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陈望强主任医师 杭州市红十字会医院 男科 勃起功能障碍，俗称阳痿（ED），是男人不能承受之痛。凡是遇到出去沾花惹草的男人，暴怒的妻子都会拿起菜刀，扬言要切掉对方的命根子。这种威胁即便只是嘴上说说，也会让男人感觉下体一凉。“命根子被剪掉”和阳痿，其实都是对男性莫大的威胁。前者只在新闻里发生，而现代男性阳痿的发病率高到离谱。调查显示，在中国40-70岁人群中，勃起功能障碍的发病率为73%，60岁以上75.9%，70岁以上78.6%，80岁以上100%。勃起功能障碍（ED）分为器质性、心理性和混合性。其中器质性ED多随着男人年龄增长而逐渐高发，今天我们着重讲一讲器质性ED当中最多发的一类——血管性ED。正常的血管功能是阴茎生理性勃起的基础，血管性病变是ED的主要因素，随着年龄的增加，血管性ED的发生率会明显增加。（1）动脉性ED：是40岁以上男性发生ED常见的原因之一。任何导致阴茎海绵体动脉血流量减少的疾病，均可发生ED，如高血压、动脉硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流、心功能异常、糖尿病等。高血压与ED的发生有共同的危险因素，如吸烟、高脂血症、肥胖等，均能增加ED的发病率。（2）静脉性ED：也是ED常见的原因之一。静脉性ED机制是阴茎白膜功能异常、海绵窦内平滑肌减少所致的静脉漏。静脉病变常见的原因有：先天性静脉发育不全、瓣膜功能受损（老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等使静脉受损后出现闭塞功能障碍）、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支，以及阴茎异常勃起手术后造成的异常分流等。（《中西医结合男科学第2版》科学出版社）ED的治疗方式包括心理治疗、阴茎海绵体注射、真空负压装置、口服药物以及外壳手术治疗等。目前ED的一线口服治疗药物是PDE5抑制剂，其可以对大部分ED患者有很好的治疗效果。但PDE5抑制剂并不是对所有的ED患者均有效，同时其也存在一定的局限性（《低能量冲击波治疗勃起功能障碍疗效及安全性：随机对照试验的meta分析》中华男科学杂志2019莫敦胜）1、“三高”人群。而患上高血压、高血脂、高血糖，这类人群容易引起血管的病变，原因是血管内皮功能障碍，导致阴茎供血不足，进而引起勃起功能障碍。有人会问，糖尿病跟血管性ED有什么关系？事实上，糖尿病是引起勃起功能障碍的主要代谢性疾病之一。研究发现，有75%男性糖尿病患者并发勃起功能障碍，其发病率为非糖尿病人群的2-5倍，且发病时间提前10-15年，糖尿病患者中出现射精功能障碍、高潮缺乏以及性欲低下的患病比例显著，严重影响了患者的生活质量和自信，而通过科学血糖管理可以有效预防相关健康问题发生。2、年龄在50岁以上的男性。随着血管的自然老化，毛细血管减少，容易发生血管性ED。一般疗法无法直达病灶，深度修复受损血管；随着年龄的增长，受损的血管很容易再次受损，导致病情反复。血管性ED包括动脉性ED和静脉性ED，可以选用长效伟哥希爱力和中药补肾活血化瘀方。需要根治的可以考虑雷诺瓦线性低能量冲击波疗法。硬货先生引入以色列Renova（雷诺瓦）勃起功能障碍治疗系统，帮助患者从根本上促进海绵体内血管新生和神经再生，更快恢复阴茎的自发勃起，恢复至3级甚至4级硬度，摆脱药物依赖，乐享“性”福生活。低能量冲击波（Li-ESWT）的优势：从促进血管和神经再生，根本性修复ED的病理损伤疗程更短，无药物副作用无痛无创无需麻醉即使是PDE5i无效的患者依然有效Renova线性低能量冲击波治疗适合人群：轻中度血管源性ED尤其＞40岁以上的男性甚至PDE5i无效或效果不佳的患者最后，给大家附上：国际勃起功能指数（IIEF-5）自测量表测一测你的硬度得分，分为未患、轻度、轻至中度、中度和重度5个参考结果。2023年02月14日
