以上，⑥瞳孔散大，此时心脏停搏已达30-60秒。至此尚未达到生物学死亡，如果能给予恰当的抢救，则有复苏的可能，但罕有自发逆转者。 死亡：若发生心室颤动或心跳骤停8分钟内未行心肺复苏，则几乎无法存活。 2. 病因 致命性心律失常（主要为心室颤动）是SCD最常见的直接原因，冠状动脉粥样硬化性心脏病是引起致命性心律失常，进而导致SCD最常见的原发病。 2.1 病因： 约90%的SCD由致命性心律失常（主要为室性快速心律失常，如心室颤动）导致。心律失常引起心脏骤停，进而导致SCD。某些非心电原因，如心脏破裂、心包填塞、充血性心力衰竭等亦可导致SCD。 但需注意，虽然是致命性心律失常是SCD患者主要的直接死因，但心律失常又多由各种原发病引起，包括：(1)缺血性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、非粥样硬化性冠状动脉异常）；(2)心肌疾病（肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心肌炎、致心律失常性右心室发育不良、心脏瓣膜病、先天性心脏病）；(3)原发性心电异常（长QT综合征、Brugada综合征、心室预激综合征、特发性室性心动过速/心室颤动、电解质紊乱、致心律失常药物）。(4)自主神经系统不稳定、电解质紊乱等。心肌缺血可引起心肌的电生理、机械功能和代谢异常等；心肌疾病可引起心脏传导系统的异常等。以上疾病是心律失常的发生基础。 其中，80％以上的成年人SCD与冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛，心肌梗死）有关，它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可导致心电生理紊乱而诱发致命性心律失常，从而引起SCD。因此，冠心病是导致SCD的主要原发病，这里需要与SCD的直接死因区分。 2.2 危险因素： 性别、年龄：在不同年龄、性别及病史的人群中，SCD发生率差别很大。男性较女性高发（约4:1）；60-69岁有心脏病史的男性的SCD发生率最高，年发生率达0.8%。婴儿出生的前6个月，因先天性心脏病等可出现“婴儿猝死综合征”，构成SCD的第一次高峰；至45-75岁，由于冠心病发生率随年龄升高，SCD达到第二次高峰。 高血压、高脂血症：二者是冠心病的危险因素，而冠心病是引起SCD的最主要原因。此外，高血压本身可导致心肌肥厚，导致心电传导系统异常，也是SCD的发生机制之一。 运动：剧烈运动可能诱发心脏骤停或心肌梗死而导致SCD。 饮食：高脂饮食增加冠心病风险。 吸烟、饮酒：吸烟会影响血小板功能、诱发冠脉痉挛等；过度饮酒可导致QT间期延长，增加SCD风险。 精神生活因素：情绪激动、紧张、压抑，精神压力大，劳累等与SCD密切相关。 家族史：某些遗传性疾病，如长QT综合征、Brugada等易导致SCD。可以说，SCD的易感性早就写在了基因里。 3. 就医 周围一旦有人发生疑似SCD，应立即识别心脏骤停并呼叫急救系统，同时尽早进行心肺复苏，有条件时应行快速除颤。 4. 治疗 SCD的干预，一是强调预防，尤其针对猝死高危人群的预防，包括植入埋藏式心脏自动除颤器(ICD)和药物治疗（β受体阻滞剂等）；二是及早救治，SCD仅少数发生在医院内，80％发生于院外，因此主要的救治措施为猝死现场的心肺复苏（CPR）和公众体外自动除颤器(AED)的使用。完成基础生命支持后，还需进行高级生命支持。 最新的CRP流程强调救治开始的黄金时间，即指4 min内开始基础复苏。CRP的操作步骤为： 一、评估现场。急救者首先确认现场是否安全。 二、识别心跳骤停。对于怀疑发生心跳骤停者，首先拍喊患者以判定意识是否存在，同时以手指触诊颈动脉了解有无搏动。当转动脖子时，会发现一块明显的肌肉，即胸锁乳突肌，在这块肌肉内侧可以明显的摸到颈动脉。检查脉搏的时间一般不能超过10秒，如10秒内仍不能确定有无脉搏，应立即实施胸外按压。 二、启动急救系统。设法尽早拨打120，因为仅进行基础CRP的效果有限。 