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李建行主任医师 河北省胸科医院 胸三科 正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。少量积液（＜300ml）,一般无症状。当积液量>500ml时X线检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。以下就一些常见问题，简单说明。·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行，但相对来讲，在住院情况下操作更安全。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛，对胸科医师来讲是最普通的小操作，相对比较安全。并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞·胸水一次抽多少合适？第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。禁忌症：1、漏出液；2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。）·预防感染有哪些注意事项？操作时，严格遵照无菌操作原则进行。2014年11月24日
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闫东杰主任医师 北京胸科医院 结核外科 正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。 胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。 少量积液（＜300ml）,一般无症状。x先检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。 胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。 除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。 以下就一些常见问题，简单说明。 ·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？ 抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。 ·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？ 胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛。 并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞 ·胸水一次抽多少合适？ 第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。 ·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？ 胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。 ·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？ 在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。 ·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？ 适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。 禁忌症：1、漏出液；2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。） ·预防感染有哪些注意事项？ 操作时，严格遵照无菌操作原则进行。2014年11月22日11605
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谢远财主任医师 北京大学深圳医院 胸外科 患者孙某某，女，59岁，1年前发现左侧胸腔积液、发热，经穿刺抽液、抗炎、抗结核等治疗，症状好转，胸腔积液消失，但三个月后患者再次出现上述症状，患者再次抽液、抗炎、抗结核等治疗，效不佳。曾在多家省市经医院就诊，并曾诊断为免疫性疾病而长期应用激素等药物，但仍效果不佳。在本人接诊前，患者仍在口服激素。在本人的劝说下患者接受了胸腔微创手术活检，活检结果确诊为胸膜间皮瘤，患者现停用激素药，接受培美曲赛化疗。本人在临床上经常遇见胸腔积液患者作结核等治疗而延误诊治的，这需要引起注意。通常，如果患者抗炎、抗结核等治疗效果不佳，或症状反复，尤其是对于老年人，就应该考虑其它病，特别是要考虑肿瘤的可能，可以多次胸水送检找肿瘤细胞或抗酸杆菌，必要时可胸腔镜下活检。2011年11月28日9152
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 1、 恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤常见并发症之一。据统计24%~50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变，50%的癌症转移患者最终发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液中占前3位的分别为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。恶性胸腔积液增长迅速，常伴有胸闷、气急、心悸、不能平卧等症状，如不及时治疗可造成患者呼吸循环功能障碍、低蛋白血症、贫血、严重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治疗恶性胸腔积液是整个肿瘤多学科治疗中的重要环节。2、 恶性胸腔积液的处置恶性胸腔积液的治疗应根据原发肿瘤部位、病理类型、胸腔积液量、胸腔积液增加的速度以及患者全身状况选择最佳方案。对恶性肿瘤诊断明确，伴有少量胸腔积液并且胸腔积液增长速度不快，临床无明显呼吸道症状的患者，可考虑先采用全身化疗方法控制和减少胸腔积液；非小细胞肺癌和其他转移性中等量以上的恶性胸腔积液，首先考虑胸腔置管引流术，彻底引流胸腔积液后，通过胸透和超声来确定胸腔积液引流及肺复张情况，决定是否局部治疗。（1） 胸腔穿刺术 作为诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段，适合于原发肿瘤尚未明确、胸腔积液检测作为诊断手段或病情危重难于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔积液纤维分隔并有胸壁种植及侵犯的危险，因此，对已确诊的恶性胸腔积液应尽可能减少穿刺，以胸腔置管引流为宜。（2） 胸腔内置管引流术 适用于胸腔积液中等量以上患者。胸腔内置管引流应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀。对年龄70岁以上及体质较弱患者，引流速度及每日引流量应减少，防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管，尽可能使胸腔积液全部排出，一般控制在24~48内排尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射；注药后立即关闭硅胶管，患者应作各种体位转动，使药物均匀分布于整个胸腔。夹管24小时后再放管排液，如胸腔积液仍较多，可行再次腔内注药治疗，直至胸腔积液基本控制。胸腔内置管引流方式有多种：现临床常用微创中心静脉导管，但对于恶性胸腔积液黏稠度较高者，应采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞。（3） 胸腔镜引流术可在直视下取得病理诊断、抽吸液体、打断粘连分隔，吸液较为彻底，并可在直视下注入药物或喷入滑石粉以封闭胸腔。3、胸腔内药物注射当胸腔内液体基本排尽时，可进行胸腔内药物注射治疗，其目的是促使胸膜粘连或杀灭肿瘤细胞。目前临床常用药物种类有四环素、博来霉素、顺铂、香菇多糖、白介素-2、干扰素等；药物控制不佳者，可以在胸腔镜下喷入粉状消毒滑石粉，能有效地控制恶性胸腔积液，有效率达96% 。4、 恶性胸腔积液的放疗恶性胸腔积液的放疗可采用：(1)纵隔放疗，(2)胸膜放疗。5、胸膜部分切除术仅身体状况良好、病灶局限者适合，如局限性恶性胸膜间皮瘤。恶性胸腔积液的预后较差，治疗应全面考虑，既要兼顾局部又要考虑到后续的全身和局部治疗。治疗时应首先判断胸腔积液是可治疗的、还是姑息性的；对化疗敏感者如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等应积极采取全身化疗和放疗，使胸腔积液吸收或完全消退；而其他类型的恶性胸腔积液以姑息性疗法为主，术后应积极治疗原发病。6、 靶向治疗靶向治疗是近3年来肺癌治疗领域中最新的治疗方法，对于靶向获益人群如腺癌、非吸烟者的有效率较高，对于合并少量恶性胸腔积液者，已有研究显示具有较好的效果。2011年03月03日12642
