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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 精准医疗是近些年因治疗手段进步而流行起来的肿瘤治疗策略。PD-1便是一种针对特定marker的免疫治疗药物。 2017 年,美国 FDA 宣布:加速批准 PD-1 抗体—— pembrolizumab ( 即我们常说的「K 药」)用于确定有高度微卫星不稳定性或错配修复基因缺陷( MSI-H/dMMR)的实体瘤治疗,K 药也成为首个“不看部位看 marker”的抗肿瘤免疫药物。 那么,到底什么是 MSI/MMR?哪些患者应该接受检测?本文尝试就此进行解答。 什么是 MSI/MMR ?微卫星(microsatellite)是具有简单重复单元的 DNA 序列。 MSI (microsatellite instability):“微卫星不稳定性”指与正常组织相比,在肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而造成的微卫星长度的任何改变,出现新的微卫星等位基因的现象。 MMR (mismatch repair):“错配修复“系统成员包括 MLH1,MSH2,MSH6 和 PMS2 等蛋白。DNA 复制过程中偶尔会出现小 DNA 错配错误,可以被这些蛋白识别后剪切,并合成新链进行修复。整个基因组有超过 100000 个被叫作“微卫星”的短串联重复序列区域,复制过程中易于滑动出现错误,因此非常依赖于 MMR 系统修复。 上面 4 个蛋白出现异常时,引起 MMR 缺陷(deficient MMR, dMMR),不能发现和修改微卫星复制错误而造成弥漫的 MSI 。虽然大部分微卫星位于非编码区,但是错置的突变会导致移码突变,引起肿瘤相关基因出现异常,进而诱导癌症发生。高度 MSI(MSI-H)在大约 15% 的 CRC 中起决定作用,此外,MSI-H 也可导致子宫内膜癌,卵巢癌,胃癌等其他肿瘤。 dMMR 常见于两种情况: 1、MMR 基因的胚系突变,这种情况叫做林奇综合征(Lynch Syndrome),常在一个家族中恶性肿瘤遗传性聚集发生 ; 2、MMR 基因表观修饰失活引起的散发病例更为常见,通常伴有 CpG 岛甲基化表型(CpG island methylation phenotype, CIMP),50% 的病例同时具有 BRAFV600E 活化突变。反过来说,具有 CIMP 和 BRAFV600E 突变通常可排除林奇综合征 。 由此我们看到,dMMR 临床意义上等同于 MSI-H,但在某些病例中,并不能同时检测到 dMMR 和 MSI-H。 例如,MSH6 突变导致的 dMMR 引起 MSI 率较低,可能达不到诊断 MSI-H 的标准;而 MSI-H 阳性肿瘤偶尔来自于迄今未发现的 MMR 通路蛋白。因此,虽然二者的检测一致率很高,临床上也经常混为一谈,但并不能绝对地划等号 。 MSI/MMR 的检测方法目前临床上主要采用两种方法检测 MSI/MMR:免疫组织化学法 (immunohistochemistry, IHC) 检测 MMR 异常蛋白,或聚合酶链式反应 (polymerase chain reaction, PCR) 检测 MSI。二代测序 (next generation sequencing,NGS)是近年来出现的新的检测方法。 1、IHC IHC 染色分析 MMR 蛋白表达是最常用的方法,它主要是检测 4 个已知 MMR 蛋白(MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2),阳性表达定位于胞核:如果 4 个蛋白中 ≥ 1 个不表达,肿瘤可能为 MSI-H ;所有 4 个蛋白表达均阳性为 pMMR(错配修复功能完整)。 IHC 便宜易行,但是有可能漏掉一些其他 MMR 蛋白引起的异常,而且由于肿瘤的异质性,整个肿瘤的评分有可能不一致。 2、PCR PCR 通常对 BAT25,BAT26,D2S123, D5S346 和 D17S250 等位点进行检测。 MSI 超过 30%(5 个位点中 2 个以上)为 MSI-H;少于 30%(1 个位点)考虑为微卫星低度不稳定(MSI-L);没有不稳定则为微卫星稳定(microsatellite stability, MSS)。PCR 是检测的金标准,能够更客观地评估功能性 dMMR 活性,但是对实验室条件要求高,价格相对昂贵。总的来说,IHC 和 PCR 法检测 MSI/MMR 的敏感性和特异性都很好,两种方法具有高度的一致性(>95%)。 3、NGS 近年来 ,二代测序平台目标区域测序(NGS panel)、全外显子组测序(WES)、全基因组测序(WGS)开始应用于 MSI 检测。NGS 适用于需要同时检测肿瘤驱动基因和(或)治疗相关基因变异的患者。NCCN 指南推荐 MSI/MMR 检测仅可在美国临床实验室改进法案修正案(CLIA)认证的临床实验室进行。 MSI/MMR的意义MSI/MMR 对于多种肿瘤的诊断、预后判断以及治疗选择具有重要意义。 1、林奇综合征筛查 如前所述,林奇综合征是由于 MMR 胚系突变导致个体易于发生 CRC 和子宫内膜癌等恶性肿瘤。对于具有上述肿瘤家族史,或者具有早发肿瘤的患者,有必要对其本人及家属进行林奇综合征的筛查,可显著降低肿瘤的发病率和死亡率。 2、预后判断 MSI 可以反映预后。MSI 对 CRC 的预后取决于分期,MSI-H 是Ⅱ期 CRC 预后良好的指标 ,而转移性 CRC(mCRC)虽然只有 4% 的为 MSI-H,但这些肿瘤患者预后并不改善,特别是合并 BRAFV600E 突变的患者 。 3、指导治疗 MSI 可以指导后续治疗。MSI-H 的 II 期 CRC 预后良好,同时对氟脲嘧啶类药物不敏感 ,因此,NCCN 指南和 CSCO 结直肠癌诊疗指南推荐所有 II 期 CRC 均进行 MSI/MMR 检测,存在 MSI-H 的患者不推荐在治疗中加入辅助化疗。 除了化疗,MSI 也可以反映 mCRC 患者对靶向药物的反应。CALGB/SWAOG 80405 研究的分子分析发现,MSI-H 的患者可以从贝伐珠单抗而非西妥昔单抗中获益,接受贝伐珠单抗比西妥昔单抗治疗死亡风险降低 87%。当然这还需要更多的研究来证实。 MMR/MSI 还可以预测免疫治疗的疗效。MSI-H/dMMR 肿瘤突变多,具有广泛的免疫源性,因而对于 PD-1/PD-L1 抑制剂反应良好。 KEYNOTE-177 研究中,具有 MSI-H/dMMR 的晚期结直肠癌患者随机接受帕博利珠单抗或化疗,两组的中位 PFS 分别是 16.5 个月和 8.2 个月,具有显著性差异 。基于此结果,今年的 6 月 29 日,FDA 批准帕博利珠单抗一线治疗 MSI-H/dMMR 晚期结直肠癌患者的适应证。 KEYNOTE-016 研究中,帕博利珠单抗二线以上治疗 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者,ORR 达到 36%,其他瘤种中 ORR 达到 46%。因此,2017 年 FDA 批准 K 药用于标准化疗后进展的 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者以及治疗失败后的转移性 MSI-H/dMMR 实体瘤患者中 。 另一种免疫药物,纳武单抗在多重耐药的 MSI-H/dMMR mCRC 患者中也获得了 32% 的反应率,O 药也在同一年被加速批准用于 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者氟尿嘧啶,奥沙利铂和伊立替康进展后治疗 。 结语现有证据表明除了筛查肿瘤遗传风险和指导 CRC 等肿瘤的治疗外,MSI/MMR 检测可以使所有可能存在 dMMR 状态的肿瘤患者获益,因此已经日益成为一个泛肿瘤生物标志物,值得引起重视。2021年08月30日 7794 0 2
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肖雷主治医师 信阳市中心医院 肿瘤外科 (一)术前护理1.改善全身营养:为防止术后并发症,术前需纠正贫血和低蛋白血症,以提高患者对手术的耐受性以利术后康复。术前给予高热量、高蛋白、高维生素等易消化饮食,必要时静脉补充高营养。对脱水明显者,需注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱。2.肠道准备:(1)大肠癌手术前肠道准备十分重要,其可减少术中污染,防止术后腹胀和切口感染,利于吻合口愈合。(2)肠道准备主要包括调节饮食、腹泻剂、灌肠等。无肠道梗阻症状者,术前3d进少渣半流质饮食;术前1d禁食,予静脉补充营养(TPN),并遵医嘱口服泻剂和灌肠,直至排出澄清液。有肠道梗阻症状者,需控制饮食,必要时进行静脉补液;遵医嘱予肠道准备。对女患者如肿瘤已侵犯阴道后壁,术前3d每晚需冲洗阴道。手术前一日夜12时后禁水。(3)灌肠方法:①肥皂水灌肠:全麻手术常规准备。术前一日晚0.5%--1%肥皂水500-1000ml灌肠一次。②清洁灌肠:适用于肠道手术及无梗阻的患者。术前三日进流食,口服缓泻药番泻叶10克代茶饮,甲硝唑0.4克每日三次,抑制肠道内细菌,同时补充维生素K.术前一日晚清洁灌肠,至排出澄清液为主。③全消化道灌洗:术前一日禁食,给予静脉补液,同时行全消化道灌洗,至排出澄清液为主。肠梗阻患者禁用此法。3. 呼吸道准备:入院后嘱患者戒烟,教会患者进行胸式呼吸锻炼,如吹气球、术后进行有效咳嗽,有助于防止肺部感染和低氧血症的发生。4. 皮肤准备:备皮范围大于手术范围,自双乳头连线至会阴,两侧至腋后线,剃毛不可划伤皮肤。脐部用2%肥皂水浸泡,生理盐水冲洗,0.2%碘伏消毒。直肠Miles术备皮范围较大,前面自双乳连线向下至膝关节上方,两侧至腋后线,背部自肩胛下方至腘窝。患者需全身清洁,理发,男士应剃须,剪指(趾)甲,更换干净病号服。直肠Miles术者备丁字带。(二)术后护理常规1. 按全麻后护理常规2.严密观察生命体征变化,全麻清醒后,每15分钟测血压、脉搏、呼吸共4次;每半小时测一次、共4次;每小时测一次、共6次;每2小时测一次直至第二日晨。持续心电监测。做好护理记录。3. 体位:全麻清醒后、生命体征平稳应采用半卧位,床头抬高45度,利于呼吸和腹腔引流,减轻腹肌张力,利于伤口愈合。4.持续胃肠减压:胃管妥善固定,保持通畅,防止打折、脱落。每4-6小时用生理盐水冲洗胃管,20ml/次,并相应抽出。注意胃液颜色、性质及量,并记录。5.腹、盆腔引流管:保持通畅,引流管不宜过长,妥善固定,防止扭曲、挤压、打折、脱落等现象。严密观察引流液颜色、性质及量,若发现引流液量多且为鲜红色,提示有出血倾向,应立即汇报医生。引流鼓和连接管每周更换两次。6. 预防肺部并发症:因全麻气管内插管,影响胸腹式呼吸幅度,患者因术后疼痛,怕切口裂开而不敢咳嗽,致使呼吸道分泌物不易排出,严重者并发肺不张、肺部感染。协助患者做深呼吸5次/h,翻身、拍击背部协助咳嗽排痰Q2h,同时给予超声雾化吸入,2-3次/d,必要时静脉注射沐舒坦,这样可促使肺泡膨胀,有利于呼吸道分泌物排出,同时合理应用抗生素,可有效地控制肺部感染。鼓励早期活动。7. 尿管护理:保持通畅,记录24小时尿量。用稀释10-20倍的碘伏原液消毒尿道口,每日两次。遵医嘱拔除尿管后,注意观察患者有无排尿困难、尿储留,必要时测残余尿,大于100ml,仍需再置尿管。长期保留尿管者,每周更换无菌尿袋一次,每月更换尿管一次。8.活动指导:术后无禁忌,应早期活动。早期活动能使呼吸加速,利于呼吸道分泌物的咳出,预防肺部并发症;促进肠蠕动,减轻腹胀,预防肠粘连;也可促进食欲;促进血液循环,避免静脉血栓;促进伤口愈合,使患者增加早日恢复健康的信心。活动范围视病情而定,循序渐进,防止跌倒及各种管路的脱出。9. 饮食指导:患者出现排便或出现连续排气(放屁)后,待主管医师拔除胃管后,如上午拔除胃管,则下午可开始进水分,如下午或晚间拔除胃管,则应待到第二天进水分。进食水分无异常后,由主管医师指导并允许后,按水分-清流-流食-半流-软食-普食的顺序进食。具体如下:(1)水分:温开水,拔除胃管后开始饮用,需主管医师允许后,总量控制在<300毫升。(2)清流:大米汤、豆浆、果汁。(3)流食:藕粉、大米稀粥、芝麻糊、蛋羹、面条汤、蔬菜汤、肉汤、鱼鸡汤、排骨汤、蜂蜜。(4)半流:烂面条、大米粥、肉松、蔬菜泥、肉泥(鱼肉、鸡肉、猪肉)果泥、麦片粥、豆腐脑。(5)软食:蔬菜(蒸、炖、熬)、肉类(蒸、炖、熬、煮)、豆腐、煮鸡蛋等。原则:(1)少食多餐、多嚼、进食量逐渐增加,以进食后不呕吐、腹部不胀,排便通畅为标准。(2)进食次数以5~6次为宜,除每日三餐外,每餐间加餐一次,进食宜七分饱为宜。(3)应尽量多饮用水分及果汁,水必须煮开,水果去皮洗净,一定要保证卫生干净。(4)忌食生、冷、硬、辣,过热。(5)忌食粗粮:小米、豆饭、玉米粥、坚果等。(6)少食煎、炒、烹、炸食品。(7)手术后一个月可根据情况恢复正常普食。(三)肠癌术后并发症的观察与护理1.切口感染:由于手术创面大,暴露时间长,术后容易发生切口或腹腔感染。术后使用抗生素,保持伤口周围清洁、干燥,及时换药,会阴部切口术后4-7天用38度-40度温水坐浴,每天2次,观察体温变化及切口有无红、肿、热、痛,一旦发生切口感染,则开放伤口,彻底清创。2.吻合口瘘:吻合口瘘是大肠癌行肠吻合口手术后最严重的并发症,常发生在手术后5-10天。如术后引流液有显著增多且颜色由淡红色转为浑浊并伴有发热、腹部疼痛、腹膜刺激征、白细胞增高,就要考虑吻合口瘘的可能,应即时告知医生,禁食水,行盆腔持续滴注冲洗,同时给予肠外营养。3. 麻痹性肠梗阻:一般发生在术后72小时内,有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失,未排气伴有恶心、呕吐,采取禁食胃肠减压,低位半卧位及营养支持疗法,协助患者翻身,辅以针灸、穴位封闭疗法,纠正电解质紊乱等,以促进肠蠕动的恢复,解除肠梗阻。护理:做好患者及家属的心理护理,并密切观察患者的腹部症状、体征变化及造口排气、排便情况,鼓励其床上活动,以促进肠蠕动。(四)出院指导1. 生活饮食有规律,注意饮食卫生,不吃生、冷、硬、刺激性食物,防止消化不良和腹泻。养成定时排便的习惯。造瘘术后可根据不同场合少吃产气食物、产味食物。2.注意休息,劳逸结合。造瘘术后的患者应注意避免增加腹内压的动作,如:剧烈咳嗽,提重物等,防止造瘘口脱垂和造口旁疝。3.术后3个月内禁肛诊或肠镜检查,以免损伤吻合口。4.遵医嘱正确服药。5.坚持随访,可帮助早期发现是否复发,及时治疗。2年内每3月一次随访,2年后6月一次。2021年08月27日 3350 0 0
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杨木清副主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 一、引言首先介绍几个概念及其定义,这些概念将在本章中使用。1,诊断时机结直肠癌是一种潜在的致命疾病,肝脏是最常见的转移部位。根据定义,同步转移(SM)是指患者在原发性疾病同时出现转移性肝病的情况。SM代表远期生存率较差的不良疾病。对于这些患者,标准方法包括切除大肠原发肿瘤,辅助化疗,然后切除肝脏肿瘤。其他方法有伴随法和逆向策略(图12.1)。异时性肝转移可分为早期异时转移或晚期异时转移,这取决于它们是在诊断结肠直肠肿瘤或者接受手术后在12个月内还是大于12个月发现的。可切除的异时性肝转移瘤可以直接切除而不需要化疗,特别是在体积小、数量少的情况下。传统的治疗策略如图12.2所示。 图12.1同步肝转移的治疗图12.2异时性肝转移瘤的治疗2.可切除性结肠直肠癌肝转移患者在表现时分为三类:可切除、潜在可切 除和不可切除。以下各节介绍了每种情况。3. 同步肝转移在诊断结直肠癌时,20-25%的患者存在转移性疾病[1],肝脏是主要的转移部位。15-20%的患者同时发生肝转移,其中70-80%为肝局限性转移。要区分同步转移和异时转移并不容易,因为大多数原发性肿瘤治疗后发生转移的患者在诊断时可能已经有转移。事实上,根据定义,所有的转移都是同步的,不管它们在诊断时是隐匿的还是可检测的。因此,同步结直肠癌转移应定义为与原发肿瘤“同步”检测发现的转移瘤(多数指目前常规使用的影像学检查)。众所周知,同步检测到的结直肠癌转移性疾病预后较差[2]。在1个月或1个月内被诊断为转移的患者的总生存率低于原发肿瘤诊断后12个月以上确诊转移的患者。事实上,同步转移的存在已经被纳入肝转移切除术的预后评分系统中,比如Fong评分。除了比异位性疾病更具侵袭性外,同时性肝转移还增加了手术步骤的复杂性。病人可以同时接受原发性肿瘤和肝转移瘤的切除,或分期切除,包括结直肠优先(经典)或肝优先(反向)步骤。当同时切除时,通常先进行肝脏切除。如果在肝脏手术中出现重大并发症(如出血或临床不稳定)或肝切除超出计划,则应推迟结直肠切除,采用分期手术。当进行大型肝切除术(切除>3个肝段)时,同时切除比分期切除具有更高的发病率(36.1%:15.1%)和死亡率(8.3%:1.4%)。然而,一些研究表明,同期和分期结直肠癌转移性肝切除术的住院时间和围手术期死亡率是相似的。此外,同时进近可显著降低总成本。两种策略都能确保相似的肿瘤预后。不幸的是,没有随机研究的数据来帮助指导可能需要手术治疗的同步结直肠肝转移的治疗决定。专家们只有一个普遍的共识:多学科的讨论是必要的。