三、胸外按压。使患者呈仰卧位，确保地面坚硬平整，急救者采用跪式或踏脚凳等不同体位，将一只手掌压于患者两乳头正中间，胸骨下半段，将另一只手掌置于第一只手上。按压时双臂须伸直，肩、肘、手成直线，垂直向下按压，力集中于掌根，手指不接触胸壁。成人按压频率为100-120次/min，下压深度5-6cm，每次按压之后应让胸廓完全回复。按压时间与放松时间为1:1，放松时掌根部不能离开胸壁，以免按压点移位。对于儿童患者，用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对于婴儿，用两手指于紧贴乳头连线下放水平按压胸骨。按压-人工呼吸比率为30：2。人工呼吸前应先开放气道，一般采用仰头抬颏法：患者头颈脊柱保持一条直线，手压于患者前额，向头侧用力，使头部后仰，另一手手指推患者下颌骨使下颌抬起。注意抬颏时不要压迫到患者前侧颈部。如患者口腔内有异物，应注意清除。吹气时避免过快和吹气量过大，时间应在1秒以上，频率为8-10次/分。吹气时患者有胸廓起伏为通气有效。如双人或多人施救，应每2分钟或5个周期CPR（每个周期包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者，并在5秒钟内完成转换，因为在按压开始1～2分钟后，操作者按压的质量就开始下降。 成人SCD的心率主要是心室颤动，这种情况下，及时的非同步直流电除颤是CRP成功的关键。除颤每延迟1min，存活率就会下降7%-10%。院内情况下，尽可能在CRP进行3分钟内完成除颤。除颤的操作过程为： 一、患者平卧，解开衣物，移除金属物品。 二、将适量导电糊涂到电极板和患者胸部，打开除颤器设置为非同步，单向波除颤仪能量调节至360J，双向波120-200J。 三、胸骨电极板置于右锁骨下胸骨右侧，心尖电极板置于左乳头左下方，胸壁应与电极板紧密接触。 四、充电至所需能量，然后两手同时摁下放点开关。 五、除颤后立即恢复5组CRP，然后再检查心率和脉搏，必要时应再次除颤。 发生于院外的SCD则多依靠公众体外自动除颤技术 (AED)。目前，多数西方国家已在公众集聚的场所装备了相当数量的AED，且每年都有社会公众的AED培训。过去美国院外猝死救治成功率仅为5%-8％，而当今在充分装备了AED、并有一定普及与培训的美国大城市，院外猝死救治成功率已高达50%-70％。中国应用AED防治猝死的工作仍不尽人意，我们仍需在民众培训宣教、法律法规制定等方面做出努力。 对于经过上述步骤抢救的SCD幸存者，进一步行高级基本生命支持，以支持患者基本生命活动，恢复自主心率和呼吸。具体措施包括：①人工气道的建立，主要是气管插管。②除颤复律/起搏。③建立静脉通路，应用复苏药物综合治疗。 5. 疾病发展和转归 SCD预后很差，院外发生SCD的存活率不及15％。即使是SCD幸存者，2年死亡率仍高达60% 院外SCD的病死率超过85％，能自行转复者微乎其微。救治每延迟1分钟，生存率就下降7%-10%。4-6 min的室颤或心跳骤停可引起不可逆的大脑损害，8 min内若缺乏必要的治疗措施，完全复苏和长时间存活几乎不可能。从心脏骤停发生到除颤的时间与存活率呈负相关，3 min内得到除颤，有超过70％的患者存活，3 min后存活率下降至约50％。SCD幸存者在1年内的心脏骤停复发率高达30%，2年高达45%，2年总死亡率高达60%。 6. 日常 尽管部分患者在发生猝死前未发现过明确的器质性疾病，但仍有相当一部分患者存在潜在的疾病，一旦外界刺激超过其调节能力便易发作。所以，避免SCD最有效的办法是重视健康教育，加强科普知识的学习，保持良好的心理状态，坚持合理的身体锻炼，养成良好的饮食和起居生活方式，尽量避免过高的工作强度或精神压力。坚持定期检查身体，及时发现某些潜在的疾病或易患因素，正确治疗基础疾病，如高危SCD患者及时植入植入型心律转复除颤器（ICD）等。注意留意某些疾病的先兆，一旦感觉身体有某些异常征象，及时就诊。同时，患者的家人应注意观察其身体状况，及时了解其不适或主诉、基础疾病的治疗情况、平常服用药物的情况及行为有否异常。