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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 随着科技水平的提高，肺癌的诊断水平在不断提高，但仍有许多患者，在初诊时就出现了远处转移而被诊断为晚期肺癌。肺癌分期越晚，说明肿瘤恶性度越高，侵犯范围越广，此时传统的局部治疗手段，比如手术、放疗，就失去了治疗意义。备选治疗方式有限，而肿瘤恶性度又高，预后差也就可想而知了。恶性胸腔积液，也是晚期肺癌的一种表现形式，但它可经过积极的多学科治疗，实现比其他IV期肺癌更好的治疗效果。 恶性胸腔积液，指的是胸水中检测到肿瘤细胞，其反映的是肿瘤结节播散到胸膜表面的一种情况。这里强调一下，必须是那些检测到肿瘤细胞的胸水才是恶性胸水，临床上常见的渗出性胸腔积液不在此列。有数据显示，美国年新发恶性胸腔积液150,000例；15%的癌症患者，会在肿瘤演进的过程中出现胸膜转移/恶性胸腔积液；肺癌是恶性胸腔积液的首要病因，占恶性胸腔积液总人数的36%。肺癌目前的分期为TNM分期，即基于原发瘤（Tumor,T分期）、淋巴结（Node，N分期）以及远处转移（Metastasis，M分期）而进行的一个分期系统。恶性胸腔积液属于远处转移，妥妥的IV期肺癌。 在最早阶段，针对出现恶性胸膜转移的肺癌患者，有一种非常激进的治疗方式，全肺全胸膜切除，即把单侧肺，连同脏层、壁层胸膜一并切除，以追求彻底的根治性。但遗憾的是，分析发现，这种手术创伤太大，死亡率很高，而且即便挺过手术一关的幸运儿，也很难有很好的治疗效果。肿瘤治疗的主流学者反思这种现象，并提出了另外一种观点，因为其胸膜癌结节广泛播散，肿瘤广泛转移，此时应该开展积极的全身系统性治疗，传统的局部治疗，比如手术、放疗都没有太好的治疗价值。正因如此，长久以来，在很多地方，恶性胸水的处理手段还是局限在单纯的静脉化疗。“化疗如果有效，胸水自然会减少；化疗如果没效，那就抽抽放放就可以了，反正也没有太好的处理手段”。奉行这种理念，肺癌合并恶性胸腔积液患者的治疗效果一直不理想，中位总生存时间波动在4-7月之间。近年来，随着医学水平的不断进步，靶向治疗逐渐替代化疗，成为合并有靶点突变的恶性胸腔积液患者的首选治疗，也相应地带来了更好的治疗效果。但是，单纯采用系统性治疗的理念并没有任何转变，唯一的进步只是把之前的化疗，改成现在更加便利、更具有针对性的靶向治疗。2022年03月05日
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闾夏轶主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 普胸外科 拿掉肺结节以后，出现胸腔积液怎么办？拿掉肺结节以后，尤其是在双下肺的啊，一些肺部手术，比如说肺叶切除手术，下叶的肺叶切除以及肺段切除手术以后，有一部分病人会出现胸腔积液的情况，那么这个主要是因为局部肺组织切掉一部分以后呢，局部出现一个空腔，那么身体就会自然而然的，它会分泌一些液体来占取这个空腔，这个是一个身体正常的一个代偿过程，在这个过程当中，随着身体的白蛋白水平的提高，身体状况的好转，这个积液会自行的吸收，然后余下的肺会慢慢的长大，去填补这个空腔，它是一个动态的过程，你的肺越来越大，然后空腔就越来越小，然后局部的液体也会越来越吸收，出现胸腔积液，我们一般来讲，看病人的症状，以及出现胸腔积液量的多少，少量的胸腔积液不需要处理的，它会病人也不会带来太多的一些症状，大量的胸腔积液，当然我们是建议做胸腔穿刺引流啊，把这个胸腔积液抽出来，那么病人的。 各方面的恢复会更快啊，主观的感受会更好，症状会有所减轻，尤其是一些咳嗽啊，胸闷的症状会减轻。2021年07月23日1174
