胰腺炎

IgG4相关自身免疫性胰腺炎是个什么鬼？IgG4自身免疫性胰腺炎：是由自身免疫介导、以胰腺、胰管结构改变（胰腺弥漫或局灶性肿大和胰管不规则狭窄）为特征，血清IgG4水平升高，自身抗体阳性，激素治疗有效

听完老先生一波三折的就诊经历，询问完其他病史，做了标准的体格检查后，梳理一下我的思路，这个患者有几个明显的特征：1.既往有黄疸；2.现在有腹泻；3.还有消瘦。按照梁主任平时对我们的要求，必须按照临床思维，也就是诊断“套路”去诊断疾病。黄疸的诊断思路：1.黄疸是真是假？2.根据胆红素中直接胆红素比值，间接胆红素增高考虑溶血黄疸，胆红素双向增高考虑肝细胞性黄疸，直接胆红素增高考虑梗阻性黄疸；3.如果是梗阻性黄疸，需要进行影像学检查，有肝内外胆管增宽者，考虑肝外胆管梗阻......。这个患者只是既往有黄疸，现在胆红素正常，目前无法按照黄疸进行临床分析了；慢性腹泻诊断思路：1.渗出性；2.渗透性；3.动力性；4.分泌性。患者无脓液便、血便，不考虑渗出性，患者无甲亢症状和体征，也没有使用促动力药物，动力性腹泻暂不考虑，患者没有感染证据，没有使用促分泌药物，分泌性腹泻可能性不大，现在就剩下渗透性腹泻了，还别说，他的腹泻特点有点像！如果是渗透性腹泻，和消化不良，肠道内不消化食物增加，引起肠腔内渗透压增高有关，消化不良产生的原因包括机械性消化不良和化学消性化不良有关，化学性消化不良，主要和胰腺有关！饶了一圈，又汇聚到了胰腺相关的问题！消瘦诊断思路：1.生理性体重下降，也就是主动减肥；2.糖尿病；3.甲状腺机能亢进症；4.中老年优先考虑恶性肿瘤；5.年轻人优先考虑慢性感染性消耗性疾病；6.排除了器质性疾病，需要考虑功能性神经性厌食。按照消瘦诊断思路，这是个老年人，应该优先考虑恶性肿瘤。接下来开始完善相关检查，结果出来后，各项肿瘤指标并不高，暂排除肿瘤（详见图1）。腹部增强CT结果示：胰管稍扩张；免疫相关性胰腺炎可能；梁主任看了CT片子对我们说：“这个胰腺像“腊肠样”的改变，需要考虑自身免疫性胰腺炎，针对自身免疫相关的慢性胰腺炎，需要追加免疫指标，果然，患者的IgG4结果10.9g/L，明显增高，符合自身免疫性胰腺炎的特点（详见图2，图3）。梁主任接着说：医学的王道是什么？那就是取到合适的标本。拿到病理诊断，才是最好的确诊。”。接下来，在明确患者凝血、肝肾功能、电解质无异常的情况下，梁主任说要亲眼看到胰腺，那天，完善了超声胃镜检查，这次我们都真的看到了超声胃镜下显示的胰腺，就像“胶囊样”的改变。综合多个影像检查和血免疫学检查，已经不需要再做超声胃镜引导下的穿刺活检，患者疾病确诊为：IgG4自身免疫相关性胰腺炎。病因明确了，我们针对性地给老先生补充了复合胰酶制剂，仅仅是几天时间，老先生的腹泻就有了明显好转。我们也跟老人谈了糖皮质激素应用的问题，老人有些瞻前顾后，打算考虑考虑，回头再做决定。10年漫漫求医路，患者从被诊断为“胰腺癌”晚期，生命即将走向终点，到在我们的努力下，最终诊断“变成了”少见病IgG4相关自身免疫性慢性胰腺炎！出院前，老先生再三叮嘱我，你们可一定要和梁主任好好学习呀，你们都会成为很厉害的医生的。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索…

各位朋友，说到癌，大家能想到什么呢？是对疾病的恐惧？对生命的渴望？还是等待死神降临的无助？如果是得了癌症之王的晚期胰腺癌，又会是什么感觉？总之，就是谈癌色变吧！那么，得了“癌”真的就是拿到了一张死亡判决书吗？今天我就给大家分享一个真实案例，看看这位老先生究竟是如何从“癌”里逃生的。周二上午，跟着梁主任大查房结束后，接着又开始了忙碌而充实的一天，新病号陆陆续续来了，印象最深的就是那位高高瘦瘦的老先生，因为梁主任在前一天特别给我们打招呼，说这个患者慕名过来看诊，病情特别复杂，希望我们多操点心。首先是详细问病史，写病历，这是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺少的过程。患者，男性，70岁，以“腹泻伴消瘦3月余”为主诉来院。继续追问病史，这一问，老先生就打开了他回忆的闸门，给我讲起了他传奇般的求医之路，他说：“那是2012年，我突然出现了腹痛、眼黄、全身黄，胆红素300多，整个人就是个“小黄人”，赶紧到我们城市的三甲医院就诊，做了螺旋CT检查，医生怀疑是胰腺癌！邀请来省会某著名三甲医院的一位知名教授，想让给我做手术。当所有的准备工作完成之后，我被推上了手术台，肚子打开，那个知名教授看了后，大吃一惊，说是病变太大了，没办法取下来，就这样又给我缝起来了。手术结束之后，知名教授告诉我的家人，做好最坏的打算，很可能我的命没有多长时间了。可是，过了几个月后，我没有死，慢慢地我也不“黄”了，于是，我赶紧坐车来到省会那家三甲大医院，找到给我做手术的那位教授看诊，经过复查腹部CT，却发现我那个巨大的胰腺癌明显缩小了！教授诧异地对我说：你这是中了十万分之一概率的幸运！你的瘤子自己小了！但是，我真正的病因是什么？大家却都没有弄明白。就这样过了4年，我又开始了腹痛，这次，我背上行囊直奔繁华帝都而去，来到闻名国内外的某大医院，找了某教授，教授告诉我，你这是胆囊肿大引起的，需要把胆囊切了，我想着，为了以后能生活的更好，咬咬牙，听教授的话，就这样，把我的胆囊摘除了。但是，切除胆囊之后，我的腹痛并没有明显改善，所以平时我就吃些奥美拉唑等药物，自己调整。3月前，我又突然开始出现了腹泻，3-4次/天，不带血，不带脓，体重直线下降25斤左右，真的是没有一点办法了，这时候有人给我推荐梁主任，说是他看诊很细心，见的疑难杂症比较多，所以就来了到了你们医院。你们可得多给我操心呀！”。