有基础心脑血管病的患者，大量饮酒后或与家人分居时更应警惕。一旦发现猝死先兆，应及时给予现场急救，或尽快联系急救中心或就近医院。 7. 预测与预防 SCD的发生难以预测，而其预防分为两个层次，包括二级预防和一级预防。 7.1 心脏性猝死预测 就短期而言，由于SCD发病突然，缺少征兆，在其发生前的短时间内也常无特异性症状，现有的检测技术难以识别、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露；平素很少有异常表现，而临时出现的诱因将使患者发生灾难性后果。 就远期而言，目前依靠左心室射血分数（LVEF）和纽约心功能分级（NYHA），同时结合侵入性电生理检查（EPS）、动态心电图（Holter）监测、心电图指标（QRS 时限、QT 间期）、自主神经张力评估、心脏瘢痕负荷以及 T 波电交替等指标只能筛选出高危患者。 针对猝死患者的回顾性分析表明，仅有1/3的猝死者生前就医时，已检出了冠心病、严重的心律失常、心功能下降等。剩余2/3生前则未发现猝死风险较高的心血管疾病，甚至无任何不适而从未就医，这说明当今医学对心脏性猝死的预测仍面临着挑战。 7.2 心脏性猝死一级预防 心脏性猝死一级预防首先是基础疾病的防治。冠心病的一级预防措施，如戒烟、适量运动、降脂治疗、控制糖尿病及降压对于预防心脏性猝死十分重要，而对于已罹患冠心病的患者，则应进行恰当的药物治疗（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等）和血运重建，对先天性心脏病、风湿性瓣膜病尽早行介入或外科手术治疗，对缓慢心律失常患者植入心脏起搏器，对快速性心律失常患者行射频消融术等。同时要去除各种诱因：如纠正电解质紊乱 ( 尤其是低、高血钾症 )，保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。 ICD 是目前预防心脏性猝死最有效的方法。而接受最佳药物治疗后 LVEF仍 ≤ 30%~35%者，不论是缺血性还是非缺血性疾病，均建议植入 ICD 预防心脏性猝死。心脏再同步化治疗-除颤器（CRT-P/D）可以明显改善伴有左束支阻滞心力衰竭患者的症状，降低死亡率，对于符合适应证的患者建议植入预防心脏性猝死。此外，可穿戴式除颤器等新型设备也已进入了人们的视野。 7.3 心脏性猝死的二级预防 心脏性猝死的二级预防对象包括非一过性或可逆性原因引起的心室颤动或室速所致心脏骤停的存活者、持续性室速及明确为快速性心律失常引起的晕厥患者，ICD 较其他方法能更好地预防心脏性猝死的发生。与一级预防相同，基础疾病的治疗及抗心律失常药物（β受体阻滞剂和胺碘酮）的应用也十分重要。2021年11月23日481
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 今天看到一个新闻#河南一高三学生跑操猝死#，一个高三学生在课间操跑步的时候，大约跑了300米左右，倒地猝死。说实话这样的新闻挺沉重的，一方面对学生的死亡非常痛惜，一方面又对家属的不冷静感到愤懑。任谁都不愿意看到一个高中生猝死，这无关优秀不优秀，从愿望上说，学校不愿意出事的迫切心理，一点也不亚于家长。 但是我们还是“又”一次看到，学生出事以后到学校讨说法，至于家属说的只是想去里面看看，也没有索赔等言论，根本不值得一驳，大家都心知肚明。这个事又让我想起来前几天的一个新闻，现在的学生运动能力不行，肥胖率太高，要加强小学生的体育运动，大家觉得可能吗？我当时就在评论里面说，这是不可能的，每个学生都价值千金，出了事，学校和老师百口莫辩，怎么敢让孩子出来运动。 我们要知道人本来就是有一定的猝死概率，无论运不运动，无论在学校还是在家，无论在公园还是在医院，谁也保证不了意外的发生。有一些可以找到原因，有一些根本找不到原因。作为医生其实挺希望能积极尸检，提高对猝死的认识，但是对于大多数家属的想法，不说也罢。 讲一个我们昨天抢救的猝死的患者，44岁男性，既往体健，主诉是胸痛一周。