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郜玉峰主任医师 安徽医科大学第一附属医院 感染病科 肝性胸水是指肝硬化失代偿期伴胸腔积液，并排除其他疾病所致胸水者。发生率0.4～30%[1-2]。 1 肝性胸水的产生机制 1.1 门静脉高压和低蛋白血症：肝硬化时门脉血流流出受阻，导致淋巴瘀滞，淋巴液外溢而产生胸水。白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压下降，促使血浆从血管内进入胸腔。 1.2 横膈裂孔：有人报导[3，4]通过腹腔内注入99mTc硫化胶体，发现胸腔内明显增多，证实横膈裂孔的存在，对肝性胸水行胸腔镜检查，发现有膈肌小泡。 1.3 淋巴回流增加:肝硬化时肝淋巴液生成过多，导致淋巴管压力接近门静脉压力，胸导管内压力增加加之本身胸内压呈负压，促使胸膜淋巴管扩张、淤滞、淋巴液外溢而形成胸水[5]。 1.4 不伴有腹水的肝性胸水的产生机制：单向裂孔流动假设 临床上可见少数肝性胸水患者并不伴有腹水，目前同样认为与横隔裂孔存在有关，Rubinstein等通过腹膜内注射99m Tc标记的硫化胶体显示，在临床腹水缺如的患者，腹腔通往胸腔有单向通过横隔液流及胸腔的液体累积效应，进一步放射性同位素扫描及超声均证实了这种通道的存在。 1. 5 淋巴管吸收：横隔膜两侧的淋巴网发达，通过横膈膜淋巴管吸收腹水并转移到胸腔积聚，而由于右侧淋巴网比左侧发达得多，认为这也是右侧胸水发生率大于左侧的原因之一。 1.6 肺水肿和肺小血管扩张：研究表明[6]，肝硬化失代偿期时血浆胶体渗透压降低，内分泌失调致毛细血管通透性增加，高动力肺循环和门-肺静脉分流等均有助于胸腔积液的形成。 2 肝性胸水的治疗 2.1 一般治疗:肝性胸水的基础治疗即腹水的治疗，包括卧床休息、、护肝、纠正低蛋白血症、限制水摄入，在用利尿剂同时不必严格限钠而影响利尿剂效果[7]。 2.2 药物治疗 2.2.1 利尿剂:常用安体舒通，氨苯喋啶、速尿及丁 尿胺也可选用，一般保钾利尿剂与排钾利尿剂合用。 2.2.2 心钠素(ANP)国内已有学者用国产人工合成的心房肽Ⅲ(HA P-Ⅲ)治疗肝硬化胸腹水显示明显的利尿、利钠作用，同时伴有轻度利钾、利氯作用， 似优于利尿剂。但因其作用短，若正式应用于临床尚需合成长效 ANP及其类似物[8]。 2.2.3 垂体后叶素:国内有学者应用垂体后叶素治疗难治性肝性胸水16例[9]，取得了较好的疗效，其机制可能为垂体后叶素可收缩内脏小动脉和毛细血管前扩约肌使门脉血流减少，并可收缩肝动脉，降低肝窦内压力，使门脉压下降，从而胸水亦随之逐渐消退[10]。 2.2.4 奥曲肽:奥曲肽成功治疗肝性胸水，认为控制腹水形成是治疗的目的，对用利尿剂、控制水钠而难以治疗并且发展成肝肾综合症的病人，用胸导管插入排胸水并给5天静脉输入奥曲肽，治疗后尿量增加和钠排出量增加，伴随肾功能的改善，胸水症状消失。 2.3 其他治疗 2.3.1 胸水直接回输:胸水直接回输治疗顽固性肝性胸水，但此疗法在胸水继发感染时不能采用。 2.3.2 胸膜粘连术或排放胸水后加胸膜粘连术，胸膜粘连术即胸腔内注入硬化剂，促使两层胸膜之间发生无菌性胸膜炎，使两层胸膜之间粘连，从而阻断胸水重新积聚，目前认为四环素较为理想。滑石粉是胸膜粘连最有效的硬化剂之一，它是一种细粉状三硅酸镁，能刺激胸膜引起胸膜纤维化和使肉芽肿性改变，造成胸膜永久性的牢固粘连。 