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张战坡主治医师 解放军联勤保障部队九九O医院 肝胆胃肠外科 直肠癌是胃肠外科很常见的消化道肿瘤,近些年随着人们生活水平提高,饮食结构和饮食习惯也发生了变化,结直肠癌疾病的发病率和死亡率保持着上升趋势。由于直肠癌早期症状不太典型,很多患者没有引起重视,导致了很多就诊的患者发现时已发展到了中晚期。严重影响了疾病的治疗和预后生存时间。 直肠癌高发和哪些因素有关? 1、遗传因素,在直肠癌患者中,部分是有一定的家族遗传倾向,所以遗传因素可能起着重要作用。比如具有高发直肠癌的家庭中,比普通家庭的患病率要高很多。 2、饮食因素,普遍认为长期吃肉食以及食物过于精细、低纤维饮食是直肠癌高发因素。 3、慢性结直肠疾病,比如家族性大肠腺瘤样息肉病,长期的慢性溃疡性结肠炎病史、结直肠等,均有癌变的可能。 4、另外比如生活的环境污染,生活习惯方式、工作压力、排便习惯等。 所以,远离结直肠癌,从身边小事做起,改变不良习惯,改变饮食结构,积极锻炼身体,如有不适症状,及时到医院检查,比如直肠指诊是发现直肠癌最简单最有效的检查方式,结肠镜检查是诊断金标准。最后祝您肠道健康,一生轻松。 欢迎关注,咨询,获取更多健康资讯。 本文系张战坡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年07月10日 1574 0 0
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符涛副主任医师 中日医院 普外科·胃肠外科 说到结直肠癌,很多朋友都觉得这离我们太过遥远,这不应该是中老年才会得的病吗?其实不然,随着现代生活条件的改变,越来越多的年轻人沾染了不良的生活习惯,年轻人肥胖成了越来越明显的趋势,与此对应的是结直肠癌的发病率节节上升而发病年龄越来越年轻化,那么这两者之间是否存在必然的联系?今天,我们就来谈一谈肥胖与结直肠癌。1.可怕的结直肠癌在我国,结直肠癌属于高发疾病,其发病率和死亡率均保持上升趋势。据统计,结直肠癌的发病率和死亡率分别超过20/10万和11/10万。北京市大肠癌年平均增长率约1.7%,较20世纪90年代增长了3倍。结直肠癌居男性肿瘤的第2位,女性肿瘤的第4位,每年发病约5000例。结直肠癌中位发病年龄为58岁。不可忽视的是,在我国有相当多的病例是青少年,据统计我国30岁以下的病例达到了10-20%,一般而言,我国结直肠癌发病较欧美报道的提前12-18年。2.为什么肥胖的人更容易患结直肠癌?有研究表明,肥胖与多种疾病密切相关,包括高血压、冠心病、糖尿病等等,而美国学者通过动物实验证实,肥胖与结直肠癌之间有着密切的生物学关联。研究发现高热量饮食阻止肠道特定蛋白的表达,导致肿瘤抑制通路失活,影响肠道黏膜的正常修复与更新,这种作用机制致使肠道上皮细胞功能失调,肿瘤发展的微环境形成。热量是肥胖与结直肠癌之间的桥梁,这道桥梁使二者联系并相互作用,这可能是肥胖人群结直肠癌的起源之一。数据统计显示,肥胖人群结直肠癌患病率较正常人上升50%以上。肥胖的朋友可能还往往纠结于腹部的赘肉和水桶般的腰围,那么这是否也与结直肠癌的发病有关呢?答案是肯定的,在腰腹部堆积的脂肪会引起机体的慢性炎症反应,而慢性炎症状态可诱发癌症的发生和发展。其实,相较于其他部位堆积的脂肪如皮下脂肪、大腿肌肉脂肪等,堆积在内脏器官的脂肪危害更大,有研究表明,围绕在内脏器官表面的脂肪组织除了会造成腰围粗大之外,与结肠癌的发病风险有着明显的相关性,腰围超过99cm的女性和腰围超过101cm的男性与正常人群相比,结直肠癌风险增加了2倍以上!此外,长期进食大量的高动物蛋白、高脂肪饮食会增加肠道内胆汁酸的分泌,对肠道黏膜形成刺激和损害,胆汁酸分解脂肪也会形成大量的致癌物质,而饱和脂肪酸同样也是致癌的原因之一。长期摄入大量脂肪还会降低肠道的运动功能,现代年轻白领工作中经常会久坐,这更会影响食物在肠道内的运转,长期如此肠道运行不畅,容易便秘,肠道内产生和积累的毒素排泄困难,成为致癌的潜在原因。这样就不难解释为什么结直肠发病年龄会有提前的趋势,并且肥胖患者更容易罹患结直肠癌了。3.肥胖的人应该怎么办?对于肥胖患者最好的解决方式莫过于重视“开源节流”。减少动物蛋白和脂肪的摄入,尤其是减少红肉诸如牛肉猪肉等的摄入,红肉是结直肠癌发生的一个直接危险因素,尽量少吃红肉尤其是烧烤肉类,有助于减少结直肠癌的发生机会。膳食纤维对于消化道大有益处,可以促进肠道蠕动,减少肠道垃圾的沉积,大大降低肠癌的发生概率。此外,还需要保证适量的运动,减少久坐,有数据表明积极运动人群其结直肠癌发生的相对危险度下降了50%以上,我们同时还可以认为,运动也是恶性肿瘤治疗不可缺少的组成部分之一。4.怎么样才算肥胖呢?说了这么多,那么到底怎么样才算肥胖呢?很多年轻的小姑娘会说当然是以腰围来衡量啦!水桶腰和小蛮腰的区别嘛。其实这样来判断肥胖与否并不准确。一个人的身高和体重是有一定比例的,目前临床最常用身体质量指数(BMI)来进行评价,即用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准,世界卫生组织(WHO)也以BMI来对肥胖或超重进行定义:<18.5 kg·m-2者为体重过低,18.5~23.9 kg·m-2为正常范围,≥24 kg·m-2为超重;≥28 kg·m-2为肥胖。从今天的讨论中我们了解到了肥胖与结直肠癌的密切关系,现在的您是不是想立刻量一量自己的腰围?测一测自己的体重?腰围超过100公分,肿瘤风险增加了不止2倍,小蛮腰可真的不只是为了好看而已!本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年10月27日 3459 0 6
