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张国喜副主任医师 北京大学人民医院 男科 1.概述阳痿是很常见的性功能障碍，随着人口老龄化以及人们对生活质量要求的不断提高，阳痿这类虽然不威胁生命，但影响生活质量的性功能障碍越来越受到重视。2.阳痿定义阳痿又称阴茎勃起功能障碍（Erectile dysfunction），英文简称ED。指同房时阴茎萎软不举，举而不坚或坚而不久，进而不能满意的完成性交。现代医学对阳痿的定义是：阴茎的勃起不能达到和维持足够的硬度以进行满意性生活，病程3个月以上。祖国医学对阳痿早有研究，在先秦时期称之为“不起”，汉唐时期称为“阴痿”，宋元时期医家开始从“阳”的角度命名本病，《扁鹊心书》中首次用“阳萎”一词，明代周之干的《慎斋遗书》命名为“阳痿”，并沿用至今。3.流行病学阳痿是男性很常见的性功能障碍，美国马萨诸塞州男性老龄化研究（MMAS），报告1290名40～70岁男性中，阳痿患病率为52%，其中轻、中、重度阳痿患病率分别为17.2%、25.2%和9.6%。阳痿在我国也具有较高的患病率，由于所选择的人群样本和调查方法的不同，研究者报告的患病率差别较大，低者为40.2%，高者达到90%，但是总体而言患病率较高。阳痿之所以高发，有其自身的特殊性。因为阴茎的勃起功能的好坏，既受到阴茎海绵体本身的功能影响，也与身体状况和心理状态有关。阳痿的危险因素包括：增龄、代谢性疾病（糖尿病、高血压、肥胖、血脂异常等）、前列腺手术、外伤、吸烟等。4.阳痿的病因(1)心理性病因：例如自信心不足、焦虑、抑郁、紧张、夫妻感情不和、伴侣缺乏性吸引力、特殊性癖好等；心理因素可以激活交感神经系统，诱发阴茎海绵体充血不足导致阳痿。(2)血管性病因：是引起阳痿的主要病因，阴茎勃起是由于阴茎海绵体充血所致，无论是动脉供血不足还是静脉闭合障碍，都会导致阴茎海绵体充血不足，海绵体内压下降而发生阳痿。例如动脉痉挛、动脉粥样硬化、手术或者外伤、先天性动脉狭窄等，都可能导致血管性阳痿。 (3)神经性病因：比较常见的是外科手术或者外伤，例如前列腺癌根治或者骨盆骨折，引起盆神经、海绵体神经受损导致勃起功能障碍。截瘫、头脑部病变也可导致神经性阳痿。(4)代谢性病因：是引起阳痿的常见原因，例如糖尿病、高脂血症等。糖尿病会损伤阴茎的平滑肌、血管和神经的结构和功能。文献报告糖尿病患者阳痿的患病率高达30%~70%，比非正常男性高2~5倍。 (5)内分泌性病因：如雄激素缺乏、高泌乳素血症、Klinefelter综合征、甲状腺功能亢进或低下等。(6)药物性病因：如抗高血压药、抗抑郁药、抗雄激素药物、抗胆碱药、雌激素等。5.阳痿的分类依据病因来分类包括：心理性阳痿、神经性阳痿、血管性阳痿（包括动脉性和静脉性）、内分泌阳痿、代谢性阳痿（例如糖尿病阳痿）等。6.阳痿的诊断方法阳痿主要依据患者提供的病史诊断，而检查是进一步诊断阳痿发生的原因。阳痿的病因诊断主要包括以下检查方法：(1)血液化验：主要包括血常规、血生化（包括血糖血脂等）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）及雌二醇（E2）等。 (2)阴茎夜间勃起测试（NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性阳痿的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确地了解患者夜间勃起情况。(3)视听刺激下阴茎硬度测试（VSTR）：近年来，有学者应用VSTR方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况，适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。(4)阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI）：注药后勃起硬度≥Ⅲ级，持续30min以上为阳性勃起反应；若勃起硬度≤Ⅱ级，提示有血管病变；硬度Ⅱ～Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。(5)阴茎彩色多普勒超声检查（CDDU）：是目前用于诊断血管性阳痿最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（PSV），舒张末期流速（EDV）和阻力指数（RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV≥30cm/s，EDV＜5cm/s，RI＞0.8为正常。PSV<30cm/s，提示动脉供血不足；EDV>5cm/s，RI<0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。