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 胸膜疾病是呼吸系统常见疾病,胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式，由于病因的多样化而导致其诊断困难。对原因不明的大量胸腔积液，临床上多采用胸腔积液常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查,结合经皮胸膜活检进行病因学诊断，但仍有10% ~27%的胸腔积液难以明确病因。内科胸腔镜作为一种侵入性检查具有操作简单，观察视野清晰，安全等优点，可明显提高胸腔积液的诊断阳性率。因为胸腔镜检查时可对胸膜进行较全面的探查，不仅能直接窥视病灶,而且可多部位活检，明显提高了胸膜疾病诊断的阳性率。因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有重要的。一般在局麻下进行，病人清醒，仅用一个1厘米的小洞，10分钟左右，完成检查，费用在2千元左右。2011年01月22日4790
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李建行主任医师 河北省胸科医院 胸三科 病例：男性，45岁，国家干部。左侧胸痛1月余，胸部X片检查提示左侧胸腔积液，在当地医院住院做了胸腔穿刺，共抽出黄色胸水量约600ml，当地医院做胸水涂片病理化验，结果报告：可见肿瘤细胞，考虑为肺癌伴胸膜转移。结果一出对患者犹如晴天霹雳，很是难以接受。2010年2月，患者携当地医院检查结果及胸水涂片来省城就医。先后在多家大型综合医院病理科会诊当地胸水涂片，得到的结果虽然不尽相同，但几乎都认为可以看到疑似肿瘤细胞，不除外肺癌胸膜转移之可能。为求确诊患者还接受了全身PET检查（一项被认为是目前确诊癌症最准确的非手术方法，但其实在鉴别炎症和肿瘤这两种性质的病变上结果很不如人意），结果仍认为左侧胸膜转移癌可能性较大。为获得准确的病理学诊断，3月初，患者来到我院微创外科，住院后第2天安排胸腔镜手术，手术中看到，患者左侧胸腔内广泛条索状及膜状粘连，壁层胸膜弥漫增厚，未见明显结节，肺内及肺表面亦无明显肿块，手术于胸膜上多点取材，反复送病理检查，均报告为：炎症性改变，未见肿瘤细胞。手术在明确诊断的同时，还做了肺表面纤维素膜的剥除，以使肺组织能恢复病前的膨胀状态，改善了患者的临床症状。病人经过这一微创手术，明确了诊断，摘掉了“癌症”的帽子，一家人生活又恢复了往常的宁静与幸福。分析：1.准确的病理学诊断和分期是指导肺癌治疗的最重要依据，任何在没有获得病理学诊断之前采取的治疗都具有不同程度的盲目性，存在着误诊误治的风险；2.电视胸腔镜等胸部微创技术是近年来出现的基于现代科技的新技术。经过近十年的飞速发展，目前已成为了肺癌诊疗过程中不可替代的有用技术2011年01月05日8123
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向可敏主任医师 绵阳市人民医院 胸外科 一、恶性胸腔积液的特点： 外观常无特异性，可为血性、淡黄色或牛乳状，常为渗出液，高蛋白质（大于30克/升），高乳酸脱氢酶（大于200U），高CEA（大于200克/升），高淀粉酶（大于160U），低PH（小于7.3），低葡萄糖（小于600克/升），胸水中可能查到癌细胞。二、恶性胸腔积液的临床表现： 1、呼吸困难 活动时气短或呼吸困难，甚于不能平卧而需半卧位。 2、胸痛肿瘤累及壁层胸膜，肋间神经，肋骨或其他结构，可引起胸痛，疼痛程度不一，可为隐痛，胀痛，剧痛，可放射到上腹部，肩部。 3、消瘦和慢性病容 4、锁骨上淋巴结肿大三、恶性胸腔积液的诊断方法： 1、胸腔穿刺抽液细胞学检查，阳性率66%。 2、胸腔闭式引流取胸水检查。 3、胸膜穿刺活检，阳性率46%。 4、电视胸腔镜检查 95%可确诊并同时得到治疗。 通过以上方法取胸水做细胞学检查，取胸膜桌组织学检查。2010年09月06日15103
