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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 胸腔积液22%是恶性疾病所致,因恶性肿瘤死亡的患者中15%可发现恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)。出现MPE提示预后不良。 胸膜的原发或转移性肿瘤可通过胸腔内种植和淋巴阻塞导致MPE。胸水中的肿瘤细胞阻塞了液体的吸收以及产生血管活性物质,从而增加了胸腔内的蛋白和液体。 成人中,MPE 95%为转移所致,其中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤占75%。6%的病例找不到原发部位。乳腺癌患者大约半数会在病程中出现胸腔积液,肺癌为四分之一,淋巴瘤为三分之一。并非所有恶性肿瘤患者发生的胸腔积液都是MPE。恶性肿瘤患者可以有“副肿瘤”胸腔积液,包括肿瘤的局部效应(如:支气管阻塞导致的肺不张、阻塞性肺炎伴发副肺炎积液),肿瘤的全身效应(如:静脉血栓栓塞和低蛋白血症)以及治疗的并发症(如:放疗和化疗)。 MPE患者常有导致生活质量下降的症状,如呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和胸闷。胸片常可发现胸腔积液。如果巨大肺部占位或淋巴结肿大导致纵膈固定,则可能不出现纵膈移位。CT中多发胸膜结节和胸膜结节性增厚是提示恶性来源的征象。PET可能发现早期的胸膜转移。 胸部超声示胸腔穿刺的理想位置,已经作为临床的标准。它还有助于确定胸腔置管、胸腔镜以及胸膜活检的理想入路。超声特别有助于检测少量胸水或者合并肺实变或胸腔分隔时的胸膜病。诊断 MPE的诊断通过在胸水或胸膜中检测到恶性细胞而确定。所有MPE均为渗出液。MPE的其他特点有:糖< 60 mg/dl(3.4 mol/L),pH< 7.20,淀粉酶升高,以及存在肉眼血性胸水(RBC计数超过100,000 /mm^3)。细胞学 胸腔穿刺细胞学检查40% - 87%可确定MPE。如果收集三次标本,敏感性可达80%。如果胸水细胞学不能诊断,则必须行直视胸膜活检。非直视胸膜针刺活检劣于胸腔镜活检。胸腔穿刺 胸腔穿刺除了有助于MPE的诊断外,还在MPE的姑息治疗中发挥主要作用。通过大量引流胸水,可以评估患者症状是否改善(特别是呼吸困难)以及肺是否复张。如果症状显著改善,则可计划进一步的引流措施。如果症状不改善,必须寻找呼吸困难的其他原因。如果肺不能复张至胸壁,必须考虑胸膜黏连或者肿瘤阻止肺完全复张,或者是肿瘤阻塞气管导致肺不张。胸腔测压术 尽管胸腔测压术尚未被广泛采用,但是它通过发现胸腔内负压而有助于判断肺复张不全的原因。它还有助于预防胸腔内压力超过-20 cm水柱时导致的复张性肺水肿。胸腔镜 胸腔镜对MPE的诊断率在80% - 96%之间。胸腔镜的主要优势是在胸水细胞学和闭式针刺胸膜活检失败时早期诊断MPE。它可以直视大约75%的脏层胸膜表面和壁层胸膜表面。提示恶性肿瘤的征象有结节、分叶病变、局部占位、胸膜表面增厚以及少血管的斑片状胸膜炎。 胸腔镜活检的并发症发生率低,死亡率低于1%,并发症发生率低于10%。另外,胸腔镜可以在直视下完全引流积液以及确定理想的胸管位置。治疗 MPE理想的治疗受很多因素影响,如患者的症状、一般情况以及原发肿瘤的预后。因为存在MPE通常提示晚期疾病,所以治疗目的一般是姑息性的,而非治愈性的。可分为单纯依赖引流以及同时封闭胸膜腔。 对于无症状者应该观察或治疗基础恶性肿瘤,而不需要引流胸腔积液。很多MPE对化疗和放疗无反应,而有些肿瘤可能有效果,如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌以及前列腺癌。治疗性胸腔穿刺术 对有些病人来说可以间断胸腔穿刺。这种方法可用于在等待其他治疗(如化疗)时,或者预计生存期段(<1个月)以及身体状况不能耐受其他引流方法时。它很少是最佳选择,因为胸水容易复发,多次穿刺风险增加,以及因为黏连和分隔导致以后的胸腔穿刺引流困难。大多数病人,下列其他方法通常更佳。胸管引流和胸膜黏连 预防MPE复发的最佳方法是化学黏连。成功的化学黏连需要接触胸膜表面,因此需要胸腔引流后肺复张。 注入化学硬化剂前引流胸腔积液的最常用的两种方法是胸管引流和胸腔镜引流。小管径胸管可充分引流,不适感比大管径胸管少。很多化学硬化剂可用于胸膜黏连可用于胸膜黏连。最常用的硬化剂是无菌滑石粉、多西环素和博来霉素。这三种硬化剂都可以通过胸管注入胸膜腔。 滑石粉可以直接注入粉末,也可以注入浆状的。它可以导致间皮细胞剥脱,以及渗出性中性粒细胞性胸腔积液。荟萃分析显示滑石粉有效率最高,为70% - 100%。 尽管滑石粉被广泛采用,并且认为是安全的,有些患者发生持续的炎症反应,以至于导致呼吸衰竭、疼痛和发热。较少见的副作用有肺炎、心律失常和脓胸。有急性肺损伤和ARDS的报道。其发生似乎与剂量和给药方法无关,可能与滑石粉的颗粒大小有关。应用滑石粉胸膜黏连后的患者至少20%胸片显示一过性间质模糊,可能是内皮细胞受损和毛细血管渗漏综合征所致。 多西环素黏连成功率为60% - 81%。用量一般为500 mg多西环素应用生理盐水100 - 200毫升稀释。常见副作用有发热和疼痛。 博来霉素效果与滑石粉类似。常见副作用有发热、胸痛和咳嗽。其应用较少,原因是价格相对贵,而且较滑石粉没有明确的优势。乳腺癌导致的胸腔积液可能应用博来霉素效果较好。胸腔镜引流和胸膜黏连 胸腔镜可以充分引流胸腔积液以及直视下注入硬化剂(通常用干滑石粉)从而达到胸膜黏连。胸腔镜可以在直视下彻底引流胸水,优化胸管位置,以及可将滑石粉完全分布于整个脏层和壁层胸膜表面。 胸腔镜滑石粉胸膜黏连术最常见的副作用是疼痛和发热。其安全性和效果取决于慎重的患者选择。留置胸腔导管 长期留置的隧道胸腔导管(tunneled pleural catheter,TPC)可以在床边进行,仅需要局麻。通常可缓解症状,包括在肺复张受限时。TPC的主要优势是不需要卧床。而且42% - 58%的患者通过维持胸膜贴合导致炎症而出现胸膜黏连。有些患者脏层胸膜无法解除壁层胸膜而不可能发生胸膜黏连,对于这些患者可以间断引流。TPC的主要风险是感染,形成蜂窝织炎(1.6%)和脓胸(3.2%)。其他可能的并发症有液体分隔、导管堵塞、气胸、肿瘤种植和出血等。 TPC的应用指征是症状性的MPE患者有证据表明液体引流可以缓解症状时,患者一般状况差不能行胸腔镜时,或者患者拒绝住院行胸管引流和胸膜黏连时。预后 所有MPE治疗目的都是姑息性的,目的是缓解呼吸困难。对于一般状况差以及预后很差的患者,可能应该放弃任何引流方法,而着重于舒适的方法,应用止痛剂和抗焦虑药。 诊断MPE后6个月生存率低于50%,2年生存率低于6%。本文系刘晓利医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年01月30日 5329 0 0