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庄严主治医师 天津医科大学肿瘤医院 结直肠肿瘤科 大肠癌的高危人群是指容易患大肠癌的人群。大肠癌的高危人群包括以下几种情况:①30~40岁以上,有下消化道出血症状者(尤其是便血、大便次数增多、粘液便及腹痛者)。②曾经罹患肠癌者。患有结肠癌的患者,即便残存的结肠是正常的,再次患结肠、直肠癌的概率会比正常人高3倍;如果残存的结肠曾有过腺瘤或现有腺瘤存在,危险性增加6倍。第二次大肠癌一般在治疗后2~30年内出现,大部分出现在治疗后3~4年内。③血吸虫病患者。④有大肠癌家族史的患者,死于大肠癌的概率会增加4倍。⑤有胆囊或阑尾切除史者。⑥有盆腔放疗史者。⑦慢性溃疡性结肠炎患者。慢性溃疡性结肠炎患者发生大肠癌几率比正常人高6.9倍,一般在发生慢性溃疡性结肠炎10年以后,下来每10年会有10%~20%的患者发生癌变。出血性溃疡性直肠、结肠炎危险性更大,患病超过10年者,约有50%发展为大肠癌。⑧有家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠家族史的成员,该类人群发生大肠癌的几率较高,发病年龄较早。本文系庄严医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月06日 3136 0 0
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王晓娜副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 胃部肿瘤科 结直肠癌的发病率在世界不同地区差异很大,北美、大洋洲发病率最高,欧洲居中,亚非地区较低。我国南方,特别是东南沿海地区,其发病率明显高于北方。在我国,结直肠癌的死亡率在全部恶性肿瘤中排在第 5~6 位,发病率和死亡率均呈现逐年升高的趋势。其发病风险随年龄的增长而增加,从 40 岁开始上升,60~75 岁达到峰值。 在了解病因前,让我们先来看四个病例 病例一:张某某,男,58 岁,爷爷及父亲均因「结肠癌」去世,弟弟两年前肠镜检查时发现大肠多发息肉,予以内镜下息肉切除,术后病检为腺瘤样息肉,哥哥一年前肠镜检查确诊为乙状结肠癌,已行手术切除,半年前张某某出现便血,在我院门诊中心查肠镜确诊为直肠癌,结肠多发息肉。追问病史,张某某有抽烟史 30 年,每天 1 包,喜饮白酒。 病例二:王某,女,62 岁,30 年前因「胆囊结石」行「胆囊切除术」,患者体型肥胖,喜食腌菜,熏肉,曾在门诊多次查血脂,发现明显升高。医生曾建议其控制饮食,但患者一直未重视,1 年前患者出现大便性状改变,仍未重视,近三个月出现消瘦,到我院门诊查肠镜,确诊为降结肠癌。 病例三:樊某,男,58 岁,有抽烟史 25 年,不酗酒,平时喜欢肉制品,蔬菜及水果进食量很少,樊某身高 168,体重 85 kg,有高血压病,五年前因大便后滴血在我院查肠镜示内痔出血,乙状结肠多发息肉,其中一处息肉病检提示腺瘤样息肉。建议患者内镜下切除,但患者未重视,半年前出现便秘,再次查肠镜,考虑乙状结肠癌。 病例四:姜某,女,50 岁,有焦虑症病史 20 年,15 年前出现排便习惯改变,在外院诊断为肠易激综合征,虽然曾口服抗焦虑药物,但患者焦虑症一直控制欠佳,长期失眠,自己为了控制焦虑症,长期抽烟,酗酒,三个月前患者出现左下腹痛,在我院内镜中心查肠镜,考虑为乙状结肠癌。 那么结直肠癌的病因究竟有哪些呢? 1. 家族遗传。遗传性结直肠癌在结直肠癌体系中占有重要比例,临床上依据有无多发性息肉病,可将遗传性结直肠癌分为家族遗传性息肉病和家族遗传性非息肉病两大类。遗传性息肉病又可细分为遗传性腺瘤性息肉病和遗传性错构瘤性息肉病,前者包括家族性腺瘤性息肉病、Turcot 综合征(胶质瘤息肉病综合征)等,后者包括 Peutz-Jeghers 综合征(黑色素斑-胃肠多发息肉综合征)、家族性幼年性息肉病、Cowden 综合征(多发性错构瘤综合征)、Bannayan-Ruvalcaba-Riley 综合征等。两类遗传性结直肠癌的遗传方式皆为常染色体显性遗传。研究发现,遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性腺瘤性息肉病分别约占结直肠癌的 5%~15% 和 5%。 家族遗传性非息肉病结直肠癌诊断标准为:(1)家族中至少 3 人经病理确诊为结肠癌,且其中 1 人为其他 2 人的直系亲属;(2)必须累及连续 2 代人;(3)至少有 1 人结直肠癌发病早于 50 岁;(4)排除家族性腺瘤性息肉病。 家族遗传性息肉病,是一种杂合性的常染色体显性遗传性结肠疾病,可有 100 个或更多的腺瘤样息肉布满结肠和直肠,5 号常染色体长臂上的一个突变的显性基因(FAP)是致病因素。研究发现此类患者往往 10~15 岁开始即出现腺瘤样息肉,如果不治疗, 几乎所有的患者在 45 岁以前均会发生恶变。 病例一中的张某某即属于这种情况。 2. 饮食因素。研究发现,高脂肪、少纤维饮食者,罹患结直肠癌的几率较高。剑桥大学曾经公布一项有关饮食与癌症的大型研究,接受调查者达 40 万人之多,结果显示,高纤维饮食能有效减低患上致命癌症的危险几率达 40%,特别是结直肠癌。而膳食纤维则能刺激肠的蠕动,同时也可缩短食物通过肠道的时间,减少粪便中致癌物质与肠黏膜接触的机会,将大便、毒素尽快排出体外。 更有研究证实,中国和日本人的结直肠癌发病率明显低于美国,但移民到美国的第一代即见结直肠癌发病率明显上升,第二代已接近美国人的发病率。