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赵苇苇副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 综合治疗科 现在肿瘤的发病率越来越高,肿瘤到了晚期,到底是该不该继续治疗?晚期肿瘤的治疗一直存在争议。人们对晚期肿瘤充满恐惧和误解,往往把晚期肿瘤和死亡联系在一起,有很大一部分患者会认为:即便花再多的钱治疗也无济于事,不如彻底放弃治疗把最后的日子活得潇洒一些。也有一部分人面对晚期肿瘤感到迷惘困惑,在一天天的纠结和内耗中延误治疗机会。那么,晚期肿瘤究竟该不该治?要如何治疗?晚期肿瘤可以治愈吗?肿瘤一定要治愈吗?针对临床工作种遇到的此类问题,今天和大家做个分享。晚期肿瘤,是有治愈可能的首先,我们需要明确的是,有一部分的晚期肿瘤还是有治愈可能的。比如某些白血病、淋巴瘤等,作为全身性的疾病,不管是分期如何,都是以全身治疗为主,通过化疗等方式,有治愈可能。另外,恶性生殖细胞肿瘤比如绒毛膜癌,睾丸癌等以及很多儿童恶性肿瘤等,部分晚期结直肠癌,也有经治疗后长期生存的机会。肿瘤不一定非要治愈肿瘤一旦出现,几乎伴随终生。人们既要纠正“癌症是不治之症”的观念,也要纠正“癌症一定要治愈”的观念。而且随着抗癌治疗方法的不断改进,晚期癌症患者的生存时间在不断延长。肿瘤有很多疗法,需要长期甚至终身治疗,在这个过程中,有化疗、放疗、手术治疗、分子靶向药物治疗、免疫治疗、内分泌治疗等多种治疗手段可以选择,而遵医嘱进行规范治疗是头等重要的事情。晚期肿瘤很难治愈,但为了达到与癌症的平衡,患者及家家属,都应该学会正确面对癌症,甚至与癌症做朋友,坦然地去直面它、理解它,与它来一场生命的竞赛。参与临床试验,让肿瘤患者多一种选择针对晚期肿瘤患者,当传统治疗方式,如手术、化疗、放疗以及现有药物治疗等方式作用有限时,会产生“无药可用”的窘境,此时加入新药临床试验或许会让生命迎来峰回路转。对于这部分对现有药物产生耐药的患者,参加临床试验是一个获得更好疗效或者最新治疗的机会。新药的临床试验很可能成为这些患者最后的救命稻草。临床试验绝不是拿患者当小白鼠。患者加入新药临床试验,不但自身有机会尽早接受到新疗法,也为医学研究做出了贡献,为更多深处绝境的患友做出表率和示范。晚期肿瘤患者活得好、活得久才是硬道理晚期肿瘤治疗不能以消灭肿瘤为唯一目标,如果一个治疗方案能让患者多存活数月,使肿瘤缩小若干个百分点,但却以损害患者生活质量为代价,则这种治疗实际上并无多大意义。因此,传统的治疗于将所有肿瘤消灭根治的治疗观点已不适用。而现代的治瘤理念是,通过提高患者机体免疫力,从根本上抵抗肿瘤细胞,以达到延长生命时间,提高生命质量的目的。只有生存质量高,延长寿命才更有价值。退一步来说,大部分晚期肿瘤即使没有治愈的机会,也可以通过对症治疗,包括积极止痛,缓解不适症状,心理抚慰等,来提高生活质量,减少患者痛苦,增加患者与家人团聚的时间等,让生命少一点遗憾,多一些从容。2021年06月08日 681 0 2
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赵苇苇副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 综合治疗科 “我才30多岁,怎么就得了胃癌,还是晚期?”“我经常运动,很注意养生,为什么得了四期肠癌?”“我肺癌已经转移到大脑,我要是走了,我的两个孩子该怎么办?”在我多年的临床工作中,几乎每天都会接触到晚期癌症患者的困惑和无助。这个时候,苍白的安慰和说教都是无济于事的。我想要告诉他们的是,对于晚期癌症患者来说,治疗方法不是主要目的,有效提高患者的生命质量和延长患者的生命时间才是最有意义的事情。很多病人和病人家属一旦知道所患是晚期癌症,失去了手术机会,就没有信心继续治疗。其实这种认识是非常错误的,随着现代医学的发展,化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段已经在恶性肿瘤治疗中发挥着越来越重要的作用。晚期癌症并非等于绝症,它完全可以通过多种治疗途径,来有效提升患者的五年生存率。当然,就现在的医疗水平来说,治愈所有癌症特别是晚期癌症是不现实的。现代医学的目标,是让癌症患者从确诊之后的绝望中看到希望,让患者延长生存期,拥有正常的工作和生活。对于晚期癌症病人,我有一些知心话想跟您分享,希望对您接下来的治疗和预后有所帮助和启示。、治病先治,救人先救每一位晚期癌症患者都不要学做林黛玉,而要做陆游。林黛玉敏感多疑,抑郁悲观,晚期肿瘤病人如果像林黛玉一样经常胡思乱想,忧心忡忡,郁郁寡欢,这样就拖成了心病,这对于肿瘤病人的治疗和预后来说,是非常不利的。所以坊间有说法:世上再好的药也治不好黛玉的病。