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刘登强副主任医师 青岛西海岸新区中心医院 普外科 癌症里有一种癌叫大肠癌,大肠癌里有一种癌叫直肠癌,直肠癌里有一种癌叫低位直肠癌,低位直肠癌有一种痛叫切除肛门,然后在肚子上放一个粪袋用来排大便(行话叫造瘘)。低位直肠癌让患者丧失了肛门,丧失了幸福,甚至失去了自尊,让人生变得不完整,甚至部分患者为此轻生。那低位直肠癌必须切除肛门,进行人工造瘘吗?如果是以前,答案基本是肯定的:需要切除肛门。但是现在,随着腹腔镜微创技术的应用、保肛技术的发展,部分低位直肠癌,完全可以进行保肛手术。那如何进行低位直肠癌保肛呢?在开始这个话题之前,我们还是来看看什么是低位直肠癌?如何发现低位直肠癌?哪些低位直肠癌可以选择保肛呢? 低位直肠癌,顾名思义,就是位置很低的直肠癌,怎么个低法?其实就是距离肛门很近,近到距肛门只有5cm,甚至更短的距离,再通俗的讲,就是用手指头通过肛门能摸到的肿瘤。 如何发现低位直肠癌?如果出现下面这些异常,就要要小心了。1大便带血2大便次数增多3大便变细4粘液样便5肛门疼痛6肛门下坠感、异物感、里急后重感、排便不尽感7便秘。其中大便带血是低位直肠癌最常见的表现。如果出现上述表现,最好及时就医。当出现上述异常就诊的时候,我们一般会给您做两个最重要的检查:一是直肠指诊;二是结肠镜检查。首先来说说直肠指诊,就是医生用手指插进肛门去触摸,试试直肠里有没有什么异常。可别小看了这直肠指诊,大约70%的直肠癌可通过直肠指诊发现,而85%的低位直肠癌是因为没做直肠指诊导致漏诊。再来说说结肠镜检查,就是通过肛门插入结肠镜,来观察整个大肠,可以发现大肠有无炎症、息肉、肿瘤等病变,在观察的同时,可以取病变处组织进行病理学检查,以明确最终的诊断。另外,如果明确了病变性质,如良性息肉、早癌等,可以直接在结肠镜下切除。说白了就是结肠镜既有检查诊断作用,也有治疗作用。如果确诊了低位直肠癌,哪些适合保肛手术呢?通俗的说,那些肿瘤较小、分期较早、年龄较轻,且肛门排便能力比较好的患者都适合。当然,对于那些肿瘤较大、分期较晚的患者,可以先进行术前化疗,待肿瘤减小后再决定是否保肛。通俗的说是这样的,但是临床上我们需要科学的进行一系列评估,来决定是否可以进行保肛手术。青岛西海岸新区中心医院普外一科自2015年起同北京中日医院及日本部分医院合作,开展低位直肠癌保肛手术,已经有多例在外院被告知不能保肛的低位直肠癌患者,在我科成功保肛,术后无复发,肛门排便功能良好。一切为了您的健康!我院普外一科常规预约周一到周五的结肠镜检查,预约及咨询电话:86977089(普外一科护士站)/86977128(普外一科医师办)/86977050(普外一科肛肠门诊)。2021年07月18日 656 0 1
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 直肠腺瘤是良性肿瘤,直肠癌是恶性肿瘤,但直肠腺瘤有一定癌变的可能性,大多数直肠癌是由腺瘤演变而来的,腺瘤是明确的癌前病变。 1、边界、生长速度不同 一般来说,良恶性肿瘤有本质的区别,直肠腺瘤和直肠癌也是,如直肠腺瘤生长较缓慢,直肠癌发展较迅速,直肠腺瘤边界较清晰,不易粘连,而直肠癌边界不清,容易与周围组织发生粘连,引起疼痛。 2、症状 早期的直肠癌多无明显症状,发展到后期,会出现排便次数改变、便血、里急后重、腹泻便秘交替、大便变细、恶病质等症状。 而腺瘤属良性疾病,无明显症状,瘤体表面光滑柔软,如果体积较大,会出现大便变细、便血、里急后重、排不净、乏力、消瘦等症状。 3、治疗 两者有明显的不同,大多数直肠腺瘤可在内镜下切除,能达到完全根治。 但直肠癌不行,如果确诊为直肠癌,需要进一步完善盆腔CT、MRI等检查,是否有周围器官、远处器官转移后,再制定治疗计划,根治手术后要根据术后病理,决定是否化疗,同时根据肿瘤距肛门位置,决定能否保肛。2021年07月14日 2912 0 4