此移民流行病学特点提示结直肠癌的发病与环境因素,特别是与饮食因素密切相关,众所周知,与中国和日本人不同,美国人喜吃高脂肪食物,而纤维素往往摄入不足。 另外,水果和蔬菜中除了纤维素能够有效预防结肠癌之外,所含维生素(A、C、D、E、叶酸)和微量元素可能有助于保护肠粘膜,部分研究表明它们可以使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常。但具体机制是什么,目前仍不清楚。 病例二中的王某,病例三中的樊某均有饮食方面的高危因素。 3. 不良生活习惯。研究发现,罹患结直肠癌的患者往往存在不良生活习惯。常见的不良习惯有:(1)缺少运动;(2)吸烟及酗酒;(3)生活过度紧张。 肥胖患者除了饮食控制欠佳之外,往往缺少运动,很多人认为运动会使人更容易疲劳,其实不然。几乎所有进行定期科学运动的人都能够感到自己精力充沛,很少具有疲劳感,坚持定量科学的运动可以有效的提高人体多项重要生理机能,还能较好地控制体重,促进肠蠕动,有助大便排出,所以坚持运动对预防结直肠癌有益。 吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,而大肠腺瘤则是结直肠癌的高危癌前病变。 Am J Clin Nutr 杂志曾刊登过一项针对 87000 多名女性和 47000 多名男性的研究成果,该研究旨在找到结直肠癌与酒精之间的联系。在这项研究过程中,自 1980 年来,共有 1801 例结直肠癌患者通过随访被确诊。研究结果表明:有饮酒家族史的人每日摄入酒精量多于 30 克将大大增加罹患结直肠癌的风险。而没有饮酒家族史的受试者则未显示出酒精摄入和罹患结直肠癌之间的相关性。 生活过度紧张,可能导致严重的焦虑症,抑郁症,这些会造成肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加,引起肠道蠕动减慢,造成食物残渣在肠腔停留时间延长,使得更多的致癌物被吸收,从而导致结直肠癌。另外,精神焦虑抑郁可能导致机体免疫功能失调,使其对某些突变的上皮细胞监视清除能力减弱。 病例一中的张某某,病例二中的王某,病例三中的樊某,病例四中的姜某均存在不良生活习惯。 4. 癌前病变。(1)大肠息肉(腺瘤性息肉)。一般认为大部分结直肠癌均起源于腺瘤,故将腺瘤性息肉看做是癌前病变。一般腺瘤越大,形态越不规则,绒毛含量越高,上皮异型增生越重,癌变机会越大。研究证实,结直肠癌的发生步骤为正常肠上皮→早期增生改变→微小腺瘤→早期腺瘤→中期腺瘤→后期腺瘤→结直肠癌→癌转移。在这一过程中,癌基因和抑癌基因起着至关重要的作用,基因突变被看做是结直肠癌发生的分子学基础。那么,腺瘤性息肉大概多久会转变为结直肠癌?研究发现,腺瘤 5 年,10 年,20 年发展为癌的几率分别为 3%,8%,24%。(2)炎症性肠病。溃疡性结肠炎可发生癌变,癌变率与病程有关,病程越长,癌变率越高;还与年龄有关,发病年龄越小,癌变率越高。 病例三中的樊某即符合这种情况。 5. 其他因素:胆囊切除。有研究发现,胆囊切除术后结直肠癌发病率升高,可能机制为胆囊切除后大便中初级胆汁酸含量降低和次级胆汁酸含量升高,初级胆汁酸在肝脏合成,包括胆酸(CA)和鹅脱氧胆酸(CDCA)。初级胆汁酸一部分在细菌作用下脱氧形成次级胆汁酸,包括脱氧胆酸(DCA)、石胆酸(LCA)及微量熊脱氧胆酸(UDCA)。次级胆汁酸的 LCA 可以升高结直肠癌发病几率,而 DCA 可转换为甲基胆蒽,这是一种强致癌物质。 了解结直肠癌病因后,又该如何预防? 1. 改变不良生活习惯,控制体重在标准范围内,坚持有氧运动,建议每周 4~5 次。每次持续 20~40 分钟,戒烟戒酒,保持乐观心态,积极调解生活和工作压力。 2. 合理调整饮食结构,不吃腌、熏、烤制品,不吃发霉食物,低脂饮食,科学分配蔬菜和水果等纤维膳食。 3. 积极治疗癌前病变,如腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎,结直肠癌不是从正常细胞一跃形成的,它有一个病变发展过程,这其中需要 5~20 年,甚至更长时间,因此早发现,早治疗,可以有效预防结直肠癌的发生。 4. 有高危因素及结肠癌家族史的更应该重视预防,建议每年检查 1 次结肠镜,由于内镜的发展迅速,未发展成结直肠癌的肠息肉 80%~90% 可以通过内镜下切除,较安全,恢复快,避免了外科开腹的创伤,这为结直肠癌的预防和早期治疗提供了有利条件。 5. 研究显示,长期服用非甾体类抗炎药者,结直肠癌发病率降低,每天服用小剂量阿司匹林,可以使结直肠癌的相对危险度下降。但阿司匹林也有药物副作用,比如可能导致胃黏膜糜烂、出血及溃疡等,故需慎用,需要使用时应咨询专科医生。2016年12月05日 2200 0 0
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宗华副主任医师 深圳市第三人民医院 胃肠外科 大肠癌是常见的消化道肿瘤之一,根据世界卫生组织国际癌症研究中心数据显示,2012年全世界约有136万人新发结直肠癌,居恶性肿瘤第3位,位于肺癌、乳腺癌之后,死亡约69万例,位于肺癌、肝癌、和胃癌之后,居恶性肿瘤第4位。结直肠癌发病的地域差异较大,欧美发达国家发病率较高,我国发病率较低,但近年来欧美发病率逐年下降,而我国却呈逐年上升趋势。特别是华南地区,尤其是华南城市地区,发病率较高,西北地区发病率最低,西南地区死亡率高于其他地区。2010年,我国城市结直肠癌发病率为26.7/10万,农村发病率为15.01/10万,在东南沿海的一些大城市,如上海结直肠癌发病率为65.13/10万。哪些因素可能导致大肠癌的发生呢?