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04月07日 136 0 0
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梁磊副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 大肠外科 近期连续遇到两例直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴结转移患者,现将病例分享如下: 病例1:女性,55岁,10月前外院体检,肛门指诊提示距离肛门3cm处可及结节10.5cm,质地偏硬。肠镜:距肛缘2cm可见一大小约1.5cm2.0cm粘膜隆起,表面光滑。行ESD术,术后病理:直肠ESD分化好的神经内分泌肿瘤,G2,核分裂象约2个/10,肿瘤大小约1.2x1.2x1cm,肿瘤位于粘膜肌层至深肌层间,神经束见肿瘤累及。局部基底部固有肌层切缘见肿瘤组织累及。免疫组化:CgA(80%+),Ki-67(8%阳性),SSTR2(100%+++),SSTR5(-),SYN(100%++)。2023.05.PET双扫:直肠NETESD术后,综合分析本院18F-FDG及68Ga-DOTATATEPET/MR图像:直肠术区局部肿瘤残留可能;左侧盆壁淋巴结转移,SSTR表达阳性,FDG代谢增高。2023.06.开始善龙30mg治疗至2023.09.,出现腹泻,2023.10盆腔MRI:直肠下段壁略增厚伴强化,请结合内镜,左侧盆壁淋巴结较2023.08稍增大。2023.11:直肠下段壁稍厚。左侧髂内淋巴结肿大。术前肠镜:直肠左前壁距离肛缘3cm见术后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔镜下直肠低位前切除+左侧侧方淋巴结清扫术。术中探查见淋巴结位于髂内血管远端,大小约32cm,包膜完整。病例2:患者女,50岁,2023.9体检外院肠镜示直肠下段近肛缘见2.0大小肿物,质硬。MR示直肠下段占位;盆腔左侧肿大淋巴结可能。2023.10行直肠肿瘤经肛门切除术,术后病理:直肠上皮源性肿瘤,考虑神经内分泌肿瘤,肿瘤大小1.71.50.8cm,主要位于黏膜及黏膜下层,小灶累及浅肌层,标本侧切缘及基底切缘均未见肯定肿瘤累及。Ki-675%,SSTR2+++,SSTR5++,Syn+,AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT:肠NET经肛切除术后,直肠系膜及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结,最大者直径约4.2cm,部分内见钙化灶,放射性摄取均异常增高.1.直肠NET经肛切除术后,直肠系膜及左侧髂血管旁多发淋巴结转移,生长抑素受体高表达。2023年12月行腹腔镜下miles术+左侧侧方淋巴结清扫,术中见淋巴结大小约55cm,位于左侧髂内血管近端内侧,和髂内静脉关系紧密,有包膜,膨胀性生长。神经内分泌肿瘤(NEN)是一组起源于神经内分泌细胞及肽能神经元的异质性肿瘤,可发生于全身多个器官和组织,其中胃肠及胰腺是最常见的发病部位,约占所有神经内分泌肿瘤的2/3。美国癌症研究SEER数据库发病率为3.56/10万,。在我国神经内分泌肿瘤好发部位分别是胰腺(35.1%)、直肠(29.6%)和胃(15.4%)。近年来,直肠NEN逐年增加,是所有胃肠道NET病例中最常见的部位。发生率是1.25-1.8/10万,占所有直肠肿瘤的1-2%,所有NEN的18%和胃肠道NEN的27%。2019年WHO消化系统肿瘤将NEN分为分化好的神经内分泌瘤(NET)、分化差的神经内分泌癌(NEC)。NEN依据增殖活性,进一步分级为G1、G2和G3。 神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤群体。预后存在明显差异,NETG1/G2级患者预后明显优于NETG3患者。研究显示无转移、局部转移及远处转移的直肠NEN的10年生存率分别为80%、47%及3%。直肠NET大部分为分化好的NET,超过85%的直肠NET在诊断时为G1级且T分期为T1期,大多数无转移且预后好。肿瘤直径<1cm的直肠NET的淋巴转移率为1%-4%,而肿瘤直径>2cm的直肠NET的淋巴转移率明显升高。1-2cm的肿瘤有30%的淋巴结转移风险。直肠NET患者临床表现为出血或排便习惯等症状,但将近一半的患者无症状,在结肠镜检查中偶然发现并诊断。对于小肿瘤(<1cm),转移性疾病的风险非常低,2021中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治指南及2021年美国NCCN指南均推荐,小于1cm直肠NET可选择内镜下或者经肛门局部切除,然而研究证明在小于1cm的直肠NET病灶中,手术切除的病例中有3%的淋巴结转移。因此评估切除病灶之前应进行磁共振分期评估以排除淋巴结转移。对于1-2cm,无淋巴结转移或固有层浸润的直肠NET,也可进行内镜或经肛切除。而对于直径大于2cm的直肠NET,建议对进行根治性切除并淋巴结清扫。无法切除的晚期直肠NEN的治疗选择包括生长抑素类似物,靶向药物治疗,化疗(卡培他滨和替莫唑胺),PRRT,免疫疗法和转移的局部治疗。直肠NEC是侵袭性肿瘤,早期可通过手术进行切除,但这部分肿瘤通常在晚期被诊断出来并需要多学科综合治疗。 本文所列举患者均为直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴转移患者,该类患者临床非常少见,两例患者petCT无盆腔以外转移,肿瘤局限,故行根治性手术。值得注意的是,术中所见神经内分泌肿瘤淋巴结转移为膨胀性生长,肿瘤虽大但是均有包膜,和周围血管脏器界限较清,易于剥离,这个明显有别于直肠癌合并侧方淋巴结转移的侵润性生长的特性,所以该类患者可结合术前影像结果及术中情况行侧方清扫或淋巴结的剥离手术。2023年12月10日 242 0 1