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 防疫新十条出台，很多男性都在问肠新冠的破遗症里面是否包含了男性阳痿或者怀孕、不孕？实际上，目前科学界并没有直接的证据能够证明新冠病毒感染会导致男性不孕，但是有会存分析显示，新冠患者的勃起功能障碍碍患病率高于健康人群，你这病人真他娘的管哎，不过我们要知道，勃起困难是一种受精神、心理、生等各种复杂因素综合作的一个结果，很难判断到底是哪个因素起到了一个主要作用。从生理的角度看，新冠不太可能作用到人类的生殖系统，因为这个病毒啊，它主要集中在呼吸道，那也有很多的研究显示，新冠引发的精神、心理问题才是导致勃血功能障碍的最可能的原因，如果真的出现勃血功能障碍，也不用过于担心，现在医学有很多可以应对的药，比方说现在就是治疗勃起功能障碍的一线用的，服用之后呢，半个小时到一个小时，在有性次力的情况下面可以达到四级结束，而且药物的泛衰期只有四个小时，也就是说四个小时之后会被身体完全代谢出去，所以不用担心它的一个长期的副作用，保持良好的心态。 二及时接种疫苗，遇到问题及时就诊治疗，就已经在一定程度上战胜了长生关。2023年01月05日318
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2022年12月01日36
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胡月鹏副主任医师 沧州市人民医院 泌尿男科 护面勃起油带套的功夫就软了，会是静脉漏吗？呃，我跟你说，你这个年龄多大我不知道，我觉得你应该是个年轻的病人啊，这个情况下如果年轻的啊。 一般不会是静脉瘘啊，静脉漏的可能性。 静脉瘘发生在什么病人身上呢？长期的高血压，长期的血，这个糖尿病啊，高血脂这些病人身上啊，才会出现静脉漏，静脉瘘说明血管有问题，如果你没有这些疾病的话，血管不会出现问题的啊，所以即使你首先再严重，血管也不会出现问题，所以说不用害怕静脉瘘，静脉瘘的可能性不大啊，如果除非你合并有这么多疾病，才有可能出现静脉瘘啊，所以说你应该是一个心理性的啊，哎，这个一带套，一转移注意力就软了，应该是个心理性的，及时把心把调整过来啊。 包皮割了，做爱。2022年11月10日28
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 动脉性勃起功能障碍（ED）是指阴部内动脉及其终支阴茎背动脉和阴茎海绵体动脉发生病变后，其供血能力下降，直接导致进入海绵体的血量较正常减少，减少的充血量不能使得海绵体达到理想的张力，就不能形成正常的阴茎勃起，从而导致ED的发生。 一．动脉性ED发病率 ED可由多种病因引起，根据病因不同主要分为器质性和心理性两类。器质性ED包括血管源性、内分泌源性、药物源性和混合性等，其中血管源性ED可进一步分为动脉性和静脉性。Tang等报道ED病因具体可分为血管源性（52.1%，670/1285）、心理性（10.0%，129/1285）、解剖结构异常（6.9%，89/1285）、内分泌源性（17.4%，224/1285）和药物源性（13.5%，173/1285），其中动脉性ED占器质性ED20.5%。这与Benet等报道动脉灌注不足所致ED占20%～70%的结果相符。国内动脉性ED患者占比达20%～30%。二．动脉性ED病理和病因动脉性勃起功能障碍是常见的器质性勃起功能障碍之一。其最基本的病理改变是各种原因导致血管病变和动脉官腔狭窄，动脉供血不足，进而导致阴茎海绵体血供不足，阴茎不能勃起，或虽能勃起但勃起的硬度不够，不足以插入女性阴道，以致无法完成性交。良好的勃起功能要求供血血管和海绵体有良好的弹性和顺应性。在结构上，部分动脉性ED患者阴部-阴茎动脉粥样硬化所致形态及结构上的改变，降低了阴茎海绵体充盈程度，导致在勃起中需要增加功能性血流时不能够满足这种血量需求，从而出现ED；在功能上，血管内皮功能障碍被认为是ED主要病理因素；NO可活化胞质内可溶性鸟苷酸环化酶(GC)，转化5-鸟嘌呤三磷酸(GTP)为cGMP，内皮细胞合成一氧化氮功能减弱后引起细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）减少，导致胞质内钙离子浓度增高，从而发生血管和海绵体平滑肌细胞异常收缩，最终导致阴茎充血受限，不能充分勃起。 动脉性ED的因素包括动脉粥样硬化、外伤或手术等因素，其中以动脉粥样硬化最常见。