胰腺癌

突破禁区！新术式根治切除进展期胰腺癌西京医院 2025年02月07日07:02 胰腺癌发病率呈持续上升态势，作为预后极差的消化道肿瘤，具有早期诊断困难、手术切除率低、术后并发症多等特点。在最新国内和国际胰腺癌治疗指南中，局部进展期胰腺癌，肿瘤侵犯肠系膜上动脉（SMA）超过180度、或侵犯腹腔干动脉（CA）超过180度，界定为不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建议先化疗、瘤体缩小后再手术，然而胰腺癌化疗有效率常不到30%，一旦化疗无效可能面临肿瘤扩散转移等严重后果。面对进展期胰腺癌治疗难题，特别是其侵犯重要血管导致的不可切除性，西京医院肝胆外科杨雁灵教授团队采用自体小肠移植和重要脏器血管优先重建等新技术，于日前为两名进展期胰腺癌患者实施根治性手术切除，并取得良好治疗效果。胰腺胰头部位异常占位包绕肠系膜上动脉自体小肠移植联合胰十二指肠、右半结肠切除53岁的患者李忠（化名）检查发现胰腺胰头部位出现异常增生（胰头占位）并且增生组织包绕肠系膜上动脉（SMA），通常长在这个地方的肿瘤，被称为“外科手术禁区”：肠系膜上动脉血液供应小肠和右半部分结肠，直接切除肿瘤，小肠会缺血坏死，完全丧失营养吸收能力。如果单纯把肿瘤从血管剥除，达不到根治，肿瘤会复发、生长、转移，生存周期也会缩短。若采用姑息疗法，利用胃和肠“架桥”，可以解决吃饭难题，但肿瘤依然存在。李忠辗转多地求医，均建议先行化疗，待瘤体缩小后再考虑手术。面对这一困境，与家人经过深思熟虑，决定寻求手术根治机会。然而，多家医院均表示手术难度极大，没有完全把握。经多方打听后，来到西京医院肝胆外科，在细致检查后，窦科峰院士组织进行多次讨论，决定实施自体小肠移植。然而，自体小肠移植面临众多风险难关：小肠血管丰富、分叉众多，移植过程中稍有不慎就可能形成血栓或血管无法对接，引发肠坏死、大出血。此外，胰十二指肠肿瘤切除后需重建消化道，涉及4个吻合口，一旦发生吻合口瘘，感染将难以控制，即使移植手术成功也可能功亏一篑。经过充分的术前准备后，肝胆外科杨雁灵教授主刀，实施自体小肠移植联合胰十二指肠切除、右半结肠切除。术中，通过正中切口进入腹腔，仔细游离胰头、小肠及升结肠，并对受侵的肠系膜上动静脉进行骨骼化处理，使其清晰可辨。之后，在肿瘤远端离断肠系膜上动静脉并取下小肠，通过肠系膜上动脉断端充分灌注小肠，以确保其活力。在灌注的同时，精准切除肿瘤，同时完成胰十二指肠切除和右半结肠切除。与此同时，对肠系膜根部血管进行细致修整，为接下来的小肠回植做好充分准备，将小肠回植原位，进行肠系膜上动静脉端端吻合，血流恢复后，小肠状态良好。其后，手术团队又精心完成胰肠、胆肠、胃肠吻合，重建消化道。每个吻合口都至关重要，任何细微渗漏都可能导致手术失败。历经近9小时，手术终获成功。对移植患者来说，手术成功仅仅是第一步，术后护理同样面临诸多挑战。治疗团队每日查房3-4次，密切关注各项指标，根据实际情况及时调整治疗方案。术后病理确定胰腺癌，并获得肿瘤基因突变位点关键信息。根据疾病特点，医疗团队制定综合术后治疗措施。患者恢复顺利，术后4周出院，正常进食，现已结束首次化疗返回家中。 胰腺占位包绕腹腔干和肠系膜上动脉 自体小肠移植联合全胰、全胃及脾切除另一名患者王丽（化名）65岁，因上腹部不适，在腹部CT时显示胰腺占位包绕腹腔干和肠系膜上动脉（360度侵犯），两根血管供应腹腔内所有重要脏器血供，强行切除可能导致大出血、肝衰竭、全胃肠坏死等严重并发症。国外有类似病例报道，手术采用全腹腔脏器切除离体，体外灌注切除肿瘤，后进行自体肝移植和自体小肠移植，手术工程庞大、操作细节繁琐且术后风险极大，敢于尝试的医院寥寥无几。为寻求更佳的治疗方案，王丽又进一步做穿刺活检，结果疑似胰腺癌，在多家医院就诊，均无法切除、建议化疗。来到西京医院肝胆外科，经科室反复讨论后，决定实施自体小肠移植联合全胰切除、全胃及脾切除术。术中，杨雁灵教授手术团队巧妙应用腹主动脉人工血管架桥技术，优先重建重要脏器动脉，再切除肿瘤，在安全时限内完成肝脏和小肠等重要脏器的血管阻断和重建，每个吻合口处理时间均控制在10分钟以内，为接下来的自体小肠移植奠定坚实基础，实现了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注损伤和高血钾等潜在风险。在重要脏器动脉血流得以重建后，手术团队从容不迫展开肿瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次进行，同时，冰冻结果显示切缘阴性，表示肿瘤被彻底切除。随后，又进行消化道重建，包括胆肠吻合、食管空肠吻合、肠肠吻合等步骤。该项手术没有类似报道、图谱或文献参考可依，突破了外科指南常规框架，手术方式为原创术式。目前，患者恢复顺利，已经开始进食，并顺利出院。（作者：李伟民）阅读 6.7万​

改写手术史！多家三甲不敢收，西京教授自创术式突破手术禁区原创 丁香园DXY 丁香园 2025年02月10日12:24 浙江 73人本文作者：ZJUN2024年12月9日，65岁的患者终于如愿被推进空军军医大学第一附属医院（西京医院）的手术室。为了这个手术，她去往多家三甲医院，但很多医院表示对手术成功的把握性不大。因为她是一位局部晚期胰腺癌患者。在刚刚确诊时，她的肿瘤就已经被各大指南宣判为「不可切除」。发现即晚期，「不可切除」的肿瘤非切不可2024年末，65岁的王丽（化名）出现了上腹部不适的症状，起初她并未太在意，只当是平常的胃部不适，以为休息几天就会好转。但随着时间的推移，这种不适并没有缓解，反而还有加重的趋势。随后，她决定在当地医院就诊，此时距离王丽出现症状仅过去了10天。经过腹部CT检查发现，她的胰头部出现了一个肿物占位，这个肿物将周围许多血管紧紧地包裹在里面。后来穿刺活检也证实了，王丽得的是胰腺癌，并且肿瘤已经包绕了腹腔干和肠系膜上动脉达到了360度。换句话讲，这已经属于局部晚期胰腺癌。图源：治疗团队提供2024年中国抗癌协会（CACA）发布的中国肿瘤整合诊治指南明确指出，「根治性（R0）切除是目前治疗胰腺癌最有效的方法。」[1]但同时指南也规定，胰头和胰颈部肿瘤触及肠系膜上动脉超过180度，肿瘤侵犯腹腔干超过180度，被定义为「不可切除」，这种情况的胰腺癌也被称为「外科手术的禁区」。图源：参考资料1根据2023版美国NCCN指南，如果局部进展期胰腺癌患者不接受手术，预后极差，中位生存期通常在6～12个月。[2]这也意味着，如果不手术，王丽的预后很不乐观，只有切除肿瘤，才能控制病情进一步恶化。这个「不可切除」的肿瘤，非切不可。随即王丽在家人的陪伴下，赶紧去往北京的大医院寻求进一步治疗。目前国内外各大权威指南认为，对于局部进展期胰腺癌的治疗，初始治疗均不推荐手术。并且患者的肿瘤位置非常特殊，一旦损伤血管，等待患者的可能是不止一个器官的缺血坏死。为了这个手术，她去往多家三甲医院，但很多表示对手术成功的把握性不大。多家医院的专家给出的治疗方案和指南给出治疗方案基本一致，先辅助化疗，待肿瘤体积缩小后再考虑手术切除。但术前的化疗也不是绝对有效，专家告知王丽，胰腺癌对化疗并不敏感，术前辅助化疗有效率仅有30%左右，一旦化疗失败，还有可能出现肿瘤恶化甚至远处转移的可能。以王丽目前的病情，她已经没有试错的余地了，化疗的时间她等不起，化疗的不确定性她也承受不起，现在的当务之急就是尽快切掉肿瘤。