相反,宋代大诗人陆游是一个豁达乐观的人,他在《游山西村》写道“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”。表现了诗人与众不同的乐观主义精神:在逆境中往往蕴涵着无限的希望;不论前路多么难行难辨,只要坚定信念,勇于开拓,人生就能“绝处逢生”!人生如此,治疗晚期癌症更应如是。二、对医生保持信任,不用无不得不承认,在临床上,有部分医生经验不是很丰富,有的时候对于疾病的认识不足、对于病情了解不够,都可能会造成治疗上的失误,但我们还是得对医生保持绝对的信任,多跟医生沟通,因为你自己再懂,也没有医生懂得多和专业,多沟通才能发现问题,解决问题。生病了,一定要相信您的主诊医生,很多时候,不是晚期癌症本身要了您的命,而是很多癌症患者都死在了自己盲目折腾的道路上!此外,因为晚期癌症每一种治疗方法都只是对一部分病人有效,如果当您发现身体异常,请先从客观角度找原因,而不是去质疑治疗方案的优劣。晚期癌症病人,对于可用可不用的治疗方案,是否需要手术,可以遵循以下原则:(1)肿瘤过大,却没有转移的,不建议立即切除,先行治疗,待肿瘤减小后切除,这样一次性切除的概率更大。(2)年龄过大,合并症较多,不建议手术,不仅恢复的慢,而且容易引发感染等各种并发症。(3)肿瘤转移,尽量不切。为什么说尽量呢,因为转移的肿瘤容易对身体产生影响,比如压迫了神经、器官等,已经影响了正常的生活了,这种情况就需要切除的,否则不建议手术。对于晚期癌症,我们一直对于“死亡”避而不谈,但死亡何曾不是每一个生命的归宿?生老病死是生命的自然规律。人生应有一种态度:向死而生。在临床接触过程中,我们看到更多人对于晚期癌症的治疗充满了恐惧,主要还是因为内心不够强大,而患者只要明确两点就可以帮您正确的认识疾病和自己。第一,您的身份确实是一名癌症患者,而且是晚期癌症患者;第二,晚期癌症很多情况下并不会瞬间取人性命,在这个阶段您可以通过很多选择来拓展自己生命的宽度和长度。时刻不要从思想上先放弃自己否定自己,与此同时,也不宜盲目自信和自欺欺人。对于晚期癌症病人来说,适当的营养摄取和充分的运动锻炼,是非常有必要的,力所能及地进行身体锻炼来增强体质,对身体的恢复有很大帮助。只有身体健康,身体强壮,免疫力提升,就可以增强身体对肿瘤的抵抗力,癌细胞才能够抑制扩散,有效地延缓肿瘤的恶化进程,延长生存时间,提高生存质量。癌症晚期,对病人最大的折磨就是疼痛感,如何快速有效地缓解病人疼痛,成为首要解决的事情。病人一定要按医生的要求按时服用止痛药,不能随意的减少或增加药量。除了吃药之外,医生还应该寻找其他方法,减轻病人的疼痛感;作为病人家属,我们也应该尽我们的最大努力,给予病人最大的身心抚慰和精神支持。晚期癌症病人必须有家人陪伴,不能让病人长时间单独待着,而且癌症病人要注意饮食卫生,出现异常情况时及时向医生求助。只有在护理人员和家人的合作下,给予病人最好的生活和医疗护理,病人病情才有可能趋向稳定和好转。当癌症进入晚期,病人的身体会越来越虚弱,可能已经承受不起进一步的放化疗或手术,这一阶段的护理关怀是非常重要的,希望家人能够好好陪伴左右。晚期癌症患者的姑息治疗,其实是一个积极的治疗理念,并非是一个消极的应对措施。其目的是为了让病人赢得更好的生活质量。虽然治疗手段无法根治恶性肿瘤,但是可以改善病人的营养状况、身体状况,减少恶心呕吐、癌痛等不良反应,提升病人的5年生存率。研究证实,积极的姑息治疗不仅能够降低对患者的身心创伤,而且对于延长患者生存时间,提高生活质量能起到至关重要的作用。当然,是否使用姑息治疗方案,还应根据具体病情和医生建议以及患者和家属意愿而定。2021年06月08日 1437 2 5
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魏小丽副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 肿瘤内科 中山大学附属肿瘤医院 内科 魏小丽医生随着PD-1单抗为代表的免疫治疗在肿瘤治疗中越来越多的应用,免疫治疗在现今已相当普遍,但大众对其毒副作用的认识及管理的熟悉程度尚不及化疗。因此,希望通过这篇介绍免疫治疗的副作用及管理的科普宣传,可以帮助病友及家属及时留意所出现的相关症状,更好地应对可能出现的风险,早期发现和处理免疫治疗的副作用。一、免疫相关副作用的原理了解其原理,对于理解副反应的发生、表现和处理很重要。免疫治疗时,人体的免疫系统激活,对人体自身的正常组织细胞也可能产生免疫攻击,导致免疫治疗副作用的出现。理论上来说,人体中只要有免疫细胞存在的地方,都可能会出现免疫治疗的副反应。如果免疫相关副反应未及时发现,并且继续进行免疫治疗,有可能会造成免疫损伤的进一步放大,引起致命副作用。总结来说,免疫相关副作用的种类繁多,覆盖广泛。早发现、早处理是降低严重后果的重要措施。二、免疫相关副作用的分类及表现按照器官系统和常见程度进行分类:1.