这些因素均能导致阴茎动脉的形态发生改变，动脉的管腔变得狭窄，动脉供血能力下降。另一方面，由于阴茎动脉静息状态下处于收缩状态，其血流灌注量极少，只有在充分的性刺激下阴茎动脉舒张后才能给海绵体供应足够的血液。那么，如果阴茎动脉对性刺激失去正常的反应，或者阴茎动脉舒张功能下降也会引起动脉性ED。 1.动脉粥样硬化最常见的动脉病变是动脉粥样硬化。研究表明，动脉粥样硬化患者从主动脉到阴茎动脉，任何血管均可发生粥样硬化。粥样硬化最常见的类型是弥漫性病变，大多数动脉性勃起功能障碍是全身性动脉粥样硬化的表现之一，但有时表现为区域性节段性病变。动脉粥样硬化是40岁以上继发性ED的主要病因之一。动脉粥样硬化是中老年人的常见疾病，其致病因素复杂繁多，主要包括吸烟、高血压、高血糖、高脂血症等常见慢性疾病。患者动脉内壁粥样斑块形成，导致血管弹性减弱，管腔狭窄甚至闭塞，动脉血供不足。如果这类血管病变累及与海绵体供血相关的动脉，则会导致患者动脉性勃起功能障碍，其主要临床表现为进行性加重的勃起功能障碍（ED）。 出现ED，小血管出问题了，预示着大血管离发病也就不远了，所以ED还是男性全身性疾病的早期预警信号，是男性健康的晴雨表。一项研究发现，勃起功能障碍比缺血性心脏病症状出现早53.4个月；无心血管病史的ED患者60%胆固醇水平异常，多普勒显示90%患者有动脉性疾病证据；40%胆固醇水平正常的ED患者多普勒显示83%有动脉供血不足证据。所以，ED对中年男性的影响不仅限于夫妻关系，它是全身性血管疾病的“冰山一角”。 2.吸烟吸烟是ED的重要致病因素之一，它不仅可以损害血管内皮细胞的功能，还是动脉粥样硬化的独立致病因子。研究表明ED病人比对照组吸烟人数多，吸烟量大，开始吸烟年龄早、吸烟年数长。尽管吸烟引起ED的机制不详，但有报道尼古丁可直接刺激交感神经节，间接刺激肾上腺髓质释放肾上腺素，使小动脉收缩，减少阴茎勃起时的动脉血流量。吸烟还能促进动脉硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。长期吸烟对不同大鼠阴茎勃起功能的影响与阴茎组织一氧化氮合酶(NOS)活性的关系，结果表明长期吸烟(2个月)诱导的大鼠阴茎勃起次数及阴茎组织NOS活性呈年龄依赖性下降。3.医源性临床上医疗救治措施不当导致动脉管腔狭窄并引起勃起功能障碍的病例也是很常见的。主要临床表现为患者既往勃起功能正常，而在接受相关的手术或治疗之后迅速出现勃起功能障碍。如肾移植患者常常会将新的肾脏异位移植在髂内动脉上，这不仅分流了一部分髂内动脉的血流，还可能导致髂内动脉血管壁形成瘢痕，造成血管管腔狭窄，下游器官供血不足，并导致勃起功能障碍。此外，主动脉-髂动脉手术、放射治疗剂量过度等均可能导致血管损伤并引起供血不足。4.外伤外伤尤其是骨盆骨折、会阴部闭合性损伤和骑跨伤不仅会损伤为阴茎供血的血管，还会导致支配阴茎海绵体的神经损伤，患者会发生严重的勃起功能障碍。这类患者在受伤之前性功能往往无明显异常，而在受伤后立即出现勃起功更能障碍、阴茎麻木、尿失禁等症状。这类患者对于神经功能尚完整者，治疗效果一般较好。 三．检查1.RigiScan阴茎硬度测量仪①初筛：AVSS 项目：视听性刺激勃起功能检测（AVSS）特点：AVSS是一种白天做的勃起试验，就是让男士在隐秘环境中在视听刺激下通过仪器检测阴茎的勃起状况，从而判断男性勃起功能状况。检测随来随做，1小时即可出检测结果，快捷、方便、经济、实用，适合对ED患者进行快速初筛。 ②金标准：NPTR项目：夜间阴茎胀大试验（NPTR）原理：健康男性夜间睡眠时均会出现阴茎胀大现象，是正常的生理现象，不受心理因素影响。通过仪器检测夜间阴茎的勃起状况，从而判断男性勃起功能状况。意义：NPTR是鉴别心理性和器质性ED的方法之一。2. 彩色双功能超声检查(CDU)高频探头显示阴茎海绵体、尿道海绵体及白膜，提供实时图像，观察阴茎有无病理性改变，如阴茎纤维斑块及血管钙化等。正常阴茎海绵体回声应均匀一致，海绵体或白膜有回声致密或钙化区提示海绵窦疾病、纤维化或痛性纤维结节病。同时可获得高分辨率的阴茎血管图像，测定血管的内径，记录疲软状态下阴茎动脉的管径及任何血管壁的钙化。4.5MHz脉冲测距探头进行血流分析，测定血流率，结合阴茎海绵体内注射血管活性物质(如PGE1)，观察注射前后阴茎血流情况，对了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制均有帮助。