一、 可变因素大肠癌的发生和一些生活方式和习惯有关,这些因素绝大多数都是可以通过自己的努力改变的,所以称可变因素。1、体重超重或肥胖:男性体重超标的较女性风险更高;2、缺乏运动;3、不健康的饮食习惯:喜欢吃红肉(比如牛肉、羊肉、猪肉或肝脏等)和加工肉类(比如火腿、午餐肉等);高温烹制(油炸、烧烤等)肉类食品可能会产生一些致癌化学物质,当然这种关系还不是很明确;多吃蔬菜、水果和全麦(谷物)食品可以降低患大肠癌的风险;油脂类等其他食品是否会增加患病风险还不是很清楚;4、吸烟:吸烟和肺癌的关系很大,但同样也和大肠癌的发生有关;5、大量饮酒:虽然大量饮酒可能导致大肠癌的发生,但每天少量1-2杯酒是有意身体健康的,并可以降低患癌风险。二、不变因素年龄、性别、家族史之类的因素是没法改变的。1、高龄:年轻人也会的大肠癌,但50岁以上的人更多发;2、有大肠息肉或大肠癌病史:有腺瘤性息肉的人患大肠息肉风险很大,特别是息肉很大或者很多时;如果曾经得过大肠癌,即使肿瘤已经切除治好了,也容易在大肠其他部位再长肿瘤;3、有炎症性肠病的病人:很多炎症性肠病的病人会经历很长时间的病痛困扰,并可能会出现肠道的不典型增生病变,这种变化是一种癌前病变;4、亲属中有患大肠癌或大肠腺瘤性息肉:近亲属中有患大肠癌的人患癌风险较高,特别是45岁以下的患癌风险更高;有大肠腺瘤性息肉的家属同样有这种风险;5、一些遗传性疾病:大约5%-10%的大肠癌患者是因为遗传性的基因突变导致的,最多的是家族性腺瘤性息肉病(FAP)和林奇综合征(遗传性非息肉性大肠癌),还有一些更加少见的,比如Turcot综合征、PJ综合征(黑斑息肉病)等;6、2型糖尿病:2型糖尿病的病人有较高的大肠癌发病率,可能跟这类病人多超重肥胖有关,而且这类病人治疗的效果也较差。三、不确定因素1、经常熬夜:有研究证实如果每月熬夜3天以上,持续15年后,女性患大肠癌的风险增高。这可能跟体内的褪黑激素水平夜间变化有关。2、针对其他肿瘤的治疗:睾丸癌的病人经过治疗后,患大肠癌和其他肿瘤的风险增高;因前列腺癌接受放疗的病人,患直肠癌的风险增高,可能跟直肠受到辐射有关。肿瘤的发生是多种因素共同影响的结果,虽然不能确定具体是哪种因素决定,但我们可以通过健康的生活方式尽量远离癌症,对于高危人群通过定期体检早期发现早期治疗!2016年10月31日 2602 2 0
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李利亚主任医师 中日医院 中西医结合肿瘤内科 结直肠癌的发病与社会环境、生活方式(尤其是饮食习惯、缺乏体力活动)、遗传因素相关。年龄、大肠息肉史、溃疡性结肠炎及胆囊切除史也是结直肠癌的高危因素。1.饮食因素 尽管肿瘤受遗传因素影响,但是80%的肿瘤都与包括饮食在内的环境因素有关。目前认为,动物脂肪和蛋白质摄入过高,食物纤维摄入不足,是结直肠癌,尤其是结肠癌的主要高危因素;而饮食中的其他营养素包括维生素A、C、D和钙等是有益的因素。而叶酸和蛋氨酸可以降低结肠癌患病危险。Whelan在研究腺瘤复发时观察到补充多种维生素、维生素E和钙平均31个月内,均能使新腺瘤发生的危险率降低40%~50%。这提示通过简单地补充维生素和矿物质可预防大肠腺瘤和癌的发生。目前的研究认为大肠癌的发病率与总蛋白,尤其是动物蛋白正相关,与植物蛋白负相关。一些动物实验也发现大豆可以降低大肠癌的危险性。2.体力活动、肥胖 能量摄入、新陈代谢率、体力活动和各种体型或肥胖的度量标准都是紧密相连、互相影响的。若不把他们作为一个整体,则很难用数量来确定或表示每个因素在致癌危险中所起的作用。流行病学认为,长年久坐办公室而很少从事体力活动,是患大肠癌的一种危险因素,而体力活动可以降低大肠癌的危险性,是最重要的保护因素之一。既往研究发现BMI与结肠癌,尤其是男性结肠癌的危险性升高相关,而在女性中这种关系则表现得较弱。BMI与直肠癌的危险性之间未发现明显相关性。3.遗传因素研究证实,有结直肠癌家族史的人群比一般人群患结直肠癌的危险性高,一级亲属患结直肠癌的人患该病的危险性比一般人群高2倍,而且患病年龄明显提前。由于家族遗传因素引发的大肠癌约占10%~20%,这些遗传家族主要为家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征和遗传性非息肉性结肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)综合征。除了这些外,还有部分散发性大肠癌具有遗传背景。遗传性结直肠癌大致分为两类,即息肉性(多发息肉)和非息肉性。这类结直肠癌具有常染色体显性遗传特性。(1)家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis ,FAP):结肠腺瘤性息肉包括FAP和Gardner综合征。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉,严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉,息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等,常密集排列,有时成串、成簇。发病初期无明显症状,随着息肉的增多、增大,患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗,不可避免地出现癌变,且可表现为同时多原发性肠癌。(2)遗传性非息肉病性结直肠癌,遗传性非息肉病性大肠癌(hereditary non-polyposis colorectal cancer,HNPCC)。