皮肤毒性常见:皮疹、瘙痒;少见:白癜风、斑秃、牛皮癣、大疱性类天疱疮等;表现:皮肤瘙痒或皮损,多数比较轻微,对症处理的情况下不影响继续免疫治疗。2.消化系统毒性常见:腹泻(结肠炎)、肝炎;少见:严重结肠炎、胰腺炎等;表现:腹泻大多比较轻微;肝炎多为转氨酶升高,少数病人出现胆红素升高,可无合并症状;严重的结肠炎可合并发热、腹痛、水样便、黏液脓血便、虚脱、呕吐等表现;胰腺炎轻微者可仅血清脂肪酶、淀粉酶升高,严重者可出现腹痛、腰背部疼痛、发热、腹泻、休克等表现,可能威胁生命。3.内分泌系统毒性常见:甲减;少见:甲亢、垂体炎、糖尿病、肾上腺功能不全等;表现:轻度的甲减、甲亢,常无特殊不适,仅通过甲功检查发现甲状腺激素水平的异常,中重度的甲亢可能出现心慌、烦躁的表现,中重度的甲减可能出现淡漠、皮肤浮肿、乏力、便秘、嗜睡等。暴发型的甲亢、I型糖尿病、垂体炎、肾上腺功能不全则一般起病急,并且潜在致命,症状表现明显,如出现多尿、口渴、体重下降、恶心、呕吐、呼气有烂苹果味、眩晕、昏厥、乏力、发热、头痛、视觉障碍等情况。4.呼吸系统毒性少见:间质性肺炎、肺结节等;表现:轻症者无不适,仅通过CT检查发现,中重度间质性肺炎可出现咳嗽、活动耐力下降、气促、呼吸困难。5. 骨骼肌肉毒性少见:肌炎、关节炎;表现:肌肉疼痛、无力、关节肿胀、关节疼痛等。6.神经系统毒性少见:重症肌无力、多神经根炎、脑膜炎、脊髓炎、格林-巴利综合征、周围神经病变等;表现:感觉异常、运动受限、无力、呼吸困难、头痛、昏迷等。7.心血管系统毒性少见:心肌炎、心律失常、心包积液、急性冠脉综合征等;表现:轻症者无明显不适,中重度损害可出现胸闷、心慌、活动耐力下降、晕厥等表现。8.其它少见毒性,如输注反应、血液毒性、肾损伤、眼毒性等。三、免疫相关副作用的监测1.出现时间免疫治疗毒性出现的时间,总体有一定规律,对于PD-1单抗,最常见出现在免疫治疗开始后数周到3个月内,部分双抗引起的毒性发生高峰在使用1-2次治疗后。但是针对个人来说,任何时间都可能出现。本人曾在临床上见过2位病友使用PD-1单抗达2年后才分别出现I型糖尿病合并酮症酸中毒和间质性肺炎的情况。文献也有报道免疫治疗结束后出现新发毒性的罕见情况。所以,在整个治疗过程中,都需要进行适当地监测。早发现、早处理是影响免疫毒性转归的关键,部分毒性早期并无临床症状,仅能通过检验检查发现。因此,免疫治疗毒性的监测包括定期的检验检查项目和病友的自我监测。2.检验项目每次治疗前:血常规、生化常规(电解质、肝肾功能、磷酸肌酸等)、心电图;每2-3月:心肌酶谱和心肌损伤指标、心脏彩超、垂体-肾上腺轴激素、甲状腺功能、脂肪酶、淀粉酶等;每次CT/MRI疗效评价时:留意是否出现肺部炎症、胰腺肿大或渗出表现、垂体肿大或渗出表现等。其它:合并乙肝,治疗前、出现肝酶升高时均需检测乙肝病毒DNA拷贝数;此外,出现临床症状表现时,需加测相应指标。临床上部分医生习惯了化疗时代的检验检查项目,可能并未定期为病友开立以上每2-3月需复查的检查项目,可定期提醒医生开立,长期监测以保障治疗安全。有的副作用如出现症状再行检验检查确诊,可能导致严重后果,比如心肌炎,出现症状再确诊和治疗的情况下,死亡率可达30-50%,而尽早通过心肌酶谱明确心肌炎的出现实现及时处理的情况下,则很少致死。3.自我监测主要指病友留意平时自身的不适症状、体征,如上述各种免疫相关副作用的表现。如果出现异常,一定及时与主管医生沟通。如果出现严重的不适,在与主管医生沟通的同时,需要尽快医院就诊,以及时处理部分急重症可能威胁生命的副反应。四、免疫相关副作用的治疗免疫治疗副作用的处理,有一些基本的规律和原则,包括对症治疗和抗炎治疗,大部分轻症者对症治疗即可,中重度毒性除了内分泌系统毒性外,可能需要用到激素抗炎处理,甚至用到一些免疫抑制剂、靶向免疫调节药。内分泌系统的毒性,免疫系统对内分泌腺体的破坏,多为不可逆的,因此激素并不能逆转毒性的发生,这种情况下如轻中度甲减常常不需要中断免疫治疗,行激素替代治疗即可。而有些可能威胁生命的内分泌系统毒性,如肾上腺危象、I型糖尿病,经过对症治疗好转后行激素替代治疗,可重启免疫治疗。具体的毒性处理需要遵循主管医生的医嘱。有一些共性的问题需要提醒病友:1. 首先最重要的,是坚持定期监测,做到早发现早处理,实现副作用的最佳转归。2. 激素的使用:如果使用到激素冲击治疗,一般出院后会转口服激素,切忌突然停止激素的使用,这样可能会造成免疫毒性的反跳。在口服激素过程中需要逐渐减量,越到低剂量激素时减量幅度要越小。减量过程中,如果症状再次加重或出现,可能出现了毒性的反弹,需尽快联系主治医生。整个激素的使用过程一般4周以上,有时6-8周或者更长。激素的使用过程中,注意同时使用护胃药。3. 出现甲减、垂体炎、肾上腺功能不全、I型糖尿病等内分泌系统的毒性,这种毒性是终身存在的,因此,激素替代治疗也是终身需要使用,不能自行停用。