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古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 专家简介：古卫权，佛山市第一人民医院胸外科主任，主任医师，擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治，特别对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的诊治以及自发性气胸、重症肌无力、胸廓畸形、胸腔积液、多汗症等的诊治具有丰富的临床经验；熟练掌握各种肺、食管、纵隔、胸壁等普胸外科手术，尤其是电视胸腔镜手术、电视纵隔镜手术和乳腔镜手术等微创手术，具有丰富的临床经验。很多人做完胸部CT之后会看到一个诊断结果：少量胸腔积液。于是害怕的不得了，开始在网上胡乱的查，越查越害怕，胸腔积液实际上只是一种症状，但是这种症状有可能会引起呼吸困难等很多题，引起胸积液的原因很多，今天把胸腔积液相关的问题都做了个总结分享给大家。1. 什么是胸腔积液？胸膜包括两层膜，分别覆盖在肺组织和胸廓上，两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体，起到润滑作用。为了方便大家理解给大家举个形象的例子，比喻说两个气球，第一个气球放10ml水，把第二个气球塞到第一个气球里面，然后同时吹起来，两个气球之间的缝隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情况下胸膜腔内生成的和重新吸收的液体是一种动态平衡的，但是如果有一些疾病的产生可能会打破这种平衡，就会导致胸膜腔内的液体增加，最后就会形成以胸闷、呼吸困难为代表的胸膜腔积液。2. 胸腔积液主要有什么症状？很多疾病都引起胸腔积液，不同的病因，典型的症状也会有所不同，还有一点就是症状的轻重也和胸腔积液的量有直接的关系，当积液量少于0.3-0.5L时，症状不明显，当胸膜腔内有大量积液时，患者主要会表现呼吸急促、呼吸困难、心慌等症状。如果是结核引起的胸膜炎，患者还可伴有低热、盗汗、咳嗽等结核病的表现，如果是恶性肿瘤引起的可伴有消瘦以及肿瘤的一些症状，感染性疾病可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。3. 胸腔积液是什么原因引起的？胸腔积液最常见的原因就是感染所导致的，尤其是老年人，如果肺内感染很容易出现继发的胸腔积液，长时间卧床的患者也容易并发坠积性肺炎或者是吸入性肺炎。随着癌症的高发，很多癌症也会引起胸腔积液，青年人可以是肺结核所导致的，出现的结核性胸膜炎、渗出性胸腔积液，病人也会出现胸部疼痛、低热、盗汗，甚至还会有明显的体重下降。4. 漏出性和渗出性胸腔积液有什么区别？明确胸腔积液的性质对于原发疾病的寻找以及后续的治疗至关重要，而胸腔积液的液体主要分为两种，漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液，两种积液分别代表着不同的原发疾病。其中漏出性胸腔积液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化肾病综合征等都是漏出液，而渗出性的胸腔积液在临床上比较常见的就是肺炎导致的胸腔积液，恶性肿瘤导致的胸腔积液，包括结缔组织病、血胸、放射性损伤等引起的都是称之为渗出性的胸腔积液。5. 胸水为什么会反反复复出现？反复出现胸腔积液可能有以下原因：（1）没有明确胸积液性质，首先应该明确胸腔积液是渗出性还是漏出液，胸腔积液的颜色，是血性还是草绿色，血性液见于恶性肿瘤，草绿色见于结核。（2）治疗措施不到位，没有针对病因治疗，针对病因进行抗结核、抗炎、纠正心力衰竭、手术放化疗恶性肿瘤，大多数患者胸腔积液可以明显吸收，所以说明确积液的性质对于预后至关重要。6. 胸腔积液最佳的治疗方法是什么？因为胸腔积液主要是由其他疾病引起的，重点在于治疗原发疾病，针对原发疾病比如肺结核，肺部感染，恶性肿瘤等疾病我们可以通过抗结核的药物、抗生素、激素、化疗等方法来控制原发疾病，可以改善胸腔积液的情况。针对急性期出现的胸闷呼吸困难等症状，首先清除胸腔积液是治疗的关键，还有一点，必须要明确胸腔积液的性质，到底是渗出液还是漏出液，对于明确引起胸腔积液的病因至关重要。临床上常采用胸腔穿刺、肋间置管引流、胸膜固定术、开胸手术、胸腔镜微创术，目前很多大医院多以胸腔镜微创手术为主。7. 胸腔镜手术是否安全有效？