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黄陈主任医师 上海市第一人民医院(北部) 普外临床医学中心 外科“逆天神器”——达芬奇手术机器人 卫生部临床重点专科 卫生部腹腔镜技术培训基地 上海交通大学附属第一人民医院普外临床中心胃肠外科近年来,“机器人手术”这个名字逐渐走近人们的视野。随着科普宣传的深入,越来越多的人了解到,所谓机器人手术,并不是机器人做手术,而是医生通过操控“机器人”的机械臂为患者做手术。外科医生到底是怎么用机器人做手术的?与常用的腔镜手术相比,机器人手术有哪些优势和不足?哪些疾病更适合用机器人手术系统来做?且听专家分析。 认识“机器人手术”“机器人手术”是一种通俗说法,医学上称其为“达·芬奇机器人外科手术系统”,是专门为外科设计的一种替代腹腔镜及胸腔镜手术的“主仆控制式”的内窥镜显微手术系统。该系统主要由三部分构成,分别为主机控制系统、传输和支持系统以及影像输出系统。主机控制系统相当于电脑主板,外科医生的双手操作主板控制器,控制手术器械;双脚控制踏板,可以切割组织、器官。主刀医生通过双手双脚控制主机控制系统,输入各种信号,驱动机械臂完成各种操作,如组织的游离分割,血管的解剖暴露、出血点的缝合结扎、周围组织的牵拉等动作。传输和支持系统主要是放置各种手术器械和成像设备,通过线路把主板信息输送到器械端,手术机械臂在收到主刀医生的信号后,在主刀医生的协调操作下在规定的区域和在合适的手术器械的选择下选择最优法完成主刀医生操作,并且通过影像系统实时反馈操作信息,便于手术的下一步选择和开展。影像输出系统是投射和处理手术区域的图像处理系统,手术时可调节角度和方向,为手术医生提供更加清晰的3D手术视野,更顺利地完成手术。1996年美国推出第一代达芬奇机器人,因第一代达芬奇手术机器人机械臂不灵活,图像系统不清晰等原因,没有引发显微外科的革命性变革。经过20年的改良和创新,2006年推出的第二代达芬奇机器人机械手臂拥有更广阔的手术操作范围,使得手术医生减少了手术盲区,并且允许医生在不离开主板控制系统的情况下可以自由观察影像系统反馈的手术区域的图像画面,便于了解手术具体情况。第三代达芬奇机器人于2009年问世,相比第二代机器人,增加了双主机控制台系统、模拟控制器、并且允许一些外科热门成像技术应用,如荧光显影技术等,进一步确保了手术的安全性、可靠性。第四代达芬奇机器人在2014年推出,手术机械臂的操作更加灵活,主刀医生指令的判断和完成更加准确,3D高清成像技术的应用使得手术画面更加真实,并且还可以进行远程的视频观察和手术指导,方便了技术的交流和进步,引爆了微创外科,促使了微创外科的革命性发展。 “机器人”手术,翻开胃癌和结直肠癌微创外科新篇章胃癌和结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤。据统计,2020全球约有300万新增胃癌和结直肠癌患者,我国约占新增确诊人数的30%左右,每年新增确诊约90万人。由于早期症状不显著,且胃镜、肠镜检查尚未纳入常规体检项目,约半数患者在确诊时已处于中晚期,治疗效果较差。对胃癌和结直肠癌患者而言,外科手术为核心的多模式诊治是唯一有望根治疾病的手段。微创手术是胃癌和结直肠癌手术的发展方向和趋势。大量研究表明微创的胃癌和结直肠癌根治性手术在对肿瘤切除的彻底性方面与开腹手术的效果几乎是毫无差别的,除了大面积的肿瘤侵犯浆膜层、肿瘤巨大、淋巴结转移灶融合包饶重要血管或者肿瘤与周围组织广泛浸润,可能需行开腹治疗,其余大部分情况下能行开腹手术的胃癌和结直肠癌理论上都能行微创手术治疗。因微创手术拥有术后并发症少、术后进食时间早、术后患者恢复快、术后住院时间短等优点,备受胃肠外科医生和患者青睐。达芬奇手术机器人的出现翻开了胃癌和结直肠癌微创外科崭新的一页。外科医生通过控制机械臂中的“武器”(手术器械),可以精准、便捷地进行操作,且机械臂比人手更加稳定,不会有人所固有的手臂颤抖的发生。超清的3D影像成像系统可以提供比人肉眼更加细致入微的图像,即便是视野盲区也可以更好地被覆盖,全方位再现手术部位全貌,相比于传统的腹腔镜手术,可以大大提高了手术的稳定性、准确性和安全性。“机器人”手术适用条件:1.符合腹腔镜微创手术的均可进行“机器人”手术。 2.拥有专业“机器人”手术团队,主刀手术医师拥有熟练的开腹手术、腹腔镜微创手术技能,且熟练掌握达芬奇机器人系统操作。胃癌的手术预后与术中淋巴结清扫数目密切相关。由于胃癌手术因解剖层次复杂、血供丰富、淋巴结清扫困难,手术难度大,对医生技术的要求高,且难以兼顾微创和淋巴清扫两个方面。达芬奇手术机器人的出现,不仅更加方便消化道重建,对于胃癌第二站淋巴结清扫,尤其是胰腺上缘淋巴结清扫、脾门淋巴结清扫、肝十二指肠韧带淋巴结清扫更加便捷和彻底,与腹腔镜手术和开腹手术相比,具有明显优势,不仅创伤更小、清扫更彻底,对周围组织的损伤更小。对于低位直肠癌的手术治疗,能不能保肛和保肛术后肛门功能的恢复情况亦是困扰胃肠外科医生的难题。众所周知,肛门的有、无对患者的生活质量和生活信心影响巨大。随着手术技术逐渐成熟,低位保肛手术范围不断扩大,但对于男性、肥胖或者新辅助放化疗后的低位直肠癌,无论开腹或腹腔镜低位保肛手术难度均较大,且患者术后肛门功能的恢复情况也不尽如人意。相比传统腹腔镜手术,达芬奇机器人手术更加方便在狭小的骨盆里进行直肠癌根治手术,对肛门括约肌的损伤更小,对肛门括约肌的保护更好,患者术后下床早,术后肛门排气、排便时间早,术后进食可以尽快恢复,引流管的拔除时间缩短,住院时间也相应缩短。2021年07月12日 2693 0 2