4. 出现严重的免疫治疗副作用(内分泌系统毒性除外),慎重再次使用免疫治疗。5. 免疫治疗毒性的处理过程中,可能会去到相应的专科,如心血管科、神经内科等,这些科室的医生对于免疫治疗不一定很了解,如果按常规疾病处理可能耽搁最佳处理时间,影响治疗效果。因此,一方面需要告知就诊医生自已的详细病史,包括正在进行免疫治疗,另一方面也要及时与肿瘤科主管医生沟通治疗建议。五、特殊人群的风险评估及管理1. 当前有活动性自身免疫性疾病,特别是正在使用免疫抑制剂的病友,禁用免疫治疗。2. 合并乙肝的病友,活动性肝炎期间不能开始免疫治疗,需要先抗乙肝病毒治疗控制肝炎。免疫治疗期间需坚持服用抗乙肝病毒药物,定期复测乙肝病毒DNA。自行停用抗乙肝药可能导致乙肝病毒激活,出现暴发性肝炎。3. 器官移植病友使用免疫治疗会增加移植物排斥风险,需慎用。最后,有研究发现免疫相关副反应的出现与好的抗肿瘤疗效相关,所以,请各位病友不要因为副反应的出现而过于担心和惧怕。总体来说,免疫治疗的毒性远低于化疗,病友的主观感受上比化疗舒适很多,大部分病友可能在使用免疫治疗过程中无特殊不适出现。但是,部分免疫治疗的副作用可能突发、凶险,希望各位病友做好长期监测,保障治疗安全。最后,欢迎各位病友交流咨询。2021年06月06日 2619 3 8
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王胜主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 大肠外科 问:如何使距肛缘小于5cm的直肠癌患者具有保肛的机会? 答:在3-4年前如果你问上述问题,可以获得的答案几乎是一致的—无法保肛。但近年来随着肿瘤治疗的外科技术进步及新辅助治疗的普及,使得上述患者中有部分患者实现了超低位保肛。 1. 新辅助治疗的普及:齿状线上2cm左右直肠恶性肿瘤特别是进展期直肠癌,肿瘤学上存在保肛的禁忌症,如肿瘤较大,环切原阳性,淋巴结转移等情况,如果直接手术保肛,肿瘤具有极大的复发风险从而危及患者的生命。对于上述患者可以采用新辅助放化疗或新辅助化疗,达到降期效果,降低了保肛手术后直肠局部复发的风险。 2. 外科技术的进步:腔镜技术的进步使得原本无法保肛的病人实现了保肛(5cm以上)。但对于更低为的直肠恶性肿瘤,常规腔镜技术存在保肛困难。无法保证足够切缘,拖出式(在直视底下清除直肠肿瘤,保证切缘足够),经肛清除,可以保证切缘足够及又不浪费直肠,最大程度保留肛门功能。 总结:对于上述患者,单纯使用上述一项技术来实现保肛效果不佳,更多是两者结合,首先对患者进行新辅助放化疗后使肿瘤缩小降期,使患者符合肿瘤学保肛,然后通过拖出式或Ta-TME技术来保肛2021年06月06日 1423 2 5
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2021年06月05日 1121 0 0
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董标副主任医师 蒙城县第一人民医院 肿瘤内科 直肠癌(包括结肠癌、直肠癌)在所有恶性肿瘤中发病率非常高,死亡率也非常高,有的患者一开始发现大便出血,以为是痔疮,没有在意。拖了一段时间不见好转,到医院检查,结果发现是肠癌,已经有腹腔和卵巢转移,属于晚期。直肠癌晚期该如何治疗?(一)手术治疗分根治性和姑息性两种:1.根治性手术(1)经腹会阴联合切除(Miles手术) 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门)。此手术切除彻底,治愈率高。(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartma手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。(二)放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌,术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。(三)化学治疗直肠癌术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者,建议术后化疗,总化疗时间为半年。在生活中要如何预防直肠癌?1、养成定期筛查习惯,特别是高危人群如果出现大肠癌的早期症状时,要尽早去医院做结肠镜检查。由于大肠癌具有隐匿性,早期没有明显症状,除了养成良好的生活习惯,定期体检对于大肠癌的预防及发现尤其重要。比如发现大便带血,大部分人以为是痔疮导致的,但是也有可能是结肠癌、直肠癌也可能与痔疮同时存在,大肠癌的临床症状很容易被人混淆及忽略。