家族中异常基因携带者早期发生结直肠癌(平均年龄44岁),多为右侧结肠癌,同时性和异时性多原发癌也较多见,子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的恶性肿瘤亦明显高于正常人群。HNPCC的发生率尚不清楚。据估计,美国HNPCC的发生率可能介于1/200~1/1000,可能占大肠癌的4%~13%。4.疾病因素 大肠息肉史、慢性结肠炎性疾病及胆囊切除术史等也与大肠癌的发生有关。慢性大肠炎如溃疡性结肠炎、Crohn病患者发生肠癌的几率高于一般人群,炎症在增生性病变过程中,常伴有慢性溃疡或形成炎性息肉等,据资料统计,有结肠息肉的患者,结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。而个人肿瘤史、感染、血吸虫病、糖尿病等也有一定相关性。5.药物因素 现代研究有越来越多的证据提示激素替代疗法(HRT)与降低结直肠癌的危险性有关,但仍需进一步研究明确HRT的作用。同时研究表明非甾体类抗炎药(NSAID)具有明显的抗肿瘤作用,实验表明NSAID对化学致癌物诱发的肿瘤具有明显的抑制作用,在体外可抑制结肠癌等细胞株的增殖。6.其他因素:(1)年龄因素:结直肠癌可以发生在任何年龄,但90%都发生在50岁以上,而且年龄越大,患结直肠癌的危险性越高。(2)吸烟:吸烟是多种致癌物质的主要来源,包括杂环胺、亚硝胺。考虑吸烟在某些方面与结直肠癌的危险性之间是一种生物学上的关系。(3)饮酒:许多队列研究和病例对照研究都认为酒精摄入与结肠癌的危险性有关。此外,酒精与结直肠腺瘤危险性升高相关。(4)职业暴露:有研究发现,从事与石棉暴露相关职业的人易患大肠癌。动物实验也证实,石棉在通过消化道时能够穿透肠粘膜。本文系李利亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月06日 6618 0 0
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陈国卫主任医师 北京大学第一医院 胃肠外科 随着医疗保健及防治意识的加强,定期体检对于全社会来说,已经是一件不可或缺、习以为常的事情了。根据笔者的观察,在体检过程中人们似乎更加关注各种内科问题(如血压心率、肝功血糖等),而对于外科检查则往往“一笔带过”,尤其是当外科医生微笑着请您做一下“直肠指诊”(更通俗的说法是“摸一下肛门”)时,很多同志颇不以为然,或是面露难色:“有这个必要吗?”、“那太不舒服了”、“不会有事的,我不做了”。您显然对直肠指诊的目的性和必要性还缺乏正确的认识。但也不乏对这项检查欣然接受、态度认真者。有的人甚至表情凝重地对医生说:“应该好好查一查,去年我们单位的某某就摸出了问题——发现了直肠癌!”是的,直肠癌。一种在多数情况下依靠简单的直肠指诊就可以发现的疾病;一种具有独特临床症状而又容易被忽视,导致误诊误治的疾病;一种需要手术治疗但涉及能否保留肛门而令患者痛苦纠结的疾病;同时也是一种治疗手段不断进步,治愈率不断提高,充满挑战和希望的疾病。笔者从事直肠癌的临床基础研究三十余年,发现在直肠癌诊治过程中,人们还存在着不少认识上的不足和误区,借此机会撰文与读者分享一些经验和体会。一. 直肠癌的定义和病因解剖学上,直肠长度约12~15 cm,上方连接乙状结肠,下方与肛管相连,直肠与肛管的交界线称为齿状线,距肛门缘约37.5px。直肠癌是指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的病因尚未明确,但其相关的高危因素逐渐被认识,如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食,缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动等,随着国内生活水平的改善以及饮食结构的调整,直肠癌的发病率呈逐年增加且有年轻化的趋势。遗传易感性在直肠癌的发病中也具有重要地位,一级或二级亲属中有直肠癌病史者发病率较高,应提高防范意识。直肠癌与直肠息肉有密切的关联,存在息肉—腺瘤—腺癌的演进序列,这个过程通常历时数年,也因此为预防提供了可能。一旦发现直肠息肉或腺瘤,应及时处理,不宜延误。二. 直肠癌的临床表现早期直肠癌病变较为局限,症状多不明显,有时仅仅是大便潜血阳性。随着癌肿的进展,直肠癌患者可出现一些典型的临床表现。用一句话概括为“大便习惯和性状发生改变”。具体来说,可表现为直肠刺激症状,例如便意频繁,排便次数增多,腹泻;伴有排便不尽和肛门下坠感,这种情况被称为“里急后重”。另一个重要的症状是便血,排便时出现暗红色血液,有时伴有粘液。当癌肿出现破溃感染时,可排出脓血便。如果因癌肿侵犯致肠管狭窄,初时大便变细,变形,大便表面有压迹,而当肠管部分梗阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音活跃,大便困难等表现。直肠癌患者还经常出现贫血、消瘦、体重下降等肿瘤消耗的表现。应该说,直肠癌的临床表现还是具有一定特征性的,如果人们对上述症状有足够的认识,提高警惕,应该可以及时诊断及时治疗。但遗憾的是,由于直肠癌与其它疾病在症状上具有一定的相似性,易导致误诊误治的发生,尤其是将直肠癌误诊为痔疮并治疗的实例实在是不胜枚举。痔疮是一种任何年龄都可发生的良性疾病,其发病机理是直肠静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团并导致出血。因此,痔疮和直肠癌在症状上具有的相似之处---便血。但如果仔细鉴别,会发现两者在便血的方式及性状上其实有比较明显的不同。