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孟祥雷主治医师 郑大一附院 急诊医学部 结直肠癌是严重威胁我国人民健康的常见恶性肿瘤。目前，结直肠癌在我国的发生率正逐年升高并具有显著的年轻化趋势。但由于民众对结直肠癌的认识不足，使许多患者发现时已是晚期，错过了早诊早治的机会。为了提高普通民众对结直肠癌的认识，本文以《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》[1]、《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》[2]和《中国结直肠癌早诊早治专家共识》[3]为蓝本，从科普的视角出发，带您揭开结直肠癌的神秘面纱。1. 结直肠在哪里？在解剖学上，结直肠作为大肠的一部分，全程围绕在小肠周围，其近端续自盲肠，远端与肛管相接（图1）。结直肠的功能主要是吸收食物中的水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，后经肛管排出体外。 图1.结直肠的解剖2. 结直肠癌的人群特征有哪些？目前，我国结直肠癌的发生率和死亡率均呈上升趋势。在人群特征方面，我国结直肠癌发病率男性高于女性，城市高于农村，在25岁之前较少发病，25岁之后快速上升，80-84岁达高峰。根据国家癌症中心的数据，2018年，我国结直肠癌新发病例数为38.8万例，占全部恶性肿瘤的9.9%；同年，我国结直肠癌死亡病例18.7万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.0%。到2018年，我国新发结直肠癌37.6万例，死亡19.1万例；由上述数据可知，我国结直肠癌是导致癌症死亡的主要原因。3. 为什么会发生结直肠癌？结直肠癌的病因尚不明确，但证据显示结直肠癌是由遗传、环境和生活方式共同导致的。目前，研究已经证实了一些结直肠癌的危险因素和保护因素。分述如下：3.1. 危险因素① 结直肠癌家族史：结直肠癌患者的一级亲属再发结直肠癌的风险时普通人群的1.76-2.07倍。② 炎性肠病：炎性肠病主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病，炎性肠病患者的结直肠癌发病风险是普通人群的1.7倍。③ 食用红肉和加工肉类：红肉主要指猪、牛、羊、鹿、兔等哺乳动物的肉（图2）。图2.常见红肉和白肉举例加工肉类主要指经过腌渍、发酵等方式处理过的肉类，如香肠、腌肉、肉干和培根等（图3）。食用红肉和加工肉类会增加结直肠癌的发病风险。图3.常见加工肉类举例④ 糖尿病（图4）：研究表明，糖尿病人群结直肠癌发病风险较普通人群增加44%。图4.糖尿病是结直肠癌发病危险因素⑤ 肥胖（图5）：体重指数每增加5kg/m2，结直肠癌发病风险增加5%。腰围每增加10cm，结直肠癌发病风险增加2%。图5.肥胖是结直肠癌发病危险因素⑥ 吸烟（图6）：吸烟越多，结直肠癌发病风险越高。吸烟量每增加10支/天，结直肠癌发病风险上升7.8%。图6.吸烟是结直肠癌发病危险因素⑦ 大量饮酒（图7）：大量饮酒可能是结直肠癌发病的危险因素。 图7.大量饮酒是结直肠癌发病危险因素每日饮酒量每增加10g，结直肠癌发病风险增加7%。 3.2. 保护因素① 服用阿司匹林：多个研究支持服用阿司匹林可降低结直肠癌的发病风险，但考虑其带来的消化道出血等风险，建议在专业医师指导下服用。② 食用膳食纤维、全谷物、乳制品（图8）： 每日膳食纤维摄入每增加10g，结直肠癌发病风险降低9%。每日全谷物摄入每增加30g，结直肠癌发病风险降低5%。每日乳制品摄入每增加400g，结直肠癌发病风险降低13%。图8.食用膳食纤维、全谷物、乳制品降低结直肠癌发病风险③ 合理的体育锻炼（图9）：合理的体育锻炼可降低结直肠癌的发病风险。在新加坡华人群体中的研究发现，每周进行≥30min的高强度体力活动可降低15%结直肠癌发病风险。图9. 合理体育锻炼降低结直肠癌发病风险4. 身体出现哪些变化时应警惕？结直肠癌生长缓慢，平均倍增620天，肿瘤在产生临床症状前已经生长了好长时间，这意味着很多病人出现症状时已是晚期。因此，当身体出现微小变化，不要不当回事。那么，当身体出现哪些情况时，我们要警惕呢？① 不明原因的贫血、乏力、疲劳、发热、消瘦等症状。② 不明原因的食欲减退、消化不良、腹部隐痛不适等症状。③ 排便习惯的改变，便频，排不尽，腹泻、便秘或两者交替出现。④ 粪便性状改变，如黏液血便、血便或变细等。