所以,如果可以定期去医院做肠镜筛查,会大大提高治愈率和生存率。高危人群应定期体检行结肠镜检查,有家族性息肉病及大肠癌家族史及以前得过大肠息肉的患者,更是要定期做结肠镜检查,以便将大肠癌扼杀在萌芽中,防止良性疾病转变为恶性疾病;通常建议四十岁以上的人,尤其是长期摄入高蛋白高脂肪饮食、抽烟酗酒者,最好每3-5年做一次结肠镜检查。2、饮食要注意大肠癌之所以有年轻化趋势发展,跟年轻人日常生活不注重饮食有密切相关。要预防大肠癌,日常就要减少红肉、加工肉类、高脂肪及油腻食物的摄入,少吃油炸、烘烤和腌制食品,多吃富含膳食纤维的食物,少吃高糖食物,养成良好的饮食习惯,可以降低大肠癌的患病风险。3、养成良好的生活习惯要预防大肠癌,生活中要尽量戒酒戒烟,酒精会明显提高不只一种癌症发生的几率,如果再抽烟,2种高危行为会联合作用,提高致癌几率。4、坚持运动坚持运动不仅可以帮助我们瘦身,控制好体重,还可以增加肠胃的蠕动,加快有害物质排除体外,缩短在肠道停留的时间。运动还可以增加抗病能力,降低大肠癌的发生几率。2021年06月01日 902 0 0
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 总原则 必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须在全身治疗前完善影像学基线评估,同时推荐完善相关基因检测。 推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌病人进行KRAS、NRAS基因突变检测,并同时进行BRAF V600E突变状态检测。 推荐对所有结直肠癌病人进行错配修复(MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。 MLH1缺失的MMR 缺陷型肿瘤应行BRAF V600E突变分子和(或)MLH1甲基化检测以评估发生林奇综合征的风险。 术前治疗 推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm的直肠癌,直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 T4b 期结肠癌术前治疗 对于初始局部不可切除的T4b结肠癌,推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案,必要时,在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。 对于初始局部可切除的 T4b结肠癌,推荐在MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。 结直肠癌肝和(或)肺转移术前治疗 若MDT讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。 靶向药物包括:西妥昔单抗(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人),或联合贝伐 珠单抗。 化疗方案推荐:CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗2~3个月。 辅助治疗 推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时间3~6个月。 不推荐Ⅰ期(T1~2N0M0)结直肠癌进行辅助治疗。 Ⅱ期结肠癌的辅助化疗 对于II期结肠癌患者,应确认是否有高危因素。 无高危因素者:建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 有高危因素者:建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者单药 5-FU/LV、卡培他滨,治疗时间 3~6 个月。 如肿瘤组织检查为错配修复缺陷(dMMR)或高水平微卫星不稳定性(MSI-H),不建议术后辅助化疗。 Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗 推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx、FOLFOX方案或单药卡培他滨、5-FU/LV方案。 如为低危病人(T1~3N1)也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。 直肠癌辅助放化疗 T3~4或 N1~2 期距肛缘<12 cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。 