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黄智龙主任医师 山东省立医院 泌尿外科 勃起功能障碍治疗最新进展勃起功能障碍(英文简称：ED)是最常见的一种男性性功能障碍，指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意满意性生活，并且病程3个月以上。研究表明，该病患病率随着年龄增长而升高，约52%的40-70岁的男性患有不同程度的ED，我国30-50岁的ED患者达到60%以上。既往将男子“性无能”泛称为“阳萎”，其科学界定不确切，并且带有歧视性贬义。直到1992年，美国国立卫生院经有关专家讨论，决定用勃起功能障碍(ED)一词代替阳萎，并将阴茎勃起功能障碍定义为：阴茎持续不能达到和(或)维持足够的勃起以获得满意的性生活(性交)。一、病因通常认为是多种因素共同作用的结果，病因可以分为：1.精神心理性ED指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良性经历、生活工作或经济压力、对媒体宣传的误读误解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素以及不充分的性刺激等。2.器质性ED2.1血管性原因，占ED病例的近50%。2.1.1动脉性原因:动脉粥样硬化、高血压、周围血管疾病、高脂血症等；2.1.2静脉血原因:各种原因造成的瓣膜功能受损，如老年人静脉退变、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后异常分流等。2.2神经性原因中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍，中枢性如脑卒中、肿瘤、Parkinson病、脊髓病变、腰间盘疾病、多发性硬化、多发性萎缩；周围神经病变如糖尿病、酒精中毒、尿毒症、多发性神经病变等。2.3手术与外伤大血管手术、盆腔或腹膜后手术或创伤，如前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤，可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。2.4内分泌性病因如性腺功能减退症、甲状腺疾病、高催乳激素血症、肢端肥大症等任何导致血睾酮水平降低、改变下丘脑-垂体-性腺轴功能的疾患。2.5药物性因素长期服用某些药物如抗高血压药(利尿剂和β-受体阻滞剂)、抗抑郁药、抗精神病药、抗雄激素药、抗组胺药、毒品(海洛因、可卡因及美沙酮等)均可以引起勃起功能障碍。2.6阴茎本身疾病前列腺炎、阴茎解剖或结构异常，如阴茎硬结症、小阴茎、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。3.混合性ED指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。此外，由于器质性ED未得到及时的治疗，患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复杂。ED可由一种或多种疾病和其他因素引起。常见的如糖尿病、高血压、心脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病，以及精神心理、药物、生活方式及社会环境因素等。各种疾病及致病因素通过各自不同的或共同的途径导致ED发生。二、泌尿外科、男科医师如何诊断阴茎持续不能达到或维持足够勃起，病程3个月以上建议就医。作为泌尿外科、男科医师，一般我们会做如下工作：1、门诊上的体格检查除详细询问病史，特别是性生活史外，体格检查是诊断ED所必须的。重点检查与ED有关的神经、内分泌、心血管系统及生殖器官的缺陷及异常。1.1.一般情况注意体型、毛发及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有无男乳女化等。