于是，王丽又辗转了多家大三甲医院，得到的都是类似的回答。没有哪家医院有把握能直接手术切除肿瘤，毕竟风险太大，超越指南推荐的手术，出现了问题的后果医生和患者都难以承担。就在走投无路之际，患者家属认识的一位权威专家突然想到一个人，就在一个多月前，西京医院的杨雁灵教授团队为一位来自东北的53岁原位晚期胰腺癌患者进行了手术治疗，自体小肠移植联合胰十二指肠切除，术后的效果很理想，患者已顺利康复出院。于是这位专家建议她去找杨雁灵教授就诊咨询，或许他那里会有王丽想要的解决办法。既然没有参考，干脆自创「西京术式」家属立刻带着所有检查结果来到西京医院杨雁灵教授的门诊。杨雁灵教授此前也为多例局部进展期胰腺癌患者进行过手术，对这种「不可切除」的肿瘤有着丰富的临床经验。在初步看过王丽的检查结果后，杨雁灵教授认为患者还有手术切除的可能。随后，在经过患者和家属的认真讨论后，王丽住进了西京医院肝胆外科的病房。但对于局部进展期胰腺癌的病人，指南并不推荐手术为首选治疗方案，王丽的病情也十分特殊，既往没有完全相同的病例或者手术图鉴可以参考。手术怎么做？成了新的问题。随即在患者入院后，肝胆外科的窦科峰院士组织了全科室的讨论会。杨雁灵教授表示，患者胰腺占位不仅仅包绕着腹腔干和肠系膜上动脉，肝总动脉和脾动静脉也有不同程度的受累。腹腔干和肠系膜上动脉，这两根血管供应腹腔内所有重要脏器血供。若按照传统手术方式直接切除肿瘤可能导致大出血、肝衰竭、全胃肠坏死等严重并发症。如果单纯把肿瘤从血管剥除，达不到根治，肿瘤会复发、生长、转移，生存周期也会缩短。若采用姑息疗法，利用胃和肠「架桥」，虽可以解决吃饭难题，但肿瘤依然存在。杨雁灵教授很快在文献库中检索出以前看到的一例国外类似的特殊病例报道。一位7岁的女孩因肌纤维母细胞瘤，累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。由于其位置特殊，该肿瘤无法通过常规手术方法切除。图源：参考资料3治疗团队采取了一种创新的手术方式——离体肿瘤切除联合自体移植术，通俗来讲，就是把胰、胃、脾、肝、小肠等全腹腔脏器全部切除离体，进行体外灌注，完全暴露腹腔的肿瘤并完整切除后，只留下肝脏和部分小肠进行自体移植。离体手术技术在确保内脏器官完整保留的同时可以完全暴露腹腔干和肠系膜血管根部，因此为肿瘤完整切除、主要血管重建、减少末梢器官缺血损伤提供了可能。此外，成功的自体移植技术还会降低异体移植的必要性，进而减少异体移植并发症的发生。但话又说回来，全腹腔脏器离体灌注、切除肿瘤再多脏器自体移植，手术工程庞大、操作细节繁琐，每个器官离体的时间都有限制，且术后并发症风险极大，不确定因素太多。肿瘤一定要切，但有没有一种创伤既没那么大，又能将肿瘤完整切除的手术方案呢？这个方案还真被杨雁灵教授找到了。经过详细的术前讨论和多学科会诊，凭借治疗团队长期从事肝移植的经验和掌握血管重建吻合的熟练技术。科室讨论后最终做出了决定。既然没有参考，干脆自创一个属于西京医院的全新的术式。手术在保留离体手术切除范围的基础上，优先建立肝脏和小肠的动脉血流，这一步的目的是保证重要脏器血供和为后续的自体小肠移植做准备，重建重要血管后，就可以避免自体脏器移植的缺血再灌注损伤、高钾等并发症，同时也可保证有充足的时间切除肿瘤。杨雁灵教授主持术前讨论图源：治疗团队提供这一步改写手术史手术的方案基本已经确定了，下一步就是做好万全的打算，准备实施。2024年12月9日，在经过详尽的术前准备后，王丽被推进了手术室。这场「没有参考」的手术，由杨雁灵教授主刀。术中，杨雁灵教授先正中绕脐做切口，逐层分离组织暴露腹腔，在探查无转移扩散后，显露游离腹主动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉。接下来就是进行本次手术创新的一步——腹主动脉人工血管架桥、优先重建肝脏和小肠的血供，这也是以往外科术式中都没有的一步。腹主动脉人工血管架桥示意图（西京术式）图源：治疗团队提供为了确保肝脏和小肠的血供，需要在安全时限内完成肝脏和小肠等重要脏器的血管阻断和重建，这个过程要建立3个吻合口。第一个吻合口在左肾静脉下方，需要在腹主动脉前壁打孔与人工血管的端侧吻合，第二个吻合口是在人工血管中段打孔，与肠系膜上动脉的远端行端侧吻合，第三个吻合口则是人工血管远端，与肝总动脉行端端吻合。每一个吻合口都需要在10分钟之内完成。图源：治疗团队提供完成吻合后意味着重要脏器动脉血流得以重建，此时，杨雁灵教授发现，王丽的腹腔干和主要分支因受肿瘤太多侵蚀，已无法重建，于是他当即决定行腹腔干供血区域的联合脏器切除，即全胰切除（包括胰头十二指肠、胰体尾联合腹腔干和肠系膜上动脉起始部切除）联合全胃、脾切除术。杨雁灵教授表示，从外科和解剖学角度，部分切除胰腺很难做到将肿瘤完全切除干净，而全胰切除则不存在这个问题，同时，全胰切除无需作胰肠吻合，术后也不会发生胰瘘等严重并发症。很快，包裹着腹腔干和肠系膜上动脉的瘤体被切了下来，一同切下来的还有瘤体周围的组织，切下来的标本立刻被送往病理科做冰冻检查。与此同时，台上的手术也在有条不紊的进行着。瘤体中的腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）图源：治疗团队提供就在这时，冰冻的结果也回报切缘均为阴性，这也意味着肿瘤被切除得很完整，没有任何残留。随后治疗团队又为王丽实施了包括胆肠吻合、食管空肠吻合、肠肠吻合等步骤在内的消化道重建术。终于，在王丽被推进手术室的8个小时以后，手术结束了。术后王丽被送往ICU观察1天，病情平稳后，她转回了普通病房。术后杨雁灵教授团队给予患者抗凝、营养支持、调控血糖等基本治疗，同时，患者每天需要进行超声检查肠系膜血管、肝动脉和门静脉血流，以确保吻合的血管通畅。令人欣慰的是，王丽术后恢复得非常好，没有出现任何的并发症，在术后的第3天，王丽就可以开始经口进流食了，目前，王丽已经顺利出院，回家继续康复，准备在当地医院进行术后化疗等综合治疗。图源：治疗团队提供致谢：本文经  空军军医大学西京医院肝胆外科主任医师 杨雁灵 专业审核空军军医大学西京医院肝胆外科杨雁灵教授 审核意见胰十二指切除术号称普外科难度最大的手术，自体小肠移植也是超高难度的手术。自体小肠移植联合胰十二指切除是普外科绝对的顶级手术。全球也不过开展数十例，手术风险极大，据梅奥统计，术后胰瘘的风险可达80%，故鲜有医生尝试。此例手术的创新之处，腹主动脉人工血管架桥，先建立肝脏和小肠的动脉血流（免灌注的自体小肠移植），然后再切除肿瘤。避免了自体脏器移植的缺血再灌注损伤、高钾等弊端。 该手术没有类似报道、没有图谱、没有文献参考可依，还突破外科指南。该手术方式为西京医院原创术式，也被业内同行誉为「西京术式」。为什么每年都要颁布最新的胰腺癌治疗指南，因为有敢于创新的专家学者在不停地尝试和更新更佳的治疗措施，获得同行和患者的认可和支持，推动医学不断进步。策划：ZJUN|监制：islay题图来源：治疗团队提供参考资料：[1]2024 中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——胰腺癌[2]NCCNGuidelinesVersion2.2023PancreaticAdenocarcinoma.[3]https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011.03945.x丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。丁香园千万医务工作者的网上家园。我们深知医疗的痛苦与快乐，在丁香园里，您可以了解最新资讯、阅读深度报道，并与同行进行交流。4198篇原创内容公众号阅读 8.7万​