2.3.3 空气补偿法治疗肝性胸水:每抽出250～500ml胸水，同时注入过滤空气50～100ml，使胸膜腔压力保持在原1/5～1/10之间，于抽净胸水后测压注入1%利多卡因及四环素行胸膜粘连术，所抽出胸水浓缩5～10倍回输静脉。 2.3.4 经颈静脉途径门体静脉分流术(TIPSS)，Straass等认为其为治疗难治性胸水的最有效方法，国内近年也应用TIPSS术治疗上消化道出血，近期疗效明显，但因其并发分流道再阻塞及门体分流后脑病，故认为TIPSS术作为治疗肝性胸水的最有效方法有待商榷。 2.3.5 Rubin Stein D用胸廓切开膈肌修复术治疗2例肝性胸水，胸水消失，但因手术创伤和膈肌修补术难度 较大，不宜广泛应用。2010年10月11日
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李明省主治医师 郑大一附院 微创血管外科 肝性胸水是指无原发性心肺疾病的肝硬化失代偿期出现的单侧或双侧胸腔积液。肝性胸水可以与大量肝性腹水并存，也可仅有少量腹水或无腹水的情况下存在；与腹水并存时，大多数先出现腹水，而后出现胸水，也有的胸腹水同时出现。肝硬化胸水是肝硬化较为少见的并发症，但有潜在的危险性，愈后较差，死亡率较高。由于多数患者并有严重的肝功能障碍及代谢紊乱，治疗困难棘手，常因呼吸功能衰竭或严重缺氧而加重肝功能衰竭，最后导致死亡。肝性胸水85%位于右侧，13%位于左侧，2%位于双侧。女性患者多于男性患者，其发病机制目前尚不清楚。 现在认为与下列因素有关： 1、低蛋白血症：肝硬化患者因肝功能受损，则合成清蛋白障碍，造成低蛋白血症，引起血浆渗透压下降，使体液漏出到胸腔。 2、横隔局部缺损时腹腔体液直接经缺损部位进入胸腔：肝硬化病人失代偿期出现腹水，随着病情变化，进一步恶化，腹水不断增多，致使胸腔内压逐渐升高，使横隔腱部变薄，腱索分开，随后薄的浆膜内层凸向胸腔形成小泡，在咳嗽或用力时，腹腔内压力突然升高时，上述小泡由于压力突然作用发生破裂形成极小的横隔空隙。这就是腹腔内液体进入胸腔的理论基础。当吸气时，胸腔内为负压，腹腔内为正压，所以腹腔内液体通过这些小的裂孔，顺压力梯度被吸入胸腔。 一、临床表现 由于肝硬化和腹水的存在导致胸水病人一般具有肝硬化和腹水为主的两方面临床症状，少量胸水病人一般没有症状，中、大量胸水可出现不同程度的胸闷、呼吸困难、咳嗽等，约1/3病人可出现低热。呼吸系统症状随着胸水量逐渐增多而加重，缺氧导致呼吸衰竭。也有的症状突然加重，此时可能是横隔裂孔突然破裂增大导致大量腹水漏入胸腔。一般患者无明显胸痛，体检时可发现病人患测叩诊浊音，呼吸音减低或消失，X线检查呈现胸腔积液的表现。 二、检查方法 1、实验室检查：经穿刺吸取胸腔积液为漏出液，与一般腹水相似。但由于积液形成的机制不同，两者可略有差别，肝性胸水细胞数较低，而蛋白浓度较高。特点：中性粒细胞计数<0.25×109/L。蛋白定量<25g/L，胸水与血清总蛋白比值<0.5，乳酸脱氢酶比值<0.6，白蛋白比值>1.1，胆红素比值<0.6，PH值>7.4，胸水的葡萄糖与血糖浓度相似，淀粉酶较低，细菌培养为阴性，腹水癌细胞检查阴性，血性胸水罕见，血沉不快。 2、放射线检查：放射线核素扫描是证实腹水是否通过横隔而发生，为最安全、准确率较高的非侵入性检查，有的学者报导，其敏感性为71%，特异性为100%。有的学者提出，该方法有利于检查左侧胸水或无腹水的肝性胸水。 3、胸腔镜检查：大部分胸腔积液通过上述检查方法可以确诊，但对少数难以确诊的病人必要时要进行胸腔镜检查。该方法可以窥视整个胸膜腔观察病变的形态特征与分布范围，能发现特殊病变，还可以在直视下进行组织学活检，甚至需要时在电视辅助下行胸腔镜手术（VATS）。 