(6)神经诱发电位检查：包括阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。由于可变性大且缺乏可靠标准，临床应用价值有限。(7)阴茎海绵体灌注测压及造影：可以显示静脉漏的部位和范围，进一步明确静脉漏的诊断。(8)阴部内动脉造影：用于动脉性阳痿的诊断，可以显示动脉病变部位和程度，同时进行扩张或介入治疗。 7.阳痿的治疗阳痿的治疗包括针对病因的治疗和针对症状的治疗。例如消除心理性病因，纠正各种代谢或者内分泌异常。但是有些病因是不可逆的，例内分泌代谢异常，或者外伤手术引起神经血管病变。阳痿的主要治疗目的是消除阳痿症状，改善勃起硬度。具体方法包括药物治疗，低能量冲击波治疗，真空负压吸引，阴茎海绵体注射，外科手术治疗等。(1)药物治疗： 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）例如西地那非、他达拉非或者伐地拉菲等，是国际上推荐的治疗勃起功能障碍的药物，主要作用是使阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，从而强化阴茎勃起。目前这一类的药物包括西地那非、伐地那非和他达拉非，其作用机制类似，总体有效率80%左右。服药后需要足够的性刺激才能起效。(2)低能量冲击波：是近年来临床用来治疗勃起功能障碍的新方法，主要机制是刺激阴茎海绵体血管内皮的活性，诱发新生血管生成，增加海绵体血流而恢复其功能。低能量冲击波的总有效率在73%以上。(3)手术治疗：包括各种血管手术和阴茎假体植入手术。血管手术包括阴茎背静脉结扎、阴茎背静脉包埋、阴茎背静脉-腹壁下动脉吻合等，由于血管手术的效果不确定，而且手术后复发率较高，国际上基本上不推荐。 阴茎假体植入手术：阴茎假体又称人工海绵体，或者阴茎起搏器，是国际男科学会推荐的治疗重度阴茎勃起功能障碍的最有效方法。适用于口服药物（例如西地那非等）及其他治疗效果不理想的病人，或者不能接受或不能耐受药物治疗者。临床上最常用的阴茎假体是三件套假体，是植入在阴茎海绵体内腔，隐蔽性好。植入假体并不会影响阴茎的感觉，性高潮、射精和生育也不会受到影响。一般来说，假体手术后4-6周可以正常性生活。8.阳痿的预防(1)心理预防：自信心和良好的夫妻关系是健康性功能的基础，因此要与配偶充分交流，培养自信心。(2)健康的生活方式：不良习惯例如熬夜、吸烟、缺乏运动是常见诱因。因此要有好的习惯，例如运动减体重，低脂饮食，戒烟控酒，以及规律的作息时间等等。(3)治疗基础病：积极控制身体疾病例如糖尿病，高血压以及高脂血症等。9.参考资料（1）邱智,等. 北京地区老年男性性生活现状初步调查. 中华男科学杂志, 2010, (03): 223-226.（2）Konstantinos H, Edouard A, Ian E, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol, 2010, 57: 804-814.10.个人介绍：张国喜医生系北大人民医院男科专业副主任医师，专业方向为男科，擅长阴茎假体植入，阴茎增粗延长以及包皮阴茎畸形的矫正等手术。挂号预约请登录：https://jiahao.haodf.com/guahao/info_drzhangguoxi_5030163261.html2019年09月05日
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张国喜副主任医师 北京大学人民医院 男科 一、阴茎勃起功能障碍的定义阴茎勃起功能障碍俗称阳痿，简称ED，是阴茎的勃起不能达到和维持足够的硬度以进行满意性生活，病程3个月以上。ED的主要特点是在夫妻同房过程中，勃起功能持续反复的出现问题，例如勃起困难，勃起硬度不足，勃起容易疲软，导致性生活不满意。二、ED流行病学，诱发因素ED是很常见的男性性功能障碍，据目前的流行病学资料报告，成年人ED的患病率在40%以上。ED之所以高发，有其自身的特殊性。阴茎勃起功能的好坏，既与阴茎海绵体本身的功能有关，也与身体状况和心理状态有关。ED的危险因素包括：增龄、吸烟、吸烟、嗜酒、缺乏运动、性生活不规律、肥胖、血脂异常、糖尿病、高血压、抑郁症、前列腺疾病等。三、ED的病因1、心理性病因：主要原因有自信心不足、焦虑、抑郁、紧张、夫妻感情不、配偶缺乏性吸引力、特殊性癖好等。2、血管性病因：是引起ED的主要病因，其机制是血管性病变会导致阴茎海绵体充血不足，海绵体内压下降，并继发静脉漏（静脉闭合障碍）。如：动脉粥样硬化、外伤、先天性动脉狭窄等。3、神经性病因：比较常见的是外科手术或者外伤，例如前列腺癌根治或者骨盆骨折，引起盆神经、海绵体神经受损导致勃起功能障碍。截瘫、头脑部病变也可导致神经性ED。4、代谢性病因：是引起ED的常见原因，例如糖尿病、高脂血症等。糖尿病会损伤与阴茎勃起相关的平滑肌、血管内皮和神经的结构和功能，引起ED。血脂异常会引起阴茎海绵体动脉硬化，勃起相关的血流受到影响，进而出现ED。