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王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 胸外科的日常工作中,经常有病人问,拔了胸管那积液怎么办,胸液就流不出来会不会感染?会不会影响呼吸? 其实,胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的间隙,正常人的胸膜持续有液体分泌到胸腔内,同时也不断从胸腔内吸收液体。正常人胸膜腔内有3ml~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,常人每24小时有500ml~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。 造成胸腔积液的原因很多,1.感染性疾病,胸膜炎(结核病、各类感染)、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。2.循环系统疾患者,上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。3.肿瘤,恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。4.肺梗死5.血管瘤破裂、胸导管受阻6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化7.其他疾患。 下面我们主要谈术后胸腔积液原因,术后,因为手术导致的创伤和炎症,会导致胸腔积液产生的速度增快,分泌大于吸收,胸腔积液的增加,直至感染控制,创伤基本修复,感染控制的时间还快,一般3-5天即可,创伤渗出,这种恢复的过程往往会持续数月的时间,故术后短期内存在胸腔积液完全是正常的结果。对绝大多数病人来说,这种胸腔积液大概会在术后数月内逐步吸收,故半年后复查胸部CT,胸部CT可能发现少许胸膜增厚,不应该仍存在明显的积液,个别患者恢复较慢或营养状态太差,这个过程可能会有延长。 但一些特殊情况需重视:1、大量胸腔积液,压迫性肺不张,出现喘累,明显咳嗽;2、出现发热,怀疑胸腔感染甚至脓胸;3、怀疑乳糜胸;4、术后3月后仍有较多胸腔积液或积液在一段时间内减少后又增多者。 总之,术后少量胸腔积液是正常现象,绝大部分病人都会逐步吸收,需注意加强营养,预防感冒,出现发热复查胸片,若有感染倾向建议抗感染治疗。本文系王静思医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月02日 14071 2 4
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺外面有两层皮,一层紧贴肺,一层紧贴胸壁,这两层皮非常薄且紧贴,甚至在CT上并不能把两层胸膜分辨清楚,这两层皮就叫做胸膜,胸膜的作用是保护肺和胸壁,不至于因为相互摩擦而产生损伤。正常两层胸膜之间存在少量液体起到润滑作用,当胸膜产生炎症时,可能引起胸腔中的液体增多,成为胸腔积液。引起胸腔积液的原因很多,今天只讲讲和肺相关的疾病。 肺癌 肺癌是引起胸腔积液的最重要原因之一,特别是对于50岁以上的抽烟男性,尤其要注意,肺癌引起的胸水通常呈现血性,或者洗肉水样,有时候胸水中会有丝状沉淀。虽然肺癌引起的胸水不一定都能找到癌细胞,但是只要找到了癌细胞,说明肿瘤已至最晚期,生存期一般只有一年左右。肺癌引起胸腔积液患者常常有长期低热。 肺结核 肺结核是引起年轻人胸腔积液的最常见病因,中国是肺结核大国,患肺结核的人非常多,肺结核中的重要类型——结核性胸膜炎引起的胸腔积液通常量很大,而且特别容易在其中形成分房包裹,不容易进行穿刺抽吸干净,如果治疗不及时,可能导致严重的胸膜增厚,限制肺的膨胀,影响肺功能。 肺部感染 发生于肺外周的感染,很容易刺激胸膜,导致胸膜分泌大量液体而形成胸腔积液,这种胸腔积液中中性粒细胞很多,是炎症时为了杀灭细菌而特地从血管中渗出来的,肺部感染引起的胸腔积液通常经过抗感染治疗后可以慢慢吸收好转。 肺脓疡及脓胸 肺脓疡严重时可穿透胸膜导致脓液进入两层胸膜之间形成脓胸,当然,脓胸也可能从其他胸腔积液继发细菌感染导致,患者通常有长期高热,人消瘦不堪,这个疾病治疗非常棘手,需要外科放入粗大的引流管引流,有可能长期带着管子生活。 胸腔积液还有很多其他的原因,比如心脏、肝脏、肾脏疾病,甚至营养不良,血中的白蛋白降低也可能引起,因此胸腔里有胸水诊断起来比较负责,不是一两个检查所能确定的。2017年06月08日 15583 0 0
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丁宁副主任医师 江苏省人民医院 呼吸与危重症医学科 丁宁 原创王老太今年78岁,退休后就和老伴一起帮女儿家带孙子,两年前孙子到美国上大学,老太就闲在家中,每年和老伴外出旅游好几次,把祖国的大好河山都玩了个遍。老两口还准备明年一起去美国看望上大学的孙子。一个月前,王老太得了一次感冒,后来就一直咳嗽,慢慢出现气喘上不来的情况,特别是爬楼的时候。原来身体好到处玩的时候,老太还能爬山呢,现在爬一层楼都喘。女儿把王老太带到到社区医院拍了一个胸片,发现王老太右侧胸腔出现了大量的胸水,社区医院的医生就把她转诊到省人民医院呼吸科。这几天老太太气喘越来越厉害,晚上睡觉的时候只能半坐着,一躺下来气就不够用,鉴于老太病情较重,省人民医院门诊部的医生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任给王老太安排了胸部的超声检查。超声的结果是右侧胸腔大量胸腔积水,B超室的医生还用记号笔给王老太在背上做了一个记号。回到病房,查主任就带领另一个医生给老太在背部做记号的地方放了一根细细的引流管,从引流管放出约600ml的红色胸水,查医生把一部分水送去做了化验。过了一会,老太太的气喘就明显好多了。