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 一些患者虽然保留了肛门,但没有做一期的吻合(一次手术即完成剩余直肠与结肠的吻合),为防止吻合口瘘还是做了术中改道造瘘。但以后在比较合适的机会可能还能会还纳(将造瘘的结肠重新与直肠吻合),那么直肠癌术中造瘘有必要吗? 直肠肿瘤切除后,远端和近端肠管吻合部位由于感染、血供差等因素易发生吻合口漏。术中造瘘即是在吻合口前段肠壁(如回肠或横结肠)开口,并在对应腹壁开口与体外相通,粪便在到达吻合口部位前通过造瘘口排出,避免污染手术部位。术中造瘘可以降低吻合口漏的发生及再手术风险。对于具有发生吻合口漏风险的患者,如肿瘤距肛门近、做过盆腔放疗、有糖尿病等,建议术中造瘘。如果做了预防性造瘘肯定还需要二次手术吻合,至于还纳时机的选择,很多人认为是越早越好,但实际可能不是这样的。直肠癌最怕的就是复发问题,所以何时还纳要考虑直肠癌的复发时间。绝大部分直肠癌复发在术后两年以内,对于病变偏晚或者做了放疗的患者,建议在两年后再进行还纳手术,这样对患者比较有利。如果还纳后再出现复发,就得不偿失了。2021年07月11日 882 0 3
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李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 中国临床肿瘤学会(CSCO)于2021年7月2日顺利在成都召开BOC/BOA 2021 China会议,各肿瘤学领域专家和学者齐聚一堂,共同分享与探讨最前沿的重磅研究进展,大会上共设10大专场,分别为食管癌/胃癌专场、结直肠癌专场、肝胆胰肿瘤专场、血液系统恶性肿瘤专场、黑色素瘤专场、泌尿系统肿瘤专场、头颈肿瘤专场、乳腺癌专场、妇科肿瘤专场和肺癌专场。在整场会议的最后,上海同济大学附属东方医院李进教授针对“消化道肿瘤的标准治疗”进行了详细的梳理与介绍,于是小编将重点学术内容整理出来供大家参考学习。 李进教授分别从消化道肿瘤特点、食管癌的标准治疗、胃癌的标准治疗和结直肠癌标准治疗等方面进行了相关报告。 消化道肿瘤是中国的特色瘤肿消化道肿瘤是全球面临的重大健康问题,其中中国患者食管癌、胃癌、结直肠癌的发病率居全球前列。在2015年恶性肿瘤死亡和发病前十位中,胃癌、食管癌与结直肠癌均位居前列,其中胃癌的死亡率和发病率最高,分别占比12.45%和10.26%。 一、食管癌的标准治疗食管癌标准治疗策略 早期食管癌推荐内镜治疗,进展期食管癌优先选择手术治疗,但对于不可切除的进展期食管癌则选择根治性同步放疗/化疗。术后局部复发晚期食管癌行手术/同步放化疗/放疗+化疗,远处转移的晚期食管癌则推荐一线化疗双药±曲妥珠单抗(HER2阳性)。 食管癌的围手术期治疗 东西方食管癌患者的病理类型分布有所不同,欧美国家以腺癌为主,占60%,亚洲主要以鳞癌为主,占90%以上。针对食管鳞癌,《2021CSCO食管癌诊疗指南》作出了明确的推荐,在指南中,食管癌围手术期化疗方案推荐氟尿嘧啶+奥沙利铂或氟尿嘧啶+顺铂,术前化疗方案为氟尿嘧啶+顺铂或紫杉醇+顺铂(仅针对食管鳞癌),纳武利尤单抗或紫杉醇+顺铂为术后治疗方案。 食管癌的晚期系统一线治疗 食管癌晚期一线治疗中,东西方均根据HER2表达选择方案。HER2阳性患者,东西方均以化疗加曲妥珠单抗方案为首选。指南推荐中,腺癌更推荐以奥沙利铂为主的方案,鳞癌更推荐以顺铂为主的方案。帕博利珠单抗/纳武利尤单抗联合化疗已获得东西方一线治疗推荐,卡瑞利珠单抗联合化疗在CSCO2021指南中也得到了推荐。 食管癌的晚期系统后线治疗 在指南中,食管癌的晚期二线及以上治疗I级推荐为卡瑞利珠单抗和帕博利珠单抗,纳武利尤单抗为II级推荐。免疫单药治疗已成为食管鳞癌晚期二线及以上的标准治疗,化疗单药或联合抗血管生成治疗也依据不同的循证医学证据获得了不同级别的推荐。 