先后去过三家医院就诊，心电图、心肌酶、心脏彩超、胸部CT、冠脉CTA等有关心脏的检查都正常。因为患者每次觉得进食喝水以后症状能缓解，认为不除外反流性食管炎，建议消化科就诊，因为我们医院消化科比较出名，约了号来看消化科。上午8点刚一出电梯就猝死在电梯门口，好在是院内心脏骤停，很快就有医生和护士接力心肺复苏，转运到抢救室，监护示室颤，予除颤后心跳恢复。再做心电图还是完全正常，我们也感到很困惑。 首先患者肯定是心源性猝死，这个还是有把握的。但是却是不像是冠脉血管闭塞或者痉挛，引起心肌缺血导致的猝死，一是血管CTA没事，二是心电图完全没有改变；第二也不像是爆发性心肌炎、心包炎等疾病，心脏彩超、心肌酶、心电图都没改变，不符合；第三个常见的猝死原因是恶性心律失常，咱们前面讲过，但是多数心律失常并没有胸痛表现，一般是心悸或者晕厥多见，而且发作的时候心电图应该可以抓到，这个患者疼痛时心电图没有改变。这就比较头痛了，但是无论如何先保命，收到ICU监护治疗。结果监护过程中再次出现两次室颤，在监护上发现了有室性早搏，“R on T”，这是容易引起室颤的早搏，我们推测可能是患者猝死的原因，至于为什么以胸痛为主，还不明确，推测可能是有某种离子通路病，等后续病情稳定以后，可以做心肌核磁、心肌核素、基因检测等检查查找原因，也可以通过安装ICD预防猝死。患者经过将近30分钟的复苏才恢复心率，但是因为院内复苏比较及时，今天已经苏醒了。 我讲这个病例是啥意思呢？第一是为了说明年轻的猝死患者，或者是心源性猝死，多数和基因导致的恶性心律失常有关系，其次是爆发性心肌炎，再大一点多见于急性心肌梗死。尤其是第一种几乎是不可预测和预防的，除非是有家族史，所以这种猝死真的和学校没有关系。 家属的诉求是学校抢救有没有不及时，有没有错过”黄金4分钟”。说实话，除非是在院内猝死，在其他任何地方要做到这么及时都挺难的。我们可以谴责老师没有掌握急救知识，我们可以谴责学校没有配备AED，我们也可以质疑校医的资质（一个高中的校医），如果这些都具备，我只能说那是医院。如果以此类推，我们可以这么要求公司，可以这么要求工厂，也可以这样要求任何企事业单位，这，可能吗？如果要求绝对的安全，每个人身上都应该安一个ICD了。 今天写这篇文章的目的，主要还是想给大家普及一下猝死方面的知识。另外我是觉得从高中开始普及一下急救知识还是挺重要的。一些常见的急救方法，比如CRP，比如海姆立克急救法，比如AED的使用等等，掌握起来难度并不大。而且高中生学习起来更快，记得更牢靠，比社会培训效果要好得多。从我们抢救成功的病例来看，及时的心肺复苏是最关键的，后续120一般15分钟左右可以赶到，就可以交给专业的人员了。 另外跑操之前最好能做一下热身活动，我们很多人平时运动不注意这个，学生就更注意不到了。实际上适当的热身，既能减少运动损伤的发生，比如扭伤、崴脚等等，也能预防晕厥、猝死等发生。尤其是冬天运动之前一定要先热身，是身体各个器官先调动起来，然后再运动，身体有个适应过程就不容易发生问题。 最后希望这位同学能够安息，家属早日走出悲痛，冷静地处理此事，有什么诉求尽可以交给警察和法院调查，不要走极端。 大家有什么想法可以留言交流。2021年11月19日415
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麦憬霆副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 一、年轻人猝死的原因心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）最为主要，占总数的 50%。具体的病因包括：心肌病、冠状动脉异常、心律失常综合征（离子通道病）、结构性先天性心脏病、心肌炎等。其中，以肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）最为常见。例如，跑马拉松期间出现的猝死，有相当部分与肥厚型心肌病相关。二．有没有「过劳死」这一说？「过劳死」其实是「過労死」，かろうし，karoshi 的中文直译，这是源于日本的一种说法，即长期、超负荷工作引起的猝死。