这对提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症、睾丸等性腺功能异常有关。1.2.心血管系统测定血压和四肢脉搏、股动脉、腘动脉搏动消失或减弱提示可能有腹主动脉、髂动脉栓塞或狭窄。1.3.神经系统着重注意腰下部、下肢、会阴及阴茎的痛觉、触觉和温差感觉，阴茎及脚趾的振动觉，球海绵体反射(当刺激阴茎龟头时，插入肛门内手指应感到肛门括约肌收缩)等神经系统变化情况。1.4.外生殖器1.4.1阴茎大小、外形及包皮有无异常。触摸阴茎海绵体，若有纤维斑块，提示有阴茎海绵体硬结症。包茎、包皮粘连或包皮系带过短，均可影响正常勃起功能；1.4.2睾丸大小、质地，有无鞘膜积液、附睾囊肿和精索静脉曲张等。巨大鞘膜积液和疝气也会影响正常性交；1.4.3肛门指检前列腺大小、质地、有无结节和触痛，肛门括约肌张力等，对50岁以上的ED患者更应重视肛门指检。2、实验室检查(夜里12点以后不饮食即可做)我们会根据患者主诉及危险因素做个体化安排，开具检查单让患者去化验室做如下检查：2.1.血、尿常规、生化及肝肾功能测定空腹血糖，高、低密度脂蛋白及肝肾功能检查对发现糖尿病、血脂代谢异常和慢性肝肾疾病是必要的。2.2.激素水平测定黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)及雌二醇(E2)，对50岁以上患者或怀疑前列腺癌者应检测前列腺特异抗原(PSA)。3、特殊检查(会根据具体情况选择，不是全做)3.1.夜间阴茎勃起试验(NPT)临床上可帮助区分心理性还是器质性ED。适用患者：受检者存在勃起功能障碍的病症，需进行病因分析。方法：受检者需在监测室自然睡眠一晚，佩戴一次性电极贴片于相应部位，大腿捆绑记录盒，次日清晨由经治医师拆下记录盒，分析结果，指导诊断和治疗。监测指标包括：阴茎的勃起次数、持续时间、长度、周径、与血容量的变化。注意事项：①受检者需预约检查；②来院检查前需将阴茎体部、阴茎根部、右侧髋部体毛剃净；③受检者检查前需向医师说明有无焦虑、抑郁，甚至经常导致 失眠等症状；④有无服用安眠药物等用药史；⑤受检者需向医师说明自己的睡眠习惯和睡眠质量，如睡眠时比较好动等。3.2.彩色双功能超声检查(CDU)可观察阴茎海绵体及白膜有无钙化、纤维斑块等病理性改变，测量动脉内径、血流速度，结合ICI观察注药前后血流，可判断阴茎动脉血供和静脉关闭的情况。比较重要的参数有：动脉收缩期最大血流速率(PSV)是评估阴茎动脉血供功能的主要指标，正常应大于25cm/s。舒张末期血流流率(EDV)是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标，正常状态下应小于5cm/s。阻力指数(RI)指(PSV-EDV)/PSV的值，正常值为0.99。动脉性ED的RI值略低，静脉性ED的RI值0.71，而动静脉异常同时存在时RI值为0.63。3.3.阴茎海绵体注射血管活性药物试验(ICI)阴茎海绵体注射血管活性药物能诱导精神性、神经性、激素性及轻度血管性ED患者的阴茎勃起，特别是神经性ED患者。不同ICI药物作用机制不同，但最终导致阴茎海绵体动脉和血管窦平滑肌舒张，动脉血流入，海绵体涨大，静脉回流受阻，阴茎勃起。理论上ICI能诱发心理性、神经性、内分泌性及轻度血管性ED患者的阴茎勃起，特别是区分神经性ED患者。阴茎海绵体注射血管活性药物后3-5分钟进行观察，测量注药前后阴茎的长度、周径和站立位阴茎与大腿的夹角(勃起角度)：大于90°、收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明硬度好，无血管病变；小于60°提示血管性ED；60°～90°之间者可疑。主要常用药物有罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性肠肽等。ICI的并发症有异常勃起、阴茎血肿、低血压、头疼等。镰状细胞病、凝血功能障碍和精神病患者不宜进行此项检查。