ASCO 2021食管癌治疗的新进 ESCORT-1st研究对卡瑞利珠单抗联合化疗 vs 单纯化疗初治晚期或转移性食管鳞癌(ESCC)进行了探索,该研究显示,卡瑞利珠单抗联合化疗较安慰剂联合化疗的OS和PFS更优,且卡瑞利珠单抗联合化疗安全性可控。卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和顺铂将有潜力成为晚期或转移性ESCC新的一线标准疗。 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗联合化疗对比化疗作为晚期ESCC一线治疗的CheckMate 648研究,是一项随机、开发标签的III期试验。该研究证实,对比单独化疗,纳武利尤单抗(与化疗或伊匹木单抗联合)是第一个在先前未经治疗的晚期ESCC患者中显示出优异的OS和持久反应的PD-1抑制剂。 二、胃癌的标准治疗胃癌标准治疗策略 对于可切除的非转移性胃癌,行手术治疗;对于不可切除的局部进展期非转移性胃癌,推荐同步放化疗或最佳支持治疗。局部复发或单一远处转移的晚期转移性胃癌,应根据手术指征选择对应治疗方案;对于HER2阳性的晚期转移性胃癌,优先推荐一线化疗+曲妥珠单抗,而HER2阴性的患者则行一线化疗。 胃癌的围手术期治疗 在胃癌的围手术期治疗中,对比《2021NCCN胃癌诊疗指南》与《2021CSCO胃癌诊疗指南》,对于可切除胃癌,根治术后是否放化疗在东西方的临床研究中得到不同的结论:东方国家主要以D2手术为主,术前术后放化疗并非标准治疗,西方国家多进行D0/D1手术,术前术后放化疗为标准治疗。在术前术后化疗方案选择上,我国多采用两药化疗方案,另S-1单药化疗安全有效。但西方国家S-1有效率低,采用三药联合方案更普遍。 胃癌的晚期系统一线治疗 在晚期一线胃癌治疗中,东西方均根据HER2表达选择方案。HER2阳性患者,以化疗加曲妥珠单抗方案为首选。对于晚期HER2阴性胃癌一线治疗,最新CSCO指南中新增推荐:纳武利尤单抗联合化疗药用于PD-L1 CPS≥5的人群,以及帕博利珠单抗单药用于PD-L1 CPS≥1的人群。但帕博利珠单抗单药并未在NCCN指南中被推荐。因患者更好的耐受性和我国真实世界临床治疗应用现状,我国更推荐氟尿嘧啶类和铂类药物的两药联合方案。 胃癌的晚期系统后线治疗 在晚期二线胃癌化疗中,东西方均以单药化疗为主。基于RAINBOW研究结果,Ramucirumab联合紫杉醇被FDA批准可用于二线治疗晚期胃癌,同时NCCN指南也作了相应推荐,CSCO指南推荐阿帕替尼三线治疗晚期胃癌。免疫检查点抑制剂在晚期胃癌二线治疗中的地位尚未确立,需要更多临床试验结果的支持。DNA错配修复缺陷(dMMR)/微卫星不稳定(MSI-H)以及PD-L1表达是目前胃癌免疫治疗被广泛关注的生物标记物。 ASCO 2021胃癌治疗的新进展 纳武利尤单抗联合化疗对比化疗一线治疗晚期胃癌/胃食管交界处癌/食管腺癌(GC/GEJC/EAC)的CheckMate 649研究显示,在所有随机患者中,纳武利尤单抗+化疗比单纯化疗有更好的OS获益以及临床意义的PFS改善。纳武利尤单抗联合化疗安全性可接受,并且没有出现新的安全性信号。与化疗相比,纳武利尤单抗联合化疗可维持患者健康相关的生命质量(HRQOL),并且降低症状恶化风险,同时没有产生额外的副作用困扰。这些数据支持纳武利尤单抗联合化疗作为晚期非HER2阳性GC/GEJC/EAC患者的一线标准治疗方案。 有关帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗治疗HER2阳性转移性胃或胃食管交界处(G/GEJ)癌的全球III期KEYNOTE-811研究的初步结果显示,帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗的ORR为74.4%,与安慰剂加曲妥珠单抗联合化疗相比,ORR提高了22.7%,具有统计学意义和临床意义。帕博利珠单抗加曲妥珠单抗联合化疗组的反应更深,更持久。两组间的不良反应(AE)发生率相似,观察到的AEs符合预期,未来或可发现新的安全问题。 三、结直肠癌标准治疗结直肠癌标准治疗策略 对于可切除性结直肠癌,可以考虑进行手术治疗,而不可切除性结直肠癌则应根据患者的分期及分层情况选择转化治疗、姑息性化疗、局部外科/介入栓塞等治疗方式。对于初始可切除的晚期转移性结直肠癌,行化疗/新辅助化疗/术后辅助化疗。对于初始不可切除的晚期转移性结直肠癌,如果肿瘤存在潜在的可切除性,推荐化疗+西妥昔单抗/贝伐珠单抗,不可切除性肿瘤则行姑息治疗。 