目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。 复发/转移性结直肠癌全身系统治疗 目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替 康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。 靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于 KRAS、NRAS、BRAF 基因野生型病人)、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。 治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及微卫星状态。 联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌病人的一、二线治疗。 推荐以下化疗方案:FOLFOX/ FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。 对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的病人,如一般情况允许,也可考虑 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。 对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需转化治疗的病人,也可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。 原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌和直肠癌(自脾曲至直肠)。 对于 KRAS、NRAS、BRAF 基因野生型病人,一线治疗右半结肠癌中抗 VEGF单抗(贝伐珠单抗)联合化疗的疗效优于抗 EGFR单抗(西妥昔单抗)联合化疗。 在左半结肠癌和直肠癌中,抗EGFR单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。 三线及三线以上治疗病人推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验,也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。 对于一、二线治疗未选用靶向药物的病人也可考虑西妥昔单抗±伊立替康治疗(推荐用于 KRAS、NRAS、 BRAF基因野生型)。 一线接受奥沙利铂治疗的病人,如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单抗时,化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。 对于不能耐受联合化疗的病人,推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。 不适合5-FU/ LV的晚期结直肠癌病人可考虑雷替曲塞治疗。 姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的病人,可考虑进入维持治疗。 对于BRAF V600E突变病人,一般状况较好,可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的一线治疗。 对于dMMR 或 MSI-H 病人,根据病人的病情及意愿,在MDT讨论下可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。 晚期病人若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。 结直肠癌术后局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗。 最佳支持治疗 应贯穿于病人的治疗全过程,建议多学科综合治疗。包括以下几个方面:疼痛管理、营养支持、精神心理干预。 临床研究及新进展 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给病人带来更多获益。鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励病人在自愿的前提下参加与病情相符的临床试验。2021年05月30日 1155 0 0
