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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 ??胎儿胸腔积液是指胸膜腔（为脏层与壁层间的潜在腔隙）内的液体积聚过多。胎儿胸腔积液分为原发性和继发性，继发性多为其他原因所致胎儿水肿后的其中一个表现。原发性胸腔积液最常见的原因为：先天性乳糜胸，发生率为1/5000-1/10000；多为单侧性，是由于淋巴管形成障碍或其完整性受损而引起，但其确切原因尚不完全清楚。解剖上的原因仅在少数胎儿中得到证实：主要有胸导管发育异常如闭锁、瘘管、缺如等；其他如先天性淋巴管扩张或发育不良，先天性淋巴管瘘等。 ???继发性胸腔积液多为免疫性或一些非免疫性疾病所致的胎儿水肿的症状之一。免疫性的疾病主要为RH、ABO母儿血型不合、地中海贫血等。母亲血清中的抗议与胎儿红细胞发生抗原抗体免疫反应，导致胎儿溶血、贫血，心功能衰竭，进而出现胎儿水肿综合征，变现为胎儿胸腔积液。非免疫性疾病发生的病因较多，包括： 1、先天性肺囊性腺样畸形、肺隔离症等可引起胎儿期胸腔积液； 2、合并其他畸形的胎儿染色体异常：包括21三体综合征、Turner综合征、Noonan综合征、10三体、18三体及13三体等。 3、甲状腺因素：胎儿先天性甲状腺功能低下时，由于甲状腺素缺乏，对淋巴系统肾上腺素能受体的刺激减少，淋巴液回流缓慢并淤积，渗漏在胸腔及组织间质间隙，形成胸腔积液； 4、心脏畸形：胎儿有先天性心脏病或心率失常致心力衰竭、体循环淤血甚至胎儿全身性水肿时，可表现为胸腔积液； 5、胎儿宫内感染：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人细小病毒B19、弓形虫、衣原体宫内感染可造成胎儿胸腔积液。其中人细小病毒B19可特意地与红系造血细胞结合，抑制胎儿红细胞生成，造成胎儿严重贫血、出现胸腔积液、腹水等症状； 6、其他如血液疾病、胃肠道疾病、代谢疾病、双胎输血综合征、胎盘及脐带的异常等也可成为非免疫性胎儿胸腔积液的原因。 ??胎儿胸腔积液主要鉴别原发性和继发性，可通过胸腔穿刺进行鉴别，若穿刺抽取的液体淋巴细胞超过80%就可诊断为乳糜胸；而继发性的胸腔积液需要考虑的真的有各种胎儿胸腔占位，如肺囊腺瘤、隔离肺、胎儿膈疝、先天性心脏病等。对于胎儿胸腔积液还可合并有羊水增多，其原理也是胸腔积液导致羊水循环障碍所致。2021年11月27日
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 转自心血管时间 胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含 3~15 mL 少量浆液，起到润滑作用。 胸水的产生主要来自壁层胸膜毛细血管的滤过作用，胸水的吸收则依赖壁层胸膜的重吸收（正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小）。胸水的产生和吸收正常情况下处于动态平衡中，当这种平衡由于病理情况被打破后，就形成胸腔积液。 那么，发现胸腔积液后，如何做好病因诊断工作呢？ 首先，我们要搞清楚胸腔积液是漏出性还是渗出性。美国呼吸病学家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 标准，至今仍在临床广泛应用。 Light 标准在诊断渗出性积液时敏感度﹥95%，但特异度 < 78%。因此，Light 标准对于诊断渗出性胸腔积液具有良好的准确性，但诊断漏出性胸腔积液时就不那么靠谱了。 15%～20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者仅根据 Light 标准会被误诊为渗出性胸腔积液，特别是如果在做胸腔穿刺术之前曾接受利尿剂治疗。