3.4.阴茎海绵体测压(CM)和造影阴茎海绵体测压是诊断静脉性ED的有效方法。于阴茎冠状沟两侧穿刺两侧阴茎海绵体，通过一侧穿刺针注射血管活性药物后连接海绵体压力传感器，另一侧连接水泵，计算机将自动进行测定。维持勃起的灌注流率(MF)与静脉漏的程度直接相关，正常情况下，平滑肌完全松弛时维持完全勃起的MF在10ml/分钟以下；停止灌注后30秒内，海绵体内压力从150mmHg降至45mmHg。如果灌注时海绵体内压不能达到平均收缩压，MF超过10ml/分钟，或停止灌注后海绵体内压力很快下降均提示静脉闭合不全。海绵体造影可以进一步明确静脉漏的部位。但由于外科手术治疗静脉漏的远期效果不佳，此检查较少进行。3.5.选择性阴茎动脉造影动脉造影仍然是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法。骨盆骨折后ED，青年人原发性ED，疑有动脉畸形、狭窄、阻塞，经NPT、CDU等证实有阴茎动脉供血不全拟行血管重建的患者，可行阴茎动脉造影术。穿刺股动脉后将导丝导管插入对侧髂内动脉，ICI注射前列腺素E110μg，注射造影剂，连续快速摄片，再进入穿刺侧髂内动脉，同法摄片。本法为有创检查，可造成血肿、动脉内膜剥脱和造影剂过敏等并发症。3.6.勃起功能障碍的神经检测在勃起反应的神经传导过程中，自主神经系统起着重要的作用。3.7.海绵体活检海绵体平滑肌细胞和海绵体腔隙的病理改变如平滑肌数量减少，细胞超微结构改变及大量纤维组织增生可降低平滑肌细胞和海绵窦的顺应性和弹性，从而造成动脉充盈不足和静脉阻断不全，进而导致勃起不坚。阴茎海绵体活检可以直接评价海绵体功能，在某些阳萎患者的病因诊断中非常必要。3.8.神经检测由于对现有的绝大多数神经病变缺乏有效的治疗，ED的神经检测一般只用于研究的目的或对病人有明确的益处时。躯体神经的功能通过诱发电位来得到良好的测量，包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应——球海绵体反射潜伏期(BCR)、阴部神经传导速度和躯体感觉神经诱发电位。自主神经功能的测试属间接测量，涉及多种混杂因素且重复性差，包括心血管的反射性检测试验(CVR)、交感的皮肤反应(SSR)、海绵体肌电图(cc-EMG)、温度阈值检测(TTT)等。三、诊断(上述检查大概1-2天时间，可以加上医师的网上诊所，上传检查结果供医师诊断)根据患者在性生活时出现勃起硬度不够或者持续时间不足以完成性生活，且超过3个月，加上上述检查即可做出诊断。国际上制定了许多评价勃起功能障碍的问卷调查表，最具权威的是国际勃起功能指数问卷调查表(英文简称为IIEF)，该表由Rosen等于1997年设计，共有15个问题。次年，Rosen等进一步将其简化为5个问题(IIEF-5)，在国际上被广泛应用。另外，O'Leary等编制的简要性功能问卷和Wagner等的勃起功能障碍生活质量评定表也能从不同的侧面反映患者的勃起功能状况。这些量表有助于诊断勃起功能障碍和其程度，并能进行疗效评估。此表在本软件中，我们会根据情况发送给患者。四、最新治疗进展1.性心理治疗由于多数勃起功能障碍患者存在心理性因素，所以心理治疗是十分必要的，最好夫妻双方共同参与性心理治疗。1.1对部分自信心缺乏的ED患者，一些简单的宣教或者咨询就可以使患者恢复良好的性功能。1.2如果患者有明显的心理疾病，性感集中训练是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法，适用于几乎所有性功能障碍的治疗，其目的在于解除焦虑，增进夫妻间沟通与交流，提高从语言交流到非语言交流的技巧，逐步改善夫妻关系和性功能。该法治疗勃起功能障碍的改善率在20%～81%。2.一线治疗口服药物是勃起功能障碍治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法。2.1口服磷酸二酯酶(PDE5抑制剂)：但是PDE5抑制剂并不能直接诱发勃起，必须在足够刺激下才能起效，总有效率超过80%。