关于劳动强度和死亡的研究数据，主要来自亚洲（日本、韩国、中国），这类研究主要还是以研究「劳动」「心脑血管事件」和「死亡」三者的研究为主。猝死的原因以心脑血管死亡为主（61.1%）。对于 20～59 岁的人群，估算约 1/3 的心脑血管死亡与过度劳累相关，而约 5% 心脑血管死亡直接由过度劳累所致。三．猝死前是否有病史看似健康的年轻人，是否会猝死？研究发现 [12]，仅 1/3 的年轻人在猝死前有相关病史 （肥厚型心肌病、冠脉病变、癫痫等等），而 2/3 猝死的年轻人，没有相关的疾病病史，即 2/3 的猝死发生于看似健康的人。四、猝死前是否有先兆既然大部分年轻人猝死前没有病史，那么有无预兆呢？如果有，是不是可以提前干预。在「健康」（无病史）而发生心源性猝死的年轻人中，约有 25～50% 有先兆症状 [1]，常见为晕厥或抽搐，如果这些症状发生于运动中，对心源性猝死的预测价值就更大。而其它前驱症状包括：心悸、胸痛、黑矇等。部分「过劳死」的患者也是有先兆症状的 [9]，出现以下症状各位务必要提高警惕，切不可有侥幸心理：包括：容易疲惫、健忘、颈部肩部紧缩感、头痛、肌肉痛、胸闷、注意力难以集中、情绪低落、失眠、自杀倾向。出现以上症状提示超负荷的工作已经带来猝死的风险，应该立即停下来，调整自己的身体及心态。有先兆症状，然后提前干预固然还是好的，但其实不少患者猝死前没有先兆。这也体现了「猝」死，有时候真的猝不及防。五．猝死会不会遗传？一级亲属于 65 岁之前猝死的，子女的猝死风险约增高 2 倍 [4]。诚然，遗传扮演一定的角色，但大部分情况下，如文献中所说，遗传在猝死风险中的贡献是有限的，因为 10/10 万的两倍，其实也就是 20/10 万。六．猝死如何预防本文最关键一个问题，年轻人猝死，可否预防？如何预防？笔者的观点如下1. 关注预警症状晕厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒症状，如有应立即于急诊就诊，并住院检查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死，应该尽快门诊就诊，完善相关检查。在超负荷工作的状态下，出现容易疲惫、健忘、颈部肩部紧缩感、头痛、肌肉痛、胸闷、注意力难以集中、情绪低落、失眠、自杀倾向等症状，提示「过劳死」风险，应该调整身体和心理状态，如症状不好转，也应该就诊完善相关检查。2. 年轻人猝死的筛查因猝死的发生率较低，为 1～10/10 万每年。因此，寻找符合经济学效益的筛查手段比较困难。普通心电图筛查是目前唯一即有效，又符合经济学效益的筛查手段 [1]。心电图对于包括长 QT 综合征、预激综合症、肥厚型心肌病和 Brugada 综合征都是一种敏感和有效的筛查手段。除心电图外，病史的询问（有无警戒症状、猝死家族史等）和体格检查也很重要。结合 ECG、病史、体格检查等结果，如进一步怀疑猝死相关的疾病，应完善其他相关检查，包括心脏彩超、动态心电图、活动平板、冠脉造影、心内电生理、基因检查等等。3. 危险因素的控制发现了猝死的潜在风险后，应该控制风险。例如，诊断肥厚型心肌病之后需要长期服药治疗（β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB），必要时置入埋藏式除颤器。又如，诊断为冠心病的患者应该长期服用抗血小板药物、他汀以减少心血管不良事件的发生。过度劳累和熬夜，毋庸置疑是猝死的危险因素，也是目前年轻人中普遍存在的问题。关于熬夜、睡眠不足（Sleep deprivation）的危害，相关证据是比较充分的。长期熬夜，可导致一系列疾病，并可能最终导致死亡。一项纳入 5 172 710 例患者的 Meta 分析发现，睡眠不足者死亡风险增加 12%，糖尿病风险增加 37%，高血压风险增加 17%，冠心病风险增加 26%[13]。而短期熬夜，也会对身体造成伤害。例如，改变你的心电图。研究发现，健康人群在 1 天不睡觉之后，心电图的 QT 离散度明显增加，而 QT 离散度与恶性心律失常引起的猝死明显相关。