对于这部分患者可以参考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液总蛋白梯度，如果前者 ﹥ 12 g/L 或后者 ﹥ 31 g/L，那么胸液极有可能为漏出液。 鉴于相当多的漏出液的病因为充血性心力衰竭，很多时候直接确定心力衰竭的存在尤为重要。当心室压力和容量有所增加时，氨基末端脑钠肽前体的产生以及释放进入血液循环显著增多。检测胸液和血清中的 NT-proBNP 浓度已经被证实为诊断心源性漏出液一个可靠的指标。 除去 Light 标准，这个表格也有助于渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别： 可能的病因有哪些？ 确定了漏出性和渗出性胸水，我们还要进一步寻找造成胸腔积液的具体病因。 由于胸腔积液的病因非常多，我们不妨先将思路扩散开来，看看到底有哪些病因会造成胸腔积液。Light 教授列举了 74 种病因。 虽然很多，但实际上有些病因常见，有些少见，有些非常罕见。 寻找病因时我们要聚焦常见病因，留心少见病因，了解罕见病因。 如何判断病因？ 1. 根据症状、体征、病史判断病因； 2. 根据影像学特征判断病因； 3. 根据胸腔积液性质推断病因； 4. 根据胸水生化推断病因； 总结 1. 诊断胸腔积液的病因，要综合分析患者的临床症状、体征、病史、胸水生化、影像学及其可利用的检查，不可局限于某项检查、某个临床特征或某个方法。 2. 胸腔积液病因有可能与肺部疾病不一致——比如肺结核治疗期间出现胸腔积液有可能是类赫氏反应；肺癌出现胸腔积液不一定是恶性胸腔积液，可能是肿瘤旁胸腔积液或肿瘤压迫导致的。 3. 难以诊断的患者确诊有赖于穿刺活检、内科胸腔镜、外科胸腔镜，开胸活检是最后的措施，要慎重选择。 4. 经过全面而严格的诊断程序，包括胸腔穿刺、胸膜活检、内科胸腔镜检查，90% 以上患者都能确定病因，但仍有少数患者即便经过以上严格检查后仍查不到病因，这些病人在以后的随访中大多能得以确诊。2021年07月04日5159
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古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 专家简介：古卫权，佛山市第一人民医院胸外科主任，主任医师，擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治，特别对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的诊治以及自发性气胸、重症肌无力、胸廓畸形、胸腔积液、多汗症等的诊治具有丰富的临床经验；熟练掌握各种肺、食管、纵隔、胸壁等普胸外科手术，尤其是电视胸腔镜手术、电视纵隔镜手术和乳腔镜手术等微创手术，具有丰富的临床经验。很多人做完胸部CT之后会看到一个诊断结果：少量胸腔积液。于是害怕的不得了，开始在网上胡乱的查，越查越害怕，胸腔积液实际上只是一种症状，但是这种症状有可能会引起呼吸困难等很多题，引起胸积液的原因很多，今天把胸腔积液相关的问题都做了个总结分享给大家。1. 什么是胸腔积液？胸膜包括两层膜，分别覆盖在肺组织和胸廓上，两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体，起到润滑作用。为了方便大家理解给大家举个形象的例子，比喻说两个气球，第一个气球放10ml水，把第二个气球塞到第一个气球里面，然后同时吹起来，两个气球之间的缝隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情况下胸膜腔内生成的和重新吸收的液体是一种动态平衡的，但是如果有一些疾病的产生可能会打破这种平衡，就会导致胸膜腔内的液体增加，最后就会形成以胸闷、呼吸困难为代表的胸膜腔积液。