突破禁区！新术式根治切除进展期胰腺癌西京医院 2025年02月07日07:02 陕西胰腺癌发病率呈持续上升态势，作为预后极差的消化道肿瘤，具有早期诊断困难、手术切除率低、术后并发症多等特点。在最新国内和国际胰腺癌治疗指南中，局部进展期胰腺癌，肿瘤侵犯肠系膜上动脉（SMA）超过180度、或侵犯腹腔干动脉（CA）超过180度，界定为不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建议先化疗、瘤体缩小后再手术，然而胰腺癌化疗有效率常不到30%，一旦化疗无效可能面临肿瘤扩散转移等严重后果。面对进展期胰腺癌治疗难题，特别是其侵犯重要血管导致的不可切除性，西京医院肝胆外科杨雁灵教授团队采用自体小肠移植和重要脏器血管优先重建等新技术，于日前为两名进展期胰腺癌患者实施根治性手术切除，并取得良好治疗效果。胰腺胰头部位异常占位包绕肠系膜上动脉自体小肠移植联合胰十二指肠、右半结肠切除53岁的患者李忠（化名）检查发现胰腺胰头部位出现异常增生（胰头占位）并且增生组织包绕肠系膜上动脉（SMA），通常长在这个地方的肿瘤，被称为“外科手术禁区”：肠系膜上动脉血液供应小肠和右半部分结肠，直接切除肿瘤，小肠会缺血坏死，完全丧失营养吸收能力。如果单纯把肿瘤从血管剥除，达不到根治，肿瘤会复发、生长、转移，生存周期也会缩短。若采用姑息疗法，利用胃和肠“架桥”，可以解决吃饭难题，但肿瘤依然存在。李忠辗转多地求医，均建议先行化疗，待瘤体缩小后再考虑手术。面对这一困境，与家人经过深思熟虑，决定寻求手术根治机会。然而，多家医院均表示手术难度极大，没有完全把握。经多方打听后，来到西京医院肝胆外科，在细致检查后，窦科峰院士组织进行多次讨论，决定实施自体小肠移植。然而，自体小肠移植面临众多风险难关：小肠血管丰富、分叉众多，移植过程中稍有不慎就可能形成血栓或血管无法对接，引发肠坏死、大出血。此外，胰十二指肠肿瘤切除后需重建消化道，涉及4个吻合口，一旦发生吻合口瘘，感染将难以控制，即使移植手术成功也可能功亏一篑。经过充分的术前准备后，肝胆外科杨雁灵教授主刀，实施自体小肠移植联合胰十二指肠切除、右半结肠切除。术中，通过正中切口进入腹腔，仔细游离胰头、小肠及升结肠，并对受侵的肠系膜上动静脉进行骨骼化处理，使其清晰可辨。之后，在肿瘤远端离断肠系膜上动静脉并取下小肠，通过肠系膜上动脉断端充分灌注小肠，以确保其活力。在灌注的同时，精准切除肿瘤，同时完成胰十二指肠切除和右半结肠切除。与此同时，对肠系膜根部血管进行细致修整，为接下来的小肠回植做好充分准备，将小肠回植原位，进行肠系膜上动静脉端端吻合，血流恢复后，小肠状态良好。其后，手术团队又精心完成胰肠、胆肠、胃肠吻合，重建消化道。每个吻合口都至关重要，任何细微渗漏都可能导致手术失败。历经近9小时，手术终获成功。对移植患者来说，手术成功仅仅是第一步，术后护理同样面临诸多挑战。治疗团队每日查房3-4次，密切关注各项指标，根据实际情况及时调整治疗方案。术后病理确定胰腺癌，并获得肿瘤基因突变位点关键信息。根据疾病特点，医疗团队制定综合术后治疗措施。患者恢复顺利，术后4周出院，正常进食，现已结束首次化疗返回家中。 胰腺占位包绕腹腔干和肠系膜上动脉，重要脏器血管优先重建 自体小肠移植联合全胰、全胃及脾切除一名患者王丽（化名）65岁，因上腹部不适，在腹部CT时显示胰腺占位包绕腹腔干和肠系膜上动脉（360度侵犯），两根血管供应腹腔内所有重要脏器血供，强行切除可能导致大出血、肝衰竭、全胃肠坏死等严重并发症。国外有类似病例报道，手术采用全腹腔脏器切除离体，体外灌注切除肿瘤，后进行自体肝移植和自体小肠移植，手术工程庞大、操作细节繁琐且术后风险极大，敢于尝试的医院寥寥无几。为寻求更佳的治疗方案，王丽又进一步做穿刺活检，结果疑似胰腺癌，在多家医院就诊，均无法切除、建议化疗。来到西京医院肝胆外科，经科室反复讨论后，决定实施自体小肠移植联合全胰切除、全胃及脾切除术。术中，杨雁灵教授手术团队巧妙应用腹主动脉人工血管架桥技术，优先重建重要脏器动脉，再切除肿瘤，在安全时限内完成肝脏和小肠等重要脏器的血管阻断和重建，每个吻合口处理时间均控制在10分钟以内，为接下来的自体小肠移植奠定坚实基础，实现了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注损伤和高血钾等潜在风险。在重要脏器动脉血流得以重建后，手术团队从容不迫展开肿瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次进行，同时，冰冻结果显示切缘阴性，表示肿瘤被彻底切除。随后，又进行消化道重建，包括胆肠吻合、食管空肠吻合、肠肠吻合等步骤。该项手术没有类似报道、图谱或文献参考可依，突破了外科指南常规框架，手术方式为原创术式。目前，患者恢复顺利，已经开始进食，并顺利出院。（作者：李伟民）https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NTAxMTc4Mw==&mid=2247508057&idx=1&sn=c8f4906541df9006b350262064dd0561&chksm=faa8e6c544c7caf96589441df1c7cad83cc311ad7264db7b22a992e75db2d58a85949a12d534&scene=27

胰腺癌早期发现困难，确诊时超过30%的患者为局部进展期，又称为局部晚期，指肿瘤包绕侵犯血管，无法手术切除。这类患者首选全身性治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等，经过全身性治疗后，有大约15%左右的患者能重新获得手术切除机会，这种全身性治疗又被称为新辅助治疗或转化治疗。门诊和网上经常有患者或家属问，局部进展期新辅助治疗后，什么时候可以选择手术？其实这个手术探查标准最近有所更新，下面就给大家介绍下。 1.       首先，我们来看看2025年最新的NCCN指南建议：对于局部进展期患者，如果CA19-9水平明显降低，且临床症状明显改善，可以考虑手术探查；但这种情况下做手术切除是否能长期获益实际上是未知的。从NCCN指南可以看出，目前对于局部进展期新辅助治疗后手术的时机还没有统一的量化标准。   2.       其次，我们从胰腺癌内科治疗的效果来看业内观念的转变。在胰腺癌没有靶向治疗、免疫治疗以及好的新药临床研究之前，胰腺癌内科治疗其实就只有两个化疗方案，“AG方案”和“FOLFIRINOX方案”，局部进展期胰腺癌即使对这两个化疗方案都有效，中位生存期大概也就在在1年半（18个月）左右，但如果能有机会手术切除，哪怕不是R0切除，也可能生存接近2年（24个月），为了能多这6个月的生存，当时业界的主流观念都是：能获得手术切除机会就尽量手术切除。患者和家属也感觉，如果不能获得手术切除，就没有生存机会了。