痔疮常表现为间歇性便后出鲜血,患者常在便池中滴入鲜血或便纸上发现鲜血,出血重者可呈喷射状;痔疮发作多有诱因,如便秘,饮酒,摄入刺激性食物等,去除诱因或经治疗后出血可自行停止。而直肠癌的便血多为暗红色血便或脓血便,伴有粘液,血液常与粪便相混合,经一般性的治疗无好转并可加重,并伴直肠刺激症状。人们常说“十人九痔”,正因为痔疮是一种发病率很高的常见病,很多人都曾有过发作出血的经历;同时人们又往往抱有趋利避害,讳疾忌医的心理,使得出现便血的患者首先想到的是“无伤大雅”的痔疮,而非“不堪入耳”的直肠癌。“忍一段时间就好了”、“到药店买点药自己治两下就没事了”,这样的做法常导致病程迁延,错过了最佳的治疗时机。因此,无论是患者还是医务工作者,都需仔细分辨便血的性质,重视大便习惯改变的情况,及时到有资质的医院就诊,往往通过一个简单的直肠指诊就可以做出疾病的鉴别。三. 直肠癌的检查方法最简单临床检查方法是我们着重强调的直肠指诊。中国人低位直肠癌所占的比例高,约占直肠癌的70%左右,绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;而据统计85%的直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊。因此一旦患者出现便血、大便习惯改变等症状,均应行直肠指诊。可探查癌肿的部位,距肛缘的距离,癌肿的大小、范围、与周围脏器的关系等。内镜检查包括在门诊即可进行的操作简便的肛门镜和乙状结肠镜检查。但诊断过程中必须进行纤维结肠镜检查以明确整个结直肠的情况,除外多发肿瘤,并且取若干组织进行病理学诊断。近年来发展的直肠腔内超声检查,利用带有超声探头的纤维内镜对病变区域进行探测成像,可以清楚地显示癌肿侵犯直肠壁的深度。有些早期直肠癌还可以在内镜下切除病变,避免了经腹手术的创伤打击。直肠癌患者还应该进行CT或核磁共振(MRI)检查,通过薄层扫描及3D重建技术,可以清楚地显示癌肿所在的部位,大小,与膀胱、子宫等邻近器官的关系,有无肝脏转移等,有利于直肠癌的术前分期。四.直肠癌的手术方式手术切除是直肠癌的最主要的治疗方法。手术要力争做到规范的“根治性切除”,切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、全直肠系膜及四周可能被浸润的组织。最常用的手术方式包括两种:经腹直肠癌低位前切除术(Dixon手术)和经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。Dixon手术在切除肿瘤后,将肿瘤两端的肠管吻合,可以保留肛门;Miles手术须切除全部直肠及肛门周围组织,在左下腹实施永久性乙状结肠造口。能否保留肛门往往是患者重点关注的问题。术式的选择要根据癌肿所在部位、大小、恶性程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。而其中最关键的因素是肿瘤的部位,即肿瘤距肛缘的距离。一般认为,距肛缘150px以上的中上段直肠癌可以行保留肛门的Dixon手术,而距肛缘150px以下的低位直肠癌,为保证切除范围足够(远端切缘要求距癌肿下缘2 cm以上),应行Miles手术。近年来,随着手术技巧和手术器械的改进,特别是各种一次性吻合器的发明和临床推广,手术操作更加便利、安全,使得超低位保肛成为可能。目前认为,对于肿瘤距肛缘125px的男性患者,以及肿瘤距肛缘100px的女性患者,均能安全地实施保肛直肠癌根治术。笔者所在的北京大学第一医院胃肠外科,多年来致力于直肠癌手术技术的完善,在保证治疗效果的前提下,不断挑战新的高度,已成功完成了数千例直肠癌手术,而超低位保肛手术和复发直肠癌手术是我科的特色。除可完成常规的开腹手术外,腹腔镜微创手术也日趋成熟,已占总病例的一半以上。近期,我院将引进国际最为先进的“达芬奇机器人”手术平台,将令直肠癌手术水平更上一层楼。尽管保肛手术取得了令人瞩目的进步,但切除肛门的Miles手术仍然是治疗直肠癌不可或缺的重要术式。恨过患者一听到要切除肛门,永久造口(带粪袋),或是“痛不欲生”,或是“宁死不屈”,千方百计的请求医生保留肛门。诚然,永久性造口会给患者的日常生活带来相当程度的不便,但在不具备客观条件下勉强保肛,可能会引起更严重的后果。首先,如果肿瘤距肛缘过近,或肿瘤较大且恶性程度较高,勉强保肛可能会导致切除范围不够,术后局部复发的可能性大大增高。其次,过低位保肛的吻合难度高,肠管的吻合条件相对较差,容易发生吻合口缺血,愈合不良,以致吻合口瘘引发感染,被迫再次手术仍需造口。再有,肿瘤位置过低容易累及肛门括约肌,即使保留肛门,肛门的括约功能及排便反射都会受到影响。患者无法有意识地控制排便,出现腹泻,排便不尽,肛门坠痛,肛周皮肤周围糜烂溃疡等表现,令患者苦不堪言。时常有患者术前恳求保肛,术后又恳求造口的情况。因此,能否实施保肛手术要根据个人的实际病情,遵循医生的指导,不可一意孤行。真实的情况是,只要护理得当,相关造口知识到位,保持平和乐观的心态,造口是完全可以接受的。我院是全国最早开展造口专业研究、教学的医院,设置有日常造口专科门诊,并且每年开办全国造口学习班,推广造口护理的知识和经验。直肠癌是消化道常见的肿瘤之一,根据病史、体检、影像学和内镜检查不难做出临床诊断,准确率亦可达95%以上。但多数病例在诊治过程中常有不同程度的延误,其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视,亦有医生警惕性不高的原因。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群:①Ⅰ级亲属有直肠癌史者;②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;③大便隐血试验阳性者;④出现粘液血便、腹泻等直肠刺激症状者。对高危人群,应积极进行相关检查,重视直肠指诊的排查,做到早诊断早治疗。本文系陈国卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月25日 9591 8 10