2. 胸腔积液主要有什么症状？很多疾病都引起胸腔积液，不同的病因，典型的症状也会有所不同，还有一点就是症状的轻重也和胸腔积液的量有直接的关系，当积液量少于0.3-0.5L时，症状不明显，当胸膜腔内有大量积液时，患者主要会表现呼吸急促、呼吸困难、心慌等症状。如果是结核引起的胸膜炎，患者还可伴有低热、盗汗、咳嗽等结核病的表现，如果是恶性肿瘤引起的可伴有消瘦以及肿瘤的一些症状，感染性疾病可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。3. 胸腔积液是什么原因引起的？胸腔积液最常见的原因就是感染所导致的，尤其是老年人，如果肺内感染很容易出现继发的胸腔积液，长时间卧床的患者也容易并发坠积性肺炎或者是吸入性肺炎。随着癌症的高发，很多癌症也会引起胸腔积液，青年人可以是肺结核所导致的，出现的结核性胸膜炎、渗出性胸腔积液，病人也会出现胸部疼痛、低热、盗汗，甚至还会有明显的体重下降。4. 漏出性和渗出性胸腔积液有什么区别？明确胸腔积液的性质对于原发疾病的寻找以及后续的治疗至关重要，而胸腔积液的液体主要分为两种，漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液，两种积液分别代表着不同的原发疾病。其中漏出性胸腔积液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化肾病综合征等都是漏出液，而渗出性的胸腔积液在临床上比较常见的就是肺炎导致的胸腔积液，恶性肿瘤导致的胸腔积液，包括结缔组织病、血胸、放射性损伤等引起的都是称之为渗出性的胸腔积液。5. 胸水为什么会反反复复出现？反复出现胸腔积液可能有以下原因：（1）没有明确胸积液性质，首先应该明确胸腔积液是渗出性还是漏出液，胸腔积液的颜色，是血性还是草绿色，血性液见于恶性肿瘤，草绿色见于结核。（2）治疗措施不到位，没有针对病因治疗，针对病因进行抗结核、抗炎、纠正心力衰竭、手术放化疗恶性肿瘤，大多数患者胸腔积液可以明显吸收，所以说明确积液的性质对于预后至关重要。6. 胸腔积液最佳的治疗方法是什么？因为胸腔积液主要是由其他疾病引起的，重点在于治疗原发疾病，针对原发疾病比如肺结核，肺部感染，恶性肿瘤等疾病我们可以通过抗结核的药物、抗生素、激素、化疗等方法来控制原发疾病，可以改善胸腔积液的情况。针对急性期出现的胸闷呼吸困难等症状，首先清除胸腔积液是治疗的关键，还有一点，必须要明确胸腔积液的性质，到底是渗出液还是漏出液，对于明确引起胸腔积液的病因至关重要。临床上常采用胸腔穿刺、肋间置管引流、胸膜固定术、开胸手术、胸腔镜微创术，目前很多大医院多以胸腔镜微创手术为主。7. 胸腔镜手术是否安全有效？胸腔镜手术是一种安全、高效、微创、无痛苦的一项微创诊疗技术，在麻醉的条件下，只需要将胸壁做一个1cm的切口，将胸腔镜放入胸膜腔，从而在直视下观察胸膜腔的变化，并可对壁层或脏层胸膜进行精准活检、治疗，对胸腔积液和气胸等胸膜病变的诊断和治疗具有十分重要的临床应用价值。8. 胸腔积液日常生活中应该注意什么？适当体育锻炼，加强营养，提高免疫力，有助于原发疾病的康复。平时要保证充足的睡眠、避免劳累、避免情绪激动，随着气温的改变注意增减衣服，防止感冒。戒烟、戒酒，保证营养补充。注意个人卫生，严禁随地吐痰。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，是为了避免传染给其他人结核。如果是结核性胸水，应该全程、足量、规律抗结核药物，切勿自行停用。2021年05月28日1172