但最近几年，随着“NALIRIFOX方案、剂型改良新化疗药物、以KRAS为代表的靶向治疗、联合免疫治疗临床研究的不断出现，局部进展期胰腺癌单纯通过内科治疗，就可以轻松获得2年（24个月）的生存，甚至很多患者能超过3年（36个月），这时候再为了24个月生存去拼手术，就显得毫无意义。在2025年1月份AnnSurgOncol杂志[1]上刚发表的瑞典国家数据统计发现：在局部进展期胰腺癌患者中，与建议的单纯化疗相比，建议尝试进行新辅助治疗的患者（±手术）在生存时间上没有统计学差异；真正能够从手术中获益、明显生存时间延长的患者，仅在少数几个。也就是说，大多数局部进展期胰腺癌患者做手术，并不一定比单纯内科治疗活得长。3.       讲到这，大家就要问，那么对于局部进展期胰腺癌患者，新辅助治疗后，手术就没有意义了吗？那肯定不是，而是需要我们更好地筛选患者，而不是盲目地乱做手术。真正筛选出来能从手术中获益的患者，生存非常好，一般都超过40个月，甚至更长。那么，患者新辅助治疗后，达到什么标准可以手术呢？①要尽可能达到R0切除。2024年AnnSurg杂志[2]上提出：胰腺癌新辅助治疗后，如果不是R0切除，生存仅有20.1个月，但如果是获得R0切除，生存时间可以达到44.8个月，翻个倍。②比较长程的新辅助治疗，让肿瘤稳定的时间更长一点。2024年AnnSurgOncol杂志[3]上提出：局部进展期胰腺癌用“FOLFIRINOX方案”新辅助治疗超过10个周期以上，生存时间可以达到40个月。同样，日本的研究[4]，也建议新辅助化疗时间能超过8个月，再考虑手术，这样的效果会更好。③肿瘤标志物CA19-9能降低到100U/mL以下，最好能到正常。2023年AnnSurg杂志[5]上提出：如果CA19-9在新辅助治疗后没有达到100以下，就贸然手术，很容易出现早期复发，术后生存只有8.4个月；但如果CA19-9在新辅助治疗后达到100以下，术后生存时间可以达到31.1个月。 参考文献1)      LarssonP,SwartlingO,CheraghiD,KhawajaA,SoreideK,SparrelidE,GhorbaniP.Assessment of Outcomes by Intention-to-Treat Comparison for Locally Advanced PancreaticCancer:APopulation-DerivedCohortStudy.AnnSurgOncol.2025Jan;32(1):508-516. 2)      LeonhardtCS,PilsD,QadanM,JomrichG,AssawasirisinC,KlaiberU,SahoraK,WarshawAL,FerroneCR,SchindlM,LillemoeKD,StrobelO,Fernández-DelCastilloC,HankT.TheRevisedRStatusisanIndependentPredictorofPostresectionSurvivalinPancreaticCancerAfterNeoadjuvantTreatment.AnnSurg.2024Feb1;279(2):314-322.3)      MillerPN,Romero-HernandezF,CalthorpeL,WangJJ,KimSS,CorveraCU,HiroseK,KirkwoodKS,HiroseR,MakerAV,AlseidiAA,AdamMA,KimGE,TemperoMA,KoAH,NakakuraEK.Long-Duration Neoadjuvant Therapy withFOLFIRINOXYieldsFavorableOutcomesforPatientsWhoUndergoSurgeryforPancreaticCancer.AnnSurgOncol.2024Sep;31(9):6147-6156. 4)      UshidaY,InoueY,ObaA,MieT,ItoH,OnoY,SatoT,OzakaM,SasakiT,SaiuraA,SasahiraN,TakahashiY.Optimizing Indications for Conversion Surgery BasedonAnalysisof454ConsecutiveJapaneseCaseswithUnresectablePancreaticCancerWhoReceivedModifiedFOLFIRINOXorGemcitabinePlusNab-paclitaxel:ASingle-CenterRetrospectiveStudy.AnnSurgOncol.2022Aug;29(8):5038-5050. 5)      SeelenLWF,FloortjevanOostenA,BradaLJH,GrootVP,DaamenLA,WalmaMS,vanderLekBF,LiemMSL,PatijnGA,StommelMWJ,vanDamRM,KoerkampBG,BuschOR,deHinghIHJT,vanEijckCHJ,BesselinkMG,BurkhartRA,BorelRinkesIHM,WolfgangCL,MolenaarIQ,HeJ,vanSantvoortHC.Early Recurrence After Resection of Locally Advanced Pancreatic Cancer FollowingInductionTherapy:AnInternationalMulticenterStudy.AnnSurg.2023Jul1;278(1):118-126. 

胰腺癌是个公认的“免疫冷肿瘤”，2025年最新的NCCN指南指出，胰腺癌只有在MSI-H，或者dMMR，或者TMB-H（≥10mut/Mb）的情况下，免疫治疗才可能有效，但可惜的是，这部分患者仅占整个胰腺癌人群的1%。但我们在实际的临床应用和临床研究中发现，有些患者尽管不具备上述特征，免疫治疗也会给患者带来不错的疗效，这就需要我们从治疗过程中分析，总结出自己的一些心得体会以及使用方法的经验。下面就给大家介绍胰腺癌的免疫治疗究竟应该怎么做。 一、针对多个免疫靶点的联合治疗目前大家谈到的免疫治疗主要是针对免疫检查点PD-1和PD-L1的抑制剂，但实际上肿瘤细胞并不一定全部通过PD-1和PD-L1发挥作用，也会存在很多其他的靶点，比如TIM-3等；其次，针对PD-1和PD-L1的治疗，最终是需要CD8+T淋巴细胞发挥杀伤肿瘤的作用，在这其中还有很多的中间环节以及免疫靶点，因此，临床医学家们就在思考，能不能通过针对多个免疫靶点的联合治疗来提高免疫治疗的效果。我们中心在2023年GUT杂志[1]上发表文章提出：富含半胱氨酸蛋白1（CRIP1）可以促进骨髓来源的抑制性细胞（MDSC）在胰腺癌中的浸润，抑制抗肿瘤免疫的激活，联合使用CXCR1/2抑制剂可以增强高表达CRIP1胰腺癌的抗PD-L1疗效，为胰腺癌患者的联合免疫治疗提供了理论依据。我们中心在这方面也已经开展多项临床研究，比如针对特异性抗B和T淋巴细胞衰减因子联合抗PD-1，针对重组人源化抗DKK1联合抗PD-1，同时针对PD-1和CTLA-4的双抗等。 