5. 如何预防和实现结直肠癌的早诊早治？① 避免可控的危险因素：如积极控制炎性肠病、肥胖、糖尿病等；改变不良生活方式，如少食红肉和加工肉类、戒烟限酒。② 养成良好的生活习惯：如食用膳食纤维、全谷物、乳制品，合理的体育锻炼。③ 推荐普通人群40岁开始接受结直肠癌风险评估，高危家族的结直肠癌风险评估最早可提前至18-20岁。④ 定期体检：粪便免疫化学测试（FIT）是目前应用最广泛的结直肠癌早期筛查技术，推荐每年1次。结肠镜是结直肠癌筛查的金标准。推荐每5-10年进行1次可至回盲部的规范化高质量结肠镜检查（图10）。图10. 结肠镜是结直肠癌筛查的金标准 6. 得了结直肠癌怎么治？6.1 结直肠癌及癌前病变早期治疗手段①对直径＜5mm的微小病变，推荐使用圈套器切除术；尚可考虑使用活检钳钳除术。②对直径6-9mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术，尚可考虑内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）。③对直径＞10mm隆起型病变，推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理。④对可1次性完全切除的平坦型及一部分隆起型病变，推荐使用EMR，原则上EMR可一次性整块切除的病变最大直径≤20mm。⑤对于最大直径＞20mm的难以使用EMR行一次性完全切除的病变、抬举征阴性的病变及＞10mm的EMR残留或治疗后复发再次型EMR治疗困难的病变，推荐使用内镜下粘膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）进行处理。当ESD确实因技术难大难以开展时，对最大直径＞20mm的病变可以考虑使用分块EMR技术（endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR）。6.2 结肠癌根治性切除，范围包括病变长段及其系膜和供应血管及引流淋巴区。手术方式包括右半结肠切除术、横结肠切除术和左半结肠切除术和乙状结肠切除术。6.3 梗阻性结肠癌的手术处理，癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的一种并发症，也是一部分病人最早的临床表现。此类病人应在胃肠减压、补充容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调后尽早治疗。手术方式包括：①右半结肠切除一期吻合术；②末端回肠与横结肠侧侧吻合术-内转流术；③结肠次全切术，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术；④左半结肠切除，一期吻合、近端结肠失功性造口术，二期造口关闭；⑤左半结肠切除，近远端结肠造口或近端造口，远端关闭，二期吻合术。6.4 结肠癌穿孔的处理，一旦确诊，应急诊手术。同时加强全身支持和抗生素治疗。争取一期切除癌肿。6.5 对于直肠癌病人的手术治疗，根据癌肿特点选用Miles手术，Hartmann手术，Dixon手术，Parks手术，改良Bacon手术，Welch手术，Kraske手术等。6.6 结直肠癌的辅助化疗， 随着给药方法和途径的改变，生物调节剂的应用，新药的开发，化疗在进一步提高疗效、防止复发、延长生存时间及改善生活质量方面发挥了显著作用，已成为结直肠癌综合治疗中不容忽视的重要手段。 6.7 直肠癌的放射治疗， 放疗是除手术外第2个治疗直肠癌的较好方法，可以缩小肿瘤，降低癌细胞活性并减少局部复发率。参考文献[1] 中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）. 中华外科杂志, 2020,58(8):561-585.[2] 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京). 中华肿瘤杂志, 2021,43(1):16-38.[3] 中国结直肠癌早诊早治专家共识. 中华医学杂志, 2020,100(22):1691-1698.2021年03月20日