结直肠癌的围手术期治疗 东西方术后辅助化疗方案类似,以氟尿嘧啶为基础的单药方案和联合化疗方案。具体方案均需考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合情况。 结直肠癌的晚期系统一线治疗 在结直肠癌的晚期系统一线治疗中,基于KEYNOTE -177研究结果,MSI-H/dMMR的患者,在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。 结直肠癌的晚期系统后线治疗 MSI-H/dMMR的患者,二线姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。原则上一线治疗失败后二线治疗建议更换化疗方案;若一线未用靶向药物,二线可加用;若一线为化疗联合贝伐珠单抗治疗,二线可考虑更换化疗方案,继续联合贝伐珠单抗治疗;若姑息一线化疗联合西妥昔单抗,不推荐二线继续行西妥昔单抗治疗。对于BRAF V600E突变,推荐西妥昔单抗+维莫非尼+伊立替康或西妥昔单抗+BRAF抑制剂+MEK抑制剂方案。MSI-H/dMMR的患者,三线姑息性治疗中仍可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。除《2021NCCN结直肠癌诊疗指南》和《2021CSCO结直肠癌诊疗指南》推荐的瑞戈非尼和TAS-102,具有中国特色的呋喹替尼均可作为三线标准治疗方案。 ASCO 2021结直肠癌治疗的新进展 有关帕博利珠单抗对比化疗用于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌的KEYNOTE-177研究的最终总生存期显示,作为MSI-H转移性结直肠癌的一线治疗,帕博利珠单抗对比化疗显著改善了患者的PFS。与化疗相比,观察到帕博利珠单抗具有更少的治疗相关不良事件。帕博利珠单抗与化疗相比,死亡率降低无统计意义。帕博利珠单抗可作为MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的一线标准治疗。 FOLFOXIRI+西妥昔单抗对比FOLFOXIRI+贝伐珠单抗一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌II期临床研究的DEEPER试验显示,在深度缓解率方面,mFOLFOXIRI+西妥昔单抗一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌患者显著优于mFOLFOXIRI+贝伐珠单抗。 四、总结及展望随着免疫治疗在食管癌、胃癌和结直肠癌领域循证医学证据的积累,免疫治疗已迈入晚期一线治疗阶段;探索化疗、靶向治疗和免疫治疗的联合,以及序贯治疗来优化治疗策略已成为大家所关注的重点;基于生物标志物来筛选治疗的获益人群仍需要更多研究探索;新药的研发,创新治疗方案多组学大数据分析平台的建立,以及人工智能的应用已经越来越受到医疗人士的重视和关注。2021年07月08日 1554 2 2
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 近年来,胃癌、肠癌成为我国常见的恶性肿瘤之一。尤其现在美食增加,人们喜爱吃腌渍食物、烧烤等,这样的饮食习惯容易产生致癌物,进而诱发胃癌肠癌的发生。胃肠道恶性肿瘤是一类严重危害人类身心健康的肿瘤疾病,结直肠癌、胃癌、食管癌的发病率分别位于恶性肿瘤的第二、三、五位,胃肠道肿瘤的有效治疗手段一直以手术切除为主,我们有幸邀请到上海交通大学附属第六医院普外科副主任,支部书记,胃肠外科主任王志刚教授,上海交通大学附属第六医院胃肠外科金志明教授给我们解答关于胃肠肿瘤微创手术常见问题。胃肠肿瘤腹腔镜微创手术靠谱吗?王志刚教授:微创不仅仅是美容的概念,实际上腹腔镜手术有很多优势——通过几个洞就能看着腹腔镜,通过镜头的放大辨识度会更高,手术也更加精准,发生无损伤的机会更少。所以腹腔镜手术它不仅靠谱,也是目前主流手术方式,代表了手术的进步。对于肿瘤微创手术来说,它不仅达到了一样的根治效果,而且病人更加微创更加美容,也拥有了更好的生活质量。正因为全世界的数据都证明了,所以这也代表了未来的发展趋势和技术的进步。胃肠肿瘤腹腔开刀有哪些好处?王志刚教授:腹腔镜手术不仅能达到更好的根治效果,而且更加微创美容痛苦也小。