老太太的女儿和老伴非常紧张,就问查医生:“查主任,怎么回事啊,肺里为什么有水啊,这个水好像比血稀一点,不是你们穿刺的时候扎到血管了吧?”查主任看他们对于胸腔积液没有一点的认识,就给他们把这个病的前因后果好好的讲了一下:“肺和胸壁之间有个密闭而狭窄的腔隙,叫胸膜腔,胸膜腔本身含有少量的液体,起润滑的作用。但胸腔里的液体多于这个量的时候,就是病理性的。当胸腔里的水到达一定的量,肺就被压缩,人就会觉得气不够用,刚开始是活动的时候有感觉,后面如果胸水继续增加,休息的时候也会有气喘。”“那引起这个胸水的原因是什么呢?”王老太的女儿接着问。“引起胸水的原因很多,胸水一般分为两种,一种叫漏出液,一般颜色比较淡,见于心脏,肝脏,肾脏等全身性疾病;另一种叫渗出液,颜色比较多,可以为红色,黄色,绿色,多见于局部性的疾病象结核、肿瘤等。像王老太这样淡红色的,我们医学上称为血性胸水,一般见于肿瘤。肿瘤转移到胸膜上,就会引起这肿胸水,其中最常见的就是肺癌。”“肺癌?怎么可能?我家妈妈从来不吸烟。”老太的女儿惊呼道。“肺癌可以分为三种,一种是鳞癌,一种是小细胞肺癌,这两种肺癌的发生和吸烟是密切相关的。还有一种是腺癌,和吸烟关系不大,目前还没有发现明确的病因,厨房的油烟可能是一个危险因素,这种肺癌是肺癌中占比例最大的一种。而且这种肺癌容易合并胸水。我们后面每天给老太太放1000ml的胸水,等水放完后会安排她做个全身CT 扫描,就是PET-CT,是专门查肿瘤的,到时候就水落石出了。”老太的女儿听了之后说:“嗯,事到如今也只能这样了,我们听您的安排,非常感谢查主任!”王老太到底得了什么病?又该如何治疗呢? 且听下回分解。2017年02月22日 5520 5 2
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梁莉主任医师 上海市肺科医院 结核科 有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状,去医院拍胸片,甚至体检拍胸片,发现有胸水(医学术语叫胸腔积液),这是怎么回事?这时候该怎么办?一、怎么回事?1.正常人是没有胸水的,所以如果发现胸水,就说明生病了,不管有没有症状。2.胸水是一种症状,而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种,也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水,然后治疗这种病。二、怎么办?1.首先要到医院就诊,通常是看呼吸科,如果像我们医院这样分科很细的,也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理,(不过据我观察,门诊、急诊通常处理得不如住院好)。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超,进行胸水定位。如果胸水超过2厘米,而且没有包裹、粘连、分隔等,则直接由彩超定位,行胸腔穿刺抽液(传统方法,对怀疑为漏出液的首选该方法)或胸腔留置微管(现在常用的方法,更好),接引流袋,把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米,或有包裹、粘连、分隔等,则需在CT定位下行胸腔留置微管,难度更高,且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米,通常就不能抽了,可以过几天再查,如果胸水长多了,就可以引流。留置微管后引流过程中,胸水通常会流几天,多数有一些分隔,需要胸腔内注射尿激酶一次或多次,还需复查胸腔彩超观察胸水的情况,判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一,这些操作有些门急诊不能做,有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查,初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史,除了胸水,患者有什么原发病,比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验,还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT(平扫或血管造影)、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项,有些是可选项,根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后,就针对病因治疗。8.友情提示:如果你就诊的医院不抽胸水(除非实在无法抽出),而是只给你用抗生素(俗称消炎药)的话,那么你需要尽快离开,到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍:对于所有有胸水的病人来说,抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事,除非1.胸水抽不出,或者2.病人情况严重到无法抽胸水,而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病?首先根据胸水的化验结果,主要分为渗出液和漏出液(还有一些相对较少,就不讲了)。渗出液有以下这些病:1.结核性胸膜炎:在我国,结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液:大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染:病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液,则有以下几种原因:1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征(上腔静脉受压导致静脉回流受阻)6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗:1.病因治疗:比如结核性胸膜炎,采用抗结核治疗;癌性胸腔积液,抗癌治疗;化脓性胸膜炎,抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净,不然会有较严重的后遗症,因为渗出液中含有很多纤维蛋白,无法自行吸收,遗留在胸腔中,会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩,肺活量下降等等。