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邓俊晖主任医师 惠州市中心人民医院 肛肠外科 主持人好,各位听众朋友们好!很多朋友都有过便血的经历,有的很紧张,担心是不是肿瘤;有的又很不在乎,以为就是痔疮,稀松平常。其实这两种态度都不对。及时就医是最好的选择,让专业的医生来判断。当然如果我们有一些基本医学常识就可以减少一些不必要的担心。今天就借助这个机会来谈谈便血和结直肠肿瘤。首先,所谓便血即血液从肛门排出,粪便颜色呈鲜红,暗红或柏油样,便血只是一个症状,并非一种疾病。是机体向我们发出的预警。便血多见于下消化道出血,特别是结肠与直肠病变的出血,亦可见于上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位,出血量及血液在胃肠道停留的时间。从便血的性状看,有鲜血,脓血或粘液血便,黑便,隐血等。鲜血便多为急性出血,血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出,或便后直接流出,颜色鲜红或暗红,时间稍久后可以凝固成血块。常见于痔疮,肠息肉,直肠脱垂,肛裂等。脓血或粘液血便即排出的粪便中既有脓液或粘液,又有血液,它往往见于直肠或结肠肿瘤或炎症。如结直肠癌,溃疡性结肠炎,肠道感染性疾病如细菌性痢疾,阿米巴肠病等。黑便又称为柏油样便,大便呈黑色或棕黑色,为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少,出血速度较慢,血液在肠内停留的时间较长,排出的粪便即为黑色,若出血量较多,在肠内停留时间短,则排出的血液呈暗红色,出血量特别大,并且很快排出时也可呈鲜红色。小量或微量的消化道出血不会引起粪便颜色的改变,仅在粪便隐血试验时呈阳性,称为隐血便。所有的消化道出血疾病都可以发生隐血便,常见于溃疡,炎症及肿瘤。肠息肉或结直肠癌的早期粪便隐血可呈阳性,定期进行粪便隐血试验检测是结直肠肿瘤筛查的重要途径。由于肠镜检查的普及,现在很少用隐血试验来进行筛查了。1.主持人:邓医生,刚才您和我们介绍了便血的几种情况,我想问一问到底哪些便血是痔疮或肛裂引起,哪些便血可能是结直肠肿瘤呢?邓医生:一般来说,内痔,肛裂常在大便后或大便时出血,痔疮出血常为点滴而出或喷射而出,颜色鲜红,肛门一般无疼痛,除非发生痔疮嵌顿。而肛裂是血附于粪便表面或手纸血染,出血量少同时伴有肛门的激烈疼痛。结直肠肿瘤出血为便中带血,粘液便或脓血便,当然直肠癌也可以是大便表面带血,单凭便血不能完全区分,还要结合病史,直肠指检及相关检查。2.主持人:结直肠癌是老年病,是不是离年轻人就比较远?邓医生:结直肠癌是最常见癌症之一,高龄是其最重要的危险因素,发生的风险随着年龄的增加而增加,90%的病例诊断时超过50岁,然而,随着我国生活习惯和饮食结构的改变及人口老龄化的加快,其发病率呈上升态势,发病年龄有年轻化的趋势,年龄低于40岁的人群中发病率正逐渐增加。据2015年国家癌症中心统计:结直肠癌在女性高发癌症中居第二位,在男性中居第三位;3.主持人:结肠直肠癌的具体病因是什么?邓医生:结直肠癌病因虽未明确,但其相关的高危因素逐渐被认识。1.饮食因素:高脂,高肉食,低纤维饮食。高脂肪饮食可明显增加大肠内中性胆固醇和胆酸的浓度,两者具有与致癌物多环芳香烃相似的立体结构,其降解产物也有致癌或辅助作用。而纤维素可以吸收水分,因此增加粪便量,缩短其在肠道停留的时间,吸附有害物质,促进排出。2.遗传因素:有结直肠癌家族史的家属,患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍;15%的结直肠癌患者有明确的家族史;4.慢性炎症的刺激:如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食,缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动;遗传易感性在结直肠癌的发病中也具有重要的地位;如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复技术突变携带者的家族成员,应视为高危人群;4.主持人:结直肠癌患者会有哪些症状,如何发现早期结直肠癌?邓医生:结直肠癌早期常无特殊症状,由于解剖结构的不同,结肠癌和直肠癌临床表现不尽相同,一般来说,右侧结肠癌以全身症状,贫血,腹部肿块为主要表现,左侧结肠癌以梗阻,便秘,腹泻,便血等症状为显著;结肠癌发展后肠常有:1.排便习惯与粪便性状的改变(最早期的症状,表现为排便次数增加,腹泻,便秘,便中带血,脓液或粘液);2.腹痛(定位不确切的持续性隐痛,或仅为腹部不适或腹胀感,出现梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部包块(肿块大多坚硬,呈结节状);4.肠梗阻症状(中晚期症状,表现为腹胀和便秘,腹部胀痛或阵发性绞痛);5.全身症状:由于慢性失血,癌肿溃烂,感染,毒素吸收等,病人可出现贫血,消瘦,乏力,低热等。直肠癌早期无明显症状,癌肿破溃晖形成溃疡或感染时才出现症状,常有:1.直肠刺激症:便意频繁,排便习惯改变,便前有肛门坠胀,里急后重,排便不尽感,完全有下腹痛;2.