以前开大刀的时候,病人常常住院十几天,长时间卧床,还有很大的刀口,用很多止疼药。现在腹腔镜手术开展之后改善了很多,病人一般一周就能出院,一天下床、两天进食。不仅美容而且病人也减少了很多痛苦,恢复的也很快,减少了切口感染和腹腔粘连这些并发症,可以更早的进入化疗改善预后。而且以前不能做到的一些低位保肛手术因为这个技术的进步视线了低位保肛的追求。现在的微创手术我们其实可以做到腹腔完全没有切口,腹部非常小的取标本的切口都可以省了。这也是我们科室里金主任所做的NOSES技术,也叫经自然腔道的微创技术。金志明教授:所谓NOSES就是在传统腹腔镜的技术上把腹腔镜切除下来的标本经过人体自然腔道,比如肛门或者是阴道把标本取出。这样就可以免除传统腹腔镜还要做一个腹部的辅助切口形成的创伤,对病人来说恢复更快痛苦更小。当然,NOSES对肿瘤也是有要求的,所以选择性比较高一点:1、对于中期以前的肿瘤是比较合适的,可以经过肛门、阴道取出;2、肿瘤周径不超过5-7公分,更容易经过人体自然腔道取出;3、对于良性肿瘤经过肛门手术失败的也适合NOSES。问:得了直肠癌,手术能保得住肛门么?金志明教授:肛门是否能保住,和很多因素都有关系。1、首先我们要看肿瘤距离肛门的距离,肿瘤距离肛门越远,保住肛门的机会越大;2、和肛门的大小有关,相同位置的肿瘤越小,保住肛门的机会越大;3、跟手术医生的手术技术也有关系,比如通过腹腔镜手术比传统的开腹手术保住肛门的机会要大;4、跟病人的体型有关,消瘦的病人比肥胖的病人保住肛门的机会大;5、跟性别有关,因为女性的骨盆比男性要大,所以相同位置的肿瘤女性保住肛门的机会比男性大。问:查出直肠癌,有人建议我做TEM,它是微创手术么?金志明教授:TEM是微创手术的一种,和传统的腹腔镜有一点区别,因为它们的手术入路不一样。TEM是经过直肠置入内镜,然后在内镜下面把标本或者把肿瘤切下来,再经过肛门取出,这样的话就没有腹部的切口,创伤更小。一般来说我们TEM对病人的肿瘤选择要求比较高:1、首先直肠腺瘤经过内镜下面无法切除,比如基底部比较宽的腺瘤,或者比较早期的直肠癌也是可以经过TEM切除;2、或者是年纪比较大的不适合传统腹腔镜手术也是经过肛门姑息性切除;3、直肠少见的毛病,比如间质瘤、脂肪瘤等等。问:大肠癌根治手术复发率高么?为什么会复发?王志刚教授:大肠癌手术后复发概率比较高,这是整个疾病的一个特点决定的。为什么会复发?实际上是因为在手术之前癌细胞已经跑到血液循环、淋巴当中去,这就像种子撒在地里,阳光雨露好的时候就生根发芽了。这就会出现一个复发病灶。正因为大肠癌手术复发率高,所以术后一定要定期监测,长期随访,至少要监测5年以上才能确认是治愈了。问:大肠癌复发有什么表现,如何才能检测?复发以后怎么办?王志刚教授大肠癌复发常常在早期没有很多临床症状,所以要定期监测。复发部位一般是肝脏——肺——腹腔部位(腹膜、淋巴、腹壁、盆腔脏器、骶骨等)复杂以后怎么检测?一般来说我们常用的是血液中的血清标志物、癌胚抗原、糖类抗原等,增强CT、PET/CT等,通过这些检测方法一般能够发现复发的蛛丝马迹,从而早期去治疗它。即使复发以后,早期治疗效果也是非常好的,尽管大肠癌手术后复发率高,但是仍有很多办法。复发之后我们主张在多学科综合治疗的基础上采取更加积极的外科干预,这样即使是复杂的复发病例,我们仍然能够达到很好的效果。那么因此我们也收治了一些复发或者晚期的肠癌病人,经过多学科治疗之后选择一些病例进行了一些再次手术甚至多次手术,达到再次治愈的目的,很多病人延长了生存,也改善了生活治疗,我们中心在这方面也积累了丰富的经验,在全国有非常高的学术地位。2021年07月07日 723 2 3
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王辉主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 简评 CRS联合HIPEC是治疗直肠癌腹膜转移的一种常见手段,但当直肠癌腹膜转移累及盆腔多个脏器时,外科治疗策略的选择往往是比较棘手的,TPE合并CRS/HIPEC是其中一种潜在的治疗策略,但由于两种治疗方式死亡率和并发症发生率较高,目前不推荐两者联合治疗。本研究为该治疗方式的初步探索,结果提示虽然TPE/扩大TPE (ETPE)联合CRS/HIPEC的治疗方式并发症、死亡率和二次手术率均较高,但CC-0级减灭和R0切除率高,潜在可能对患者带来生存获益,因此对于存在肿瘤根治性切除的患者,盆腔受累不应被认为是CRS/HIPEC的明确禁忌症,但是建议在有经验的专业中心对特定的患者实行。 