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洪清琦主任医师 厦门大学附属第一医院 胃肠肿瘤外科 今天再跟大家聊一下,这个晚期的肠癌是不是就没治了呢?晚期肠癌分好多种情况啊,也不是多就没治,就很多的晚期肠癌,它经过综合治疗,它可以获得很好的那个生存的时间,生活质量也很高,而且就甚至有些长达四五年的都没有什么问题,那么它有几个特殊类型的肠癌,比如说DMMR啊,也就是说有呃修复基因蛋白缺陷的这一类病人,用免疫治疗它效果非常好,可以控制的很好,但是这一部分病例是占比较小部分,大概是5%左右啊,有一些会高一些些,那这个要去做检测,筛查第二个病人,你就是可以筛查做个基因检测,看他哪有哪一个基因是突变的,有相应的靶向药,就可以用来用这个靶向药去控制,哪怕他全身都发转移,它也可以口服这个靶向药,就能控制到非常好的这么一个状态。就比如说我们个。 秘,它就是也是啊,结肠癌有腹腔全的多发转移的,那我们去做了基因筛查,其中有一个AK基因突变,那么它就用来用一个叫做阿来替尼的这个药,那他现在目前控制已经很好了,已经八九个月了,也没有什么特别的情况,肿瘤的标志就都很好,所以晚期肠癌不要轻言放弃,它有很多的方法,我们可以去处理它,能够把它控制在很好的一个范围里面。2023年11月28日 13 0 0
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2023年11月12日 186 0 0
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 小肠造口一般都是临时性的,过一段时间是可以再次接回去的,但并不是所有的小肠造口的患者都可以把造口接回去。那么那些患者可能将临时性的造口转变为永久性的造口呢?在接回去之前,发现了肿瘤的复发或者转移。如果在接回去之前,发现了肿瘤有复发或者转移的迹象,可能在短期内不会把造口接回去了,因为一旦复发或者转移,那么就需要评估肿瘤的进展速度,如果肿瘤进展过快,可能出现腹腔内的广泛转移,这些转移的肿瘤可能会引起肠梗阻,留着这个造口,还能预防一下肠梗阻的发生。吻合口狭窄或闭锁。直肠的吻合口由于种种原因狭窄了,成形的大便可能无法通过这个狭窄的吻合口了,甚至“长死了”,如果无法再次行手术治疗,可能就不会将小肠造口接回去了。预期生存时间较短。有的患者合并了较严重的基础疾病,或者高龄,无法承受二次手术打击,虽然还纳手术不是大手术,但是麻醉风险和术后的恢复风险仍然存在,综合考虑,可能不会将小肠造口接回去了。2023年10月28日 219 0 3
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肠造口,无论是小肠造口还是结肠造口(也叫大肠造口),都有一些共同的特点:造口对疼痛不敏感。其实肠子本身对机械性的伤害(如针扎、刀切)的敏感程度,远没有对温度的敏感程度高。所以,造口的肠子发生一些损伤时,患者可能不太容易发觉。但是肠子本身还是很脆弱的,这就要求患者对造口的肠子要上心、要保护、要重视,时不时的看看,如果发生了损伤,及时就医。造口处的肠子周围没有肌肉,没法自主的控制,也无法感知排气和排便,这就要求患者需要掌握造口排便的速度和量,大致摸清一个规律,例如晚上睡觉的时候,如果排气排便太多,造口袋可能会胀、会满,所以晚饭尽可能吃一些排气少、产便少的食物。造口排除的肠液具有腐蚀性,可能会腐蚀皮肤,结肠造口的患者,排出的大便接触皮肤还会引起粪水性皮炎。这就要求患者要掌握造口的护理方法,要学会造口袋的裁剪、造口膏和造口粉的使用。2023年10月28日 132 0 1
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肠造口又叫造瘘或人工肛门,就是把肠子提到肚子外面,然后把肠子切开,让粪便(或肠液)从这里排出,而不是经过肛门排便,也就是老百姓常说的“挂粪袋”。肠造口根据造口的肠子,分为小肠造口和结肠造口,就是把小肠或者结肠(也就是大肠)提到肚子外面。根据造口的性质,又分为临时性造口和永久性造口,临时性造口就是过一段时间可以把肚子外面这段肠子接上,再放回肚子里去;永久性造口就是接不回去了。造口其实是外科很常见的一种手术方式,其目的也有很多:(1)有的肠梗阻的病人,需要做一个造口,先把粪便排出来;(2)有的是为了手术后快速康复,好进行后面的治疗;(3)有的是切除了一段肠管后,肠管不够长,没办法把两端接上;(4)有的则是因疾病需要切除掉肛门,只能在肚子上进行结肠造口。对于结直肠癌,尤其是直肠癌的患者,术后有造口是十分常见的。对于肠癌患者:(1)如果保住了肛门,则可能会做一个小肠造口,这个造口是临时性的,目的是为了预防吻合口愈合不良,影响后续的治疗(如化疗、转移灶的治疗等),后续治疗结束后,可以把这个造口接回去,放回到肚子里。但是,如果在治疗过程中,发现了肿瘤有了进展,比如发现了转移、复发等,那可能就不会把这个造口再接回去了,就变成了永久造口。(2)如果没有保住肛门,则会做一个永久的结肠造口。(3)对于部分肠癌的患者,虽然保住了肛门,但是由于手术需要切掉很长一段肠子,或者肿瘤已经比较晚期了,做手术只是为了接触由肿瘤引起的症状(比如梗阻、出血、穿孔等),那这种时候也会做一个永久性的结肠造口。2023年10月28日 139 0 2
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