三、诊断： 在肝硬化失代偿期患者出现胸腔积液，尤其是右侧，胸水性质为漏出液者均可诊断肝性胸水。但应该除外心肾疾病引起的胸腔积液，还有结核性疾患。当肝硬化和腹水治疗好转时，胸水症状不见好转或加重时，应该排除结核性胸膜或癌性胸水等。 四、治疗： 肝硬化胸水常常因为是进展性的或晚期肝硬化而被列为肝脏移植。 1、一般治疗：其治疗目标为减轻症状，防止并发症，等待肝移植。除原病的治疗外（包括卧床休息、保肝治疗、营养支持治疗、输入白蛋白、血浆和氨基酸等）。严格限盐，限定每天2g。利尿剂的应用是首要治疗的方法，利尿剂使用螺旋内酯和呋噻米联合使用，起始前者每天40mg,后者每天100mg。效果不明显可以调整剂量（剂量按4：10），注射剂量不宜过大，滴速不宜过快。另外尚可应用奥曲肽，特别加压素对肝性胸水有效。其机制是减少肝血流量，降低门外压，减少胸水的形成。 2、胸腔穿刺治疗：是有效的治疗方法。能立即缓解患者的呼吸困难，但不是一种长久治疗的方法。不能减少腹水的生成，而且首次大量抽液可致单侧肺水肿和低血压，反复抽液可造成大量的液体、蛋白质丢失，引起胸水量增多，恶性循环，且不利于横隔裂孔闭合。最初治疗不主张胸腔内持续引流的方法，因为可出现其它并发症与气胸、出血和感染等等。 3、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因，肝性胸水来自腹水，而TIPS是在肝内门静脉和肝静脉间建立一个分流通道以减轻门静脉压力，控制和减少腹水的产生，是治疗肝性胸水的一种有效方法。但也有其不足之处，短时间可引起肝性脑病和通道阻塞，因此近来应用带膜支架以改善其不足，已收到良好效果。使TIPS的应用更有前景，术后一年分流通道通畅率达84%。 4、外科治疗：包括化学性胸膜固定术、胸腔置管引流术、胸腔分流术和横隔裂孔修补术。需要提醒的是肝病临床医生要重视肝性胸水的产生，认真对患者进行全面体检，特别是失代偿肝硬化病人，不应在诊治肝病时，忽视了胸部的系统检查，漏掉肝性胸水的存在。2010年08月04日5915
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张杰主任医师 北京天坛医院 呼吸内科 什么是胸腔积液？人体在肺组织与胸壁之间形成一个封闭的空腔称为胸膜腔。正常人胸腔内有3—15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。但胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小时有500—1000ml的液体形成与吸收。过多的液体在胸膜腔内积聚称为胸腔积液。病因结核、炎症、肿瘤、心脏病、营养不良等都可引起胸腔积液。症状胸腔积液量少时可无明显不适，随着积液量的增多逐渐出现胸闷、呼吸困难，有时可出现发烧、胸痛。诊断方法 胸部X光片：可提示积液存在和积液量的多少 胸部B超：可提供较准确的定位诊断，估计胸水量，有助于胸穿抽液。 胸部CT：分辨率高，同时有助于发现引起胸腔积液的病因。胸腔穿刺抽液对胸水进行多方面检查，以及胸膜活检术，都有助于病因的诊断。治疗 不同的病因采取不同的治疗方法。最常见的胸腔积液是结核性，以青年人居多，需抗结核治疗并辅以抽胸水；中年以上应警惕肿瘤的可能。肿瘤性胸腔积液首先要治疗原发病，其次关闭胸膜腔使胸水不再增加，减轻病人的症状。北京天坛医院呼吸内科 张杰2010年05月28日5073
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