二、探索胰腺癌“免疫冷肿瘤”的原因，联合靶向治疗和/或化疗，变“冷”为“热”1.       胰腺癌中存在KRAS突变，这是胰腺癌“冷”的一个重要原因。2025年1月刚发表的文章，美国DePinhoRA教授[2]就提出：胰腺癌中KRAS突变能驱动肿瘤细胞的糖酵解，消耗可用的葡萄糖并产生丰富的乳酸，在肿瘤微环境中产生深刻的免疫抑制。他们将KRAS抑制剂与免疫治疗相结合：包括针对髓系细胞的CXCR1/2抑制剂（我们在GUT文章中发表的）、针对T细胞的拮抗性抗LAG3抗体和针对树突状细胞的激动性抗41BB抗体。这种将KRAS抑制剂与免疫治疗相结合的方法在携带大型原位肿瘤的iKPC小鼠中引发了强有力的抗肿瘤消退：未经治疗的小鼠在3周内就死亡；而持续治疗使得36%的小鼠在6个月时肿瘤持久完全消退，存活时间明显延长。我们中心已经开展KRASG12D抑制剂联合抗PD-L1免疫治疗的临床研究，这种二线/后线去化疗的治疗方法也已经看到PR甚至CR的病例，值得临床进一步探索和推广。 2.       胰腺癌是一个间质非常丰富的肿瘤，复杂的间质中有很多免疫抑制细胞、成纤维细胞以及胶原等，这也是造成胰腺癌免疫抑制微环境的重要原因。我们在前一期“胰腺癌就诊指南（4）”中提到，尽管针对间质的靶向治疗与化疗联合没有取得满意的效果，但却可以改造间质的免疫微环境，如果再加上免疫治疗，就可能取得比较理想的疗效。TGF-β通路可以影响间质，我们中心已经开展同时针对PD-L1和TGF-β的双抗与化疗联合治疗胰腺癌的临床研究。 3.       我们中心在2023年CellReportsMedicine杂志[3]上发表文章提出：胰腺癌新辅助化疗后，胰腺癌可以由“冷”变“热”，结合代谢组学测序以及代谢流实验的结果，发现新辅助化疗后胰腺癌的状态由“糖”转“脂”，即糖酵解水平降低，而脂肪酸受体CD36其配体油酸出现上调，再通过类器官模型及动物实验证实，靶向CD36可以显著促进抗肿瘤免疫并与AG化疗方案产生协同作用，抑制胰腺癌的进展。另外，我们中心在2021年ClinTranslMed杂志[4]上发表文章提出：AG化疗方案有效后，再加抗血管生成治疗，能进一步提高疗效。由此，我们设想，针对胰腺癌化疗后的微环境改变，可以选择AG方案化疗后的某个时间节点，再联合抗血管生成治疗和免疫治疗的治疗模式。目前在胰腺癌中很多临床研究都是参考这种治疗模式，我们中心也已经开展同时针对PD-L1和VEGF的双抗与化疗联合治疗胰腺癌的临床研究。 三、新型免疫治疗，包括疫苗、CAR-T、NK细胞等除了经典的针对免疫检查点PD-1和PD-L1的免疫治疗外，近年来还出现一些新型的免疫治疗，如疫苗、CAR-T、NK细胞等，严格意义上来讲，这些应该称作为细胞治疗。这些治疗最早是在血液系统肿瘤上看到好的治疗效果，在实体肿瘤上见效甚微，所以一直没能在胰腺癌中得到重视。临床医学家们就思考，为什么这些好的治疗手段不能运用于胰腺癌呢？经过研究发现，这类细胞治疗主要是通过激活人体自身的免疫细胞发挥作用，它们本身抗肿瘤的活性很弱，而实体肿瘤，特别是胰腺癌，是一个间质很丰富的肿瘤，人体自身的免疫细胞即使被激活，也很难进入肿瘤，而且肿瘤的负荷很高，这么弱的细胞治疗自然而然就很难发挥抗肿瘤作用。于是，临床医学家们就换了个思路，如果先切除肿瘤，既去除了间质，又降低了肿瘤负荷，再使用这些细胞治疗，效果会不会好呢？BalachandranVP教授等[5]在2023年Nature杂志上发表：胰腺癌先经过手术切除干净，然后用个性化mRNA疫苗治疗8次，后面用FOLFIRINOX方案化疗，最后再补充一次疫苗治疗，这种治疗模式比术后单纯用FOLFIRINOX方案化疗明显延长生存。这篇重磅文章打开了细胞治疗在胰腺癌中的应用窗口，我们中心也已经开展术后的疫苗治疗、CAR-T治疗临床研究。 参考文献1)       LiuX,TangR,XuJ,TanZ,LiangC,MengQ,LeiY,HuaJ,ZhangY,LiuJ,ZhangB,WangW,YuX,ShiS.CRIP1 fostersMDSCtraffickingandresetstumourmicroenvironmentviafacilitatingNF-kappaB/p65nucleartranslocationinpancreaticductaladenocarcinoma.Gut.2023Nov24;72(12):2329-2343. 2)       LiuY,HanJ,HsuWH,LaBellaKA,DengP,ShangX,TallóndeLaraP,CaiL,JiangS,DePinhoRA.Combined KRAS Inhibition andImmuneTherapyGeneratesDurableCompleteResponsesinanAutochthonous PDAC Model.CancerDiscov.2025Jan13;15(1):162-178. 3)       TangR,XuJ,WangW,MengQ,ShaoC,ZhangY,LeiY,ZhangZ,LiuY,DuQ,SunX,WuD,LiangC,HuaJ,ZhangB,YuX,ShiS;ChineseStudyGroupforPancreaticCancer.Targeting neoadjuvant chemotherapy-induced metabolic reprogramming inpancreaticcancerpromotesanti-tumorimmunityandchemo-response.CellRepMed.2023Oct17;4(10):101234. 4)       ZhangZ,etal.Improvedtumorcontrolwithantiangiogenictherapyaftertreatmentwithgemcitabineandnab-paclitaxelinpancreaticcancer. ClinTranslMed.2021. 5)       RojasLA,SethnaZ,SoaresKC,OlceseC,PangN,PattersonE,LihmJ,CegliaN,GuaspP,ChuA,YuR,ChandraAK,WatersT,RuanJ,AmisakiM,ZebboudjA,OdgerelZ,PayneG,DerhovanessianE,MüllerF,RheeI,YadavM,DobrinA,SadelainM,ŁukszaM,CohenN,TangL,BasturkO,GönenM,KatzS,DoRK,EpsteinAS,MomtazP,ParkW,SugarmanR,VargheseAM,WonE,DesaiA,WeiAC,D'AngelicaMI,KinghamTP,MellmanI,MerghoubT,WolchokJD,SahinU,TüreciÖ,GreenbaumBD,JarnaginWR,DrebinJ,O'ReillyEM,BalachandranVP.PersonalizedRNAneoantigen vaccines stimulateTcellsin pancreatic cancer.Nature.2023Jun;618(7963):144-150. 