摘要译文 背景:细胞减灭术(cytoreductive surgery, CRS)合并腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是腹膜癌患者的一种治疗方式。全盆脏器切除术 (total pelvic exenteration, TPE) 是治疗局部晚期盆腔恶性肿瘤的一个确定方案。这两种治疗方式均具有较高的死亡率和术后并发症发生率,因此目前不推荐两者联合使用。在此,我们报道了TPE联合CRS/HIPEC的经验,并分析该治疗方案的利弊。 方法:在2006年3月至2020年8月,319例患者接受CRS/HIPEC治疗。其中,16例(12名男性和4名女性)接受了相关的TPE。主要终点为围手术期并发症发生率和死亡率。 结果:在接受该治疗方式的患者中,直肠癌局部复发9例,局部进展期原发性直肠癌6例,阑尾腺癌1例。腹膜癌指数(PCI)中位数为8(4-16)。平均手术时间为596分钟(420-840)。所有患者均达到CC0级切除, 81.2%的患者达到R0切除。中位住院时间为46天(26 ~ 129天),9例(56.2%)发生严重并发症(III ~ V级),导致2例(12.5%)死亡。再手术率为6/16(37.5%),放射引导下经皮穿刺引流比例为3/16(18.75%)。 结论:总而言之,在专业中心对选定的患者采用TPE/扩大TPE (ETPE)联合CRS/HIPEC可能是一种合理的治疗方法。对于可切除的腹膜表面疾病患者,如果能够完成R0切除,则盆腔受累者不应被认为是CRS/HIPEC的明确禁忌症。但这种联合治疗的发病率和死亡率很高,在推荐这种根治性治疗方法之前,还需要进一步的研究来评估肿瘤效益和生活质量。 扫码阅读全文2021年07月01日 734 0 1
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单毓强主任医师 杭州市第一人民医院 普外科 一切都来不及了!看着手上的报告单,老吴(化名)感觉天都塌下来了。都说五十知天命,可对刚满58岁的老吴来说,天命怎么样还不知道,自己的命恐怕不太好了……一天拉上好几回 ,“潇洒哥”潇洒不起来了不少年轻人,一听到“养生”两个字,就皱起眉头,“活在当下”不好吗?杭州人老吴就是这样的潇洒哥。从他还是“小吴”开始,就每天烟酒不离身,每天标配一盒烟,一顿酒,也不爱运动……转眼间他已经58岁,小吴变成了老吴。退休后,他最喜欢呼朋唤友,吃吃喝喝,身材也越来越“幸福肥”,165cm的身高,足有78kg重,但这一点都不妨碍他挥洒潇洒人生。不曾想,3个月前,潇洒老吴身体开始开始“炸雷”了。起初,他发现自己大便次数增多,一天要拉个四五回,而且大便稀,以为是肠炎,没太在意。谁料一个月后,他大便开始出血。这可吓坏了老吴,连忙去附近的医院看病。医生听了他的情况,做完肛门检查后,神情逐渐变得严肃,马上给他安排了肠镜检查。诊断报告让老吴晴天霹雳——他患上了直肠癌。更大的打击还在后面——老吴的肿瘤位置格外“刁钻”,距离肛门只有3cm,医生告诉他,手术要一并切除肛门。这意味着老吴术后需要永久性结肠造口(人工肛门),他感觉“天都塌下来了”。&艰难保肛之路 终重获一线生机潇洒了大半辈子的老吴,实在是不甘心,自己还那么年轻,难道要靠着挂“粪袋”过下半辈子?几经寻觅后,老吴慕名找到了杭州市第一人民医院胃肠肛外科副主任单毓强主任医师,“医生,能保住肛门吗?”。听闻他的情况,在保肛方面经验丰富的单毓强副主任也感觉棘手。肿瘤太靠近肛门,而且老吴体型较胖,又是男性,骨盆狭窄,这让手术可以说是“螺丝壳里做道场”,一般情况下,不切除肛门几乎很难保证把肿瘤切除干净。尽管条件严苛,但在单毓强主任医师团队看来,也并非完全束手无策。在严格评估和会诊后发现,老吴的直肠癌还属于早期,可以保肛。团队为他量身定制了手术方案——在腹腔镜下将患病的一部分直肠翻拖出体外,这样做不管是手术视野还是手术空间都将增大,可以清楚准确地切除肿瘤并保留肛门,也是几年以来单毓强主任医师团队最擅长的保肛手术——直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌根治手术。3个小时后,老吴的直肠肿瘤被顺利切除,打赢了这场“肛门保卫战”。手术后,老吴心有余悸,“以后一定要养生了。”&和肿瘤抢地盘 大多数“保肛之战”本可以避免根据以往教科书,距肛小于5cm的直肠癌一般都需要切除肛门。