评价阴茎内血管功能的常用参数：动脉收缩期最大血流流率(PSV)，舒张末期血流流率(EDV)，阻力指数(RI)。PSV是评估阴茎动脉血供功能的主要指标，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm/s视为阴茎动脉血供正常;Gilbert等人的正常值标准是PSV>28cm/s;Beson和Bassiouny等将临界值定为35cm/s，认为低于此值时存在海绵体动脉异常。EDV是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标，EDV临床正常值研究的结果较为一致，Quan等认为，正常状态下EDV应小于5cm/s，EDV大于5cm/s时，提示阴茎背静脉阻断机能不全，Bassiouny的研究结果是，正常状态下EDV50ml/min，可诊断为静脉漏。技术因素对海绵体测压检查的结果有显著的影响。如由于检查环境干扰也会引起患者紧张含羞而对其勃起反应产生负面影响，因为在海绵体平滑肌不能完全松弛时，无法实现静脉闭合机制。 3.CTCT血管造影成为诊断动脉性ED的首选检查。2015年，Wang等应用CT检查评估476例ED患者盆腔血流状况，这是相关报道中纳入人群数量最多的临床研究。该研究将ED患者的盆腔动脉被分为7个节段，即髂总动脉、髂内动脉、髂内动脉前干、阴部内动脉(Internalpudendalartery，IPA)近端及远端、阴茎动脉主干及远端。结果显示ED患者的盆腔动脉病变主要集中于阴茎动脉及IPA，分别占总数44%和41%。上述研究证实IPA及阴茎动脉狭窄或闭塞是导致PAI主要元凶，为临床诊治动脉性ED指明了新方向。 4.阴茎海绵体造影对海绵体注射血管活性药物试验提示静脉漏的患者，可通过阴茎海绵体造影进一步明确静脉漏的部位。具体方法：患者仰卧位，阴茎根部扎弹力带中部外侧消毒后，注入血管活性药物罂粟碱或前列腺素E1，3～5分钟后去除弹力带，用9号针头从海绵体外侧穿刺阴茎海绵体，以80～100ml/min的率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通过监视器观察阴茎海绵体形态、海绵体血管回流率以及阴部、骨盆内血管显示的范围。于注射造影剂后30、60、90、120及900秒钟时分别摄片。静脉漏的X线表现为：背深静脉和前列腺周静脉丛显影或背浅静脉显影;阴部内外静脉系统显影;阴茎浅静脉显影;尿道海绵体显影;少数患者表现为会阴丛显影。目前，由于外科手术治疗静脉漏的远期疗效不佳，海绵体造影检查也较少进行。 5.选择性阴茎动脉造影动脉造影作为诊断动脉性ED的金标准，不仅能评估阴部内动脉、阴茎动脉、腹壁下动脉及其变异的整体情况，而且能最好地展现出阴茎动脉分支。但小螺旋动脉不会在动脉造影图像中出现。尽管会有微创伤，但动脉造影是评估狭窄部位和程度最为可靠的方法。动脉造影仍然是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法。一般对骨盆骨折后出现勃起功能障碍、青年人原发性勃起功能障碍疑有阴部动脉血管畸形、主动脉或髂动脉有狭窄、阻塞病变以及经NPT、多普勒超声等检查证实有阴茎供血不全，经药物治疗无效拟行血管重建术者，术前可进行阴茎动脉造影。具体操作：需在血管造影检查台上进行操作，经一侧股动脉逆行穿刺插入导丝，再插入动脉导管，在荧光屏监视下，先将导管插入对侧髂内动脉，同时在阴茎海绵体内注射血管活性药物PGE110μg，令病人倾斜30º，阴茎偏向非造影侧，注射造影剂，连续快速摄片。然后将导管退至穿刺侧髂动脉，再进入穿刺侧髂内动脉，同法注射造影剂摄片。若造影满意，可清晰观察阴部动脉、阴茎背动脉、阴茎海绵体动脉及其分支。患有髂血管广泛硬化者则造影困难或失败。本检查合并症可能有穿刺点血肿、动脉内膜剥脱及造影剂过敏等并发症。由于动脉造影为有创性检查，在临床应用时应严格掌握其适应证和禁忌证，对患有严重高血压病、糖尿病以及有心肌梗塞、脉管炎者禁忌采用。