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蔡军主任医师 北京友谊医院 普外科 大家好，我是蔡军医生，今天聊一聊吸烟和肿瘤的关系啊，大家有一个普遍的常识，说吸烟得肺癌啊，似乎觉得这个很直观，因为你吸烟到肺里嘛，但是大家不知道的，实际上吸烟百害无一利啊，对身体来讲，它可能从精神上会有放松啊，或者刺激的这种新快感，对对身体啊，躯体呃，脏器来讲没有任何的好处，而且它引发的肿瘤可绝不是仅仅的这个肺癌啊，我们从上往下捋啊，呃，口腔癌，鼻咽癌，食道癌，胃癌啊，这个肺癌，肠癌啊，女性的这个乳腺癌，还有这个膀胱啊，泌尿系统的肿瘤，都会因为抽烟明显的增加发病率，所以吸烟是一个非常有危害的，所以医生的建议都是绝对的，呃，戒烟。 呃，限酒，酒可以少量喝啊，今天不讨论酒的问题，所以烟，呃，没有一点好处，希望大家有这个，呃，习惯的呢，逐渐的把它戒掉啊，戒烟也没有那么可怕，说戒烟之后可能会出事，戒烟之后可能会长胖，只要我们不是骤然戒烟啊，逐渐戒烟没有任何身体的损害，嗯。 但是你骤然戒烟，第一你做不到，第二也很容易腹泻，所以只要我们有大的方向，慢慢的去调整身体，不会出现不适的症状，谢谢大家。2021年03月16日2409
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常文举副主任医师 上海中山医院 结直肠外科 01高危人群的确定和筛查建议 （来自 常文举 医生）有以下任意1条或者1条以上者，列为高风险人群，高风险人群需根据医生建议随时行结肠镜检查：1、一级亲属有结直肠癌史2、本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）3、本人有肠道息肉史4、同时具有以下2项及2项以上者（1）慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）（2）慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）（3）黏液血便（4）不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）（5）慢性阑尾炎或阑尾切除史（6）慢性胆道疾病史或胆囊切除史目前学界推荐机会性筛查：即不论有无症状，45-75岁之间有条件行结肠镜检查的人群均进行大肠癌筛查乃至结肠镜检查。02 筛查流程2021年03月07日1871
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夏坤锟副主任医师 郑大一附院 结直肠肛门外科 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。日前，由国家癌症中心发起，联合多学科专家共同制定了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》在京发布 《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》是第一个采用世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，针对相关的13个临床问题进行循证 结直肠癌发病率和死亡率 总体来说，经济发展较好的地区较经济发展相对落后地区发病率高，城市发病率也是高于农村的。无论发病率还是死亡率，男性均高于女性，因此呼吁男性同胞要更积极地接受结直肠癌筛查 结直肠癌发生的相关危险因素和保护因素 在这些危险因素中结直肠癌家族史是第一条提及的。很多研究表明，一级亲属患结直肠癌的风险是普通人群的1.76-2.07倍。 需要注意的是，在遗传背景下的“一级亲属”的定义是父母、兄弟姐妹以及子女，不包括配偶，这与法律第一继承的定义不同。加大一级亲属结直肠癌筛查的力度，将很大程度地降低结直肠癌的发病率和死亡率。 不良的生活习惯（比如吸烟、饮酒以及不限地摄入红肉和加工肉等）会增加结直肠癌的发生，而良好的生活习惯（比如食用膳食纤维、全谷物和乳制品，适当和合理的体育锻炼等）将减少结直肠癌的发生。因此生活方式的调整可以作为结直肠癌一级预防的重要手段。 一般风险人群和散发性结直肠癌 高危人群的定义 一般风险人群是与高危人群相对而言的。一般风险人群指的是患癌风险处于平均或者较低水平的人群。 排除以下情况即可确定为“一般风险人群”：一级亲属具有结直肠癌病史，本人有结直肠癌病史、肠道腺瘤病史、患有8-10年长期不愈的炎症性肠病，本人粪便潜血试验阳性。 然而，一般风险人群仍应该根据个体年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟以及饮酒情况综合评定是否为高危人群。 目前我国使用的评分系统包括亚太结直肠癌风险评分、结直肠癌筛查高危因素量化问卷以及伺机筛查风险问卷，这些问卷均以上述的危险因素做一些模型的探索，目前模型对结直肠癌的预测能力仍然有限。 