但在单毓强来看,随着手术技术的精进,能否实施超低位保肛,不再取决于肿瘤距离肛门多远,而是取决于肿瘤侵润深度。这就需要一个包括胃肠肛外科、影像科、肿瘤内科、放疗科等在内的多学科综合诊治团队进行支撑和保驾护航。也正是如此,越来越多的距肛小于5cm的患者保住了肛门。“很多人原本连手术都可以避免,”单毓强说,肿瘤的生长速度有时候出乎意料地快,从一块直肠内的息肉发展到肿瘤占据肠腔一周,一般只需要一年多的时间,快的话,不到半年时间肿瘤就会穿透肠管,导致腹腔转移,是非常遗憾的。因此,做好常规体检非常重要,40岁开始,应该进行第一次的肠镜检查,及时发现癌前病变。平时如果有排便习惯改变、大便性状改变、便血等情况要及时就诊。直肠癌特别钟爱这几项——看你占了几项直肠癌在我国发病率不断升高,很大程度是因为生活习惯的改变,特别偏爱像老吴这样烟酒不离身,大吃大喝,体型偏胖的“潇洒哥”。以下生活习惯都是直肠癌的最爱,要格外当心。A.抽烟喝酒一项研究数据表明,吸烟的人比不吸烟的人,罹患结直肠癌的风险要高1.27倍。酒精摄入量大于45g/d,大肠癌的患病风险增加1.5倍。B.三高一低饮食大鱼大肉,少素食和粗粮,这种“高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维”的饮食特点,恰恰就是直肠癌的致病因素之一。这也是为什么直肠癌偏爱身材肥胖人群的原因。C.久坐不动久坐的人肠道蠕动减慢,会让有害成分更久在肠道内滞留,刺激肠粘膜,此外,还会导致血液循环不畅,增加患病风险。D.精神压力大精神上的压力会干扰免疫系统的正常机能,降低防御外来病毒及自身体内细胞癌变的敏感度,导致癌症的罹患率大大提高。专家名片 单毓强主任医师,胃肠肛外科副主任、住院医师规范化培训外科专业基地教学主任、外科教研室副主任、医疗组长;在职博士,师从解放军东部战区总医院(原南京军区总医院)普外科主任朱维铭教授;浙江大学医学院硕士研究生导师;南京医科大学、浙江中医药大学硕士研究生导师;杭州市131中青年人才第二层次;日本岐阜医院访问学者。擅长普外科疾病的诊治、胃肠道肿瘤的手术和综合治疗、腹腔镜胃肠癌根治手术。较早开展完全腹腔镜下胃癌根治性全胃切除脾门淋巴结清扫+食管空肠吻合术(Orvil端侧吻合、π式和overlap侧侧吻合术);腹腔镜胃癌近端胃大部切除+双通道吻合术、腹腔镜胃癌近端胃大部切除间置空肠单通道吻合术;完全腹腔镜下远端胃癌D2根治术;腹腔镜超低位直肠癌保肛手术(外翻拖出式、改良Bacon术)、腹腔镜左半结肠癌D3根治术、腹腔镜右半结肠癌D3根治术、腹腔镜腹部无切口结直肠癌NOSES手术;熟练开展腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜十二指肠肿瘤局部切除术。2021年06月29日 689 0 0
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 1、类型 痔疮是非常常见的肛肠疾病,良性,可分为内痔、外痔、混合痔。 直肠癌是常见的肿瘤,恶性,分为溃疡型、肿块型、浸润型。 2、症状 痔疮症状集中在肛周,会出现间歇性便血(手纸上鲜红血滴)、排便困难、感染、嵌顿时疼痛、肛门潮湿、肛门瘙痒、肛门肿胀等。 直肠癌的症状集中在肠管,会出现便血、脓血便(肿瘤破溃感染)、排便次数多、里急后重、腹泻便秘交替、大便变细、下腹痛、肛门坠胀、肛门瘙痒等。 3、诊断 痔疮可通过肛门视诊、肛门镜明确,一般不需要影像学检查,也不需要活检。 直肠癌可通过肛门指检发现,需进一步做肛门镜、结肠镜,以及影像学检查(腹部CT、MRI、超声、PET-CT、胸片等)、活检明确。 4、高危因素 痔疮高危因素包括长期饮酒、久坐或站立,以及肛周感染、便秘、营养不良、妊娠、喜食过多辛辣刺激、油腻食物等。 直肠高危因素包括遗传因素、不良饮食生活习惯(高脂低纤维饮食、喝水少、蔬菜水果吃得少、运动少等)、环境、肠道疾病等等。 5、治疗 痔疮如果没有明显症状、不适,可不进行治疗,症状较轻可保守治疗,如涂药等,如果发展较重,可手术解决。 直肠癌一旦确诊需及时就诊,首选手术治疗,联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗、中药治疗等。 6、预后 痔疮基本不会恶变,预后较好。 直肠癌预后和肿瘤分期、病情严重程度、患者身体心理状况等有关,分期越早预后相对越好。2021年06月28日 1824 0 5
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