ED患者选择性动脉造影适用指征包括：①超声检查提示动脉灌注不足，并可能接受血管腔内介入治疗或外科血管重建术；②超声检查提示静脉回流异常，并可能接受血管腔内介入治疗或外科血管重建术；③动脉性ED确诊，如动脉畸形所致ED；④外伤后血管源性ED确诊。 血管造影前一些细节需引起术者注意。首先，阴部内动脉和阴茎动脉细小容易发生堵塞;这些动脉为功能性动脉，静息状态下几乎关闭，血流量极少，只有在充分的性刺激下才能舒张，从而在造影中显现。扩张不充分可引起假阳性判断，阴茎海绵体高阻力也会阻碍对比剂充盈，因此通过海绵体内注射扩血管药物帮助动脉扩张是必要的，还能减少术中导丝或导管碰触敏感的阴部内动脉或阴茎动脉内壁引起的痉挛。但不宜使阴茎完全充血至压迫阴茎动脉并引起动脉内径和血流减小。 有研究报道，60mg罂粟碱与1mg酚妥拉明混合液注射能取得满意效果，150～200μg硝酸甘油经动脉注射可引起阴茎动脉及其分支充分扩张。其次，采用低渗透性对比剂能减轻患者疼痛感，利于局部麻醉下顺利完成介入操作。第三，髂内动脉和阴部内动脉选择性插管后造影观察需调整好投照角度，从而获得更清晰的影像助力诊断。例如造影时同侧前斜35°联合头尾方向10°斜位投照所取影像，可与CTA检查结果保持一致。Wang等研究认为，将前后位用于观察远端大动脉和髂动脉，对侧20°斜位用于观察髂内动脉，前后位联合同侧60°斜位用于观察阴部内动脉和闭孔动脉，前后20°头侧斜位联合同侧60°斜位用于观察远端阴部内动脉和邻近阴茎动脉干，前后25°头侧斜位联合同侧60°斜位对于区别远端阴茎动脉干、背动脉和阴茎动脉的效果最佳。 有10项关于动脉造影评估ED患者阴茎血流状况的研究，共纳入629例ED患者，其中动脉狭窄性动脉灌注不足所致ED占37%～79%，平均76%。Bahren等研究表明，狭窄/阻塞最常见部位在泌尿生殖隔水平双侧阴部内动脉，位于坐骨-阴部干起始部单个狭窄有时也会出现。相关研究中纳入患者最多的Wang等通过CTA评估476例ED患者盆腔动脉情况，证明狭窄和阻塞部位主要位于阴部内动脉、阴茎动脉，分别占比41%、44%。 四．治疗：1.药物治疗通常将口服PDE5i作为ED治疗第一选择，但约60%患者疗效不佳而停止服用。阴茎海绵体内注射血管活性药物，如前列腺素E1、罂粟碱和酚妥拉明或三药联合应用，可作为PDE5i无效患者的选择，然而很多患者因恐惧直接注射阴茎及其疗效有限而不愿接受该治疗。 2.低能量冲击波冲击波治疗（ESWT）作为目前临床治疗勃起功能障碍的一种新型治疗方式，越来越受到重视。欧洲泌尿外科学会(EAU)指南已连续5年将低能量体外冲击波疗法列为ED的一线治疗方案！中国男科学杂志也明确认可低能量冲击波的显著效果。 尤其针对血管性ED，低能量冲击波治疗直接从生理基础上解决问题，通过刺激组织修复和血管生长，促进阴茎血管再生，改善阴茎的血液循环，从根本原因上改善ED，最终达到减轻或改善症状的效果。Rosen等报道低能量冲击波治疗对PDE5抑制剂有反应ED患者治疗有效率为70%。Kitrey等研究发现其对PED5抑制剂治疗无反应的ED患者也有一定帮助，经过治疗有60.8%的患者对PDES抑制剂从无反应变成有反应。此外Gruenwald等研究表明低能量冲击波治疗对糖尿病性ED患者治疗有效率为56%。功能障碍的目的。 3.开放手术手术治疗动脉性勃起功能障碍已经有40多年的历史，迄今为止，光是手术方式就有100多种。但是，由于没有长期随访资料，远期疗效仍不是很清楚。 目前最常用的手术方法是腹壁下动脉-阴茎背深动脉血管吻合术。腹壁下动脉－背深静脉吻合术通过使静脉动脉化，一方面增加逆向血流使静脉成为供血的“动脉”，另一方面减少阴茎勃起时静脉的血液回流。这种方法主要适用于患病时间较短的年轻的动脉性勃起功能障碍患者。这些患者多数由于骨盆或会阴部外伤引起，一般全身状况良好，无严重的血管疾病、内分泌功能失调、阴茎纤维化等疾病。而对于无法修复的严重的神经损伤或阴茎海绵体已经纤维化的患者，这种动脉血管吻合术疗效不佳。 血管重建手术成功率仅27%～94%，15%～47%患者术后勃起能完成性交，临床有效率为68%～75%；手术失败主要原因为患者选择不合适 ；年龄＜30岁，低于2个风险因素，无吸烟史、糖尿病史、高血压史或高血脂史患者可获得更好预后。经过严格筛选患者，血管重建术成功率可达80%～90%。由于阴茎供血动脉变异率较高 ，阴茎血管解剖需在术前明晰，因此盆腔内动脉造影对于术前评估血管重建术的可操作性必不可少。 