一般人群筛查起止年龄 我国结直肠癌发病率自40岁开始上升，并在50岁起呈现显著上升趋势。考虑到这个国情，指南建议40岁起接受结直肠癌风险评估，对于评估结果为高风险人群建议在40岁起接受结直肠癌筛查。指南中明确区分了结直肠癌风险评估和结直肠癌筛查两个不同的概念。 所谓评估，旨在利用上述的危险因素构建的风险评分（或问卷）寻找高危人群。这个评分（或问卷）甚至可以利用网络或媒体的宣传，达到全民评估、接近“零”的经济投入，这是筛查手段不能达到的筛查范围。精准寻找的高危人群更能提高筛查的效率。当然对于评估为中低风险的人群，则可从45岁-50岁起开始接受结直肠癌筛查。 筛查工具的使用 目前，粪便免疫化学实验（FIT）由于检测成本相对较低，操作方便，而且属于非侵入性筛查手段，在部分社区和政府组织的筛查项目中广泛应用。然而它最大的缺点就是对癌前病变的灵敏度较低，因此使用FIT进行筛查需要每年做一次。 对于另一种非侵入性筛查手段粪便靶点DNA检测（即利用实验室技术检测粪便脱落细胞中DNA的突变），成本比较高，而且需要中心实验室检查，不利于大规模人群筛查，但对癌前病变和癌具有较高的灵敏度，可以针对有条件而又不愿意接受侵入性检查的受试者。 全结肠镜是结直肠癌筛查的金标准。通过内镜，医生可以较为完整的探视整个结直肠的情况（包括癌前病变或其他非肿瘤性病变），高质量的结肠镜检查可以达到将近90%以上的准确性。 然而这个检查属于侵入性检查，而且需要充分的肠道准备，口服泻药可能引起受试者的不舒服，如泻药味道难喝，禁食难受，偶有恶性、呕吐、腹胀，等待肠镜时间较长，有可能导致肠道穿孔等并发症（虽然少见，但仍偶有发生）。 基于以上，受试者依从性很低。尽管如此，这个检查是其他筛查手段无法替代的，因为它可以发现确实存在的病变并作出诊断和治疗。结肠镜检查为最后一道筛查防线。 因此，指南中也提到结肠镜的质量很重要，包括肠道是否清洁干净、镜子是不是到达最近端、退出镜子的时间是不是充分、有没有达到20%的腺瘤发现率标准等。乙状结肠镜检查和结肠CT成像检查目前在我国结直肠癌筛查中应用甚少。 相关遗传性结直肠癌的筛查比较复杂，建议咨询遗传性结直肠癌专科门诊。2021年03月03日1417
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 世卫组织公布致癌物清单，食品类“黑名单”致癌的食物我们要提高警惕！1、红肉近年来很多研究都证明了红肉与多种癌症存在正相关的关系，尤其是直肠癌风险已经明确无疑。食用红肉可能会提高致癌风险，但不代表“吃了就一定会致癌”，癌症是多种因素共同造成的结果，平时不要过量食用就行。2、中式咸鱼中式咸鱼是国际公认的一类致癌物，它在腌制和蒸煮的过程中，会产生一种名叫“N-亚硝基化合物”的物质，这种物质对于人类鼻咽癌的风险性很高。咸鱼的味道实在上头，用来炒饭、配白粥、炒菜都是一绝。难道我们真的要戒咸鱼吗？其实咸鱼虽然有风险，但并不意味着绝对不能吃，只有长期较大量地食用才存在高风险。3、烧烤当鱼、肉等食品用烟熏、火烤、烧焦、油炸时，在高温（大于400℃）下可使其所含蛋白质、氨基酸分解产生多环芳香烃类致癌物。尤其是我们最爱吃得焦焦脆脆的部分，就是苯并芘的凝聚地。苯并芘是国际医学界公认的最强烈的致癌物质之一，能引起皮肤癌、食道癌、胃癌、肺癌等多种癌症。4、高温食物International Journal of Cancer的一项新的研究中，研究人员对50045名年龄在40至75岁之间的人进行了为期10年的跟踪调查，结果显示，每天喝两杯以上60℃热茶的人，患食道癌几率要比常人高出90%。人的食道黏膜是有耐热限制的，正常耐受温度在40℃~50℃，超过这一范围就容易发生损伤。长期反复灼伤食道粘膜会导致炎症，反复刺激还会导致黏膜慢性损伤，可能诱发癌变。任何食物想要产生作用和危害都要达到“剂量”，说到致癌等危害时，请关注食用量和食用习惯，这些都是日常生活中一点点积累起来的。想要远离癌症，就要以正确的方式健康饮食。2021年02月09日2695