但是PDE5抑制剂对周围血管有轻度扩张作用，心功能不全或者合并心血管危险因素的ED患者应慎用。2.1.1西地那非(万艾可、金戈)：给药后30-60分钟起效，脂肪餐可影响其吸收，半衰期约4小时。基于药效和安全性，推荐起始剂量为50mg，剂量可增至 100mg，对于老年或严重肾功能损害的患者可减至25mg。2.1.2他达拉非(希受力) :服药后30分钟起效，药效达峰时间约2小时，该药半衰期较长(17. 5小时)，药效持续36小时，其药效不受饮食如乙醇或高脂饮食的影响。推荐起始剂量为10mg。2.1.3伐地那非(艾力达):起效时间快，最快在10分钟内阴茎即可充分勃起性交，半衰期 4-5小时，高脂饮食可影响其吸收，推荐起始剂量为10mg。2.1.4阿伐那非:推荐起始剂量为100mg，至少提前 30分钟服用，最大剂量可增加到200mg，无须根据肝肾功能、年龄调整剂量。可在餐中服用。2.2睾酮制剂：仅对性腺功能低下引起的ED有效，而对其他原因引起的ED，只能增加性欲，并不改善阴茎勃起功能。因此，睾酮替代治疗适用于睾酮水平较低的ED患者，如排除其他内分泌性率丸功能减退，采用雄激素替代或与PDE5抑制药合用有一定效果。激素替代治疗方法很多，根据患者的需要可选口服、皮肤外用、肌内注射、皮下埋植等。口服制剂如十一酸睾酮胶囊(商品名安特尔)，常用剂量为80~160mg/天，分2-3次饭后服用。2.3中药制剂:中医治疗ED的关键在于辨证施治。目前常用的一些中药制剂方剂如六味地黄丸(浓缩丸每天3三次，每8小时8粒)、逍遥散等。一些壮阳中药如淫羊藿、驴鞭、菟丝子、鹿茸等治疗ED有一定疗效，但其作用机制和临床应用潜力尚有待深入研究。2.4真空缩窄装置(VCD)：利用真空负压提高阴茎海绵体血流，使阴茎充血膨胀到最大硬度，可用于任何原因所致的勃起功能障碍，该法适于PDE5抑制剂治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。负压助勃时间不宜超过30分钟。禁忌证包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。3.二线治疗3.1阴茎海绵体注射疗法(ICI)：当一线治疗无效或有明显禁忌时选择，其有效率高达85%。药物包括罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1等。往往采用联合治疗，最常用的是不同浓度的二联(罂粟碱/酚妥拉明)和三联(罂粟碱/酚妥拉明/前列地尔)药物组合。阴茎海绵体药物注射的主要不良反应有注射部位疼痛、皮下出血、阴茎异常勃起、海绵体纤维化等。其中阴茎异常勃起和海绵体纤维化是海绵体注射治疗量最严重的并发症。因此，阴茎海绵体内药物注射必须取得惠者的知情同意，由专科医师指导患者注射方法，并调整、选择最为安全的有效剂量，同时告知患者用药后持续起一日超过4小时，应立即急诊治疗，以免发生阴茎异常勃起等并发症。3.2尿道内给药:目前临床尿道内给药的制剂是美国研制的MUSE，其活性分是前列地尔(含PGE11000g)，性交前30分钟，排尿后通过施用器把半固体状剂经尿道口送入尿道远端3cm，剂量因个体差异可给于125-1000μg。比法尔( Befar)是经尿道途径治疗ED的新型乳膏，比法尔应用皮肤透过技术，增强药物吸收度，起效快，疗效可靠，无严重不良反应，性交前5-20分钟，滴管对准尿道口，将乳膏缓慢挤入尿道。4.三线治疗(具体见本人专门的科普文章，目前山东省立医院已经很好的开展)4.1阴茎假体植入术:适应证为口服药物及其他治疗无效的惠者，或不能接受或耐受已有的治疗方法，或希望长久治疗ED的患者。4.2阴茎血管手术:阴茎血管手术主要针对血管性ED，即由于阴茎血管系统(包括动脉和静脉)发生病变后引起阴茎勃起时动脉供血不足或静脉闭塞不全，阴茎血管手术包括阴茎动脉重建术和阴茎静脉结扎术。2020年02月20日
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