5、内分泌性病因：如雄激素缺乏、高泌乳素血症、Klinefelter综合征、甲状腺功能亢进或低下等。6、药物性病因：如抗高血压药、抗抑郁药、抗雄激素药物、抗胆碱药、雌激素等。四、ED的诊断方法主要依据患者的病史诊断。患者就诊时要尽量避免羞涩和尴尬的心理，准确的提供自己的病情。例如勃起障碍的程度，性生活的频率，病情持续的时间，有无夜间勃起及晨勃，自慰时或者与其他性伴侣接触时勃起硬度，是否能够完成性生活等。1、血液化验：主要包括血常规、血生化（包括血糖血脂等）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）及雌二醇（E2）等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原（PSA）。2、阴茎夜间勃起测试（NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确地了解患者夜间勃起情况。3、视听刺激下阴茎硬度测试（VSTR）：近年来，有学者应用VSTR方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况，适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。4、阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI）：注药后勃起硬度≥Ⅲ级，持续30min以上为阳性勃起反应；若勃起硬度≤Ⅱ级，提示有血管病变；硬度Ⅱ～Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。5、阴茎彩色多普勒超声检查（CDDU）：是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（PSV），舒张末期流速（EDV）和阻力指数（RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV≥30cm/s，EDV＜5cm/s，RI＞0.8为正常。PSV<30cm/s，提示动脉供血不足；EDV>5cm/s，RI<0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。6、神经诱发电位检查：包括阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。由于可变性大且缺乏可靠标准，临床应用价值有限。7、阴茎海绵体灌注测压及造影：可以显示静脉漏的部位和范围，进一步明确静脉漏的诊断。8、阴部内动脉造影：用于动脉性ED的诊断，可以显示动脉病变部位和程度，同时进行扩张或介入治疗。五、ED的治疗ED的治疗方法药物治疗，低能量冲击波治疗，真空负压吸引，阴茎海绵体注射，外科手术治疗。1、药物治疗： 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）例如西地那非、他达拉非或者伐地拉菲等，是国际上推荐的治疗勃起功能障碍的药物，主要作用是使阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，从而强化阴茎勃起。目前这一类的药物包括西地那非、伐地那非和他达拉非，其作用机制类似，总体有效率80%左右。服药后需要足够的性刺激才能起效。2、低能量冲击波：是近年来临床用来治疗勃起功能障碍的新方法，主要机制是刺激阴茎海绵体血管内皮的活性，诱发新生血管生成，增加海绵体血流而恢复其功能。低能量冲击波的总有效率在73%以上。3、手术治疗：包括阴茎海绵体血管手术和阴茎假体手术。血管手术包括阴茎静脉结扎、阴茎背静脉包埋、阴茎背静脉-腹壁下动脉吻合等，从目前的报道来看，血管手术的效果不可控，因此要严格掌握手术适应症。阴茎假体植入手术：是治疗重度阴茎勃起功能障碍的有效方法，适应于口服药物（例如西地那非等）及其他治疗无效的病人，或者不能接受或不能耐受已有的其他的治疗方法者。阴茎假体手术目前常用三件套假体，具有隐蔽性好，术后患者的感觉、性高潮和射精均不会受到影响。手术后4-6周可以性生活，满意度达90%以上。六、ED的预防1、心理预防：与配偶充分交流，培养自信心。自信心和良好的夫妻关系是健康性功能的基础。2、健康的生活方式：不良习惯例如熬夜、吸烟、缺乏运动是常见诱因。因此要有好的习惯，例如运动减体重，低脂饮食，戒烟控酒，以及规律的作息时间等等。3、治疗基础病：积极控制身体疾病例如糖尿病，高血压以及高脂血症等。挂号预约请登录：https://jiahao.haodf.com/guahao/info_drzhangguoxi_5030163261.htm2019年08月26日3503
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