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王嘉主任医师 北京肿瘤医院 胸外科 其实不是这样的。我们每个人都有胸水，胸水是由肺表面的胸膜----脏层胸膜产生的，平常起到润滑肺和胸壁之间的接触面的作用。当脏层胸膜受到侵犯，不管是炎症、异物，或者是外伤、肿瘤，脏层胸膜都会分泌大量的胸水，造成胸腔积液，只有肿瘤扩散、转移了很多小的肿瘤结节到脏层胸膜这种情况产生的胸腔积液才是肺癌晚期的表现，这种情况在医学上叫胸膜播散转移，而这种情况在肺癌中是非常少见的。所以呢我们要鉴别这个胸水的来源到底是癌症造成的还是其他原因，比如肿瘤周围的炎症造成的，而且即使是肺癌造成的，如果只是由原发的肿瘤直接侵犯脏层胸膜造成的胸腔积液，也不是肺癌晚期，只能说明肺癌生长的位置比较靠外而已，还是可以通过手术达到治愈的。所以，千万不要以为有了胸腔积液就是肺癌晚期，一定要到正规专业的肿瘤医院进行鉴别确诊，以免耽误了手术根治肺癌的机会。2021年05月05日3762
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层很薄的液体，起着润滑作用。当胸腔内液体含量增多时，形成胸腔积液。 当胸腔内液体渗出超过吸收时，胸腔内积液增多。在正常情况下，液体从壁层胸膜毛细血管渗出进入胸膜腔，通过壁层胸膜淋巴管回收。液体也可以从脏层胸膜或是通过横膈膜孔从腹腔进入胸膜腔。淋巴引流能吸收超过20倍正常情况下生成的液体。因此，当胸腔内液体生成增多（来自于肺间质、壁层胸膜或腹腔）或是淋巴引流减少时，则产生胸腔积液。 诊断方法 当患者发生胸腔积液时，首先要寻找病因（图1）。首先要确定是漏出液还是渗出液。当影响胸腔积液生成和回收的全身性因素发生了变化时，产生漏出性胸腔积液。在美国，引起漏出性胸腔积液的原因主要是左侧心力衰竭和肝硬化。当影响胸腔积液生成和回收的局部因素发生变化时，产生渗出性胸腔积液。引起渗出性胸腔积液产生的主要原因有细菌性肺炎、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞。做这种区分的主要原因是诊断渗出性胸腔积液的局部疾病因素需要更多诊断步骤。 图1 胸腔积液的诊断流程 通过检测积液的乳酸脱氢酶（LDH）和蛋白水平来区分胸腔积液是漏出液还是渗出液，诊断渗出性胸腔积液需要满足以下标准中至少一条，而漏出性胸腔积液则不满足以下任意一条标准。 （1）腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。 （2）胸腔积液LDH/血清LDH>0.6。 （3）胸腔积液LDH 值大于正常血清值上限的2/3。 这些标准会把约25%的漏出液错误诊断为渗出液。如果一名患者符合一个及以上的渗出液诊断标准，而又被临床考虑患有产生漏出液的疾病，则应检测血清和胸腔积液蛋白水平，如果两者差异大于31g/L（3.1g/dl），则可以忽略渗出液的诊断标准，因为几乎所有的这类患者都是漏出性胸腔积液。 如果患者出现渗出性胸腔积液，需要进行以下实验室检测：液体外观、葡萄糖含量、细胞计数及分类、微生物研究和细胞学检测。 引起胸腔积液的病因 胸腔积液是临床常见的胸膜病变，也是多种疾病的伴随表现，引起胸腔积液最常见的病因以肺脏、胸膜、心脏、肝脏、肾脏、结缔组织疾病为主。 1. 心力衰竭引起的积液 胸腔积液最常见的病因是左心室衰竭。积液的发生是因为肺间质中增多的液体部分从脏层胸膜渗出；超出壁层胸膜淋巴管回收的容量。对心力衰竭患者来说，如果积液不是双侧，并且胸腔积液含量较多，应该行诊断性胸腔穿刺术，如果患者发热或者有胸膜疼痛，也应行诊断性胸腔穿刺术来鉴别是否有漏出性积液。另一方面，患者的心力衰竭也需要进行治疗。如果在积极治疗心力衰竭后胸腔积液持续存在，则需要进行诊断性胸腔穿刺。胸腔积液N端促脑钠肽（NT-proBNP）>1500pg/ml是继发于充血性心力衰竭胸腔积液的一个诊断标准。 2. 肝性胸腔积液 约5%的肝硬化腹水患者有胸腔积液。