动脉吻合术治疗动脉性勃起功能障碍的疗效因手术方式和患者本身的情况有所不同。一般认为近期疗效比较显著，有效率可达到50％-70％，而远期疗效并不尽如人意。 4.血管腔内介入治疗目前尚无相关标准阐明哪些动脉性ED患者适合接受血管腔内介入治疗。但根据相关研究，下述尚待完善的标准或许有助于筛选合适患者 ：①年龄＞18周岁，与性伴侣保持稳定性关系≥6个月，或在2次独立测试中IIEF-5评分≤21分且2次测试相差≤2分；②动脉性ED；③口服PDE5i疗效不佳；④阴茎海绵体动脉收缩期峰值流速(peaksystolicvelocity，PSV)＜30cm/s，且舒张末期流速(enddiastolicvelocity，EDV)≤5cm/s; ⑤非靶血管病变(包括髂总动脉、髂内动脉≤50%;⑥IPA或阴茎动脉单侧狭窄程度≥70%或双侧均＞50%。此外，若CTA检查提示阴茎动脉干处、海绵体动脉或阴茎背动脉中有单侧血管内径狭窄≥70%或双侧内径狭窄≥50%，且靶结节所在靶血管直径≥1.0mm、靶结节长度≤40mm，可能更适合血管腔内球囊成形术；若超声检查提示双侧海绵体动脉PSV≤30cm/s，且血管造影显示靶血管直径在2.25～4.20mm、靶结节长度≤27mm，可能更适合药物涂层支架植入术。 Rogers等2012年首次报道一项前瞻性、多中心、单臂研究；佐他莫斯药物洗脱支架植入术治疗口服PDE5i疗效不佳ED安全性和可行性临床试验（ZEN试验），共纳入383例ED患者，89例接受盆腔动脉造影患者中60例（67%）阴部内动脉严重狭窄，但仅30例（33.7%）平均年龄60.1（43～77）岁患者45处动脉结节植入支架，技术成功率100%，术后1、6个月随访未出现不良反应；术后3、6个月国际勃起功能指数（IIEF）-5评分提高4分患者达59.3%（95%CI＝38.8%～77.6%）；术后1个月收缩期峰值流速（PSV）自基线平均改变值为（14.4±10.7）cm/s，术后6个月达（22.5±23.7）cm/s，但这些提升差异均无统计学意义；术后6个月再狭窄率达41.4%。ZEN试验研究表明阴部内动脉支架植入在操作上安全可行，取得了很高的技术成功率。尽管随访受限于小样本和短时间，但很多患者主观感觉术后勃起功能有所提升。另外，Kim等研究提出对局部动脉狭窄所致ED年轻患者采用血管内支架植入治疗，效果可能会十分理想。 Wang等 2014年报道一项对20例口服PDE5i疗效不佳、动脉仅局部狭窄的ED患者23支动脉采用单纯血管腔内球囊扩张术治疗的前瞻性、单臂、单中心研究，患者平均年龄61.2（48～79）岁，手术技术均获成功；随访6个月未出现严重不良反应，IIEF-5评分显著提高了5.2分（95%CI＝3.0～7.4）；术后1、3、6、12个月临床成功率分别为75%、65%、60%、50%；术后8个月阴茎动脉狭窄程度由（74.9±9.1）%下降至（36.7±29.6）%，狭窄长度由（11.12±9.04）mm下降至（4.28±5.73）mm；术后12个月再狭窄率为41%。但该组患者术前并未评估常规血流状态，因此有些伴有静脉性功能异常患者可能被纳入研究，从而低估该介入治疗的有效性。 整个操作步骤与介入治疗下肢血管类似，但需注意以下3方面:①因靶血管管径较细，显示屏上辨识难度系数较高。阴茎和阴部内动脉的平均直径分别为1-2毫米和2-3毫米。术前可以向阴茎海绵体注射适量血管扩张剂，增强靶血管血流，可显著改善血管图形质量。②盆腔内小血管数量较多，易与IPA混淆。术中可借助坐骨棘骨性标志明确IPA位置及走形。③为降低小血管术后再狭窄率，术中应首选药物涂层球囊或药物洗脱支架。 5.阴茎假体植入术是国际公认的目前最为尖端、理想的勃起功能障碍的终极治疗手段，俗称男科界中的“高富帅”。在美国，每年2万多例勃起功能障碍患者接受阴茎人工海绵体植入术，在国内接受阴茎人工海绵体植入术的患者目前尚少。阴茎假体植入术逐渐成为ED患者三线选择，可达到90%患者满意度。阴茎假体植入手术，安全、有效、隐蔽性强、创伤小、时效长，能为众多阳痿患者带来“性”福。然而，阴茎假体植入手术后可能出现的并发症主要包括伤口感染、机械故障、龟头塌陷、阴茎缩短、白膜破裂、假体穿出尿道和腐蚀等。这些并发症的发生往往与手术医生的技巧、手术时间、术前准备及伤口消毒护理等有关。术前控制血糖、治疗尿路感染、围手术期抗生素预防使用、尽可能缩短手术时间、注意无菌操作、术后阴囊位置负压引流及保持尿道通畅等都是预防手术并发症的重要措施。2022年10月30日865