许多因素在同步性疾病决策中起作用,如疾病负担、症状的敏感性、肝转移的可切除性、原发肿瘤的位置、RAS和BRAF状态、伴发疾病和年龄。它们都可能影响原发性肿瘤和转移瘤手术切除的时机和顺序以及化疗方案的选择。大多数肿瘤学家考虑对新近诊断的可切除的同步性疾病进行初始化疗,以便在手术前评估癌症生物学特性。在全身治疗期间发展为进行性疾病的患者不能从手术中获益,因此可以免于手术。在缺乏随机对照试验的情况下,大多数建议来自专家的意见、生物学原理和个人经验。转移情况分类:根据肝脏可切除性、原发性肿瘤位置和原发性肿瘤症状的存在,共有6种结肠直肠癌肝转移情况:1. 明显不可切除的(不是可转换治疗的患者)—无症状原发肿瘤 结肠癌或上段直肠癌:这些患者通常采用全身治疗,考虑化疗方案的选择、RAS状态、BRAF状态、表现状态、年龄和不良事件概况。原发性肿瘤切除仅适用于出现出血、梗阻或穿孔等症状的患者。先前的研究表明,7%-20%的转移性结直肠癌患者最终将需要对原发肿瘤进行紧急手术干预。尽管如此,在无法切除的转移性疾病中,关于一期切除的益处仍然没有可用的随机试验数据。中低位直肠癌:系统疗法的概念同样适用于直肠原发肿瘤。在大多数情况下,不能因局部治疗从而导致化疗开始时间推迟,因为全身治疗的有效率很高,而且一线方案治疗后很少疾病会迅速进展。例外情况是转移性疾病负担较轻和巨大(但无症状)直肠肿瘤的患者,这种情况下有很高的长期总生存率的可能性,因此,患者可以受益于最初的肿瘤治疗,以防止症状进展出现盆腔相关病变。在这种情况下,传统加氟嘧啶的放化疗或短程放疗在全身治疗开始前是合理的,并考虑在某一点上进行手术。另一方面,有大量全身转移瘤和无症状的小直肠肿瘤的患者在原发肿瘤引起明显症状之前更容易死于全身疾病。在这些病人中,全身化疗通常是最合适的,如果需要,局部盆腔治疗只用于姑息(图12.3)图12.3明显不可切除无症状原发肿瘤的治疗2. 明显不可切除(不是转化治疗的适应证)—有症状的原发性肿瘤结肠癌或上段直肠癌:这些患者应在考虑开始全身治疗前切除原发肿瘤,以避免与原发肿瘤相关的并发症。术后,根据RAS状态、BRAF状态、表现状态、年龄和不良事件情况来指导全身化疗。考虑使用贝伐单抗时,由于愈合问题,从手术到使用至少需要6周时间。中低位直肠癌:对于穿孔肿瘤患者,需要立即手术,然后进行全身治疗。对于出血过多的患者,在开始全身性治疗之前,最好先进行放化疗或短程放疗,然后再行手术或不手术。然而,对于有梗阻症状的患者,手术干预的类型取决于全身疾病的体积。对于转移量大的患者,建议采用转移结肠造口后再行全身治疗。另一方面,对于全身性疾病量小的患者,短期放疗后行根治性手术,再行全身性治疗,可获得较好的盆腔控制效果。原发性肿瘤治疗后,应开始全身治疗(图12.4)。图12.4明显不能切除有症状的原发性肿瘤的治疗3. 不可切除(但可能转化为可切除的)—无症状的原发肿瘤结肠癌或上段直肠癌:这些患者应首先接受最佳化疗(二联或三联生物制剂)。最佳的系统性联合治疗取决于RAS和BRAF状态,以及双侧性的存在。对于健康的病人和那些有RAS或BRAF突变的肿瘤,三联(FOLFOXIRI)加或不加贝伐单抗与更高的反应率相关。对于那些患有RAS和BRAF野生型癌症的患者,可以使用双重疗法结合抗EGFR治疗或FOLFOXIRI加或不加贝伐单抗。尽管FOLFOXIRI联合抗EGFR治疗RAS和BRAF野生型肿瘤非常有前景,但仍有必要对这种联合治疗进行更多的研究,而且到目前为止,还不能常规应用。评估化疗反应的最佳时机可能是每8周一次。一旦肝转移瘤可切除,应立即进行手术以避免化疗引起的肝毒性,包括非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、脂肪变性、小叶中心坏死和窦性改变。肝切除术应在化疗和帕尼图单抗或西妥昔单抗完成后至少推迟4周,如果贝伐单抗是治疗的一部分,则应延迟6-8周。建议采用反向手术策略,在原发肿瘤前切除肝转移灶,主要是因为这种情况下肝脏广泛受累。一期手术不应进行,除非有局限性肝病和“易于切除”的原发肿瘤。在大多数回顾性研究中,同时进行的手术包括更少、更小、更常见的是单叶结直肠癌肝转移,因此建议只有在涉及轻微肝切除的情况下才应同时进行手术,而对于最初无法切除的疾病患者通常不这样做。同时进行主要肝切除术的手术只能在经过严格筛选的病人和经验丰富的肝胆外科团队中进行。如果能完全切除肿瘤,大多数肿瘤医师更愿意完成6个月的全身治疗。与微转移总体生存获益相关的唯一药物是氟脲嘧啶和奥沙利铂。因此,尽管术前使用了伊立替康和/或靶向治疗,但术后我们使用FOLFOX或XELOX化疗6个月。虽然没有循证医学证据支持在切除后使用靶向治疗,但如果一个方案在术前非常有效,则在术后使用相同的方案。中低位直肠癌:系统疗法的概念同样适用于直肠原发肿瘤。对于cT1-2cN0型直肠早期肿瘤,不需要RT,与结肠癌的概念相同。然而,对于体积大但无症状的直肠原发肿瘤,一旦肝转移可切除,应采用短期RT +反向策略(肝脏优先手术后再行直肠原发病灶切除),以降低局部复发风险。由于直肠手术在技术上比结肠手术更具挑战性,发病率和死亡率也更高,大多数患者更喜欢肝脏优先的策略,其次是直肠肿瘤切除。然而,一些研究表明,在病例数大的中心,直肠联合肝切除是安全的 (图12.5)。图12.5对不可切除(可转化为可切除)无症状原发性肿瘤的治疗4. 不可切除(但有可能转换为可切除)-有症状的原发肿瘤结肠或上段直肠癌:患者在考虑行全身治疗前,应先切除原发肿瘤,避免引起与原发肿瘤相关的并发症。一旦肝转移可以切除,就需要进行手术,然后再进行氟脲嘧啶和奥沙利铂共6个月的化疗。在因出血、穿孔或梗阻而紧急切除结直肠时,不应同时进行肝切除,因为除了会增加发病率外,还可能增加远处转移的几率[3,4]。中下位直肠癌:在肿瘤穿孔的患者中,必须立即手术,然后进行系统治疗。对于出血过多的患者,在开始全身治疗前最好先行放化疗或短期放疗,然后再行手术治疗。然而,对于有阻塞性症状的患者,手术干预的类型取决于全身性疾病的体积。对于那些转移量大的患者,结肠造口治疗后积极的全身治疗是必要的。另一方面,对于系统性疾病量小的患者,短期RT术后根治性手术,再进行系统性治疗可能会更好地控制盆腔病灶。原发性肿瘤治疗后,应开始全身治疗(图12.6)。图12.6不可切除(可转为可切除)有症状原发肿瘤的治疗5. 可切除肝脏疾病和无症状原发性肿瘤结肠癌或上段直肠癌:对于可预先切除的结直肠癌肝转移瘤,没有“正确”的整合全身化疗的方法。在某些中心,如果肝转移瘤是可切除的,并且病人是无症状的原发性结肠癌,对于转移较少的医学上合适的病人,可以预先手术切除而不是初期化疗。另一方面,大多数中心倾向于在手术前进行全身性治疗,尤其是在有4个以上转移灶(除非全部局限于一个叶)、影像学怀疑有门静脉结受累或双叶叶病变的患者[3]。从全身治疗(氟脲嘧啶和奥沙利铂)开始而不是手术的策略可以评估肿瘤的生物学行为,避免徒劳的手术。在化疗期间病情恶化或肝外疾病发展的患者,其具有生物学侵袭性的肿瘤,而这些肿瘤不能从切除术中获益。对于可切除的肝转移瘤,大多数肿瘤学家根据EORTC试验,使用奥沙利铂(5-FU或卡培他滨)共6个月[4]。尽管作者的研究在术前和术后使用了6个周期的化疗,但大多数肿瘤医生和肝脏外科医生更喜欢在术前进行4个周期的化疗,然后再停药,以避免化疗引起的肝毒性。如果病情稳定或有反应,建议手术治疗。中低位直肠癌:最初,cT3/cT4和/或淋巴结阳性肿瘤患者优先接受全身治疗。如果患者在三到四个周期的化疗后出现部分反应或病情稳定,并且肝脏疾病仍然可以切除,那么这些患者可以考虑接受短程放疗,然后采用反向手术策略(肝脏优先入路)和全身治疗,直到完成6个月的治疗。另一方面,cT1/cT2阴性淋巴结肿瘤患者应首先进行全身治疗(氟嘧啶和奥沙利铂)。如果患者在三到四个周期的化疗后表现出部分反应或稳定的疾病,并且肝脏疾病仍然可以切除,那么这些患者可以考虑采用反向手术策略(肝脏优先入路),然后进行全身化疗,直到完成6个月的治疗(图12.7)。图12.7可切除肝转移灶无症状原发肿瘤的治疗6. 可切除肝脏疾病和有症状的原发性肿瘤结肠癌或上段直肠癌:这些患者在考虑开始全身治疗前,应先切除原发肿瘤,以避免与原发肿瘤相关的并发症。肝切除术可以同时在“容易的情况下”进行-低负担,结肠原发,或容易切除的上段直肠病例。在其他情况下,应在原发性肿瘤切除后开始CT检查。如果经过三个或四个周期的化疗后病情没有进展,则应进行肝转移切除术,然后完成长达6个月的全身治疗。采用肝优先策略可能会延迟原发肿瘤的切除,并增加结直肠肿瘤相关并发症的风险[5]。中低位直肠癌:如果患者出现穿孔肿瘤,应立即对原发病灶进行手术,然后用氟嘧啶和奥沙利铂进行全身治疗。如果在三到四个周期的化疗后,没有证据表明不能控制病情,则应在完成6个月的化疗后进行肝转移切除术。然而,如果最初表现为梗阻性肿瘤,则应立即进行结肠造口术,然后进行全身治疗。如果经过三到四个周期的化疗后没有疾病进展,应指示短程放疗。术后采取逆策略(先肝肿瘤切除,后切除原发肿瘤),最后用氟脲嘧啶和奥沙利铂进行全身治疗,直至6个月结束。另一方面,如果主要症状是出血过多,则短程放疗后用氟脲嘧啶和奥沙利铂进行全身治疗是较好的。但是,如果肝脏转移性疾病仍然可以切除,则患者应接受逆向手术(先肝手术,然后直肠原发肿瘤),然后进行全身治疗,直到6个月结束(图12.8)。图12.8可切除肝转移灶有症状原发肿瘤的治疗三、 参考文献1. Nordlinger B, V an Cutsem E, Rougier P , Khne CH, Ychou M, Sobrero A, etal. Does che-motherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007;43(14):2037–45.2. Nordlinger B, Guiguet M, V aillant JC, Balladur P , Boudjema K, Bachellier P , et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Franaise de Chirurgie. Cancer. 1996;77(7):1254–62.3. Kopetz S, V authey JN. Perioperative chemotherapy for resectable hepatic metastases. Lancet. 2008;371(9617):963–5. 4. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GL, Schlag PM, Rougier P , et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14(12):1208–15.5. Jegatheeswaran S, Mason JM, Hancock HC, Siriwardena AK. The liver-first approach to the management of colorectal cancer with synchronous hepatic metastases.JAMA Surg.2013;148(4):385–91.2021年08月17日 758 0 0
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张五德副主任医师 汝州市第一人民医院 胃肠肛肠外科 一、概述 我国结直肠癌(Colorectal cancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。 2018 中国癌症统计报告显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中 分别位居第 3 及第 5 位,其中新发病例 37.6 万,死亡病例 19.1 万。其中,城市 远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。 通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全 市 50 岁以上及高危人群的结直肠癌筛查,结果显示结直肠癌发病率持续升高, 通过筛查提高了早诊率,降低了病死率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便 潜血检查等筛选出高风险人群,继而进行内窥镜筛查。 结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、 内窥镜等诊疗手段。研究表明,多学科综合治疗(MDT)的模式可改善结直肠 癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。 二、诊断 (一)临床表现 早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度可出现下列症状: 1.排便习惯改变; 2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等); 3.腹痛或腹部不适; 4.腹部肿块; 5.肠梗阻相关症状; 6.全身症状:如贫血、消瘦、乏力、低热等。 (二)疾病史和家族史 1.结直肠癌发病可能与以下疾病相关:溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直 肠腺瘤、克罗恩病(Crohn’s disease)、血吸虫病等,应详细询问患者相关病史。 2.遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的 6%左右,应详细询 问患者相关家族史:林奇综合征(Lynch syndrome)、家族性腺瘤性息肉病(FAP) 等。(三)体格检查 1.一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。 2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波,腹部是否可触及肿块;腹 部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 3.直肠指检:对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。了解直肠肿瘤大小、 形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤 向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等,同时观察有无指套血染。 4.三合诊:对于女性直肠癌患者,怀疑肿瘤侵犯阴道壁者,推荐行三合诊, 了解肿块与阴道后壁关系 。(四)实验室检查 1.血常规:了解有无贫血。 2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿 系统。3.大便常规:注意有无红细胞、白细胞。 4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5.生化、电解质及肝肾功能等。 6.结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血 CEA、 CA19-9;有肝转移患者建议检测 AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。 (五)内窥镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查,但以下情况除外: 1.一般状况不佳,难以耐受; 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连; 3.肛周或严重肠道感染。 内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部 浸润的范围,对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距 离可能存在误差,建议结合 CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。 (六)影像学检查 1.常用检查方法: (1)CT:推荐行胸部/全腹/盆腔 CT 增强扫描检查,用于以下几个方面: ①结肠癌 TNM 分期诊断;随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤; ②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果; ③鉴别钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明 确其性质; ④有 MRI 检查禁忌症的直肠癌患者。但需了解 CT 评价直肠系膜筋膜(MRF) 状态的价值有限,尤其对于低位直肠癌患者。(2)MRI: ①推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者,需在 新辅助治疗前、后分别行基线、术前 MRI 检查,目的在于评价新辅助治疗的效 果。