胸腔镜手术是一种安全、高效、微创、无痛苦的一项微创诊疗技术，在麻醉的条件下，只需要将胸壁做一个1cm的切口，将胸腔镜放入胸膜腔，从而在直视下观察胸膜腔的变化，并可对壁层或脏层胸膜进行精准活检、治疗，对胸腔积液和气胸等胸膜病变的诊断和治疗具有十分重要的临床应用价值。8. 胸腔积液日常生活中应该注意什么？适当体育锻炼，加强营养，提高免疫力，有助于原发疾病的康复。平时要保证充足的睡眠、避免劳累、避免情绪激动，随着气温的改变注意增减衣服，防止感冒。戒烟、戒酒，保证营养补充。注意个人卫生，严禁随地吐痰。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，是为了避免传染给其他人结核。如果是结核性胸水，应该全程、足量、规律抗结核药物，切勿自行停用。2021年05月28日1172
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洪淳主任医师 广东省妇幼保健院 小儿胸外科 是的，在这种产前胎儿胸腔积液，甚至是已经发展到胎儿水肿的案例上，以往都是认为这种情况都留不住的。 但是，人总是在想办法，医学总是在不断进步。 胎儿胸腔积液，量多了，压迫了纵隔，压迫了心脏，回流障碍，肯定就继发水肿了。 幸好产前有了可以胎儿置管的操作。 这根管，将胎儿胸腔里的积液，引流到妈妈的羊膜腔里，减轻了胎儿胸腔-纵隔-心脏的压力。 不好的情况，那肯定还是存在的，就像这篇文章列举的，管子掉了，需要出生后手术处理。 但是，比起这个宫内操作带来的“益处”，可以尝试拯救这个胎儿，给他出生后救治的机会，这点问题完全需要得到理解，也完全不应该阻碍这种技术的发展。 文献中提到的掉到胸壁内的就是这种胎儿胸腔-羊膜腔引流管，我们这边使用的，不是这一种类型，不过，说到引流管异常掉落，这些情况也是遇到的。但是无须担心，微创手术就是很快解决问题。2021年04月11日1071
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层很薄的液体，起着润滑作用。当胸腔内液体含量增多时，形成胸腔积液。 当胸腔内液体渗出超过吸收时，胸腔内积液增多。在正常情况下，液体从壁层胸膜毛细血管渗出进入胸膜腔，通过壁层胸膜淋巴管回收。液体也可以从脏层胸膜或是通过横膈膜孔从腹腔进入胸膜腔。淋巴引流能吸收超过20倍正常情况下生成的液体。因此，当胸腔内液体生成增多（来自于肺间质、壁层胸膜或腹腔）或是淋巴引流减少时，则产生胸腔积液。 诊断方法 当患者发生胸腔积液时，首先要寻找病因（图1）。首先要确定是漏出液还是渗出液。当影响胸腔积液生成和回收的全身性因素发生了变化时，产生漏出性胸腔积液。在美国，引起漏出性胸腔积液的原因主要是左侧心力衰竭和肝硬化。当影响胸腔积液生成和回收的局部因素发生变化时，产生渗出性胸腔积液。引起渗出性胸腔积液产生的主要原因有细菌性肺炎、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞。做这种区分的主要原因是诊断渗出性胸腔积液的局部疾病因素需要更多诊断步骤。 图1 胸腔积液的诊断流程 通过检测积液的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白水平来区分胸腔积液是漏出液还是渗出液，诊断渗出性胸腔积液需要满足以下标准中至少一条，而漏出性胸腔积液则不满足以下任意一条标准。 （1）腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔积液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔积液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 这些标准会把约25%的漏出液错误诊断为渗出液。如果一名患者符合一个及以上的渗出液诊断标准，而又被临床考虑患有产生漏出液的疾病，则应检测血清和胸腔积液蛋白水平，如果两者差异大于31g/L（3.1g/dl），则可以忽略渗出液的诊断标准，因为几乎所有的这类患者都是漏出性胸腔积液。 