肠腔狭窄症状:造成部分梗阻有腹痛,腹胀,肠鸣音亢进等不全梗阻表现;3:癌肿破溃感染症状:大便表面带血及粘液,甚至脓血便。症状出现的频率依次为:便血,便频,便细,粘液便,肛门痛,里急后重,便秘等。5.主持人:结直肠癌会遗传吗?邓医生:任何疾病发病都会有两个因素:外因和内因,内因是指遗传因素;遗传性结肠癌只占15%左右;遗传性结肠癌中有一种叫林奇综合征(遗传性非息肉病性大肠癌),是一种由错配修复基因种系突变而引起的常染色体显性遗传病,其发病中位年龄约为44岁,其发病时间仅需2-3年;还有一种叫家族性腺瘤性息肉病,12,13岁就可出现腺瘤性息肉,20岁时息肉已遍布大肠,如不及时治疗,40岁以前无一例外出现恶变。大约80%的结直肠癌是由腺瘤性息肉恶变而来,而从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年,如此漫长的演变为结直肠癌的预防提供了有利时机;占绝大多数的还是非遗传性结直肠癌,外因起主要作用。对于非遗传性结直肠癌不存在特定基因的异常,而是某些基因的缺陷。因个体之间同一基因都存在一定的差别,最常见的是基因的多态性。这些差别会影响到一些酶的活性,比如说致癌物的代谢酶,核酸修复酶等。当酶活性下降,在接受同样的致癌物的情况下,患癌的几率就高一些。尽管占绝大多数的非遗传性结直肠癌是不能遗传的,但是这个核酸的缺陷是可遗传的,即患结直肠癌的易感性是可遗传的。对这一大部分人群,只要保持良好的生活习惯,还是可避免结直肠癌的发生。外因就是环境因素,如饮食的高脂肪、高蛋白、特别是红肉等,我们要多吃新鲜果蔬和高纤维素饮食,同时改变不良生活习惯。为什么说吃高脂肪、高蛋白饮食易导致结肠癌的发病,因为高脂肪饮食可能会使胆汁酸分泌增加,胆汁酸在肠道细菌的作用下会变成次级胆酸,后者是一种致癌物,加上不运动,就会便秘,致癌物在肠道里面停留时间就越长,与肠上皮作用的时间就越长。6.主持人:目前结直肠癌的治疗方法和效果如何?邓医生:结直肠癌的治疗手段主要有手术治疗,放射治疗和化疗,其中手术治疗是唯一能根治肿瘤方法,结直肠癌是生存期较长的恶性肿瘤,平均5年生存率为64%,人群中带瘤生存的患者普遍存在;结直肠癌I,II期5年生存率高达80-90%,由于早期症状不明显,约60%的患者一经发现已是中晚期,特别是晚期的患者已经失去手术机会,5年生存率仅8%左右。因此,要减小结直肠癌带来的危害,最好的途径就是早期检查,早期诊断和早期治疗。7.主持人:您说的早期检查是指肠镜检查吗?听说非常痛苦,很多人不愿意接受这个检查。邓医生:随着肠镜的普及,肠镜检查几乎成了诊断结直肠癌的金标准手段;早期检查包括两个方面的含义:一,没有症状,主动到医院去筛查;二,发现症状及早就医(不能讳疾忌医);肠镜检查目前有:虚拟肠镜,胶囊肠镜,普通电子肠镜;关于肠镜检查痛苦也不是第一次听说,其主要是腹胀引起的不适。有部分人可能会有些痛苦,但也可以申请无痛肠镜检查。8. 主持人:作为外科医生,在结直肠癌治疗上的工作重点?邓医生:手术根治,提高生存率;手术方法,提高患者生存质量:微创及保肛。术后工作重点:1.降低复发转移风险,2.促进肠癌病人的康复,3.做好患者的随访复查。9主持人:我国对结直肠癌的预防策略?邓医生:主要有三级预防:一级预防:减少、消除大肠癌的致病因素,抑制正常细胞的癌变过程。1.饮食调整,2、改变生活习惯3、药物,4. 治疗癌前病变;二级预防:即早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少肿瘤引起死亡。三级预防:对肿瘤患者积极治疗,以提高患者生活质量,延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主,辅以适当的放化疗、中医药治疗、免疫治疗,以提高大肠癌的治疗效果。通过一级预防,生活方式的改变,可以减少结直肠癌的发生率约35%;通过二级预防的结直肠癌筛查普查,能减少其死亡和发病率约53%;而三级预防,更好的治疗,仅仅能改善12%。谢谢主持人,各位听众朋友们再见!本文系 邓俊晖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月04日 6344 8 18
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2015年10月31日 2669 2 3
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申淑景副主任医师 郑大一附院 放疗科 1. 脂肪:脂肪和胆固醇吸收的增加,将增加结直肠癌发生的危险性;而纤维素摄入的增加,减少结直肠癌发生。2. 粪便的PH::肠道内较强的碱性环境使游离胆汁酸和其他潜在致癌物的浓度增高。游离胆汁酸诱发肠黏膜增生癌变。3. 炎性大肠疾病 :溃疡性肠炎、Crohn病4. 肠息肉:腺瘤样息肉分管状的或绒毛状的。管状腺瘤的发生率比绒毛状腺瘤高4倍。体积大者更易恶变。直径超过2cm的息肉有50%发生恶变。出现1个管状息肉的患者中,有25%可能会发生更多的息肉。管状腺瘤有规律的分布在整个大肠内,而绒毛状腺瘤常分布在直肠内。绒毛状腺瘤恶变的几率比管状腺瘤高8-10倍。5. 遗传因素:(1)10%-15%的大肠癌发生于“一级亲属”中有患大肠癌的家族中;(2)对有家族史的人群做纤维结肠镜检查,腺瘤的检出率为21%-40%;(3)遗传性易患大肠癌的综合征包括:家族性腺瘤性息肉病,遗传性非息肉性大肠癌。2011年12月07日 17288 0 0
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