另外,胸腔内注射尿激酶一次或多次,能溶解纤维蛋白,把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉,对于充分引流胸水很重要,效果不错。我院已经采用了十几年,但据我所知,好些医院并没有采取这个措施,应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净,明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题,其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了,就讲这些吧,其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了,反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月10日 29773 20 29
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2014年11月28日 12754 1 3
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孙永昌主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 胸腔积液,也就是所谓的“胸水”,在临床上是很常见的。在确定怎样处理胸腔积液之前,首先要了解到胸腔积液可由多种病因引起,不同的病因,处理方法完全不同。 一、导致胸腔积液的原因有哪些?主要处理原则是什么? 胸腔积液不是一个病,而是很多不同疾病的临床表现。医生遇到胸腔积液的病人,一般要抽取胸水进行化验,首先明确是“渗出液”还是“漏出液”。 渗出液的原因在我们国家常见的前3种病因是结核性胸膜炎、胸膜转移癌、肺炎性积液。一看就知道它们的处理原则是完全不同的:结核性胸膜炎以抗结核药物治疗为主,胸膜转移癌以化疗和减轻症状为原则,肺炎性积液以抗菌药物(抗感染)治疗为主。 漏出液的原因常见的包括心功能不全(心衰)、肾功能不全、低蛋白血症等。治疗原则以处理原发病为主,原发病控制好了,胸水自然吸收好转,一般不针对胸水本身进行特殊处理。 二、常见问题解答 1. 少量胸腔积液可以自己吸收吗? 这个问题的关键还要看导致胸腔积液的病因是什么。结核和肺炎导致的少量积液在药物治疗后可自行吸收,不一定需要抽胸水。各种原因引起的漏出液,一般不需要抽胸水,治疗原发病后可自行吸收。 2. 胸腔积液达到多少量的时候需要抽胸水? 这要看情况而定。第一次抽胸水,目的是为了进行化验以明确病因,即使少量的,也要抽取。如果病因明确了,但胸水量比较大,引起胸闷和呼吸困难的症状,就需要抽胸水以缓解症状。 3. 抽胸水后反复出现胸腔积液,这种情况还需要再抽吗? 也要根据不同的病因而定。例如,结核性胸膜炎,在积极的药物治疗下,如果抽胸水后反复出现,就需要再抽。肿瘤引起的积液控制比较困难,往往需要多次抽胸水以缓解症状。各种原因(例如心衰)导致的漏出液,常常随病情变化而反复出现,这种情况下还是应该积极治疗原发病,一般不建议抽胸水。2014年11月15日 16605 4 15
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齐科雷主治医师 河北省胸科医院 胸外科 胸腔积液的预防,出现了胸腔积液的患者,应该要做好预防和护理的措施,平时可以多参加体育锻炼,并且要保持愉悦的心情,这些都是预防胸腔积液的关键,一般人的胸腔里面有3~15ml左右的液体量,这些液体的作用就是让大家在进行呼吸运动的时候起润滑的效果,但是值得注意的就是,人们身体里面胸膜腔中的积液量存在并不是一直固定不变的。就是一个正常的人,每天也会有500~1000毫升的液体量会形成并且吸收。患者的胸膜腔里面,因为出现注体的自毛细血管的静脉端的现象,并且再进行吸收,那么患者其余的液体,就会通过淋巴系统进行回收然后到了血液,这样就能够保证滤过和吸收的状态是处于一个动态平衡的范围里面。如果患者的全身又或者是局部出现的病变,会破坏到了这种动态的平衡,那么就会让胸膜腔里面的液体会形成的过于太快,又或者是吸收的相对会过缓,所以发生了胸腔积液简称叫做胸液。胸腔积液的临床表现,患者主要是表现会咳嗽和胸痛的感觉,如果在咳嗽的时候或者是深呼吸的时候胸痛的感觉就会加剧。胸腔积液患者还会表现为呼吸困难,当出现了少量积液的时候,症状表现不是很明显,会感觉稍微有些胸闷;如果是出现了大量积液的时候,这个时候会感觉到非常明显的呼吸困难的现象。胸腔积液患者全身的症状,最为主要的就是取决于胸腔积液的出现的病因。对于胸腔积液的预防措施,大家平时应该要注意积极的防治原发病的发生。2014年03月11日 5960 0 0
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刘显涛副主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 【概述】 正常人胸腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleural effusion,简称胸液)。【病因学】 实验室检查: 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见;中青年患者中,结核病尤为常见。中老年胸腔积液(尤其是血性胸液)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜,使其表面通透性增加,或淋巴引流受阻,或伴有阻塞性肺炎累及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻,形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液,或因上腔静脉受阻,使血管内静水压升高,或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症,胸腔积液可为漏出液。【发病机理】 胸腔积液与吸收的机制 健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O,1cmH2O=98Pa),胸液中含蛋白质,具有胶体渗透压(8cmH2O)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高(30cmH2O);脏层胸膜则由肺循环供血,静脉压低(11cmH2O)。