过度劳累和熬夜是应该尽量避免的，然而常常身不由己，笔者也长期「被动」「主动」地熬夜。 对于尽量减低相关的影响，预防猝死，笔者是反复思考过的。（1）自我调适。长期高负荷工作不论是否会直接造成死亡都应该需要自我调适。对于长期高负荷工作的定义为，1 个月内，工作时间外加班大约超过 100 小时；或 2 个月至 6 个月之间，工作时间外加班每月平均大约超过 80 小时。医生的工作需要高度集中注意力，长期连续的工作，必然会导致反应力下降，专注程度降低等。更不论是对身体造成的恶性影响了。对于我自己，熬夜有两条原则，一是尽量保证每晚 4 小时的睡眠，二是不连续熬夜，熬一天必须补充睡眠一天。（2）坚持运动。文献报道，运动能够逆转熬夜引起的不良影响 [15]。（3）保持心理健康。焦虑抑郁、压力大等不良的心理状态无疑对熬夜的伤害是雪上加霜。熬夜的时候，从来要对自己好一些，点一杯冰 coffee，或者泡一杯茶，备些点心。而不是死撑着眼皮，打着鸡血去追逐。（4）要清晰地理解熬夜是高血压、冠心病、糖尿病、猝死等等的危险因素。要清楚地认识自己是高危人群，必须要对自己的身体负责。应该考虑定期的检查心电图、血压、血糖，可行活动平板排查冠心病。你是否有每年如期做健康检查？是否有注意避免自己吸烟喝酒等问题？是否有规律健康的运动习惯？而昨日熬夜的你，是否考虑好好补一个午觉？近期胸闷、黑矇、头痛的你，是否考虑休整一下？请远离猝死。为了自己，为了家人。2021年09月12日1042
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吴灵敏副主任医师 阜外医院 心律失常一病区 “吴医生，朋友公司的年轻同事猝死了，我害怕同样的不幸发生在我身上，怎么办？”在这里，吴灵敏医生带领大家一起了解“猝死”，有效预防并对抗“猝死”！ 答：最近关于“猝死”的话题频繁登顶各大头条，年仅 35 岁的艺人高以翔在录制录制《追我吧》节目时发生心源性猝死，心肺复苏抢救无效身亡；广东省卫健委副主任陈义平同志在外公务返回委机关，进入电梯后突然晕倒，多方抢救无效身亡；北京地铁2号线一名男性乘客心脏病突发，于和平门站开往前门站区间倒下，经群众、地铁工作人员、急救人员抢救无效身亡；一时间社会谈“猝”色变，通常是看似正常的人，突然出现晕倒等症状，如果没有任何处理措施，1 个小时内就可能死亡。其实，“猝死”离我们并不远，2007 年 6 月，相声演员侯耀文在家中突发心脏病去世，享年 59 岁；2018 年 9 月，“吉祥三宝”父亲布仁巴雅尔突发心梗去世，享年 58 岁；2019 年 9 月，北京人艺演员班赞突发心梗去世，年仅 41 岁……但是“猝死”并非无迹可循，今天我们就和大家讲讲“猝死”的前因后果，以及如何做到可防可治。 一、什么是猝死？最常见的猝死是什么原因？ 世界卫生组织（WHO）关于猝死（Sudden death，SD）的定义是：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。从发病到死亡多长时间方可认定为猝死呢？世界卫生组织（WHO）认为是6小时之内。 其实，猝死分心源性猝死及非心源性猝死。目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死，心源性是指因心血管疾病而发病，其中以冠心病最为常见，多为急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛）。美国心脏协会研究指出：“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。”国内文献指出：“在心脏性猝死的患者中，80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关。” 长达26年的FraminghamStudy大规模的研究显示，在全部猝死患者中，心源性猝死占猝死总数的75%。