靶向治疗，顾名思义，就是首先要有靶点，才能治疗，那么胰腺癌目前有哪些靶点可以做靶向治疗呢？下面就给大家介绍下。一、胰腺癌靶向治疗的前世、今生和未来胰腺癌2007年出现第一个靶向药物叫“厄洛替尼（Erlotinib）”，针对局部进展期或合并远处转移的胰腺癌，与吉西他滨联用对比单药吉西他滨化疗，可以提高患者的生存，但仅延长三分之一个月，实际获益很小，所以临床很少使用；而且这个药临床使用并不要求检测特异的靶点，严格意义上来讲，还不能算是真正的靶向治疗。随后，临床医学家们开始寻找胰腺癌有可能治疗的靶点，2008年在Science杂志上发现胰腺癌最核心的12条信号通路，2012年在Nature杂志上总结出胰腺癌最常突变的16个基因，包括KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4等主要驱动基因，又称为胰腺癌的“四大金刚”。胰腺癌的靶向治疗一直在探索，直到2017年才看到一丝曙光：如果患者存在BRCA1/2胚系突变，一线含铂类化疗药物有效时间能超过4个月，后面可以用PARP抑制剂奥拉帕尼（Olaparib）维持治疗，但遗憾的是，这类药物在一线治疗中还没获得治疗有效的证据，仅用作维持治疗，临床应用范围不广。随后的5年，尽管又有一些靶向药物被陆续写进NCCN指南，如恩曲替尼（Entrectinib）、拉罗替尼（Larotrectinib）、赛尔帕替尼（Selpercatinib）、达拉非尼+曲美替尼（Dabrafenib+trametinib）、德曲妥珠单抗（Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki）等，但这些药物针对的都是胰腺癌中的罕见靶点，占比不到1%，能从靶向治疗中获益的胰腺癌患者比例极低。2023年，针对KRASG12C突变的抑制剂，索托拉西布（Sotorasib）和阿达格拉西布（Adagrasib）的出现，给胰腺癌的靶向治疗带来一个“小阳春”时代。胰腺癌中接近90%的患者存在KRAS突变，主要集中在G12、G13和Q61三个密码子，作为胰腺癌中最常见的突变，KRAS是很有前途的治疗靶点，但可惜的是，近40年来，KRAS蛋白一直被认为是“无药可治的”，是不可成药的靶点。尽管KRASG12C突变仅发生在1-2%的胰腺癌中，但能成药，就打开了针对胰腺癌最重要治疗靶点KRAS的“潘多拉之盒”。目前，比较常见的KRAS突变亚型，如G12D（40%左右）、G12V（30%左右）、G12R（15%左右）获得更多关注。国内研发的G12D抑制剂已经开展多项临床研究：①G12D抑制剂+免疫治疗，胰腺癌的免疫治疗效果不好，很大原因是存在KRAS突变造成免疫抑制，这种治疗方式有望实现胰腺癌的去化疗化；②G12D抑制剂+ADC化疗药物，争取实现靶向治疗联合靶向化疗的个体化精准治疗；③G12D抑制剂+一线标准化疗。我们中心的临床研究已经看到多个PR甚至CR的患者，胰腺癌真正的靶向治疗时代已经来临。除了针对KRAS特异性单个突变位点的治疗，针对所有KRAS突变位点的泛KRAS抑制剂已经在美国开展Ⅰ期临床研究，如RMC-6236，该临床研究入组的一名77岁女性、携带KRASG12D突变、伴有肝脏和腹膜转移的胰腺导管腺癌患者，用药2个周期后的评估显示PR，4个周期后的评估显示CR，6个周期后的评估仍显示CR，该患者继续接受治疗5个月后仍无疾病迹象[1]。另外，泛KRAS降解剂、泛KRAS疫苗等也已经进入临床研究，我们中心估计很快也会拿到药物开展临床研究，如果这些药物被证实有效，就意味着90%左右的胰腺癌患者能从针对KRAS的靶向治疗中获益，胰腺癌的生存必然会有一个很大的提高。除了针对KRAS的靶向治疗已经看到黎明外，另外两个比较有前途的靶向治疗，一个是针对间质的靶向治疗，另一个是抗血管生成的靶向治疗。尽管在以往的临床研究中，这两种靶向治疗与化疗联合并没有获得阳性结果，但还是看到一些患者从治疗中获益，甚至可以提高免疫治疗的效果，于是临床医学家们开始反思，如何用好这两种靶向治疗？如何选择合适的、确定有效的患者用这类靶向治疗？胰腺癌是一个间质非常丰富的肿瘤，间质给胰腺癌细胞提供保护屏障，使胰腺癌成为一个“免疫冷肿瘤”，当我们用针对间质的靶向治疗去除间质后，肿瘤细胞周围的血管生成开始增多，给肿瘤细胞提供营养，所以我们在临床上没有看到想象中的肿瘤被杀死，临床研究自然也没获得阳性结果。同样，如果我们把化疗和抗血管生成的靶向治疗不分青红皂白，一股脑儿给所有患者使用，胰腺癌由于间质多、本身血管少，抗血管生成的靶向治疗也不可能获得很好的效果。这就需要我们医生去思考，如何排兵布阵，合理地运用好这两种靶向治疗。我们中心根据胰腺癌的特点和以往的治疗经验及教训，设计了多项临床研究，将化疗、针对间质的靶向治疗、抗血管生成的靶向治疗、免疫治疗相互筛选，确定有效的患者再联合使用，这样既能够提高治疗的效果，又能减少耐药，减轻副作用，临床研究中的很多不能手术的患者生存已经超过3年。 二、胰腺癌确诊后，如何选择靶向治疗？第一，在一线治疗中，目前还不能完全实现去化疗化，所以化疗必须要作为基石治疗，目前有很多临床研究，都是在一线化疗AG方案或者NALIRIFOX方案基础上加用靶向治疗或者靶免治疗，考虑到全身体力情况以及患者对多个药物联合使用的耐受性，基石化疗以AG方案为多。因为理论上1（化疗）+1（靶向治疗或靶免治疗）≥1（化疗），所以患者如果有机会能入组这样的临床研究，建议积极参加，特别是已经进入到Ⅲ期的临床研究（已经经过Ⅰ期和Ⅱ期临床研究证实有效才能进入Ⅲ期）。第二，如果一线治疗不能入组临床研究，又没有找到明确的治疗靶点，但还是想在化疗基础上加靶向治疗或者免疫治疗，先不要急，可以先做2到4个月的化疗，确定化疗有效后，再筛选针对间质治疗或者抗血管生成靶向治疗是否有效（需要在专业医生指导下），尝试加用靶向治疗或者免疫治疗。第三，一线化疗失败后，如果有明确的治疗靶点，优先使用靶向治疗或者靶向治疗+二线化疗。如果没有明确的治疗靶点，优先入组临床研究（很多有效的治疗都在临床研究中）。再不行，更换为标准的二线化疗，为后续可能出现的靶向治疗或者靶免治疗留足更多的机会，靶免治疗和免疫治疗在后续的“胰腺癌就诊指南”中给大家详细介绍。 参考文献1)       JiangJ,JiangL,MaldonatoBJ,WangY,HolderfieldM,AronchikI,WintersIP,SalmanZ,BlajC,MenardM,BrodbeckJ,ChenZ,WeiX,RosenMJ,GindinY,LeeBJ,EvansJW,ChangS,WangZ,SeamonKJ,ParsonsD,CreggJ,MarquezA,TomlinsonACA,YanoJK,KnoxJE,QuintanaE,AguirreAJ,ArbourKC,ReedA,GustafsonWC,GillAL,KoltunES,WildesD,SmithJAM,WangZ,SinghM.TranslationalandTherapeuticEvaluationofRAS-GTPInhibitionby RMC-6236 inRAS-DrivenCancers.CancerDiscov.2024Jun3;14(6):994-1017. 