如果患者出现渗出性胸腔积液，需要进行以下实验室检测：液体外观、葡萄糖含量、细胞计数及分类、微生物研究和细胞学检测。 引起胸腔积液的病因 胸腔积液是临床常见的胸膜病变，也是多种疾病的伴随表现，引起胸腔积液最常见的病因以肺脏、胸膜、心脏、肝脏、肾脏、结缔组织疾病为主。 1. 心力衰竭引起的积液 胸腔积液最常见的病因是左心室衰竭。积液的发生是因为肺间质中增多的液体部分从脏层胸膜渗出；超出壁层胸膜淋巴管回收的容量。对心力衰竭患者来说，如果积液不是双侧，并且胸腔积液含量较多，应该行诊断性胸腔穿刺术，如果患者发热或者有胸膜疼痛，也应行诊断性胸腔穿刺术来鉴别是否有漏出性积液。另一方面，患者的心力衰竭也需要进行治疗。如果在积极治疗心力衰竭后胸腔积液持续存在，则需要进行诊断性胸腔穿刺。胸腔积液N端促脑钠肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是继发于充血性心力衰竭胸腔积液的一个诊断标准。 2. 肝性胸腔积液 约5%的肝硬化腹水患者有胸腔积液。主要机制是腹水由横膈膜上的小孔进入胸腔中。此类型积液常发生在右侧，且较多而引起呼吸困难。 3. 类肺炎性胸腔积液 在美国，类肺炎性胸腔积液与细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张一起被认为是引起渗出性胸腔积液最常见的原因，脓胸是一种很严重的化脓性胸腔积液。 ?需氧细菌感染性肺炎和胸腔积液的患者表现为急性发热性疾病：胸痛、咳痰及白细胞增多。 ?厌氧菌感染患者表现为亚急性病症：体重下降、白细胞轻度升高、轻度贫血和误吸史。 当患者初步诊断为细菌性肺炎时，需要考虑到类肺炎性胸腔积液的可能性。游离性胸腔积液可以通过侧卧位X 线胸片、胸部CT 或是超声来诊断。如果游离性积液使肺与胸壁分离超过10mm，则需要进行胸腔穿刺术治疗。决定比胸腔穿刺术更侵入性检查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔积液。 （2）胸腔积液pH2021年03月31日3017
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高晓方副主任医师 北京美中爱瑞肿瘤医院 肺癌中心 肺部和胸壁之间有少量液体，在肺呼吸运动时，可起到润滑作用。正常情况下液体约为20毫升。如果这部分液体异常增多，就称为胸腔积液。晚期肺癌即可引发胸腔积液，有时增多的液体会达到数千毫升。大量胸腔积液会将肺压扁，导致正常的呼吸功能受损，引起呼吸困难、胸闷等症状。在此情况下就需要医生来抽取部分积液以减轻胸闷等症状，这项操作就被称作胸腔穿刺，也就是平常所说的“抽胸水”。有时胸腔积液较少时医生也会建议进行胸腔穿刺，这个时候的目的就不是为了减轻症状，而是抽胸水进行化验，以便明确胸水出现的原因。胸腔穿刺时，患者通常会采取坐位背对医生，医生会通过超声检查来确认积液的准确部位，并找到最适合进针的位置。医生会对进针部位的皮肤进行消毒和局部麻醉，然后进行穿刺。穿刺过程中患者需要保持不动，同时还要保持平静呼吸。穿刺后会通过穿刺针置入一根非常细的软管，通过软管引流胸水化验。穿刺伤口无需缝合，会自行愈合。胸腔穿刺这项操作通常不需要住院，在门诊就可以完成。一般情况下，整个过程大约需要十几分钟就可完成。胸腔穿刺通常不会出现明显的不适症状。如果胸腔穿刺后出现高烧，或穿刺针口处出现红肿出血，或感到呼吸不畅及胸痛，则应立即与医生联系。但总体而言，胸腔穿刺是一种相当安全的微创性操作，发生并发症的机率也比较低，所以患者无需畏惧这项操作。2021年02月22日3347