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陈辉熔副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 男科 心理性阳痿的病因及治疗方法正常勃起功能需要心理、内分泌、神经、血管和海绵体功能的完整性，其中任何一个因素出现问题均会导致勃起功能障碍（ED，阳痿）。按照阳痿发生的病因分为两类：心理性阳痿和器质性阳痿。器质性阳痿被认为是一种慢性疾病，就像糖尿病和高血压等慢性躯体疾病一样需要长期治疗和管理。心理性阳痿通过病因识别和正确治疗，一般可以彻底治愈。但是，如果心理性阳痿得不到有效治疗，随着病程延长，也会继发严重器质性病变，从而最终需要和器质性阳痿一样长期治疗和管理。那么，心理性阳痿的病因和治疗方法有哪些呢？一、分析心理性阳痿病因1.如果已婚或之前一直有正常性生活，突然出现一次或数次性生活不好，表现为不易勃起、勃起不坚、无法插入阴道，或者插入后疲软，无法完成射精或达到高潮。具体原因包括：①身体疲劳、②生活压力变大、③工作压力大、④家庭变故、⑤工作岗位变动或失业、⑥收入下降、⑦与勃起功能无关的躯体疾病或损伤痊愈后怀疑勃起功能受损（尤其是阴茎浅表损伤等）、⑧既往在正常性交过程中突然受到意外惊吓等。另外，需要特别注意来自生育要求的压力：①已婚未生育，近期有来自自身、妻子或家庭要求，必须生育后代。此时，夫妻双方根据计算的女方排卵期，计划实施性生活，由此会产生压力，表现为排卵期阳痿。②已经生育一胎或二胎，来自自身、妻子或家庭要求，计划生育二胎或三胎，也会产生压力。2.如果之前从未有性生活经历，既往晨勃或自然勃起正常，首次和女性尝试性交失败，或者以后数次尝试性交失败，表现为不易勃起、勃起不坚、插入阴道后疲软，或者插入阴道后马上射精等。具体原因包括：①性知识缺乏；②过度关注性生活表现或射精时间长短；③过度关注生殖器大小或外观；④担心性生活会传播疾病等；⑤与女友交往过程中，首次性生活，担心一旦性生活不成功，面临女友分手，或者不答应结婚；⑥已经办理结婚手续，首次性生活，担心性生活不成功，面临离婚等；⑦对于长期或既往有自慰经历者，平时自慰勃起硬度和射精均正常，一直认为自慰会导致阳痿和早泄，一旦和女性尝试性生活，担心自己性生活中的总体表现，导致心理压力过大。3.夫妻或性伴侣之间关系冲突或不和谐原因包括：①性伴侣中任何一方发生婚外情、②男方对女方有任何方面的潜在不满意（怀疑、猜忌等）、③双方在家庭权利或地位发生变化时、④女方性吸引力下降（女方体形或外貌改变、疾病或手术后等）、⑤女方在生育孩子后性格或体型变化等。二、诊断心理性阳痿1、自我初步判断心理性阳痿如果晨勃正常或者自慰勃起硬度正常，或者之前的性生活一直都正常，突然发生的不容易勃起、勃起硬度不坚、无法插入阴道、或者勃起维持能力下降等，同时存在性伴侣之间关系的不和谐、或者生活工作等方面的压力造成了一段时间的负面情绪。这类阳痿可以初步判断是心理性阳痿。2、检查明确诊断心理性阳痿一般通过上述表现可初步判断心理性阳痿。然而，有时通过病史无法明确确定是否心理性阳痿，需要做夜间勃起胀大硬度试验（NPTR）来确诊。NPTR检查是鉴别诊断心理性阳痿和器质性阳痿的金标准，属于无创性检查，该试验需要连续检查至少1-3晚。必须做NPTR检查的情形包括：①晨勃或自发性勃起本身很少者，②有效勃起持续时间（至少持续10分钟）和硬度不确定（正常硬度至少3级，不容易用手折弯）者，③因既往自慰而担心阳痿和早泄造成心理压力大者，④始终怀疑无关躯体疾病或损伤导致勃起功能受损者，⑤需要证据表明自身没有器质性阳痿来彻底消除疑虑者（男方要求或女方要求）等。三、心理疏导与行为治疗1.掌握正确性认知。①完成正常性生活的基本条件是心理、血管、神经和内分泌功能正常。②初次或偶尔性生活失败、射精时间长短、生殖器大小和外观等与勃起能力无关，与生育能力无关，也与阳刚之气无关。③与勃起功能无关的躯体疾病或损伤（如正常自慰），不会损伤勃起相关的血管和神经，不会导致器质性阳痿。