主要机制是腹水由横膈膜上的小孔进入胸腔中。此类型积液常发生在右侧，且较多而引起呼吸困难。 3. 类肺炎性胸腔积液 在美国，类肺炎性胸腔积液与细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张一起被认为是引起渗出性胸腔积液最常见的原因，脓胸是一种很严重的化脓性胸腔积液。 ?需氧细菌感染性肺炎和胸腔积液的患者表现为急性发热性疾病：胸痛、咳痰及白细胞增多。 ?厌氧菌感染患者表现为亚急性病症：体重下降、白细胞轻度升高、轻度贫血和误吸史。 当患者初步诊断为细菌性肺炎时，需要考虑到类肺炎性胸腔积液的可能性。游离性胸腔积液可以通过侧卧位X 线胸片、胸部CT 或是超声来诊断。如果游离性积液使肺与胸壁分离超过10mm，则需要进行胸腔穿刺术治疗。决定比胸腔穿刺术更侵入性检查的因素如下（按照重要性的增加排序）。 （1）包裹性胸腔积液。 （2）胸腔积液pH2021年03月31日3017
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 恶性胸水有效控制：改善生活质量 增加治疗机会 延长患者生命闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科 顽固性恶性胸水是中晚期肺癌患者较常见的并发症，发生率高达60%。且常呈顽固持续、进行性发展。最初可能对生活质量影响还不大，但随着病程进展，会引起程度不同的呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，对病人的危害甚至超过了肺癌本身，大量反复的恶性胸水常常难以控制，会加速病情的发展，恶化病人的体质状态而出现恶液质。 肺癌胸水症状为：病势严重，兼见气粗喘满，痰唌臃盛，大量粉红色泡沫样痰，坐位，不能躺卧，呼吸困难，可见三凹症，患者极为痛苦，有濒死感，病情危急，胸水在胸中压迫肺脏。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的营养和免疫物质，每天胸水的抽放，会使患者暂时缓解呼吸困难症状，但是很快胸水又会涨了上来。胸水的丢失是患者的免疫状态和身体情况急剧下降，体重丢失特别明显。也给很多后续治疗（如化疗、靶向治疗）带来了困难。 控制住胸水，就等于踩住了“刹车”，修复了患者的免疫力、改善了患者的生活质量，延长了患者生命。2021年02月22日1536
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 顽固性恶性胸腔积液：北京东方医院胸外科有妙招--花钱少、见效快（附一例）（下）闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科（附近期治疗的病例资料）女，62岁，主诉：胸闷气短伴间断性咳嗽、咳痰半个月余。现病史：半个月前患者无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，时有咳嗽咳痰，痰黏质稠。遂于就诊于当地医院，查胸部CT示：右肺上叶占位性病变（3*3cm2),右侧大量胸腔积液，未行进一步诊治。近一个月来，患者体重下降16斤，伴疲乏无力，动则大汗，不思茶饮饭菜，明显衰弱。PET/CT回报：右肺上叶前段FDG高代谢肿块，考虑恶性肿瘤性病变（周围型肺癌）；伴：（1)右侧胸膜及叶间裂处多发FDG高代谢转移灶；右侧大量胸腔积液；（2)右肺门、纵隔多发FDG高代谢淋巴结转移；（3)腰2椎体FDG高代谢成骨性转移灶；（4)左上肺尖后段无FDG代谢增高磨玻璃结节、左上肺尖段无FDG代谢增高小结节；（5)右肺下叶肺不张；胸腔镜微创手术-术中见：（如图）2020年12月04日1073
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