如无禁忌,建议直肠癌 MRI 扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑 脂、小 FOV 轴位高分辨 T2WI 扫描;推荐行 DWI 扫描,尤其是新辅助治疗后的 直肠癌患者;对于有 MRI 禁忌症的患者,可行 CT 增强扫描。 ②临床或超声/CT 检查怀疑肝转移时,推荐行肝脏增强 MRI 检查(建议结 合肝细胞特异性对比剂 Gd-EOB-DTPA)。 (3)超声:推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。 (4)X 线:气钡双重 X 线造影可作为诊断结直肠癌的检查方法,但不能应 用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。 (5)PET/CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断 的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为了解有无远处 转移,可推荐使用。 (6)排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及 尿路的患者。 2.结肠癌临床关键问题的影像学评价: 推荐行全腹+盆腔 CT(平扫+增强)扫描,可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发 部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期、以及肠壁外血管侵犯(EMVI) 的有无。对于其它远处转移瘤的筛查,如肺转移瘤,推荐行胸部 CT 检查;PET-CT 有助于筛查全身转移瘤。 3.直肠癌临床关键问题的影像学评价: (1)推荐直肠癌患者行盆腔 MRI 检查。影像需明确:肿瘤的位置、TNM 分期、MRF 状态、EMVI 的有无。 (2)对于其它部位远处转移瘤的筛查,如肺部,推荐行胸部 CT 检查;肝 脏,推荐行肝脏 MRI 增强或 CT 增强、或超声造影检查,如条件允许,建议首 选肝脏 MRI 增强;全身部位的筛查,建议行 PET-CT 检查。 4.推荐使用直肠癌 MRI 结构式报告,报告模板见表 1。5.可使用结肠癌 CT 结构式报告,报告模板见表 2。 对于腹部检查考虑肝转移的病例,可使用肝转移瘤 CT 及 MR 结构式报告, 报告模板见表 3、表 4。 表 1 直肠癌 MRI 结构式报告 姓名 性别 年龄 影像号 检查日期 检查项目直肠 MRI 临床诊断 _____________________________________________________________________________________ ____________________________ 肿瘤 T-分期 病变定位 腹膜返折 []腹膜返折以上、未受累 []腹膜返折以下、未受累 []跨腹膜返折、未受累 []腹膜返折受累 参照肿瘤下缘至肛缘 距离定位 []上段直肠癌:10-15 cm 以内 []中段直肠癌: 5-10 cm 以内 []下段直肠癌:5 cm 以内 肿瘤下缘距肛直肠环距离(cm) 大小测量 肿块型 斜轴位测量:__mm x __mm 矢状位测量(纵径):__mm 肠壁浸润型 斜轴位测量肠壁最厚:__ mm 矢状位测量(纵径):__mm 病变环绕肠周径 <1/4 周 1/4~1/2 周 1/2~3/4 周 3/4~1 周 肿瘤浸润程度描述-T 分期 T1:肿瘤侵犯至黏膜下层 T2:肿瘤侵犯固有肌层,但未穿透固有肌层 T3:肿瘤突破固有肌层外膜,到达直肠周围系膜脂肪内[]_mm 3a:肿瘤突破肌层<5 mm 3b:肿瘤突破肌层 5-10 mm 3c:肿瘤突破肌层>10 mm T4a:肿瘤侵透腹膜或浆膜(上段直肠) T4b:肿瘤侵犯毗邻脏器 备注: 淋巴结 N-分期 (需综合淋巴结边缘、形态、内部信号特征评价) []直肠上动脉周围 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: []直肠系膜筋膜内 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: []髂内血管旁 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: 侧方淋巴结[]闭孔动脉旁 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: []髂内血管旁 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径: 备注: M-分期 []腹股沟 LN 可疑淋巴结数量: 最大短径:备注: 直肠系膜筋膜(MRF)状态 []阳性:前、后、左、右 导致 MRF 阳性的原因: 肿瘤、 淋巴结、癌结节、阳性 EMVI []阴性 备注: 直肠壁外血管侵犯(EMVI): []有:前、后、左、右 部位:参考肿瘤定位(上段、中段、下段) []无 备注: 其它异常征象 []提示黏液腺癌可能 诊断意见:mrT_ N_ M_ ,MRF(), EMVI()。表 2 结肠癌 CT 结构式报告 姓名 性别 年龄 影像号 检查日期 检查项目结肠 CT 临床诊断 _____________________________________________________________________________________ ____________ 肿瘤位置 左半[ ] 右半[ ]盲肠 [ ]升结肠 [ ]结肠肝曲[ ]横结肠[ ]结肠脾曲 [ ]降结肠[ ]乙状结肠[ ]大小测量 肿块型 肿块大小:__mm x __mm 肠壁浸润型 肿瘤最厚层面:__ mm 肿瘤侵犯腹膜后手术切缘(RSM,仅适用于升/降段) [ ] 肿瘤分期 侵犯至黏膜下层(T1)[ ]肿瘤侵犯固有肌层,但未穿透固有肌层(T2) [ ] 肿瘤突破固有肌层(T3)<5 mm [ ]肿瘤突破固有肌层(T3)≥3 突破固有肌层 [ ]肿瘤侵犯超出腹膜覆盖的表面(T4a)[ ]侵犯邻近脏器(T4b)[ ] 淋巴结 区域可疑阳性淋巴结数目__最大短径__ 腹膜后可疑阳性淋巴结数目__最大短径__ 肠壁外血管侵犯(EMVI):[ ] 远处转移 肝脏转移 [] 肺部转移 左肺[] 右肺[] 腹膜种植转移 [ ] 其它转移病变[ ] 其它异常征象 肿瘤穿孔[] 肠梗阻[] 诊断意见:ctT_ N_ M_,EMVI()。表 3 肝转移瘤 CT 结构式报告 1、脂肪肝:有[ ] 无[ ] 2、肝转移瘤数目:1~3 个[ ] 4~7 个[ ] 8 个及以上[ ] 3、肝转移瘤大小:最大病灶______mm 位于_____段 4、病灶分布: 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[ ] S8[ ] 5、与重要血管的关系: 门脉右支 主干 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 门脉左支 主干 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻[ ] 分界清楚[ ] 分支 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 肝右静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 肝中静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 肝左静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 下腔静脉 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[ ] 6、肝门区淋巴结:有[ ] 无[ ] 最大 LN 大小 ___ mm x____ mm 7、血管变异起源: 肝左动脉: 肝固有动脉[ ] 胃左动脉[ ] 肝右动脉: 肝固有动脉[ ] 肠系膜上动脉[ ] 肝总动脉: 腹腔干[ ] 肠系膜上动脉[ ] 腹主动脉[ ] 8、不确定转移灶:无[ ] 有[] 9、不确定转移灶位置分布: 尾叶 S1[ ] 左叶 S2[ ] S3[] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[ ] S7[] S8[ ] 建议:对于 CT 显示小于 10 mm 的病灶,除具有典型转移瘤表现时纳入转移灶,其它情 况建议纳入不确定转移灶,进一步行肝脏增强 MR 进行判断。 10、其它表 4 肝转移瘤 MRI 结构式报告 (仅适用于腹部增强 MRI 考虑肝转移的病例;肝转移治疗后病例不适用) 1、肝转移瘤数目:1~3 个[ ] 4~7 个[ ] 8 个及以上[ ] 2、肝转移瘤大小:最大病灶______mm 位于_____段 3、病灶分布: 尾叶 S1[] 左叶 S2[ ] S3[ ] S4[ ] 右叶 S5[ ] S6[] S7[ ] S8[ ] 4、与重要血管的关系: 门脉右支 主干 未见显示[] 推移移位[] 紧邻 [] 分界清楚[] 分支 未见显示[ ] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 门脉左支 主干 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 分支 未见显示[] 推移移位[ ] 紧邻 [] 分界清楚[ ] 肝右静脉 未见显示[] 推移移位[] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 肝中静脉 [ ]未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻[ ] 分界清楚[] 肝左静脉 未见显示[] 推移移位[ 紧邻[] 分界清楚[ ] 下腔静脉 未见显示[ ] 推移移位[ ] 紧邻 [ ] 分界清楚[] 5、肝门区淋巴结:有[ ] 无[ ] 最大 LN 大小 ___ mm x____ mm 6、血管变异起源: 肝左动脉: 肝固有动脉[] 胃左动脉[ ] 肝右动脉: 肝固有动脉[ ]肠系膜上动脉[] 肝总动脉: 腹腔干[ ] 肠系膜上动脉[] 腹主动脉[ ] 7、不确定转移灶:无[ ] 有[] 8、不确定转移灶位置分布: 尾叶 S1[] 左叶 S2[] S3[] S4[ 右叶 S5[] S6[] S7[] S8[] 建议:对于 CT 显示小于 10 mm 的病灶,除具有典型转移瘤表现时纳入转移灶,其它情 况建议纳入不确定转移灶,进一步行肝脏增强 MR 进行判断。 9、其它(七)病理组织学检查 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范 性结直肠癌治疗。因活检取材的限制,活检病理不能确定有无黏膜下层浸润,诊 断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其它临床信息包括内窥镜或影 像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等,确定治疗方案。低位 直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时,建议病理医师在报告中备注说明活检组织有 无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行 KRAS、 NRAS 基因突变检测,以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E 突变状态的评估应在 RAS 检测时同步进行,以对预后进行分层,指导临床治疗。推荐对所有结直肠 癌患者进行错配修复蛋白(Mismatch repair protein,MMR)表达或微卫星不稳定 (Microsatellite Instability,MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导 免疫治疗等。MLH1 缺失的 MMR 缺陷型肿瘤应行 BRAF V600E 突变分子和/或MLH1 甲基化检测,以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗 HER2 治疗临床研究获得了可喜的成果,但目前尚无规范的检测判读标准,有条件的单位可适当开展相关工作。 (八)开腹或腹腔镜探查术 以下情况,建议行开腹或腹腔镜探查术: 1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。 3.可疑出现肠穿孔。 4.保守治疗无效的下消化道大出血。 (九)结直肠癌的诊断步骤 结直肠癌诊断步骤见附图-1。诊断结束后推荐行 cTNM 分期。 三、标本取材与病理评估 (一)标本固定标准 1.固定液:推荐使用 10%中性缓冲福尔马林固定液,避免使用含有重金属 的固定液。2.固定液量:必须≥所固定标本体积的 5~10 倍。 3.固定温度:正常室温。 4.固定时间:标本应尽快剖开固定,离体到开始固定的时间不宜超过 30 分钟。手术标本必需规范化剖开固定。建议由病理医师进行手术切除标本的剖开、 固定。推荐内窥镜下切除标本或活检标本:6~48 小时。 手术标本:12~48 小时。 (二)取材要求 1.活检标本 (1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。 (2)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 (3)每个蜡块内包埋不超过 5 粒活检标本,并依据组织大小适当调整。 2. 内窥镜切除标本 (1)标本固定建议由临床医师规范化处理:活检标本离体后,应由内窥镜 医师及时将活检黏膜组织基底面粘附于滤纸上,立即浸入固定液中固定。内窥镜 下黏膜切除标本离体后,内窥镜医师展开标本,黏膜面向上,使用大头针固定于 软木板或泡沫板,标示口侧缘和肛侧缘,翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉 切除标本,有蒂息肉可直接放入固定液中,无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固 定液中。(2)建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态,各方位距切缘的距离。 (3)息肉切除标本的取材:首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径, 建议用墨汁涂蒂切缘(有蒂)及烧灼切缘(无蒂)。取材时要考虑到切缘和有蒂 息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。 建议按如下方式取材:无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材 (图 1)。有蒂息肉当蒂切缘直径>2 mm 时,略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘 平面切开标本,再平行此切面,间隔 2~3 mm 将标本全部取材(图 2);蒂切缘 直径≤2 mm 时,垂直于蒂切缘平面间隔 2~3 mm 将全部标本取材,使蒂部作为 一个单独的蜡块(图 3)。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方 位。图 1 无蒂息肉取材 注:以切缘基底部为中心平行切开,向左、右两侧全部取材。 箭头方向为推荐包埋方向。 图 2 宽蒂(直径>2 mm)的有蒂息肉取材 注:垂直于蒂切缘平面,间隔 2~3 mm 将标本全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。 图 3 窄蒂(直径>2 mm)的有蒂息肉取材 注:垂直于蒂切缘平面,间隔 2~3 mm 将全部标本取材,使蒂部作为一个单独的蜡块。 箭头方向为推荐包埋方向。 (4)内窥镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材:由于肿物距切缘距离 一般较近,切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘,以便在观察时能够对切缘做出定位,并评价肿瘤切缘情况。每间隔 2~3 mm 平行切开 标本(图 4),如临床特别标记可适当调整,分成大小适宜的组织块,应全部取 材并按同一方向包埋。 图 4 内窥镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本取材 注:间隔 2~3 mm 平行切开标本,全部取材并按同一方向包埋。 3. 手术标本 (1)大体检查与记录:描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切 缘以及放射状(环周)切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面积放射 状(环周)切缘,以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴 引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检(离体后病理科医师无法区 分淋巴结分组)。 (2)取材 ①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视 肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材,肿瘤浸润最深处至少 1 块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情 况,当肿瘤临近或侵犯浆膜时,取材可疑侵犯浆膜的区域,以便镜下准确判断浆 膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。 ②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘,对于可疑系膜/环周 切缘阳性的病例,建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘 区分标记。 ③切除标本若包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。 若肿瘤累及上述部位,应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,推荐病理医师对手术标 本进行系统检查及评价,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,病理检 查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。 ⑤淋巴结:包埋所有检出的淋巴结,较大淋巴结应剖开包埋,未经新辅助治 疗的根治术标本应至少检出 12 枚淋巴结。 ⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本,需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记 录。如仍有较明显肿瘤,按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤,需根 据治疗前肠镜等描述将原肿瘤所在范围全部取材。 (3)推荐取材组织块体积:不大于 2×1.5×0.3 cm。 (三)取材后标本处理原则和保留时限 1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分 的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐 变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;或以备在病理诊断报告签发后 接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发 2 周后,未接到临床反 馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院按相关规定 处理。3.有条件的单位最好低温留存新鲜组织,以备进一步研究使用。 (四)病理类型 1.早期(pT1)结直肠癌。 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层,但未累及固有肌层,称为早期 结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮 内瘤变,包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。 若为内窥镜下或经肛的局部切除标本,建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润 深度进行测量并分级,扁平病变当黏膜下层浸润深度≤1000 μm 时,为黏膜下层 浅层浸润,是内窥镜治疗的适应征,当黏膜下层浸润深度>1000 μm 时,为黏膜 下层深层浸润,需结合其它因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。 黏膜肌层可以明确时,浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离, 当黏膜肌层完全消失时,黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况,当黏膜肌层呈分支状生长时,以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基 线,基线以上的浸润视为头浸润,是内窥镜治疗的适应征;基线以下的浸润视为 蒂浸润,相当于黏膜下层深层浸润,处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以 定位或不是呈分支状生长时,按扁平病变测量浸润深度。 2.进展期结直肠癌的大体类型。 (1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。 (2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。 (3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明 显溃疡或隆起。 3. 组织学类型:参照消化系统肿瘤 WHO 分类(第四版)。普通型腺癌中含 有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。 (1)腺癌,非特殊型; (2)腺癌,特殊型,包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状 腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌; (3)腺鳞癌; (4)鳞癌; (5)梭形细胞癌/肉瘤样癌; (6)未分化癌; (7)其它特殊类型; (8)癌,不能确定类型。 4. 组织学分级。 针对结直肠腺癌(普通型),组织学分级标准见表 5。 表 5 结直肠癌组织学分级标准(依据 2010 版 WHO) 标准 分化程度 数字化分级a 描述性分级 >95%腺管形成 高分化 1 低级别 50%~95%腺管形成 中分化 2 低级别 0~49%腺管形成 低分化 3 高级别 高水平微卫星不稳定性 b 不等 不等 低级别 注:a,未分化癌(4 级) 仍保留,指无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化的一类; b,MSI-H。(五)病理报告内容 1. 活检标本的病理报告内容和要求: (1)患者基本信息及送检信息。 (2)如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级 别上皮内瘤变时,因可能涉及治疗方案的决策,建议病理医师在报告中备注说明 活检组织有无达到“癌变”程度。 (3)如为浸润性癌,区分组织学类型。 (4)确定为结直肠癌时,推荐检测 MMR 蛋白(MLH1,PMS2,MSH2, MSH6)表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时,建议检测 K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因突变情况及其它相关基因状态。 临床医师应当了解活检标本的局限性,活检病理不能完全确定有无黏膜下层 浸润时,活检病理诊断为高级别上皮内瘤变,此时肿瘤主体可能为浸润性癌。 2. 内窥镜切除标本的病理报告内容和要求: (1)患者基本信息及送检信息。 (2)标本大小、肿瘤大小。 (3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。 (4)如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌,报告癌组织的组织学 分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂 直切缘情况,推荐检测 MMR 蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)表达情况, 建议报告肿瘤出芽分级。 若癌具有 3 或 4 级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性(肿 瘤距电灼切缘小于 1 mm,水平切缘可见腺瘤/低级别异型增生时,切缘认定为阴 性,但需标注)等高危因素,临床需考虑再行外科手术。 3. 手术标本的病理报告内容和要求: (1)患者基本信息及送检信息。 (2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿 瘤距两侧切缘的距离。 (3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 (4)肿瘤浸润深度(pT 分期)(pT 分期或 ypT 是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。 (5)对于 I 期和 II 期的结直肠癌,肿瘤出芽(Tumour budding)为预后不 良因素,建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位 于肿瘤浸润前缘,5 个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告 20 倍视野下,肿瘤出芽最 密集的区域(“热点区”)的出芽数目分级,分级标准见表 6。 表 6 肿瘤出芽分级标准 分级 出芽数目(每一个 20 倍视野,0.785 mm2) 低度 0~4 个 中度 5~9 个 高度 10 个或更多 (6)检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节(Tumor deposit,TD)(pN 分期),后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结 节,镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时, 报告为 pN1c 分期,并需报告癌结节数目;有淋巴结转移时,依照阳性淋巴结数 目进行 pN 分期,无需考虑癌结节,但病理报告中同样需报告癌结节数目。 (7)近端切缘、远端切缘的状况。 (8)推荐报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜 下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘 1 mm 以内报切缘阳性)。 (9)肿瘤退缩分级(TRG),用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效,见表 7。 表 7 肿瘤退缩分级(TRG) 分级 退缩程度 程度描述 0 级 完全退缩 无肿瘤细胞残留* 1 级 中等退缩 单个或小灶肿瘤细胞残留* 2 级 轻微退缩 肿瘤残留,并见大量纤维化间质 3 级 无退缩 广泛肿瘤残留,无或少量肿瘤细胞坏死 注:(1)TRG 评分仅限于原发肿瘤病灶;(2)肿瘤细胞是指有活性的瘤细胞,不包括退变、 坏死的瘤细胞;(3)放/化疗后出现的无细胞的黏液湖,不是肿瘤残留。 (10)脉管侵犯情况(以 V 代表血管,V1 为镜下血管浸润,V2 为肉眼血管浸润,L 代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。 (11)神经束侵犯。 (12)MMR 蛋白(MLH1,PMS2,MSH2,MSH6)表达情况。建议依据 免疫组化检测结果选择检测错配修复基因的突变状态和甲基化状态。 (13)确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测 K-ras、N-ras、BRAF 基 因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。 完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手 术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互 交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内窥镜切除标本与手 术标本的病理报告模板见表 8、表 9。 表 8 结直肠内窥镜切除标本结构式报告 (仅适用于完整的息肉或黏膜/肠壁切除标本) 姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 标本大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 息肉大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 息肉结构 □带蒂,蒂部长度___ cm,直径___ cm □广基 息肉类型 □腺管状腺瘤 □绒毛状腺瘤 □绒毛腺管状腺瘤 □传统锯齿状腺瘤 □无蒂锯齿状息肉/腺瘤 □错构瘤样息肉 □其它: 高级别上皮内瘤变 □无□有□有固有膜浸润(黏膜内癌) 浸润性癌(癌浸润黏膜下 层) □无□有 浸润性癌大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 组织学分型 □腺癌,非特殊型 □腺癌,特殊型 □黏液腺癌 □印戒细胞癌 □锯齿状腺癌 □微乳头状癌□髓样癌 □筛状粉刺型癌 □腺鳞癌 □鳞癌 □梭形细胞/肉瘤样癌 □未分化癌 □其它特殊类型: __________________________ □癌,类型不能确定 组织学分级 □不能确定 □低级别(高/中分化) □高级别(低分化,未分化) 肿瘤侵犯(浸润最深处) □固有膜 □黏膜肌层 □黏膜下层(<1000 浸润) □黏膜下层(>1000 浸润) □固有肌层 深切缘(蒂部切缘) □不能评估 □无浸润性癌累及,浸润性癌距切缘距离: ___ mm □浸润性癌累及 黏膜切缘 □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 肿瘤出芽 □低度(0~4 个/20 倍视野) □中度(5~9 个/20 倍视野) □高度(10 个或以上/20 倍视野) □不可评估 脉管侵犯 □未见 □可见 □不确定 错配修复蛋白免疫组化 MLH1() PMS2() MSH2() MSH6()表 9 结直肠切除标本结构式报告 姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 标本大小 长度: ___ cm 周径: ___ cm 肿瘤位置 距近侧断端 ___ cm,距远侧断端 ___ cm 大体类型 □隆起型 □溃疡型 □浸润型 肿瘤大小 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm 大体肿瘤穿孔 □可见 □未见 □不能确定 组织学分型 □腺癌,非特殊型 □腺癌,特殊型 □黏液腺癌 □印戒细胞癌 □锯齿状腺癌 □微乳头状癌 □髓样癌 □筛状粉刺型癌 □腺鳞癌 □鳞癌 □梭形细胞/肉瘤样癌 □未分化癌 □其它特殊类型: __________________________ □癌,类型不能确定 组织学分级 □不能确定 □低级别(高/中分化) □高级别(低分化,未分化) 肿瘤侵犯(浸润最深处) □不能评估 □无原发肿瘤证据 □无固有膜浸润 □黏膜内癌,侵犯固有膜/黏膜肌层 □肿瘤侵犯黏膜下层 □肿瘤侵犯固有肌层 □肿瘤侵透固有肌层达浆膜下脂肪组织或无腹膜 被覆的结肠周/直肠周软组织但未延至浆膜表面 □肿瘤穿透脏层腹膜(浆膜)(包括大体肠管通过 肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面) □肿瘤粘连至其它器官或结构:_________________□肿瘤直接侵犯附近结构: __________________ 近侧端切缘 □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 远侧端切缘 □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤(低级别上皮内瘤变/异型增生) □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 环周(放射状)或系膜切 缘 □不适用 □不能评估 □无浸润性癌累及 □浸润性癌累及(肿瘤见于距切缘 0~1 mm 处) 治疗效果(新辅助治疗后 癌适用) □无前期治疗 □有治疗效果 □无残存肿瘤(0 级,完全退缩) □中等退缩(1 级,少许残存肿瘤) □轻微退缩(2 级) □未见明确反应(3 级,反应不良) □不明确 肿瘤出芽 □低度(0-4 个/20 倍视野) □中度(5-9 个/20 倍视野) □高度(10 个或以上/20 倍视野) □不可评估 脉管侵犯 □未见 □可见 □不确定 神经侵犯 □未见 □可见 □不确定 淋巴结 □无淋巴结送检或未找到淋巴结 □检查的淋巴结枚 □受累的淋巴结枚 淋巴结外肿瘤结节 □未见 □可见(数量:____) □不确定 错配修复蛋白免疫组化 MLH1() PMS2() MSH2() MSH6() 病理分期 □m(多个原发肿瘤) □r(复发性) □y(新辅助治疗后) T ____ N ____ M ____附:结直肠癌 TNM 分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌 TNM 分期系 统(2017 年第八版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌:黏膜内癌(侵犯固有层,未侵透黏膜肌层) T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织 T4 肿瘤侵犯脏层腹膜,或侵犯或粘连邻近器官或结构 T4a 肿瘤侵透脏层腹膜(包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续 浸润脏层腹膜表面) T4b 肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1-3 枚区域淋巴结转移(淋巴结内肿瘤≥0.2 mm),或存在任何数量的肿 瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2~3 枚区域淋巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移,但有肿瘤结节存在于以下部位: 浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织 N2 有 4 枚或以上区域淋巴结转移 N2a 4~6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚或以上区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 转移至一个或更多远处部位或器官,或腹膜转移被证实M1a 转移至一个部位或器官,无腹膜转移 M1b 转移至两个或更多部位或器官,无腹膜转移 M1c 仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移 表 10 解剖分期/预后组别 期别 T N M 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 T2 N0 M0 ⅡA T3 N0 M0 ⅡB T4a N0 M0 ⅡC T4b N0 M0 ⅢA T1-2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 ⅢB T3-4a N1/N1c M0 T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 ⅢC T4a N2a M0 T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 ⅣA 任何 T 任何 N M1a ⅣB 任何 T 任何 N M1b IVC 任何 T 任何 N M1c 注:cTNM 是临床分期,pTNM 是病理分期;前缀 y 用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如 ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0cM0,可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段 无瘤间期后复发的患者(rTNM)。 四、外科治疗 (一)结肠癌的外科治疗规范 1.结肠癌的手术治疗原则 (1)全面探查,由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、 盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 (2)推荐常规切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,并进行整块切除,建议 常规清扫两站以上淋巴结。 (3)推荐锐性分离技术。 (4)推荐遵循无瘤手术原则。(5)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状 或压迫周围脏器引起相关症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。 (6)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤 变,如患者可耐受手术,建议行手术探查。 2.早期结肠癌 cT1N0M0的治疗 建议采用内窥镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌 (SM1),可考虑行内窥镜下切除,决定行内窥镜下切除前,需要仔细评估肿瘤 大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。术前内窥镜超声检查属 T1或 局部切除术后病理证实为 T1,如果切除完整、切缘(包括基底)阴性而且具有 良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带 蒂,不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除, 标本破碎切缘无法评价,推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。 如行内窥镜下切除或局部切除必须满足如下要求: (1)肿瘤大小<3 cm; (2)肿瘤侵犯肠周<30%; (3)切缘距离肿瘤>3 mm; (4)活动,不固定; (5)仅适用于 T1期肿瘤; (6)高-中分化; (7)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 3.T2-4,N0-2,M0结肠癌 (1)首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴 结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病 理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除,无法切 除者视为姑息切除。 (2)家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变,根据癌变部位,行全结直肠切除 加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除加 回肠造口术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上,在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。 (3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为 T4 的结肠癌,在 MDT 讨论的前提下,可行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。 (4)行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况 酌情实施。 (5)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿 瘤切除近端造口远端闭合,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入术后限期切除。如 果肿瘤局部晚期不能切除,建议给予包括手术在内的姑息性治疗,如近端造口术、 短路手术、支架植入术等。 (二)直肠癌的外科治疗 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。 1.直肠癌局部切除(cT1N0M0) 早期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。 早期直肠癌(cT1N0M0)如经肛门切除(非经腔镜或内窥镜下)必须满足如 下要求:(1)肿瘤大小<3 cm; (2)肿瘤侵犯肠周<30% (3)切缘距离肿瘤>3 mm; (4)活动,不固定; (5)距肛缘 8 cm 以内; (6)仅适用于 T1期肿瘤; (7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI); (8)高-中分化; (9)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象; 注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。 2.直肠癌(cT2-4,N0-2,M0) 推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推 荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性,对可疑 环周切缘阳性者,应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤 1~2 cm,直肠系膜远 切缘距离肿瘤≥5 cm 或切除全直肠系膜,必要时可行术中冰冻,确定切缘有无 肿瘤细胞残留。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功 能。治疗原则如下: (1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端 2 cm。下段直 肠癌(距离肛门<5 cm)远切缘距肿瘤 1~2 cm 者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5 cm 或切除全直肠系膜。 (2)切除直肠系膜内淋巴脂肪组织以及可疑阳性的侧方淋巴结。 (3)尽可能保留盆腔自主神经。 (4)术前影像学提示 cT3-4 和/或 N+的局部进展期中下段直肠癌,建议行术 前放化疗或术前化疗,术前放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。 (5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。 (6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉 及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。 (7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或 Hartmann 手术,或造口术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期 切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行 Hartmann 手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性 治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、支架 植入来处理肠梗阻以及支持治疗。 (9)术中如有明确肿瘤残留,建议放置金属夹作为后续放疗的标记。 (10)行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具 体情况实施手术。 五、内科治疗 内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助 治疗或者姑息治疗;必须在全身治疗前完善影像学基线评估,同时推荐完善相关 基因检测。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行 K-ras、N-ras 基因突变检测,以指导肿瘤靶向治疗。BRAF V600E 突变状态的评估应在 RAS 检测时同步进行,以对预后进行分层,指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复(Mismatch repair,MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(Microsatellite instability,MSI)检测,用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。 MLH1 缺失的 MMR 缺陷型肿瘤应行 BRAF V600E 突变分子和/或 MLH1 甲基化检测,以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗 HER2 治疗临床研究获得了可喜的成果,但目前尚无规范的检测判读标准,有条件的单位可适当开展相关工作。在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应,并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛、营养、精神心理等。 (一)结直肠癌的术前治疗 1.直肠癌的新辅助治疗 新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。 推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm 的直肠癌。 (1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。 (2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。 (3)T3 和/或 N+的可切除直肠癌患者,原则上推荐术前新辅助放化疗(具 体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节);也可考虑在 MDT 讨论后行单纯新辅助化疗,后根据疗效评估决定是否联合放疗。 (4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行术前放化疗。治疗后必 须重新评价,MDT 讨论是否可行手术。 新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注 5-FU 或者 5-FU/ LV,在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。 (5)对于不适合放疗的患者,推荐在 MDT 讨论下决定是否行单纯的新辅 助化疗。2.T4b 结肠癌术前治疗 (1)对于初始局部不可切除的 T4b 结肠癌,推荐化疗或化疗联合靶向治疗 方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时,在 MDT 讨论下决定是否增加局部放疗。(2)对于初始局部可切除的 T4b 结肠癌,推荐在 MDT 讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。 3.结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗 结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,转移灶为可切除或者潜在可切除, 具体参见相关章节。如果 MDT 讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。靶向药物包括:西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐 CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限 2~3 个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术、射频和 立体定向放疗。 (二)结直肠癌辅助治疗 辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。 推荐术后 4 周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限 3~6 个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后 TN 分期和患者意愿,酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。 1.I 期(T1-2N0M0)结直肠癌不推荐辅助治疗。 