急性胰腺炎是全世界最常见的胰腺疾病。20%～30%的急性胰腺炎患者会发展为感染性坏死性胰腺炎。胰腺和胰周的感染坏死几乎都需有创干预治疗。感染性坏死性胰腺炎的治疗策略为微创升阶梯疗法，导管引流为第一步。国际指南建议延迟导管引流并给予抗生素治疗，直至感染胰腺和胰周坏死被包裹；包裹性坏死的形成通常需要4周。延迟有创干预主要是为了避免并发症的发生，此外，经过抗生素治疗，可能使部分患者无需再接受有创干预。然而，延迟导管引流仍存在争议。在对胰腺病专家进行的一项国际性调查中，45%的专家建议在诊断为感染性胰腺和胰周坏死后应立即进行导管引流。此外，美国胃肠病学会最新临床实践指南也指出，若可疑为感染坏死性胰腺炎，即使在疾病早期也应积极考虑导管引流。在微创和内镜治疗手段辅助下，理论上无需等待包裹性坏死形成，即可安全实施导管引流。然而近期一项多中心随机试验发现：即刻导管引流在并发症的发生方面并不优于延迟引流；且即刻引流的患者因感染性坏死而接受的干预较多，而延迟引流则使得该组1/3以上患者不再需要外科干预。与延迟引流相比，即刻引流并未改善患者预后。另外，在死亡率方面，即刻引流的预后并不差；而且对于病情迅速恶化的病例，建议早期进行导管引流治疗。因此，诊断为感染性坏死性胰腺炎后，初始可采用抗生素进行保守治疗。感染性坏死性胰腺炎未来研究的重点也可着重于改善抗生素的使用，包括改进抗生素用药方式等。延迟引流的患者接受有创干预更少，并发症少，从而获得较好的预后。

1、       血脂高和胰腺炎有什么关系？随着生活水平的提高，有高脂血症的人越来越多，而且高脂血症发病有年轻化的趋势，也就是年轻患者越来越多。最近的一项调查显示我国≥35岁的女性，血脂异常患病率为33.1%，相信男性人群血脂异常的患病率要大于这个数值。在常见的血脂四项化验指标中，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，其中甘油三酯水平升高与胰腺炎密切相关。可以说高血脂是内科疾病，但是这种内科疾病可以引起外科疾病。现在因为甘油三酯升高引起的胰腺炎临床上越来越多，发病率仅次于胆源性胰腺炎，排第二位，必须引起重视。2、       血脂高多少容易引起胰腺炎。甘油三酯水平超过11.3mmol/L就容易引起胰腺炎了。很多胰腺炎的病人甘油三酯水平升高超过20mmol/L，甚至抽出的血呈乳糜样，我们称之为乳糜血，这样的人必须把甘油三酯水平降下来，否则极易发生胰腺炎。3、       高脂血症性胰腺炎严重吗？胰腺炎本身是一个非常严重的疾病，其中重症胰腺炎死亡率很高，尤其是高脂血症胰腺炎，更容易累及肺和肾脏，导致肺和肾脏的损伤，甚至功能的衰竭。4、什么样的人容易得高脂血症性胰腺炎高脂血症性胰腺炎以男性多见，年轻人居多，这部分人事业压力大，应酬多，热量摄入高，缺少时间运动，很多患者往往患有代谢综合征，比如肥胖、糖尿病，高血压，高血脂、高尿酸血症等，这部分人一旦得了高脂血症性胰腺炎，治愈后如果不重视预防，会反复发作，反复住院，临床上这样的患者非常多。5、       得了高脂血症性胰腺炎如何治疗？如果得了高脂血症性胰腺炎，除了需要按照胰腺炎进行常规治疗外，还要采取各种措施迅速降低血甘油三酯水平，把甘油三酯降低到5.65mmol/L以下，在早期避免静脉应用脂肪乳。6、       如何预防高脂血症性胰腺炎？高脂血症性胰腺炎实际上是吃出来的疾病，所谓病从口入。所以不论是预防上还是治疗上都以限制高热量饮食，增加运动量，忌酒为主，实际上就是管住嘴，迈开腿，这是预防高脂血症性胰腺炎的基础与前提，但是往往很难做到。如果通过饮食运动甘油三酯水平还不达标的话，应该口服贝特类降脂药，比如苯扎贝特，非诺贝特。7、高脂血症性胰腺炎恢复以后有什么注意事项吗？高脂血症性胰腺炎应该作为慢性病管理，患者需定期到肝胆外科门诊随诊，接受疾病知识普及教育，提高治疗依从性，监测血脂，这样可以避免复发，改善远期预后、提高生存质量。