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。 根据动物实验测算,人体每天胸膜腔可有0.5~1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。 胸膜炎症可使管壁通透性增高,较多蛋白质进入胸膜腔,使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,致使胸液中蛋白质积累,导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症,血浆胶质渗透压降低,可产生漏出液,当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等,增有可能产生胸腔积液。【临床表现】 年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热;中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L,患者渐感胸闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低。积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵膈脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。【辅助检查】 一、外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重<1.016~1.018。渗出液则多呈草黄色稍混浊,比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。 二、细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液,应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点,应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形,易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5%,结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时,其胸液中抗核抗体滴度可达1:160以上,且易找到狼疮细胞。 三、pH 结核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30;若pH<7.40,应考虑恶性胸液。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20%,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g,使之重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(<30g/L),以白蛋白为主,粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 癌胚抗原(CEA):恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15~15μg/L或胸液/血清CEA>1,常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高,可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(>4.52mmol/L),呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇>2.59mmol/L),与陈旧性积液胆固醇积聚有关,可见于陈旧性结核性胸膜炎,恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高,但甘油三酯则正常,呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使葡萄糖含量较低,提示肿瘤广泛浸润,其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。 八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6,提示为渗出液,胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度,其值越高,表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎,恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时,淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难,可能掩盖其腹部症状,此时胸液淀粉酶已升高,临床诊断应予注意。 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超过45U/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 随着细胞生物学与分子生物学的进展,胸液的免疫学检查受到关注,在鉴别良性与恶性胸液,研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%,且以T4(CD+4)为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑,其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低,提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。 十、胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。 