2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗 Ⅱ期结肠癌,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)且为 错配修复正常(pMMR)或微卫星稳定(MSS)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠 梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于 12 枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。①无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ②有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者单药 5-FU/LV、卡培他滨,治疗时间 3~6 个月。 ③如肿瘤组织检查为错配修复缺陷(dMMR)或高水平微卫星不稳定性 (MSI-H),不建议术后辅助化疗。 3.Ⅱ期直肠癌,辅助放疗参见放疗章节。4.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗 Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用 CapeOx,FOLFOX 方案或单药卡培他滨,5-FU/LV 方案。如为低危患者(T1-3N1)也可考虑 3 个月的 CapeOx 方案辅助化疗。 5.直肠癌辅助放化疗 T3-4 或 N1-2 距肛缘<12 cm 直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新 辅助放疗,根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶 类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。 6.目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。 (三)复发/转移性结直肠癌全身系统治疗 目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替康、 奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗 (推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者)、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋 喹替尼。1.在治疗前推荐检测肿瘤 K-ras、N-ras、BRAF 基因及微卫星状态。 2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。 推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、 BRAF 基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。对于肿瘤 负荷大、预后差或需要转化治疗的患者,如一般情况允许,也可考虑 FOLFOXIRI ±贝伐珠单抗的一线治疗。对于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型需转化治疗的 患者,也可考虑 FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。 3.原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌和 直肠(自脾曲至直肠)。对于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者,一线治疗右 半结肠癌中抗 VEGF 单抗(贝伐珠单抗)联合化疗的疗效优于抗 EGFR 单抗(西 妥昔单抗)联合化疗,而在左半结肠癌和直肠癌中抗 EGFR 单抗联合化疗疗效优 于抗 VEGF 单抗联合化疗。 4.三线及三线以上治疗患者推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验,也 可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况,调整第一周期 治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑西妥昔单抗±伊立替康治疗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型)。 5.一线接受奥沙利铂治疗的患者,如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单抗时, 化疗方案推荐 FOLFIRI 或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的 患者,推荐方案 5-FU/LV 或卡培他滨单药±靶向药物。不适合 5-FU/LV 的晚期 结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。 6.姑息治疗 4~6 个月后疾病稳定但仍然没有 R0 手术机会的患者,可考虑 进入维持治疗(如采用毒性较低的 5-FU/LV 或卡培他滨单药或联合靶向治疗或 暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。 7.对于 BRAF V600E 突变患者,如果一般状况较好,可考虑 FOLFOXIRI+ 贝伐珠单抗的一线治疗。 8.对于 dMMR 或 MSI-H 患者,根据患者的病情及意愿,在 MDT 讨论下可 考虑行免疫检查点抑制剂治疗。 9.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。 10.如果转移局限于肝或/和肺,参考肝/肺转移治疗部分。 11.结直肠癌术后局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次 切除、放疗或消融等局部治疗,以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗, 则采用上述晚期患者药物治疗原则。 (四)其它治疗 晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下,可以选择局部治疗,如介入治疗、 瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。 (五)最佳支持治疗 最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程,建议多学科综合治疗。最佳支 持治疗推荐涵盖下列方面: 1.疼痛管理:准确完善疼痛评估,综合合理措施治疗疼痛,推荐按照疼痛 三阶梯治疗原则进行,积极预防处理止痛药物的不良反应,同时关注病因治疗。 重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持,加强沟通随访。 2.营养支持:建议常规评估营养状态,给予适当的营养支持,倡导肠内营 养支持。3.精神心理干预:建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。 (六)临床研究及新进展 临床试验有可能在现有标准治疗基础上给患者带来更多获益。鉴于目前标准 药物治疗疗效仍存在不少局限,建议鼓励患者在自愿的前提下参加与其病情相符 的临床试验。 对于有特殊基因变异的晚期结直肠癌(如 BRAF 基因突变、HER2 扩增、K-ras、 BRCA 基因致病突变、NTRK 基因融合等),国外有早期小样本研究显示其对应 的靶向治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究,也可考 虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。对于标准治疗失败的患 者,可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序(Next generation sequencing, NGS)来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。目前,对于 MSS 或 pMMR 患者, 免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。应该根据患者病情及意愿,在充分知情的情 况下,鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其它药物联合的临床研究。 六、结直肠癌放射治疗 (一)结直肠癌放射治疗适应证 直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性 治疗和姑息治疗。 新辅助放疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期中低位直肠癌(肿瘤距肛门<12 cm): 长程同步放化疗(CRT)结束后,推荐间隔 5~12 周接受根治性手术;短程放疗 (SCRT)联合即刻根治性手术(在放疗完成后 1 周手术)推荐用于 MRI 或超声 内窥镜诊断的可手术切除的 T3 期直肠癌;而短程放疗联合延迟根治性手术,且 在等待期间加入新辅助化疗的模式,则推荐用于具有高危复发因素的Ⅱ~Ⅲ期直 肠癌。辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗,术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且为高 危局部复发的直肠癌患者。不具备放疗设备和条件的医疗单位,对需要术前或术 后放疗的患者,应推荐至有放疗设备和条件的医疗单位做放疗。 低位直肠癌有强烈保肛意愿的患者,可建议先放化疗,如果肿瘤对放化疗敏 感,达到临床完全缓解,可考虑等待观察的治疗策略(详见第 4 点);未达临床 完全缓解,建议行根治性手术。对于复发/转移但具有根治机会的直肠癌患者,如直肠病灶局部复发且切除困难,在之前未接受放疗的前提下,可考虑局部放疗 使之转化为可切除病灶再行手术切除;直肠癌患者姑息放疗的适应证为肿瘤局部 区域复发和/或远处转移灶,或某些不能耐受手术者,无法通过放疗和综合治疗 达到治愈效果。结肠癌姑息切除手术后,置标记,也可考虑术后放疗。 1.I 期直肠癌放疗 I 期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详 见外科部分);如因各种原因无法进一步行根治性手术,建议术后放疗。 2.Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗 临床诊断为Ⅱ~Ⅲ期直肠癌,局部检查首选直肠 MRI(见“二、诊断技术 与应用”);如果患者不能接受 MRI 检查,推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位于直肠的位置,并结合 MRI 提示的复发危险度进行分层治疗,具体见表 11。 表 11 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗分层治疗推荐 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌 复发危险度分层 处理方式 推荐级别 低危组,满足以下全部条件: ≤cT3a/b病变; cN0-2(非癌结节); MRF(-); 肿瘤位于直肠后壁; EMVI(-)。 直接行 TME 手术; TME 手术质量评估; 根据手术病理决定术后辅助治疗。 推荐如外科无把握做到高质量TME手术,行术前 CRT 联合延迟手术/SCRT 联合即刻手术。 推荐 中危组,MRF(-)且满足以下任一条 或多条: cT3c/d; 极低位病变; cN1-2(癌结节); EMVI(+)。 术前 CRT 联合延迟手术/SCRT 联合即刻手术。 推荐 高危组,满足以下任一条或多条: cT3伴 MRF(+); cT4; 肛提肌受侵; 侧方淋巴结(+)。 术前 CRT 联合延迟手术/SCRT 序贯新辅助化疗后延迟手术。 推荐体弱及老年患者或不能耐受 CRT 的严重合并症患者。SCRT 后延迟手术。 推荐 注:TME: 全直肠系膜切除术;MRF:直肠系膜筋膜;EMVI:肠壁外血管侵犯;CRT:长程同步放化疗; SCRT:短程放疗。 3.Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗 未行新辅助放化疗且术后病理诊断为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌,依据 TME 手术质 量、环周切缘(CRM)状态、肿瘤距肛缘距离等予以分层治疗推荐,具体见表 12。 表 12 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌辅助放化疗分层治疗推荐 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌术后 复发危险度分层 处理方式 推荐级别 满足以下任一条件: CRM≤1mm; pT4b; pN2且 TME 质量差/直肠系膜缺损; 病理 II/III 期但是无法评价 TME 手术质 量;靠近 MRF 的神经浸润; 病理 II/III 期但无法评价 CRM 状态。 术后同步放化疗 推荐 满足以下全部条件: CRM 为 1~2 mm; 环周梗阻型肿瘤。 术后同步放化疗 建议 满足以下全部条件: TME 质量好/直肠系膜光滑完整; pT1-3或腹膜返折上方的 pT4a; pN0-1; CRM>2 mm。 术后同步放化疗 不建议 注:TME: 全直肠系膜切除术;CRM:环周切缘;MRF:直肠系膜筋膜;EMVI:肠壁外血管侵犯。 4.等待观察策略 对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌(cT1N0,cT2N0,cT3-4 或 N+),如 患者有强烈保肛意愿,建议行术前同步放化疗,如果放化疗后获得临床完全缓解 (cCR)可采取等待观察策略。cCR 的评价时间建议在同步放化疗后 8~12 周, 并且建议每 1~2 月随访,持续 1~2 年。cCR 的评价项目强烈推荐包括直肠指诊、 肠镜、直肠 MRI、血 CEA 水平,所有项目均需达到 cCR 评判标准,具体见表13。 表 13 临床完全缓解(cCR)评判标准 评价项目 临床完全缓解(cCR)标准 直肠指诊 未触及明确肿物,肠壁柔软。 内窥镜 未见明确肿瘤残存,原肿瘤区域可仅见黏膜 白斑和/或毛细血管扩张。 盆腔 MRI 仅可见纤维化,未见残存肿瘤或者淋巴结。 血 CEA 水平 正常。 5.Ⅳ期直肠癌 对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗 或手术切除;若放疗,可在放疗后 4 周重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。 6.局部区域复发直肠癌 局部区域复发患者,若既往未接受盆腔放疗,建议行术前同步放化疗,放化 疗后重新评估,并争取手术切除;若既往接受过盆腔放疗,应谨慎评估二程放疗 的高风险,建议多学科会诊决定治疗方案。 (二)直肠癌放射治疗规范 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,推荐采用三维适形或调 强放疗技术,相比二维放疗技术具有更好的剂量覆盖、均匀性、适形性,并降低 临近危及器官的受量,从而减少放疗相关不良反应的发生率,增加患者对放疗的 耐受性。推荐 CT 模拟定位,如无 CT 模拟定位,必须行常规模拟定位。如果调 强放疗,必须进行计划验证。局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 1.三维及调强照射放疗定位 (1)定位前准备:推荐定位前 1 小时排空膀胱后饮水以使膀胱充盈。 (2)体位和体膜固定:可采用仰卧位或俯卧位,热塑体膜固定。推荐行直 肠癌术前放疗或低位前切除术后放疗者,为明确肛缘的位置可在肛门口放置铅点 标记;推荐直肠癌腹会阴联合切除术(APR 术)后的放疗患者,用细铅丝标记 会阴部瘢痕。 (3)模拟 CT:CT 扫描的范围建议上界自第 2~3 腰椎水平,下界至股骨上中 1/3 段,层厚 5 mm,建议患者在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描,以清 楚显示肿瘤和血管。接受术前放疗者,推荐有条件的医疗中心同时应用 MRI 定 位。CT/MRI 融合有助于明确肿瘤范围,以便更精确地进行靶区勾画。 2.照射范围及靶区定义 GTV 指通过临床检查手段确定的大体肿瘤;CTV(临床靶区)包括 GTV, 以及原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区,必须进行照射;PTV(计划靶区) 由 CTV 外扩形成,包括 CTV 本身,并涵盖照射中器官运动和日常摆位等不确定 因素。