非心源性原因有过度劳累、熬夜、酗酒、服用药物、剧烈运动等，约占全部猝死的25%，临床常见的非心源性猝死主要疾病包括呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘，神经内科疾病的急性脑血管病（如脑出血），消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。英国伦敦大学研究发现，每天工作超过11小时，患心脏病的风险会增加67%。熬夜会导致心肌缺血缺氧，诱发心血管疾病发生，出现恶性心律失常如室速室颤，如果患者没有得到及时的心肺复苏或复苏失败，就会发生猝死。 二、事发突然，有迹可循 “猝死”看似事发突然，实则有迹可循。很多患者发病前有头晕心慌等不适，因症状不具备特异性而未能引起警惕。在这里，我要告诉大家需要高度关注的五大猝死信号。 第一大猝死信号：近期出现或加重的心前区不适。以呼吸不畅、胸闷、心口感觉压着一块大石头、绞肉疼等为主要表现，休息后或含服硝酸甘油10分钟内可缓解，高度提示患者有冠心病，且期间由稳定型心绞痛发展为急性冠脉综合征。这类患者随时有急性心肌梗死的危险，需要赶紧去正规医疗机构的心内科就诊，如果症状严重，需要紧急拨打急救电话，有条件的需给予吸氧。 第二大猝死信号：近期频繁出现的心慌感觉，并且明显影响到了日常生活与工作。患者感觉心跳的厉害，甚至会伴低血压、少尿、气促、心绞痛等症状。心慌感可以由快速心动过速导致，也可以由心动过缓导致。国内资料表明，心脏性猝死伴发的心律失常为：快速性室性心律失常 (81.2%)，包括心室颤动(53.1%)，室性心动过速(28.1%)，以及缓慢性心律失常(18.8%)，包括窦性停博(15.6%) 和高度房室阻滞(3.1%)。患者如果心电图提示频发室性心律失常，要高度警惕其发展为室颤。如果心电图提示心率≤50次/分，且伴低血压（血压低于90/60mmHg），这类患者容易发生心脏停搏导致猝死。 第三大猝死信号：突发晕倒，伴一过性意识丧失。临床中，我们将此症状称之为晕厥。出现不明原因的晕厥，应非常警惕，尽快去正规医疗机构查明原因，若为室速、室颤导致，需尽快安装心脏自动复律除颤器（ICD）。切忌“百度看病，知乎办校”这类缺乏专业知识的自我诊治行为。 第四大猝死信号：近期频繁出现不明原因的乏力、疲惫和活动耐量下降。这类患者往往伴有呼吸不畅、心慌、胸闷、肩背部疼痛，甚至双下肢浮肿，这种情况可能是由于心肌炎、心肌病、扩心病、心力衰竭等引起。在这里，我们要着重提一下心肌炎，该病多见于青少年，患者往往自诉1月内有感冒病史，有发热、全身倦怠感和肌肉酸疼，或恶心、呕吐等消化道症状；该病容易导致扩心病，少数可出现晕厥或猝死，因此出现上述不适时应严禁中重度体力活动，强烈建议卧床静养和补充营养。 第五大猝死信号：视物不清、眼前发黑、走路不稳和脚踩棉花感。上述症状一般是脑卒中的预测信号，脑卒中也是猝死的重要原因之一。因此，出现上述症状时要紧急前往正规医疗机构的神经内科就诊。如果有糖尿病病史的患者，要高度警惕低血糖的发生，通过检测7次血糖和随机指尖血糖来了解血糖波动情况。低血糖虽不会直接导致猝死，但是次生灾害仍然会导致死亡（例如倒地后从楼梯摔下）。 三、如何自救与他救 “猝死”的黄金抢救仅在4分钟内，心肺复苏（CPR）联合自动体外除颤器（AED），可显著提高抢救成功率。国外研究报告显示，在院外心脏性猝死的患者中，单纯使用CPR急救的生存率为14%，同时使用CPR和AED除颤的生存率可上升到23.4%。目前，我国120或999救护车城区平均到达时间均超过10分钟，因此“第一目击者”往往决定着猝死者能否生还。 遇到他人猝死怎么办？最好的办法是进行拿起除颤仪进行心脏除颤和/或心肺复苏（CPR）。第一步：判断环境是否安全。保护自己才可以更好的施救他人。第二步：拍打呼喊患者看其有无反应。你可以拍患者肩膀，并大声呼喊“喂喂喂，可以听到吗”。第三步：若无反应，呼喊周围人拨打急救电话并呼喊取来最近的自动体外除颤器（AED）。第四步：观看胸廓有无起伏，也就是患者有无呼吸，5-10秒钟，若10秒内不能确定，则立刻启动第五步。第五步：胸外按压和人工呼吸。