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王永辉主任医师 丽水市中心医院 肿瘤内科 爱必妥是什么药爱必妥爱必妥(通用名:西妥昔单抗)是抗EGFR的嵌合型IgG1单克隆抗体,靶向药物代表,直接结合肿瘤细胞产生效应。在中国获批用于RAS野生型晚期转移性结直肠癌(与FOLFOX或FOLFIRI方案联合用于一线治疗;与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者),与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和/或转移性头颈部鳞状细胞癌。目前厂家是德国默克公司(德国),属于原装进口。 哪些人需要应用爱必妥使用爱必妥基因检测后RAS和BRAF基因野生型的转移性结直肠癌 需要多少疗程治疗爱必妥联合化疗直至疾病进展为止(具体咨询主管医师) 使用爱必妥有哪些副作用?应该如何处理?最常见的副作用为皮肤毒性反应,研究发现90%接受治疗的患者都会出现一定程度的皮肤反应。有时出现皮疹了,也可以表示治疗正在起效;皮疹是可逆的,通常在停止治疗后4周内,或有时在继续治疗中完全消退。皮肤毒性可能会表现为一下这些症状:皮肤瘙痒;脸上、颈部和胸部出现痤疮样的疙瘩;皮肤边缘开裂;脸部、颈部和头皮干燥,出现白色脱屑;指甲周围的皮肤出现感染皮疹 如何应对皮疹不要使用抗菌肥皂, 不要使用香氛型或气味强烈的肥皂和洗涤剂不要在皮疹部位涂抹带有酒精或双氧水成分的产品 不要自己随意用药治疗皮疹,因为有不少东西都可能会加重皮疹。 使用任何非处方产品之前请咨询医生,包括苯海拉明这样的抗瘙痒乳液尽量不要未经过医生同意就擅自停药除非医生开处方给您,请不要自行使用抗痘药物、抗痘洗面奶或抗痘乳液 需要做哪些事情大量饮水如果要化妆,请确保化妆品是低敏感性且非抗粉刺类的洗浴要用凉水或温水可每日两次涂抹厚厚一层保湿霜(不含酒精的)尽可能避免晒太阳,或者可以带帽子、穿长袖来遮阳要使用不含苯甲酸的防晒霜来保护肌肤,使用至少有SPF30或更高指数的防晒霜如果发现皮肤状况发生变化请一定要告知您的医生 小贴士:您可试着把乳霜保存于冰箱内。低温保存后涂抹时会感到更舒适。2021年05月27日 15223 1 2
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 专家简介:王志刚,男,主任医师,教授,外科学博士(毕业于上海中山医院),上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任,上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委,中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员,中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究,擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗;各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗;超低位直肠癌保肛手术。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。随着经济发展水平的提高和生活方式的改变,结直肠癌在50岁以上人群中发病率越来越高。而对于高龄结直肠患者,在过去往往因年龄大、基础条件差、合并疾病较多,手术并发症率和死亡率高,使得其成为“手术禁区”,众多优秀的外科医生望而却步。许多求生欲望强烈的老年患者最后带着极大的痛苦离开。然而今天笔者想在这里告诉大家:高龄并非手术的禁区!高龄患者通过制定合理的手术方案、科学的围手术期管理,一样能获得较好的手术效果和远期预后。在此之前我们先明确一个概念:到底什么年龄算作高龄?2000年世界卫生组织年龄划分标准,分为以下5个年龄段:44岁以下:青年人45~59岁:中年人60~74岁:年轻的老年人75~89岁:老年人90岁以上:长寿老人由老年的标准要比我们想象的要稍高,这里我们索性将75岁以上,即“老年人”的标准当作高龄的界限。一、 高龄肠癌患者能不能做手术目前结直肠癌的最有效和主要治疗手段仍然是手术,尽管老年人心肺功能较差,合并疾病较多,手术后长期卧床发生并发症的机率较高,但随着围手术期管理手段的不断进步,外科护理的日益精细化,使得高龄不再成为手术的绝对禁区。只要术前做好充分准备,多学科密切协作,针对患者存在的基础疾病和身体状况制定科学严密的综合治疗方案,“一人一策”,术后严防心脑血管疾病和营养等方面的并发症,一样可以取得较为满意的手术效果和预后。除此之外,老年期大肠癌以高分化者居多,高、中分化程度者较多,恶性程度及浸润转移程度均较相同情况下的年轻人低,这位手术切除提供了良好的基础。