门诊经常会听到一些患者讲，“化疗会杀死正常的细胞”，“越化疗肿瘤进展越快”，“打死我也不做化疗”。另一方面，我们在门诊也经常看到一些非胰腺肿瘤专科医生给患者制定的化疗方案很不规范，要么就是“配伍不对”，要么就是“不管患者的全身体力情况，手上有什么药就给患者全上（Allin）”，严重影响患者的治疗效果和后续方案选择。下面就给大家讲讲胰腺癌的化疗究竟应该怎么做：一、胰腺癌化疗方案的前世、今生和未来胰腺癌在上世纪90年代中期以前化疗方案基本只有一个，就是5-Fu单药，有效率小于5%，所以胰腺癌化疗无效的观点一直根深蒂固。到1997年，新药吉西他滨出现，单药有效率超过15%，全面超越并替代5-Fu，胰腺癌化疗进入一个“小阳春”时代。在随后的10多年，临床医学家们一直尝试将吉西他滨与其他化疗药物联合使用，包括5-Fu、5-Fu的口服制剂替吉奥或卡培他滨、顺铂、奥沙利铂、伊立替康等，希望能在吉西他滨单药基础上继续提高有效率，但都不甚理想；另一方面，临床医学家们也一直尝试寻找另一个比吉西他滨有效率更高的单药，也均以失败告终。临床医学家们开始反思，胰腺癌为什么化疗效果不好？经过研究发现，胰腺癌和其他癌种最大的不同，就是胰腺癌的间质非常丰富，这些间质一方面给胰腺癌细胞提供营养，使其快速增长，另一方面这些间质也给胰腺癌细胞提供保护屏障，外来的化疗药物很难进入癌细胞杀死肿瘤。举个例子，同样大小的肿瘤，乳腺癌的肿瘤细胞占90%，间质只有10%；而胰腺癌的肿瘤细胞只占40%，间质却占到60%，这也同时解释了胰腺癌即使化疗有效，也很难达到乳腺癌的缩瘤效果。到2011年和2013年，胰腺癌出现两个新方案：一个是5-Fu+奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙，就是我们俗称的“FOLFIRINOX方案”，又称为“四药方案”，通过强有力的四个药联合，杀死癌细胞，我们定义为“强方案”；另一个是吉西他滨+白蛋白纳米粒紫杉醇，就是我们俗称的“AG方案”，通过白蛋白纳米粒紫杉醇先破坏间质，然后让吉西他滨更容易突破间质对肿瘤细胞的保护屏障，杀死癌细胞，我们定义为“巧方案”。这两个方案，一个“强”，一个“巧”，对胰腺癌的有效率均超过45%，至此，我们才可以说，胰腺癌真正的化疗时代来临。“FOLFIRINOX方案”虽然效果强，但同时也带来比较大的副作用，因此在临床上的使用远远低于“AG方案”，于是临床医学家们借鉴白蛋白纳米粒紫杉醇在紫杉醇药物基础上的剂型改良经验，将“FOLFIRINOX方案”中的伊立替康剂型改良为脂质体伊立替康，又称为“NALIRIFOX方案”，降低了副作用，给临床胰腺癌患者提供更多的选择。胰腺癌目前主流的两个一线方案“AG方案”和“NALIRIFOX方案”有效率均超过45%，如果一个方案耐药再换用另外一个方案，去除共同耐药的可能性，总体有效率估计在60%左右。为了能继续提高胰腺癌的化疗效果，临床医学家们从三个方面探索新的化疗策略：①更好的剂型改良，比如白蛋白多西他赛（在多西他赛药物基础上改良）、紫杉醇胶束（在紫杉醇药物基础上改良），均已经在我们中心完成Ⅱ期临床研究，取得比经典的白蛋白纳米粒紫杉醇更好的治疗效果，现在我们中心已经开始Ⅲ期临床研究。②更精准的靶向化疗，又称为“化疗抗体偶联ADC药物”，我们中心牵头的国际多中心临床研究在2024年ASCO年会上口头报道，以组织因子为靶点的MRG004A单药，如果患者胰腺癌中组织因子表达≥50%，疾病控制率可以达到80%，疾病稳定率达到100%。其他的一些ADC药物靶点，比如Nectin4、Claudin18.2、HER2等在我们中心的临床研究中都看到PR甚至CR的患者。③化疗联合靶向治疗和/或免疫治疗，这会在后续的“胰腺癌就诊指南”中给大家详细介绍。二、胰腺癌确诊后，如何选择化疗方案？第一，要看患者的全身体力情况，根据ECOG评分，分为好、中等、差三种体力状态。根据2025年最新版NCCN指南，对于不能直接手术的患者，包括合并远处转移、局部进展、交界可切除的患者，如果体力好，建议首先规范使用AG方案、FOLFIRINOX方案或者NALIRIFOX方案，没有特别情况，不要随意更改药物之间的配伍；如果体力中等，建议首先使用AG方案、FOLFOX方案、FOLFIRI方案，或者单药吉西他滨、单药替吉奥或卡培他滨方案；如果体力差，不建议化疗，很多“越化疗肿瘤进展越快”往往就是因为不顾体力状况，乱做化疗导致的。第二，如果化疗有效，不要一山看着一山高，随意更改化疗方案，容易造成耐药；也不要着急停用化疗，可以根据全身体力情况，减量或者拉长化疗时间间隔，长时间做一点节拍化疗或者维持化疗，有机会获得与肿瘤长期共存。第三，如果一线选择的化疗方案不能耐受、或者无效、或者有效后又出现耐药，需要更改为二线治疗方案时，建议首先到大的胰腺肿瘤中心，看看有没有好的临床研究入组（很多有效的治疗都在临床研究中），如果不能入组临床研究，也建议规范地更换化疗方案，比如一线使用吉西他滨为基础的方案，二线建议更换为氟尿嘧啶为基础的化疗方案，而一线使用氟尿嘧啶为基础的方案，二线则建议更换为吉西他滨为基础的化疗方案，这样规范更换化疗方案的好处是有机会获得最大的有效率，同时为三线方案选择或者入组新药临床研究留足更多的机会。      

现在是一个自媒体信息爆炸的时代，对于肿瘤的治疗不断有新手段的广告推文，让人很容易听风就是雨。胰腺癌进展迅速，没有很多的纠错时间和机会，因此选择正确的治疗手段尤为关键，下面就帮大家简单梳理下。尽管胰腺癌的治疗手段很多，但大体归纳起来就两大类：一类叫局部治疗，也就是直接针对肿瘤病灶的治疗，可以是原发灶，也可以是转移灶，如手术（直接切除病灶）、放疗（直接用射线治疗病灶）、射频（直接对病灶热疗）等。另一类叫全身性治疗，也就是不直接针对病灶，而是通过静脉/口服等途径提高全身的抗肿瘤能力，进而杀灭控制肿瘤，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。新出现的很多治疗手段也是归到这两大类中的一类。我们给患者选择治疗手段，首先要了解肿瘤的生物学行为，按照恶性程度的高低，肿瘤可以分为“杀人犯、强盗、小偷”，胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤，相当于“杀人犯”，即使原发病灶很小时，外周血就能检测到肿瘤标志物（如CA19-9）升高，也能检测到循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等，这些都是造成肿瘤容易转移的罪魁祸首。针对这么一种恶性程度极高的肿瘤，除了一部分早期能直接手术根治性切除外，剩下的基本都是首选全身性治疗，采取“关门打狗”的策略，先解决全身外围，降低肿瘤的转移能力，再考虑针对肿瘤的局部治疗，如手术切除。而不是一开始就用局部治疗，容易造成“打草惊蛇、狗急跳墙”，不光没有达到治疗效果，甚至适得其反，促进肿瘤转移。讲到这，有人就会问，胰腺癌的局部治疗就不重要吗？那当然不是，比如交界可切除、15%左右的局部进展期、5%左右的寡转移胰腺癌患者经过全身性治疗后，可以获得R0手术切除，生存时间可以媲美甚至超过直接手术的可切除胰腺癌患者。再者，2025年最新版NCCN指南也告诉我们，在全身性治疗4-6个周期后，如果病情稳定，可以用放疗增加肿瘤的局控率。甚至，对于合并有远处转移的患者，如果全身性治疗后病情稳定，也可以用放疗或射频直接治疗转移病灶来提高PFS[1]。KawaguchiY教授等最近针对肿瘤肝转移如何平衡全身性治疗和局部治疗做了一篇综述[2]。根据肿瘤的生物学行为，可以将胃癌作为分水岭，比喻成“强盗”；比胃癌恶性程度低的肠癌、神经内分泌瘤，可以看作是“小偷”，局部治疗效果好，建议尽早做；而胃癌即使全身性治疗病情稳定后再做局部治疗，效果也不如肠癌和神经内分泌瘤；如果恶性程度比胃癌还要高，如胰腺癌、胆管癌等，局部治疗效果可能会更差。所以针对胰腺癌的总体治疗原则而言，能直接手术切除的肿瘤可以先用手术局部治疗，其余的患者基本都建议先用全身性治疗，待病情稳定后可以考虑加局部治疗，但如果全身性治疗效果不好，局部治疗慎用。 参考文献1)      LudmirEB,SherryAD,FellmanBM,LiuS,BathalaT,HaymakerC,Medina-RosalesMN,ReubenA,HollidayEB,SmithGL,NoticewalaSS,NicholasS,PriceTR,Martin-PaulpeterRM,PerlesLA,LeeSS,LeeMS,SmagloBG,HueyRW,WillisJ,ZhaoD,CohenL,TaniguchiCM,KoayEJ,KatzMHG,WolffRA,DasP,PantS,KoongAC,TangC.Addition of Metastasis-Directed Therapy toSystemic Therapy forOligometastaticPancreaticDuctalAdenocarcinoma(EXTEND):AMulticenter,RandomizedPhaseIITrial.JClinOncol.2024Nov10;42(32):3795-3805. 2)      KawaguchiY,DeBellisM,PanettieriE,DuweG,VautheyJN.Debate: Improvements in Systemic Therapies for Liver Metastases Will Increase the Role of Locoregional Treatments.HematolOncolClinNorthAm.2025Feb;39(1):207-220. 