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肿瘤性胸腔积液占胸腔积液的38%~53%，其产生的原因有： 1.淋巴系统引流障碍淋巴系统引流障碍是肿瘤性胸腔积液产生的主要机制。累及胸膜的肿瘤堵塞胸膜表面的淋巴管,使正常的胸液循环被破坏,从而产生胸腔积液。 2.肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔，胸膜上的肿瘤组织生长过快,细胞容易脱落,进入胸膜腔的肿瘤细胞由于缺乏血运而坏死分解,细胞内蛋白进入胸腔,使胸膜腔内的胶体渗透压增高,产生胸腔积液。 3.胸膜的渗透性增加：恶性肿瘤侵犯脏层和壁层胸膜、肿瘤细胞种植在胸膜腔内均能引起胸膜的炎症反应,毛细血管通透性增加,液体渗入胸膜腔。 4.胸内压降低、胸膜毛细血管静水压增高肺癌引起支气管阻塞,出现远端肺不张,导致胸内压降低,将有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内。肺部恶性肿瘤可以侵犯腔静脉或心包,引起静脉回流障碍,胸膜表面的毛细血管静水压增高,产生胸腔积液。 5.其他：原发性肺癌或肺转移性肿瘤引起阻塞性肺炎,产生类似肺炎的胸腔积液;肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓,继而产生肺栓塞,胸膜渗出;恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,也导致胸腔积液。 肿瘤性胸腔积液的产生往往是多种因素的综合作用。肿瘤对胸膜的直接侵犯或原发于胸膜的肿瘤引起的胸腔积液,常为血性,胸腔积液中多能找到肿瘤细胞,胸膜活检的阳性率高,一般视为外科手术禁忌证。由阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、肺栓塞、低蛋白血症放疗后以及肺门淋巴结肿大等引起的继发性胸腔积液,在查明胸膜未被肿瘤侵犯的情况下,非外科手术绝对禁忌证。 大约1/3肿瘤性胸腔积液患者临床上无明显症状,仅在查体时发现胸腔积液。其余2/3患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难主要由于胸腔内液体占据一定空间,肺脏不能充分膨胀,肺通气受到限制。在大量胸腔积液时,患侧肺脏被压迫萎陷,肺循环不能进行气体交换;同时,大量胸腔积液还将纵隔压向健侧,限制了健肺通气,加重呼吸困难。当积液量少或形成速度缓慢,临床上呼吸困难较轻,仅有胸闷、气短等。若积液量大,肺脏受压明显、临床上呼吸困难加重,甚至出现端坐呼吸、发绀等。积液量虽然不很大,但在短期内迅速形成,临床上亦可表现为较重的呼吸困难,尤其是肺功能代偿能力较差的情况下更是如此。其他症状均为晚期肿瘤的表现,如体重下降、乏力、恶病质等。体格检查可发现患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满,气管向健侧移位,积液区叩诊为浊音,呼吸音消失。另外,消瘦、贫血貌等随病情的进展而出现。 对此，临床中治疗主要由以下几种方法： 1.胸腔穿刺：胸腔穿刺操作简单,能暂时缓解临床症状,但是,多数癌性胸腔积液患者在1个月内再发。反复穿刺,可能导致低蛋白血症,并由此引起血浆胶体渗透压降低,加速胸腔液体产生，还可引起脓胸、气胸、支气管胸膜瘘等并发症。胸腔穿刺的目的是确定病因、判断胸腔积液再积聚的趋势、受累肺脏复张能力以及缓解呼吸道症状，并不能起到根治作用。 2.胸膜粘连术：对放射治疗和化学治疗无效,且有临床症状的肿瘤性胸腔积液,需要对胸膜腔进行局都治疗,包括消除胸水、闭合胸膜腔,防止胸液积聚及缓解症状。在肿瘤性胸腔积液的胸腔内,注射化疗药物可以阻止肿瘤种植,胸膜间隙几乎被纤维性粘连完全封闭可阻止胸液再积聚。最常用的化疗药物包括多柔比星、氟尿嘧啶和顺铂等。 3.其他 （1）外科胸膜融合及胸膜切除术采用开放性胸膜切除或胸膜划痕方法可控制胸水复发,有效率达95%,但由于需要开胸手术,存在并发症和的死亡率,故较少采用。对于预期生存期较长,其他消除胸腔积液的方法无效,并有胸膜增厚、肺脏膨胀受限的患者,可以采用这种术式。 （2）胸-腹分流：胸腹分流装置是由一个带有瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅胶管组成。用人工挤压方法,使胸腔积液逆向腹腔胸腔压力梯度转运,瓣膜保证液体不能反向流动。胸腹分流适用于化学粘连术后反复胸腔积液或因心、肺功能不全无法承受开胸术的患者。2020年06月29日2957
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