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李明省主治医师 郑大一附院 微创血管外科 肝性胸水是指无原发性心肺疾病的肝硬化失代偿期出现的单侧或双侧胸腔积液。肝性胸水可以与大量肝性腹水并存，也可仅有少量腹水或无腹水的情况下存在；与腹水并存时，大多数先出现腹水，而后出现胸水，也有的胸腹水同时出现。肝硬化胸水是肝硬化较为少见的并发症，但有潜在的危险性，愈后较差，死亡率较高。由于多数患者并有严重的肝功能障碍及代谢紊乱，治疗困难棘手，常因呼吸功能衰竭或严重缺氧而加重肝功能衰竭，最后导致死亡。肝性胸水85%位于右侧，13%位于左侧，2%位于双侧。女性患者多于男性患者，其发病机制目前尚不清楚。 现在认为与下列因素有关： 1、低蛋白血症：肝硬化患者因肝功能受损，则合成清蛋白障碍，造成低蛋白血症，引起血浆渗透压下降，使体液漏出到胸腔。 2、横隔局部缺损时腹腔体液直接经缺损部位进入胸腔：肝硬化病人失代偿期出现腹水，随着病情变化，进一步恶化，腹水不断增多，致使胸腔内压逐渐升高，使横隔腱部变薄，腱索分开，随后薄的浆膜内层凸向胸腔形成小泡，在咳嗽或用力时，腹腔内压力突然升高时，上述小泡由于压力突然作用发生破裂形成极小的横隔空隙。这就是腹腔内液体进入胸腔的理论基础。当吸气时，胸腔内为负压，腹腔内为正压，所以腹腔内液体通过这些小的裂孔，顺压力梯度被吸入胸腔。 一、临床表现 由于肝硬化和腹水的存在导致胸水病人一般具有肝硬化和腹水为主的两方面临床症状，少量胸水病人一般没有症状，中、大量胸水可出现不同程度的胸闷、呼吸困难、咳嗽等，约1/3病人可出现低热。呼吸系统症状随着胸水量逐渐增多而加重，缺氧导致呼吸衰竭。也有的症状突然加重，此时可能是横隔裂孔突然破裂增大导致大量腹水漏入胸腔。一般患者无明显胸痛，体检时可发现病人患测叩诊浊音，呼吸音减低或消失，X线检查呈现胸腔积液的表现。 二、检查方法 1、实验室检查：经穿刺吸取胸腔积液为漏出液，与一般腹水相似。但由于积液形成的机制不同，两者可略有差别，肝性胸水细胞数较低，而蛋白浓度较高。特点：中性粒细胞计数<0.25×109/L。蛋白定量<25g/L，胸水与血清总蛋白比值<0.5，乳酸脱氢酶比值<0.6，白蛋白比值>1.1，胆红素比值<0.6，PH值>7.4，胸水的葡萄糖与血糖浓度相似，淀粉酶较低，细菌培养为阴性，腹水癌细胞检查阴性，血性胸水罕见，血沉不快。 2、放射线检查：放射线核素扫描是证实腹水是否通过横隔而发生，为最安全、准确率较高的非侵入性检查，有的学者报导，其敏感性为71%，特异性为100%。有的学者提出，该方法有利于检查左侧胸水或无腹水的肝性胸水。 3、胸腔镜检查：大部分胸腔积液通过上述检查方法可以确诊，但对少数难以确诊的病人必要时要进行胸腔镜检查。该方法可以窥视整个胸膜腔观察病变的形态特征与分布范围，能发现特殊病变，还可以在直视下进行组织学活检，甚至需要时在电视辅助下行胸腔镜手术（VATS）。 三、诊断： 在肝硬化失代偿期患者出现胸腔积液，尤其是右侧，胸水性质为漏出液者均可诊断肝性胸水。但应该除外心肾疾病引起的胸腔积液，还有结核性疾患。当肝硬化和腹水治疗好转时，胸水症状不见好转或加重时，应该排除结核性胸膜或癌性胸水等。 四、治疗： 肝硬化胸水常常因为是进展性的或晚期肝硬化而被列为肝脏移植。 1、一般治疗：其治疗目标为减轻症状，防止并发症，等待肝移植。除原病的治疗外（包括卧床休息、保肝治疗、营养支持治疗、输入白蛋白、血浆和氨基酸等）。严格限盐，限定每天2g。利尿剂的应用是首要治疗的方法，利尿剂使用螺旋内酯和呋噻米联合使用，起始前者每天40mg,后者每天100mg。效果不明显可以调整剂量（剂量按4：10），注射剂量不宜过大，滴速不宜过快。另外尚可应用奥曲肽，特别加压素对肝性胸水有效。其机制是减少肝血流量，降低门外压，减少胸水的形成。 2、胸腔穿刺治疗：是有效的治疗方法。能立即缓解患者的呼吸困难，但不是一种长久治疗的方法。不能减少腹水的生成，而且首次大量抽液可致单侧肺水肿和低血压，反复抽液可造成大量的液体、蛋白质丢失，引起胸水量增多，恶性循环，且不利于横隔裂孔闭合。最初治疗不主张胸腔内持续引流的方法，因为可出现其它并发症与气胸、出血和感染等等。 3、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因，肝性胸水来自腹水，而TIPS是在肝内门静脉和肝静脉间建立一个分流通道以减轻门静脉压力，控制和减少腹水的产生，是治疗肝性胸水的一种有效方法。但也有其不足之处，短时间可引起肝性脑病和通道阻塞，因此近来应用带膜支架以改善其不足，已收到良好效果。使TIPS的应用更有前景，术后一年分流通道通畅率达84%。 4、外科治疗：包括化学性胸膜固定术、胸腔置管引流术、胸腔分流术和横隔裂孔修补术。需要提醒的是肝病临床医生要重视肝性胸水的产生，认真对患者进行全面体检，特别是失代偿肝硬化病人，不应在诊治肝病时，忽视了胸部的系统检查，漏掉肝性胸水的存在。2010年08月04日5915
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