按压位置：两乳头连线中点处（胸骨中下段），深度：5cm-6cm（约半个眼镜盒的宽度），每次按压之后应让胸廓完全回弹，按压频率：100-120次/分钟。若为双人或多人施救，应每2分钟或5个周期CPR（每个周期包括30次按压和2次人工呼吸，每次人工呼吸应持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏）更换按压者，并在5秒钟内完成转换；若只有一名施救者，则只需进行胸外按压。上述过程一直反复进行，直到AED或者医疗机构急救人员的到场。 胸外按压是为了挤压胸廓，让心脏维持泵血功能，把血液挤压到各个脏器，其中大脑供血最为重要。如果大脑没有血液供氧，4分钟后便开始出现不可逆坏死，CPR按压的目的就是为了维持血的供应。当AED到来后，我们要第一时间使用AED。AED的使用很简单：只需要听它说，按照播音一步一步做就可以！ 遇到自己有猝死信号怎么办？如果突发不适，且难以耐受，赶紧呼喊周围人，大呼“我不行了！”，请周围人帮助急救；如果周围无人，请采用：静、卧、服药、呼救。静：指发病后要安静、镇静及冷静，精神紧张、恐惧等会加重心肌缺血缺氧，并诱发室颤，有条件者给予吸氧；卧：指患者应就地休息，不要走动，减少心脏负担；服药：指有冠心病病史或既往诊断过冠心病的患者在救护人员尚未到达时，自行服用硝酸甘油，服药后症状不缓解可每隔5分钟含服1片，同时嚼服阿司匹林。呼救：指拨打急救电话。要特别注意，一定要等医生来！不适难以耐受时千万不要自己去医院！在没有心电监护的情况下去医院极其危险，途中可能发生室颤！ 美国每年猝死总人数 30 万人，即每分钟将有 1 人发生心源性猝死，中国猝死总人数是美国的 2 倍，这意味着我国每分钟将有 2 人发生心源性猝死。随着我国人口的进一步老龄化，冠心病发病率的增加，心源性猝死的总人数还将进一步攀升，因此掌握猝死的急救措施和对猝死高危人群进行早诊断、早治疗就显得尤为重要。在这里，我们特别强调针对近年来日趋火爆的马拉松运动，大家参赛前应对自己的身体全面的检查，尤其是心脏彩超和心电图，对于有猝死家族史和心脏病病史的患者，我们是不建议其参加竞技运动。戒烟限酒、充足睡眠、心情舒畅、避免劳累、饮食均衡、在专业人士指导下适量运动等均是健康生活的基石，也可以从一定程度上预防猝死发生。2021年08月15日4191
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 阻塞性睡眠呼吸暂停在人群中的发生率不低，而且会引起很多相关的疾病，其中之一就是心脏骤停。 对很多人来说，不知道自己患有睡眠呼吸暂停。那么我们先来了解一下这个疾病的几个主要表现： 鼾声如雷 睡觉过程中有长时间的停止呼吸 白天嗜睡 易劳累 驾驶中昏睡 因长时间停止呼吸而憋醒 没有其他显性原因的夜尿多 睡觉时有胸痛 如果您有以上几种中的不止一种表现，那么可能您应该找一下您的呼吸科医生看看您是否真的患有呼吸睡眠暂停综合征了。 有一份对11000人追踪了5年的研究报告显示，睡眠呼吸暂停综合征的患者中心脏骤停的比例较高，其中60岁以上的中重度呼吸暂停的人（超过20次暂停每小时）发生率最高，当他们的血氧饱和度降低到78%时，他们发生心脏骤停的比例高达80%。另外，在严重呼吸暂停的患者中，患有心律失常的人的比例也明显较常人增高。 诊断呼吸睡眠暂停综合征的一个标准是：在睡眠过程中，一小时内发生5次超过10秒或者更长的呼吸暂停。睡眠呼吸暂停会显著降低血氧水平，从而激发心脏的一种“挣扎”反应，增加体内的非感染性炎症反应并引起心血管改变。统计发现，睡眠呼吸暂停导致的心脏骤停高发时段为午夜12点和早上6点，这其实就是很多老人说的“睡过去了”。 如果您怀疑您有睡眠呼吸暂停的问题，应该去和您的医生聊一聊。目前来讲，戴上一个小型的呼吸辅助装置是可以在很大程度上纠正这一障碍和避免心脏猝死的。而且能让您睡得更香，更好，工作也更加高效。2021年03月26日1697
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