④建立树立淡定的工作和生活态度，退一步海阔天空，条条大路通罗马，处事不夸大，遇事不走极端。2.保持性伴侣或夫妻之间和谐稳定，维护亲密信任的关系。平时可通过语言、眼神、行为、形体改变等保持一定的性吸引力，能够使性生活更加稳定。3.分散阴茎关注力。性生活过程中避免大脑对阴茎的过度关注力，不过度关注阴茎是否能够勃起，不过度关注勃起的坚硬度，不过度关注勃起的持续时间等，心无杂念，顺其自然。4.恰当性幻想。如果性爱对象不是自己喜欢的类型或无法唤起性欲，此时可采用恰当的性幻想，比如回忆愉快成功的性经历、想象自己喜爱的性对象等。5.注重性生活技巧。①做足前戏，包括接吻、抚摸乳房、双方用手摩擦和抚摸对方的生殖器（阴茎和阴道）等。②如果女方配合，可以先让女方口交刺激阴茎，促进阴茎勃起胀大。③性生活过程中，尝试不同性交体位，女上位、前后位、男上位等，选择适合双方的性交体位，减少性交插入难度，提升双方性体验。④如果有可能，尽可能延长射精时间，等候女方高潮来临，高潮时女方会出现阴道痉挛，对阴茎有压迫感，共同达到高潮，增进双方感情。四、借助药物打破压力/焦虑-阳痿恶性循环正确认识压力/焦虑导致阳痿的恶性循环的发生机理。大脑中枢存在激活和抑制勃起的两类系统，分别整合性刺激相关信息，协同调控正常的勃起功能。当出现慢性焦虑或抑郁时，大脑的抑制勃起系统（五羟色胺或氨基丁酸等）出现紊乱，交感神经放电幅度增加，释放更多去甲肾上腺素，会导致阴茎无法启动勃起，或者难以维持勃起。一次失败的性生活，可能丧失性生活信心，害怕尝试下一次性生活，最终增加未来失败的可能性，由此形成一个恶性循环。他达拉非是一类长效PDE5抑制剂，小剂量规律服用他达拉非片有两个目的：①切断性生活和服药之间的联系，改善性生活的潜在焦虑，打破焦虑-阳痿之间的恶性循环；②提高内皮性NO生物利用度，改善内皮功能，预防海绵体组织纤维化病变。他达拉非片具体服用方法：每日服用1次，服用时间相对固定（建议每日晚上7、8点），每次服用5mg，连续服用4-12周。服用药物期间，不用刻意选择时间尝试性交活动，每周性交1-3次。4-8周后根据性生活情况，逐渐调整服药频率，每周2-3次，每次5mg，直至效果满意和停止服用药物。五、中枢与心理调节药物根据精神心理评估量表选择药物治疗。比如曲唑酮，每日服用1次，每次50mg，连续4周，4周后根据性生活情况，逐渐增加或减少药物剂量，直至效果满意，完全恢复。其他药物有多巴胺激动剂、黑皮素受体激动剂和选择性5羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀、舍曲林等。六、中医药疗法祖国传统医学宝库各种中成药及中医疗法对于心理性阳痿大都具有满意疗效。尽管目前中医药疗效的具体机制尚不明确，医生可依据各自经验处方用药。①肾虚血瘀型，温肾壮阳，活血通络；②肾虚肝郁型，温肾壮阳，疏肝行气；③湿热肾虚型，清热利湿，补益肾气；④肝郁气滞证，疏肝解郁；⑤邪阳上扰证，宁心安神；⑥气血亏虚证，补益心脾；⑦肾虚兼肝郁，补肾疏肝等。虽然中成药无明显的毒副作用，然而一旦出现明显不良的胃肠道反应和植物神经反应等，应及时调整药物。另外，需要密切关注对肝肾功能的潜在影响。七、及时纠正轻度器质性病变由于绝大部分阳痿都属于混合性因素，因为随着心理性阳痿的病程延长，会继发一定程度的器质性因素，比如轻度海绵体螺旋动脉病变，或者轻微海绵体神经病变，或者轻度海绵体血管内皮功能障碍等。然而，这些轻度病变通过目前的检查手段无法检测出来，临床上忽视了这些器质性因素的治疗。针对这些轻度海绵体病变，目前可通过药物和微能量治疗可以得到满意的治疗，比如规律口服小剂量PDE5抑制剂、低强度脉冲超声治疗（LIPUS）和低能量冲击波治疗（LESWT）等。八、手术治疗少部分心理性阳痿属于难治性阳痿，目前的药物和无创治疗手段均无法获得满意疗效，原因可能在于大脑中枢激活/抑制勃起系统出现了严重紊乱。此时，可以选择阴茎支撑体置入手术彻底治疗。选择手术前，必须和医师详细沟通手术方式、并发症、费用、支撑体选择以及后续维护事项等。该类手术成功率高，男方和女方的性生活满意度可达98%以上。2022年10月11日1448
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