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。从小不吃蔬菜只吃荤菜惹下的祸？家住上海32岁的小张，因贫血、腹痛到医院检查诊断为“直肠癌”，过去三年在外院接受了两次手术，术后5个月肿瘤再次复发，进行局部放疗和伽马刀治疗，收效甚微。今年8月在我院接受“复发肠癌联合脏器切除、受累血管切除重建”手术，术后康复中他反思自己从小就养成了不吃蔬菜只吃荤菜的习惯。如何远离大肠癌？养成饮食好习惯！饮食结构和生活方式的西方化致我国大肠癌发病率上升近二十余年来、由于饮食结构和生活方式的西方化，我国大肠癌发病率都有明显上升趋势。多数研究认为，大肠癌发病率上升的原因与高脂肪饮食和运动不足等生活方式的改变相关。大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，男女之比为1.65：1。目前上海市健康人群中大肠癌呈高发状态，每年上升4.2%，大肠癌在肿瘤发生排位为第2位，是发病率上升速度最快的恶性肿瘤。国内大肠癌的发病年龄较美要提前5-10年，笔者做过青年大肠癌患者的随访和研究，结果表明青年患者肿瘤恶性程度高，预后较差。所以早期发现至关重要。大肠癌的发病与饮食因素有重要的关系，高脂肪低纤维是大肠癌的危险因素。高脂肪饮食者大便中厌氧菌增多，食物中纤维素缺乏，大便量减少，则肠中致癌物浓度上升导致癌发生。早期癌多无任何症状，有症状时大多已发展为中晚期，故只能通过定期筛查才能发现。部分早期大肠癌在肠镜下就可以切除，无需剖腹。但是，目前大肠癌手术后复发率高达50-60%。大肠癌复发治疗的最难点不是肝肺等远处转移，而是局部复发，前者可以经手术、射频、介入等治疗获得较好疗效，后者往往存在腹膜播散，邻近脏器侵犯如骨盆和腹壁、肾脏和子宫附件、膀胱、前列腺精囊腺等等，再次手术难度大，风险大，切除率低，放化疗和靶向等非手术治疗效果亦不佳。这部分患者因此多数在内科接受姑息治疗，直至生命终结，故被视为非常晚期病例，不再积极进行外科干预。最关键的是二次手术对专家医疗团队的要求高，需要多学科的联合诊治。近年来，随着大肠癌发病率逐年上升，术后高复发率以及患者人群数量巨大的现状，在欧美和日本少数医疗中心，尝试开展了针对此类肠癌复发患者积极的再手术治疗，上海市六医院大肠癌诊治专家团队发挥三级甲等综合医院整体优势，经过胃肠外科联合肿瘤内科、泌尿外科、麻醉科、妇产科、骨科、肿瘤放疗科、整形外科和重症监护室多学科合作，接诊了来自全国各地的复发大肠癌患者，针对复发肠癌这一难题，开展了大量这类高难度高挑战的手术，包括：全盆腔脏器切除术、腹腔转移灶联合肝脏切除术、腹膜细胞减灭术+腹腔温热化疗、联合大血管切除重建手术等，有的甚至一个病人接受了多次手术，最多的一位接受了7次手术，取得了良好的疗效，大大改善了大肠癌术后复发人群的预后和生活质量。目前，造成我国大肠癌高发病率和低存活率的原因正是早期癌发现太少。所以，对无症状人群的普查是提高早期大肠癌检出率和治愈率的主要途径。提倡50岁以上的市民每年接受一次大肠癌普查日本、德国、美国均已立法，规定50岁以上的公民每年接受一次大肠癌普查；在众多种癌症中，大肠癌在我国的发病率上升速度最快，已在9大恶性肿瘤中排位第三，部分城市如上海已经排在第二位；目前在我国，去医院就诊的大肠癌患者仍以中、晚期居多，手术后5年生存率仅仅60%。大肠癌的临床表现主要有腹泻与便秘交替、粪便变细、黏液便或脓血便、便血、贫血、腹部包块、指检直肠包块、腹胀和肠梗阻等，一旦出现这些症状应尽早就医，进行大肠癌相关检查。笔者曾收治多名大肠癌患者，早期仅有大便带血表现，却当成痔疮延误诊治一年甚至两年，此类临床教训非常之多。对于有高危因素的人群，尤其要重视大肠检查：比如：1) 大肠息肉；2) 家族遗传性息肉和息肉病；3) 炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎和克罗恩病；4) 胆囊切除术后；5) 有大肠癌家族史者；6） 胆囊切除病人；7） 有大肠息肉摘除史者；9) 有血吸虫性结肠炎者，等等。鉴于我国大肠癌发病年龄较欧美国家提前，故普查主张在40岁以上人群中积极推广，目前普查一般先行粪便潜血试验2次，反应阳性者则进一步接受肠镜检查。普查的方法有下列几种：1) 直肠指检是主要的检查方法，因为大肠癌中70%～75%发生在直肠和乙肠。直肠指检一般能了解距肛门8厘米范围内的病变。2) 大便隐血试验简便易行，费用低廉，40岁以上的人群每年检查一次，可作为大肠癌大规模普查的初筛方法。如阳性，则进一步做纤维结肠镜检查。大便隐血试验还可检出、、大肠息肉等消化道疾患，特别是大肠腺瘤的癌变率可达10%～20%。3) 有上述高危因素者，如有条件从40岁开始，每年结肠镜检查一次，连续三次。如阴性，以后每四年检查一次。凡有便血或大便习惯改变，经直肠指检无异常发现者，应常规进行肠镜检查。2021年01月27日697
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