(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区。放射野 推荐包括肿瘤/瘤床及 2~5 cm 的安全边缘。 (2)区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋 巴引流区。T4肿瘤侵犯前方结构时可照射髂外血管淋巴引流区。 (3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射,同时需慎重考 虑肠道受照射剂量。 (4)危及器官定义:盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生 殖器和女性会阴为直肠癌术前/术后放疗区域内的危及器官,建议勾画并给予照 射剂量与体积的限定。 (5)盆腔复发病灶的放疗:既往无放疗病史,建议行复发肿瘤及高危复发 区域放疗,可考虑肿瘤局部加量放疗。既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。 (6)具体的靶区勾画与危及器官定义,参考放射治疗专业书籍。 3.放射治疗剂量及分割模式 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等技术,都必须有明确 的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常 规照射推荐应用等中心点的剂量定义模式。 术前新辅助放疗分割模式:术前新辅助放疗主要有两种剂量分割模式。①短 程放疗模式,即推荐原发肿瘤和高危区域给予 5 Gy×5 次放疗。短程放疗分割模 式不适合于 MRF 阳性或 T4的直肠癌患者(即初始不能达到 R0 切除或无法切除 的局部晚期直肠癌)。短程放射治疗+即刻 TME 手术的方法,SCRT 前必须经过 多学科小组讨论,与外科手术医生充分的沟通(放疗与手术时间的衔接)。②长程放化疗模式,推荐对原发肿瘤和高危区域照射 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次;放疗过程中同步给予 5-FU 或卡培他滨单药化疗。长程放化 疗模式适合于所有Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者,有利于肿瘤的充分退缩。③术前放疗如 采用其它剂量分割方式,有效生物剂量(BED)必须≥30 Gy。 术后辅助放化疗剂量:对于术前未行放疗的Ⅱ~Ⅲ期患者,推荐术后对瘤床 和高危区域给予 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次;放疗过程中 同步给予 5-FU 或卡培他滨单药化疗。对于术后有肿瘤残存或切缘阳性者,建议 行二次手术;如果不能行二次手术或患者拒绝二次手术者,建议在全盆腔照射后 局部缩野追加照射剂量 DT 10~20 Gy,有肠管在靶区内的情况下不推荐同步加 量的方式;并且必须考虑肠道受照射剂量,尤其是放射野内的小肠/结肠的剂量 (必须≤DT 56~60 Gy)。 4.新辅助放疗与手术间隔时间推荐 新辅助放疗与手术间隔时间根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。短程放 疗(5 Gy×5)后 1 周手术(短程放疗即刻手术模式)或 6~8 周后手术(短程放 疗延迟手术模式)。 长程放化疗后建议 5~12 周手术。 (三)直肠癌放化疗联合的原则 1.同步化疗的方案 (1)长程放疗期间同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药,具体有以下 3 种: ①卡培他滨 825 mg/m2,每天 2 次,每周 5 天,建议放疗日口服; ②5-FU 225 mg/(m2?d),放疗期间持续静脉滴注,每天 24 小时,每周 5~7 天。③5- FU 400 mg/(m2?d)+LV 20 mg/(m2?d),在放疗第 1 和第 5 周的第 1~ 4 天静脉推注。 (2)双药联合方案可能会增加肿瘤消退概率,但证据级别较低,不建议临 床研究以外使用。 (3)临床应用不建议贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物加入 直肠癌术前同步放化疗中。 (4)短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。2.同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式 局部晚期直肠癌,特别是疗前评估 MRF 阳性或 T4b或侧方淋巴结转移的患 者,在长程同步放化疗或短程放疗之后,可根据多学科意见,有计划地根据肿瘤 退缩情况进行化疗,之后再进行手术,以增加肿瘤退缩的程度。化疗方案可采用 FOLFOX、CapeOx 或卡培他滨单药方案,建议间隔期化疗 2~6 个疗程。 3.术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序 Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,需要追加盆腔放疗者,推荐先行同步放化疗再行 辅助化疗或先行 1~2 个周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。 对于切缘阴性,且 pN2的患者,也可以考虑先行辅助化疗再行同步放化疗模式。 (四)结直肠癌转移病灶的放射治疗 结直肠癌转移灶的放射治疗推荐多个学科的医生共同讨论,最终制定出最合 理的治疗方案。—般根据以下几方面判断:①转移灶大小、个数、具体部位;② 患者接受其它治疗的情况;③转移器官如肝脏,本身的功能状态;④其它部位肿 瘤的控制情况。结直肠癌转移灶的放射治疗主要的获益是可以减轻局部症状,对 数目少或者孤立的病灶起到根治作用。 七、肝转移的治疗 (一)初始可达到根治性切除的结直肠癌肝转移 1.同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移,而结直肠癌 根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。 2.推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。 (1)新辅助化疗 ①结直肠癌确诊时合并初始可根治性切除的肝转移:在原发灶无出血、梗阻 或穿孔,且肝转移灶有清除后复发高危因素时推荐术前化疗,化疗方案见内科治 疗。②结直肠癌根治术后发生的可根治性切除的肝转移:原发灶切除术后未接受 过化疗,或化疗 12 个月以前已完成,且肝转移灶有清除后复发高危因素时可采 用术前化疗,化疗方案见内科治疗;肝转移发现前 12 个月内接受过化疗的患者, 可直接切除肝转移灶。(2)肝转移灶清除后达到无疾病状态(No evidence of disease,NED)的患 者推荐根据术前治疗情况及术后病理在 MDT 讨论下决定是否行术后辅助化疗。 3.局部治疗 (1)肝转移灶手术的适应证 ①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 ②肝转移灶可切除,且具备足够的肝脏功能。 ③患者全身状况允许,无肝外转移病灶;或仅并存肺部结节性病灶。 (2)肝转移灶手术的禁忌证: ①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除。 ②出现不能切除的肝外转移病灶。 ③预计术后残余肝脏容积不足。 ④患者全身状况不能耐受手术。 (3)手术治疗 ①同时性肝转移如条件许可,可达到根治性切除的,建议结直肠癌原发灶和 肝转移灶同步切除。 ②术前评估不能满足原发灶和肝转移灶同步切除条件的同时性肝转移:a.先手术切除结直肠癌原发病灶,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后 3 个月内进行。 b.急诊手术不推荐结直肠癌原发灶和肝脏转移病灶同步切除。 ③结直肠癌根治术后发生了肝转移,既往结直肠癌原发灶为根治性切除且不 伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量<70%(无肝硬化者),应当 予以手术切除肝转移灶。 ④肝转移灶切除术后复发达到手术条件的,可进行 2 次、3 次甚至多次的肝 转移灶切除。 (4)射频消融:射频消融也是根除肝转移灶的治疗手段之一,但局部复发率较高。一般要求接受射频消融的转移灶最大直径<3 cm,且一次消融最多 3 枚。 对于肝转移切除术中预计残余肝脏体积过小时,也建议对剩余直径<3 cm 的转 移灶联合射频消融治疗。 (5)立体定向放疗(SBRT):SBRT 是肝转移灶可选的根治性治疗手段之 一,给予病灶高精度、高剂量照射,是一种无创、耐受性好且有效的治疗手段。推荐肝转移灶接受 SBRT 的指征包括: ①肝转移数目≤3 枚,最大转移灶直径≤5 cm; ②原发病灶控制稳定,无肝外转移灶或肝外转移灶小; ③预期生存期≥3 个月; ④肝脏未接受过放疗,且正常肝组织体积>700 mL; ⑤患者一般情况好,血清肝酶水平正常或低于正常值上限的 200%,凝血功 能正常,Child-Pugh 分级 A 或 B。 推荐对于大多数肝转移灶,尤其是直径≤3 cm 者,在安全的前提下,BED ≥100 Gy。SBRT 不适合用于与重要器官如小肠、胃、十二指肠、肾脏等紧密相 邻的肝转移灶。不推荐在无图像引导技术、无呼吸控制技术的医院和单位开展肝 转移灶 SBRT。 (二)潜在可切除肝转移的治疗 必须经过 MDT 讨论制定治疗方案,建议全身化疗±靶向药物或其它治疗后 再次评估,转化为可切除肝转移,按可切除治疗方案处理,仍为不可切除的,参 考“内科治疗”章节中“复发/转移结直肠癌化疗”的内容。 (三)不可切除肝转移的治疗 1.原发灶的处理 (1)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行全身化疗,也可 选择先行切除结直肠癌的原发病灶,继而进一步治疗。 (注:对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时合并始终无法切除的肝/肺转移的患者是否必 须切除原发灶目前仍有争议。) (2)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时,应先行切除结直肠癌 原发病灶,继而全身化疗,见内科姑息治疗。治疗后每 6~8 周予以评估,决定 下一步治疗方案。 2.射频消融 推荐在以下情况考虑射频消融:①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的 可切除结直肠癌肝转移患者;②预期术后残余肝脏体积过小时,可先切除部分较 大的肝转移灶,对剩余直径小于 3 cm 的转移病灶进行射频消融。 3.放射治疗对于无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、动脉灌注化疗或射频消融治疗 无效,可考虑放射治疗。 八、肺转移的治疗 治疗总则:由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型 等多种因素均影响其预后与治疗决策,因此需要在 MDT 讨论的模式下进行综合 治疗。治疗手段包括全身系统治疗、根治性局部治疗(如 R0 手术切除、SBRT、 消融术等)和局部姑息性治疗。MDT 讨论应结合患者临床特点和医疗资源可及 性,确定治疗目的,从而制定合理有序的综合治疗策略;在治疗过程中,要关注 肿瘤的生物学行为、对治疗的反应及肺外转移病灶情况,及时调整治疗预期和方 案。(一)可切除肺转移的治疗 1.新辅助及辅助治疗 参见结直肠癌肝转移的相关规范,但目前对于肺转移灶切除后是否需行化疗 仍有争议。 2.局部治疗 影像学的诊断可以作为手术的依据,不需要组织病理及经皮针刺活检证据。 当影像学提示转移灶不典型等其它病情需要时,应通过组织病理对转移灶加以证 实,或密切观察加以佐证。 (1)手术治疗原则: ①原发灶必须能根治性切除(R0)。 ②肺外有不可切除病灶不建议行肺转移病灶切除。 ③肺切除后必须能维持足够功能。 ④某些患者可考虑分次切除。 ⑤肺外有可切除转移病灶,可同期或分期处理。 (2)手术时机选择 肺转移灶切除时机尚无定论。 ①即刻手术,可以避免可切除灶进展为不可切除灶,或肿瘤播散。 ②延迟手术:因肺的多发转移较常见,对单个微小结节可留 3 个月的窗口观察期,可能避免重复性手术。 ③对于同期可切除肺及肝转移灶的患者,如身体情况允许可行同时肝、肺切 除。对于不能耐受同期切除的患者,建议先肝后肺的顺序。 (3)手术方式 常用的方式为楔形切除,其次为肺段切除、肺叶切除以及全肺切除。纳米激 光切除适用于多部位或转移灶深在的患者。 肺转移灶复发率高,如复发病灶可切除,条件合适的患者可进行二次甚至多 次切除,能够有效延长患者生存期。 (4)射频消融 对于转移灶小(最大直径<3 cm),远离大血管的肺转移灶,射频消融表现 出良好的局部控制率(约 90%)。 (5)立体定向放疗(SBRT) SBRT 治疗肺转移的适应证: ①肺转移灶数目 1~3 枚,小病灶最多不超过 5 枚;最大径≤5cm。 ②肺转移灶分布相对局限,同在一侧肺最优;周围型肺转移灶更适合 SBRT。 ③原发病灶控制稳定,无肺外转移灶或肺外转移灶已控制。 ④患者一般情况好,肺功能正常。 ⑤预期寿命≥6 个月。 推荐在安全的前提下,BED≥100 Gy。推荐利用不同技术限制或追踪肺转移 灶的动度,在每次 SBRT 前通过图像引导系统确认肺转移灶的准确位置。不推荐 在无图像引导技术、无呼吸控制技术的医院和单位开展肺转移灶 SBRT。 (二)不可手术切除肺转移的治疗 参见结直肠癌肝转移的相关内容。 九、腹膜转移的治疗 结直肠癌确诊时发现的腹膜转移为同时性腹膜转移;异时性腹膜转移为结直 肠癌根治术后发生的腹膜转移。 通常腹膜转移预后较差,以全身系统治疗为主(具体药物选择参见复发/转 移性结直肠癌全身系统治疗章节)。在有经验的肿瘤中心,根据患者肿瘤负荷、腹水情况、体力评分等因素,在多学科指导下可考虑行以下局部治疗方式:①肿 瘤细胞减灭术(CRS):全腹膜切除术(前壁腹膜、左右侧壁腹膜、盆底腹膜、 膈面腹膜的完整切除,肝圆韧带、镰状韧带、大网膜、小网膜的切除,和肠表面、 肠系膜、脏层腹膜肿瘤的剔除和灼烧)、联合脏器切除(胃、部分小肠、结直肠、 部分胰腺、脾脏、胆囊、部分肝脏、子宫、卵巢、肾脏、输尿管等)等。②腹腔 热灌注化疗(HIPEC):联合或不联合 CRS,选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗。十、局部复发直肠癌的治疗 (一)分型 目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分 为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴 部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向 型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。 (二)治疗原则 根据患者和病变的情况进行多学科全面评估:对于初始可切除患者建议进行 以手术治疗为主联合围手术期放化疗的综合治疗;对于初始不可切除的患者建议 行放化疗和/或全身系统治疗,治疗后评估手术可切除性。 (三)手术治疗 1.可切除性的评估 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决 定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可 行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括: ①广泛的盆腔侧壁侵犯; ②髂外血管受累; ③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵; ④侵犯第 2 骶骨水平及以上。 2.手术原则(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手 术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手 术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。 (4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到 R0 切除。 (5)术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿管支架)以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann 术及盆腔清扫术等。 (1)中心型:建议行 APR 以保证达到 R0 切除;既往行保肛手术的在病变 较为局限的情况下可考虑 LAR。APR 术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行 经会阴或经骶切除术。 (2)前向型:患者身体情况可以耐受手术,可考虑切除受侵犯器官,行后 半盆清扫或全盆脏器切除术。 (3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。 (4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一 期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。 (四)放射治疗原则 对于既往未接受过盆腔放疗的患者,推荐行术前同步放化疗(尽量在放疗前 取得复发病灶的病理),再考虑行手术;局部病灶可切除者,也可考虑先行手术, 然后再考虑是否行术后放/化疗。既往接受过盆腔放疗的患者原则上不再进行放 疗,建议 MDT 讨论,制定最合理治疗方案。 (五)内科药物治疗原则 初始可切除的复发患者,根据患者既往放化疗病史,决定围手术期药物治疗 方案。初始不可切除复发患者,根据既往放疗病史及治疗目标,MDT 讨论下决定 放化疗和/或全身系统治疗。治疗后,MDT 讨论再次评估手术可切除性。十一、肠造口康复治疗 (一)人员、任务、架构 有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所 有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口 的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造 口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。 (二)术前心理治疗 推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实, 并对即将发生的事情有全面的了解。 (三)术前造口定位 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。 1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于 造口皮肤时无不适感觉。 2.常见肠造口位置见图 5。图 5 常见肠造口位置 (四)肠造口术后护理 1.术后要注意观察造口的血运及有无回缩等情况。 2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。 3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素 的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。 十二、随访 结直肠癌治疗后推荐定期随访。 (一)病史和体检及 CEA、CA19-9 监测,每 3 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个月 1 次,总共 5 年,5 年后每年 1 次。 (二)胸腹/盆 CT 或 MRI 每半年 1 次,共 2 年,然后每年一次,共 5 年。 (三)术后 1 年内行肠镜检查,如有异常,1 年内复查;如未见息肉,3 年 内复查;然后 5 年 1 次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未 完成全结肠检查,建议术后 3~6 个月行肠镜检查。 (四)PET-CT 不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的 患者,可考虑 PET-CT 检查,以排除复发转移。2021年08月14日 3148 0 0
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李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 随着医疗卫生事业的发展,由疾病引起的并发症的预防也越来越受到重视。化疗是恶性肿瘤患者的常用措施,而化疗不良反应的预防关乎患者的生存质量,良恶性肿瘤的生长、浸润和转移均以肿瘤血管生成为基础,因此抗血管生成药物是常用化疗方案的一种,常用药物单克隆抗体如贝伐珠单抗以及酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)如索拉非尼、舒尼替尼,VEGF及其受体是抗血管生成药物主要作用靶点,从而抑制血管的生成,达到抗肿瘤的作用。但是抗血管药物引起一系列的不良反应,如高血压、胃肠穿孔、出血、蛋白尿等,特别是高血压,发生率约有30%左右。 那么什么是高血压呢?高血压是常见的心血管疾病,其发病率之高,对人类健康的影响之大仅次于肿瘤。近几年在老年患者中恶性肿瘤同时合并高血压病患者很常见。研究发现,老年肿瘤患者的并发症中发生最多的是高血压,发生率可达40%以上。高血压本身对心、脑、肾是一个很常见的致病因素,而恶性肿瘤与高血压病同时存在,无疑增加了疾病的复杂性和治疗难度。积极控制血压可遏制或逆转高血压病所造成的靶器官损害,推迟动脉粥样硬化的发生,减少心脑血管并发症的发生,因而可以降低恶性肿瘤患者的死亡风险。 因此,肿瘤患者合理控制高血压,对自身的疾病有重要的意义。下面我们看一下高血压的基本症状。 肿瘤合并高血压患者应适当地给予药物降压,使其达到标准血压状态,一般140/90mmHg以下。有些患者同时合并有糖尿病或肾功能损害,这时应加大降压力度,使血压降至130/80mmHg或以下。而对于70岁以上的老年患者,特别是合并有脑血管病变者,降压力度要适当,维持在150/90mmHg左右即可,以避免发生脑供血不足。患者家中自备血压计,定期自我测量血压,以便了解自身血压波动情况,及时与专业医生联系沟通,调整药物用量。 (高血压分级) 以下是高血压患者常见的认识误区,是必须纠正的错误认识和行为: 防控高血压是个人问题 凭感觉用药,根据症状估计血压情况 不愿意过早服药 降压治疗,血压正常了就停药 只服药、不看效果、不自我监测血压 单纯依靠药物,忽视生活方式的改善 自行购药服用 血压降得越快、越低越好 过分关注血压数值与精神紧张 觉得自己在家中测置的血压不准确 为了更好地控制好自身血压,肿瘤合并高血压患者需要做到以下几点:1、合理的膳食(清淡、低盐、低脂、低糖;宜高维生素、高纤维素、高钙): (1) 低钠低脂饮食。钠盐可显着升高血压以及高血压的发病风险,而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。每日保证能量充足情况下,控制食盐总量摄入2021年07月30日 787 0 0
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刘刚主任医师 天津医科大学总医院 肛肠外科 部分肠癌术后的病人,在身体逐渐恢复之后,往往放松警惕,以为万事大吉,忽略身体状况的细微变化及轻度不适,或者逐渐不再定期复查,以致肠癌复发失去最佳治疗时机。下面我们为肠癌术后的患者提供一些建议,帮助大家提高对肠癌复发的认识,防患于未然。肠癌术后有些病人大便习惯逐渐恢复到正常或基本正常,还有些病人有腹泻或便秘,但一直保持“稳定”。但若出现排便习惯或者性状改变,比如腹泻、便秘频度慢慢地和以往不同,或者发现黑便、脓血便、粘液便,即应该警惕。患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状,不一定就是复发的表现,但仍需要排除复发转移的可能性。肠癌区域转移常常至肠系膜淋巴结,或腹膜、肠管浆膜层出现转移结节,转移病灶有可能致肠梗阻。腹股沟、会阴等部位发现异常包块,尤其是质硬、无痛、不规则的肿块也应引起注意,因为直肠癌术后淋巴结转移常发生在这些部位。肠癌术后患者应定期监测肿瘤标志物水平,CEA、CA199、CA125联合检测阳性率可达70%以上。若肿瘤标志物持续性增高,应及时采取进一步的检查手段,如增强CT、内镜,甚至PET-CT检查。需要谨记的是,预防复发最重要的就是要遵从医嘱,定期复查,包括肿瘤标志物、胸腹增强CT、肠镜,条件允许的情况下可以通过监测ctDNA发现体内微小癌灶的出现。即便术后5年且各项评估显示没有肠癌复发或者转移的征象,仍然推荐患者及直系亲属定期复查肠镜。若发现息肉,应予以及时切除。2021年07月28日 747 0 1
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李永亮主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 直肠癌的护理都有哪些?直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,随着我们生活饮食习惯的改变,直肠癌的发病率也呈上升的趋势,临床对于该疾病的护理有很高的要求,因为规范优质的护理有助于治疗,增进患者健康,提高患者的生存几率,那么,直肠癌的护理都有哪些?直肠癌的护理要点如下:1、心理护理:直肠癌患者容易出现焦虑、恐惧、紧张等不良情绪,护理人员要及时发现和解决问题,耐心解释,热情服务,做好心理疏导工作,同时做好宣教,使患者积极配合治疗。2、营养护理:术前给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食,必要时,遵医嘱静脉输入营养液。术后非造口患者肛门排气、拔除胃管后,可饮用少许温开水,逐渐过渡为流质饮食、少渣半流质饮食、少渣普食,注意补充高蛋白、高热量、低脂、富含维生素的食物。3、围术期护理(1)肠道准备护理:术前2日遵医嘱给予患者无渣肠内营养制剂,少食多餐。术前1日遵医嘱停用肠内营养制剂,给予静脉营养支持。术前1日遵医嘱给予患者泻药以清洁肠道,注意观察患者有无不适症状,肠道清洁情况以清水样便为宜。术前晚12时后完全禁水、禁食。(2)疼痛护理:直肠癌根治术后均会产生不同程度的疼痛。术前应向患者讲解术后可能出现的疼痛,让患者做好心理准备。术后给予患者心理关怀,分散其注意力,如看书或电影,听音乐等。(3)术后造口患者进食易消化的饮食,调节饮食结构,应以高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的少渣食物为主,少食大蒜、洋葱、山芋、豆类等可产生刺激性气味或胀气的食物,同时避免食用可致便秘的食物。(4)病情观察:术后应严密监测患者血压、呼吸、脉搏、体温及意识状态,同时观察尿量的变化,保持呼吸道通畅,给予持续中流量吸氧,提高血氧含量。若发现异常,及时报告医生。2021年07月20日 625 0 1
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崔春辉医师 中国中医科学院西苑医院 肛肠科 一部分肠癌患者因为癌肿的位置较低,接近肛门,手术时无法保留肛门,必须在腹部进行造口,这就是“人工肛门”。人工肛门对患者的生活造成了一定的影响,但通过一段时间的适应和护理,这种影响会降到最低。人工肛门护理的具体内容如下。(1)饮食调理:饮食上一般不需忌口,但应注意营养均衡,多食牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、鱼虾、豆制品、水果、蔬菜、果汁等。避免粗纤维太多的食物如空心菜、芹菜等。避免进食易产气或气味大的食物,如洋葱、韭菜、大蒜、红薯、啤酒、汽水等。忌食生冷、辛辣刺激性食物。每早晨应喝250~500毫升温开水,以保持大便通畅。(2)定时排便训练:应逐步养成定时排便的习惯,从每日数次逐步固定到每日1~2次。在非排便时间如有排便先兆,可有意识地控制排便。平时注意减轻腹压,避免剧烈咳嗽和用力排便。(3)学会使用人工肛门粪袋:要求袋口大小合适,袋口对准造口贴紧,并用弹性腰带将粪袋系于腰间(使用一次性粪袋除外)。粪袋要勤倒、勤洗,可用0.5%氯己定溶液浸泡30分钟后备用。如果患者已形成定时排便的习惯,粪便已成形可不用粪袋,于腹壁造口处盖干燥敷料即可。在家时如情况允许,可以取下粪袋,有利于人工肛门透气和干燥。(4)防止人工肛门口狭窄:患者或家属戴上乳胶手套,示指涂上液体石蜡或食用麻油,轻轻伸入人工肛门口内,通过狭窄环,然后轻轻转动手指,1~2分钟后退出,每日2次,保持大便如示指粗细为宜。成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用,所以有防止肛门狭窄的作用。(5)保持造口周围皮肤清洁干燥:每日排便后用浸过温水的小毛巾擦洗干净,禁用粗糙的干纸或布类擦拭。人工肛门基底部可涂氧化锌软膏保护皮肤。如果人工肛门周围皮肤有红肿,可用硫酸镁湿敷或热毛巾湿敷。(6)性生活指导:只要体力已恢复,可以过性生活。性交前要先更换干净粪袋,同时检查袋子是否密闭,有无渗漏。采取避免造口受压的合适体位。(7)日常沐浴:能否像正常人一样洗澡是造口患者最关心的问题之一。一般来说,造口及切口处皮肤完全愈合就能洗澡,洗澡时去除粪袋,选用无香精的中性沐浴液。洗净后擦干造口周围皮肤,换上干净粪袋即可。但要避免盆浴。(8)日常活动:日常生活中适当掌握活动强度,避免过增加腹压的动作,如剧烈咳嗽、提重物等,防止发生结肠突出。一般半年后可恢复日常工作生活,但要避免重体力活动。(9)复查和随访:根据医生的要求进行复查和随访,若造瘘口红肿、疼痛、出血、狭窄等应及时就医。2021年07月18日 1019 0 0
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刘登强副主任医师 青岛西海岸新区中心医院 普外科 癌症里有一种癌叫大肠癌,大肠癌里有一种癌叫直肠癌,直肠癌里有一种癌叫低位直肠癌,低位直肠癌有一种痛叫切除肛门,然后在肚子上放一个粪袋用来排大便(行话叫造瘘)。低位直肠癌让患者丧失了肛门,丧失了幸福,甚至失去了自尊,让人生变得不完整,甚至部分患者为此轻生。那低位直肠癌必须切除肛门,进行人工造瘘吗?如果是以前,答案基本是肯定的:需要切除肛门。但是现在,随着腹腔镜微创技术的应用、保肛技术的发展,部分低位直肠癌,完全可以进行保肛手术。那如何进行低位直肠癌保肛呢?在开始这个话题之前,我们还是来看看什么是低位直肠癌?如何发现低位直肠癌?哪些低位直肠癌可以选择保肛呢? 低位直肠癌,顾名思义,就是位置很低的直肠癌,怎么个低法?其实就是距离肛门很近,近到距肛门只有5cm,甚至更短的距离,再通俗的讲,就是用手指头通过肛门能摸到的肿瘤。 如何发现低位直肠癌?如果出现下面这些异常,就要要小心了。1大便带血2大便次数增多3大便变细4粘液样便5肛门疼痛6肛门下坠感、异物感、里急后重感、排便不尽感7便秘。其中大便带血是低位直肠癌最常见的表现。如果出现上述表现,最好及时就医。当出现上述异常就诊的时候,我们一般会给您做两个最重要的检查:一是直肠指诊;二是结肠镜检查。首先来说说直肠指诊,就是医生用手指插进肛门去触摸,试试直肠里有没有什么异常。可别小看了这直肠指诊,大约70%的直肠癌可通过直肠指诊发现,而85%的低位直肠癌是因为没做直肠指诊导致漏诊。再来说说结肠镜检查,就是通过肛门插入结肠镜,来观察整个大肠,可以发现大肠有无炎症、息肉、肿瘤等病变,在观察的同时,可以取病变处组织进行病理学检查,以明确最终的诊断。另外,如果明确了病变性质,如良性息肉、早癌等,可以直接在结肠镜下切除。说白了就是结肠镜既有检查诊断作用,也有治疗作用。如果确诊了低位直肠癌,哪些适合保肛手术呢?通俗的说,那些肿瘤较小、分期较早、年龄较轻,且肛门排便能力比较好的患者都适合。当然,对于那些肿瘤较大、分期较晚的患者,可以先进行术前化疗,待肿瘤减小后再决定是否保肛。通俗的说是这样的,但是临床上我们需要科学的进行一系列评估,来决定是否可以进行保肛手术。青岛西海岸新区中心医院普外一科自2015年起同北京中日医院及日本部分医院合作,开展低位直肠癌保肛手术,已经有多例在外院被告知不能保肛的低位直肠癌患者,在我科成功保肛,术后无复发,肛门排便功能良好。一切为了您的健康!我院普外一科常规预约周一到周五的结肠镜检查,预约及咨询电话:86977089(普外一科护士站)/86977128(普外一科医师办)/86977050(普外一科肛肠门诊)。2021年07月18日 656 0 1
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 术后身体快速恢复一直是医生和患者都关心的问题,目前大肠癌患者术后推荐加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS),目标是通过一系列优化围手术期的综合手段促进胃肠功能快速恢复,减少病人身心上的创伤应激,实现快速康复。 对于患者来说:(1)术后应早期活动,手术清醒后即可做深呼吸锻炼,多翻身拍背,以便心肺功能恢复。在无痛情况下,术后第一天即可下床活动,先尝试坐床边,如果感觉良好再尝试来回走60米(4个来回),全程240米。早期下床活动可以防止静脉血栓和肺感染,缓解术后疲劳和睡眠障碍,有利于胃肠功能和精神心理恢复。(2)术后清醒即可根据医生安排饮少量温开水,也可以嚼口香糖促进胃肠功能恢复,预防肠梗阻。早期术后三天恢复全流食,可有效缓解术后的恶心呕吐及肠麻痹,也可以减少术后感染及并发症,缩短住院时间。(3)术后镇痛、术后合理补液、术后早期解除心电监护、拔除腹腔引流管和导尿管等也促进患者快速康复。2021年07月18日 545 0 3
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