即使是晚期患者,由于最后往往会因为肿瘤生长阻塞肠腔,患者往往会发生从肠梗阻,患者无法进食和排便,腹部胀满,并继发营养不良、水电解质紊乱、感染性休克等一系列并发症。这个过程到离世仍然是一段不断的时间。因此进行姑息性手术,提高患者余下生命的生活质量,仍然是值得尝试的。二、 高龄肠癌患者手术的评估与禁忌症那么大家可能要问了,既然手术的收益风险比仍然大于非手术,那么是不是所有的高龄患者都可以尝试呢?答案是否定的,具体哪些患者可以做手术,仍然需要充分的术前评估来确定。首先应了解其家属的真实思想,包括治疗的积极性、家属的期望值、对风险的接受程度、对病情的了解程度,并告知手术风险和术后恢复的风险等。一定要做到反复沟通,全部直系亲属集体签字。01、术前应详细评估:包括抗凝药、降压药、降糖药以及一些保健品的用药情况;检查患者心肺功能、营养状况、酸碱水电平衡,评估肿瘤大小位置、是否造成梗阻、有无局部浸润和全身转移、是否必须手术、可切除性如何;检查排便控制能力等。02、术前应注重内科疾病的治疗:影响手术的药物需撤离,必须使用的药物需调整;还应注意纠正营养不良、贫血;糖尿病患者应将口服降糖药改为胰岛素,并根据动态血糖进行调整。对于合并有心血管疾病者,应先行内科药物治疗,稳定血压,纠正与改善心律失常和心肌缺血的症状。注重肠梗阻的治疗,适当进行适应手术的功能锻炼。03、对于以下患者应注意尽可能避免手术:伴有严重的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能不全的,心梗发作三个月以内的;其次,伴有严重的出血性疾病或凝血功能障碍的;再有,就是肿瘤已经广泛转移,估计原发病灶发展到梗阻所需要的时间短于肿瘤进展导致病人死亡的时间时。以上患者进行手术并发症与死亡风险远高于手术获益,因此医生在综合权衡后,最终会委婉告诉家属放弃手术的建议。三、 高龄肠癌患者围手术期的管理与加速康复外科的应用需要申明的是,高龄肠癌手术患者的管理绝非外科医生一方可以完成,而需要麻醉科、重症医学、护理、营养治疗师等多方的共同参与。若患者合并有多发内科疾病,如心血管或呼吸系统疾病,还需要心内科、呼吸科等内科科室的参与。对于患者及家属,很重要的一点是应该尽可能选择综合实力较强的三甲医院。术前的评估在此前已经叙述过,在此不再赘述。术后的管理方面,除采取多模式镇痛、注意恶心呕吐、肠瘘等消化道并发症的防治、增强营养之外。应特别注意患者肺部的全程管理,高龄患者由于长期卧床,坠积性肺炎发生率较高,患者不会咳嗽或者咳嗽无力,术后发生肺部感染或者痰咳不出来堵塞气道是导致患者死亡的主要原因。因此对于此,患者应在医生指导下学会正确的的咳嗽方法,多咳嗽、多排痰,并在医生督促下尽快下床活动。此外患者应密切监测患者情况,一旦发现患者出现有痰无法咳出、呼吸困难、发热等症状时,应立即呼叫医生,医生会视情况给予吸氧、雾化、吸痰、静脉给予抗生素抗感染等治疗措施,必要时会采取气管插管等更高级别的气道管理手段。此外在手术方式的选择上,由于切口小、创伤小、恢复快等益处,腹腔镜手术乃至机器人腹腔镜手术正逐渐取代传统的开腹手术,成为高龄肠癌患者的优先选择。具体在术式的选择与沟通上,医生会根据患者具体情况,与家属详细进行沟通后,再做出最终的决定。以上讨论了高龄肠癌患者手术治疗的一些问题,需要指出,手术绝非迫不得已的选择,也并不时绝对的禁区,只要经过充足的准备,精细化的全程管理,老年高龄患者一样可以获得满意的预后和较高的生活质量。2021年05月25日 924 1 3
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郭朝阳主任医师 萍乡市人民医院 普通外科三科(胃肠·肛门肛周疾病外科) 结直肠癌的规范化治疗包括术前诊断、围手术期管理、治疗方案制定、微创手术、术后化疗、术后随访等,其中术后随访在结直肠癌全程管理中也是非常重要的环节,规范的术后随访不但可以早期发现肿瘤的复发及转移,早期处理,而且可以通过随访了解患者的饮食、生活习惯、心理状况并提供合理的健康指导,增强患者战胜癌症的信心; 国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》结直肠癌治疗后一律推荐随访。一、病史和体格检查及CEA、CA199检查,每3月1次,共2年,然后6个月1次,总共5年,5年后每年1次。二、胸腹/盆腔CT或MRI每半年1次,共2年,然后每年1次共5年。三、术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3-6个月行肠镜检查;四、PET-CT不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查。2021年05月23日 951 0 1
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