治疗前晚期胰腺癌患者的福音，“不开刀、不流血”治疗“癌中之王”。近日，我们顺利治疗一例胰腺恶性肿瘤患者，经过治疗后患者胰腺病灶基本消失，疼痛显著缓解，生活质量明显提高。家住洋县的刘某某，男，50岁，2022年5月起觉得自己上腹有些胀痛。起初，他并没有在意，只是随便吃了些保胃药。后来，腹痛加重，伴随着腰背部痛。由于疼痛难忍，寝食难安，经药物治疗，疼痛稍缓解。直到2022年7月，疼痛较前明显加重，并出现了厌食及体重下降等情况，于2022年7月20日入院治疗。入院后全面检查评估病情：胰腺CT平扫＋增强提示胰体尾部一约5.4x4.7cm占位，考虑胰腺癌包绕脾静脉，肠系膜淋巴结转移。2022-07-25行CT引导下胰腺肿块穿刺活检，病理提示为（胰腺穿刺）高分化腺癌。初步诊断：胰腺癌伴腹腔淋巴结转移T4aNxM0Ⅳa期。改良AG（白蛋白紫杉醇联合吉西他滨）方案：根据NCCN和CSCO指南，为患者选择AG方案进行一线治疗。具体药物和剂量为吉西他滨1000mg/m2d1/8，q3w联合白蛋白紫杉醇140mg/m2d1/8，q3w。患者于2022-08-01至2022-11-05接受改良AG方案一线治疗4个周期，在化疗期间依据《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（第6版）》联合经皮125I粒子植入治疗+胰腺动脉灌注治疗。该患者一线联合介入治疗获益较大，最佳疗效是PR。影像评估资料如图所示。目前患者胰腺病灶基本消失，疼痛显著缓解，生活质量明显提高，持续治疗中......图片胰腺癌为什么被称为“万癌之王”很多人谈癌色变，但不同的癌症危害程度也不一样，其中胰腺癌被称为“万癌之王”，一旦罹患胰腺癌就非常凶险。胰腺癌之所以会被称为万癌之王，是因为胰腺的位置比较特殊。平时生活中一些简单的体检，根本就不可能发现胰腺部位有癌变的现象，胰腺癌早期患者必须专门去医院做专门的胰腺癌筛查检查，才有可能会发现胰腺癌的蛛丝马迹，一旦到了胰腺癌晚期，预后情况是非常差的，胰腺癌晚期病人的五年生存率大约是在0.1%左右，并且胰腺癌早期症状不是非常明显，所以在日常生活中比较容易被人们忽视。胰腺癌恶性程度很高　胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率　　胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。如果胰腺癌到了晚期，手术治疗并不是首选，因为胰腺周围的血管和神经非常的丰富，胰腺周围还有许多人体很重要的器官，比如说肾还有肝等，需要有经验比较丰富的医生来给病人做手术。另外，因为胰腺周围的血管和神经比较丰富，为胰腺癌的转移提供了很好的道路，如果到了晚期就有可能会向患者的骨骼或者是心脏，还有肺部转移。很多人都知道，如果癌症转移的话，就等于下了死亡通知书，胰腺癌晚期病人也要积极配合医生的治疗，保持一个舒畅的心情可以在不同程度上延缓生命的长度。胰腺癌有什么典型症状？　　一般来说，胰腺癌主要的症状是疲惫乏力、消瘦、上腹部隐隐作痛、腹胀、食欲降低等，有的患者可能会出现黄疸，这主要看胰腺癌生长的位置，出现黄疸的患者往往多是胰头癌患者。　　都说癌症要早发现早治疗，治愈的希望才会高。但是，这些症状一般都出现在中晚期。早期胰腺癌患者也有可能出现这些症状，但程度都不会太显著，且容易被认为是肝或胃的问题所致。　　早期胰腺癌无明显症状的原因是，胰腺癌位于腹部深处，肠子后面，而内脏的感觉又非常不敏感。治疗中介入治疗，效果杠杠的。治疗后治疗后1年疗效满意。

治疗前分享一例高龄胰腺癌伴多发性肝转移患者、所有病灶都接受消融性放疗后3个月肝转移病灶全部消失、胰腺原发灶明显缩退的案例。76岁安徽籍男性。2024年1月外院MR提示胰腺体尾部占位，考虑MT侵犯血管，肝包膜下异常信号，考虑转移。2024年2月我院穿刺病理示：见极少数异形腺上皮细胞，疑腺癌。2024年2月始，患者接受mFOLFIRINOX方案多周期化疗。2024年6月CT示：胰体尾MT较前略缩小，侵犯脾动静脉伴侧枝血管开放。肝内多发M同前。患者因全身耐受性差，拒绝接受进一步化疗。胰腺癌多学科会诊讨论认为病人处于寡转移状态，建议行积极的局部放疗。最初患者和家属对放疗的顾虑有很多：1）患者原发灶侵犯血管，听说侵犯血管无法手术，这种情况能安全的放疗吗？2）除原发肿瘤外，还有多发的肝转移，原发灶和肝转移都能一起安全的放疗吗？3）患者76岁了，已经不能耐受化疗的副作用了（骨髓抑制，消瘦，进食差），还能再耐受同时照原发灶和肝转移的放疗副作用吗？患者病情特点：1）患者化疗4个月后肿瘤没有进展，符合胰腺癌寡转移的定义（通常认为转移器官不超过3个，转移灶不超过5个）；2）前瞻性研究证实，对胰腺癌寡转移患者的全部病灶实施消融性放疗，能大幅延长患者的生存；3）放疗前该患者体力评分PS为2分，没有心脏病等其他禁忌症，符合接受根治性或消融性放疗（生物有效剂量BED10至少90Gy）的临床要求；4）综合上述因素，最关键的是能否在患者可以耐受的情况下安全给与消融性剂量的放疗，或者能耐受的最高剂量。另外：1）腹部肿瘤侵犯血管不是放疗禁忌症，血管辐射耐受性很高。2）和化疗等药物治疗会导致全身性副作用不同，放疗的副作用一般是局部的，和治疗部位以及正常脏器接受的辐射剂量有关。严格控制好正常脏器的辐射剂量，不超过各个器官的辐射耐受上限的情况下，放疗导致的副作用一般较轻微可耐受。治疗中该患者胰腺原发病灶6.75.45.0cm，紧邻辐射敏感的小肠和胃；而肝上3个转移病灶最大径均为2cm、正常肝脏体积1578cc、且其中一个肝病灶紧邻胃。如何在腹部各正常脏器可以耐受的情况下（尤其是胃和正常肝脏），安全的实施消融性放疗，是该患者治疗成功的关键。对这种极端疑难的情况，通过实施多方面的安全措施，以及谨慎的辐射剂量学评估，最终为患者所有病灶制定了的消融性放疗方案：疗程1：肝脏3个转移灶行立体定向SBRT42Gy/3次（处方BED10=113Gy，肿瘤内平均BED10均为138Gy）；疗程2：胰腺病灶行大分割调强放疗70Gy/25次（处方BED10=90Gy，肿瘤内平均BED10为95Gy）。BED生物有效剂量是决定放疗的肿瘤局控（以及患者生存）的最关键因素，无论直线加速器、TOMO刀/射波刀/伽马刀还是质子重离子，离开BED谈疗效都毫无意义。BED10计算公式：BED10=nd（1+d/10），其中n是照射次数，d是单次照射剂量。70Gy/25次的BED10=252.8（1+2.8/10）=90Gy。治疗后治疗后4月患者于7月份完成肝转移灶SBRT放疗45Gy/3次，随后于9月初完成胰腺病灶放疗IMRT70Gy/25次。总的治疗时间合计6周，放疗期间耐受良好，无明显副作用。2024年12月（胰腺/肝分别放疗后3个月/4个月）随访CT示：肝上3个病灶已经全部消失，胰腺原发部位病灶明显缩退。患者体重增加，PS：0-1分。嘱定期随访中。