超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。【诊断】 影像诊断 胸腔积液量0.3~0.5L时,X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间,超声检查有助诊断。 B超可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。【鉴别诊断】 胸液检查大至可确定积液性持。通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除与胸膜本身病变关外,亦可能由全身性疾病引起,鉴别诊断应注意起病缓急,发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状;呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿;有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等,并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等,以及必要时作胸膜活检综合分析。 胸腔积液的诊断时,应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎,以年轻患者为多,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液呈草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗,随访5年,约有1/3可能出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。医学全在线网站www.med126.com 结核性与恶性胸液常需认真鉴别,两者在临床上均较常见,但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液,胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4,CEA超过10~15μg/L,LDH>500U/L,常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热,pH多低于7.3,ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时,可予抗结核治疗,监测病情及随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效,仍应考虑由肿瘤所致,结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等,有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择方案至关重要。MRI在胸腔积液诊断方面,尤其在恶性胸腔积液的诊断上,可补充CT扫描的不足,其特征性显然优于CT。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点,阳性诊断率为40%~75%。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%,为拟定治疗方案提供证据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。【治疗措施】 胸腔积液为胸部全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 一、结核性胸膜炎 多数患者抗结核药物治疗效果满意,少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布浊湿啰音,PaO2下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物。 糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25~30mg/d,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时,即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周。 二、脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症,同时伴有外观混浊,具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。 急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血。 三、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g),故治疗甚为棘手,效果不理想。为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效治疗,对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后,胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物,是常用的治疗方法,有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生,并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂,是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法,诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔,可用胸腔插管将胸液引流完后,注入胸膜粘连剂,如四环素、红霉素、滑石粉,使两层胸膜发生粘连,以避免胸液的再度形成,若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良。2013年02月26日 14955 1 2
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