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2019年08月13日 2543 0 2
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申占龙主任医师 北京大学人民医院 胃肠外科 门诊是医患交流的窗口,网络是继续向患者服务和科普宣教的平台。一、最近门诊,有些病人反馈直肠癌保肛手术后大便次数偏多,有些紧张,这种现象是否正常呢?答:直肠癌手术后在一定时间内排便次数偏多是合理的。据统计,直肠癌根治保肛手术后80%左右的患者会出现不同程度的排便异常,严重排便异常的患者占到占30%左右。其实这些排便异常,不仅是大便次数多,更多的人表现为一个症候群,比如:排气或排便失禁,排空障碍,次数多,排便急迫、夜间排便等,医学上称为直肠癌手术后的低位前切除综合征(LARS)。二、那么发生排便功能障碍的原因有哪些呢?(1)首先,可以是直肠手术后解剖因素的改变,比如:直肠切除手术后,剩余直肠储存容量的下降,储存大便的容受性下降。(2)肿瘤位置:通常来讲,肿瘤位置越低,发生手术后排便功能障碍的比例越高。(3)年龄因素:有研究显示:大于75岁的老年人,直肠手术后发生排便功能障碍的比例高。因此,高龄老人,接受超低位保肛手术要谨慎选择,生活质量不一定比造口手术好(造口排便清理可以人为控制)。(4)神经损伤:盆腔神经的部分功能是支配肛门内括约肌,损伤可以导致肛门内括约肌功能障碍,发生被动性的排气或排便失禁。因此,术者手术中精细的解剖分析,了解神经易损伤部位极为重要,同时,二次手术、复发手术、手术粘连、肥胖等会造成手术层面不清楚,容易发生相关神经损伤。(5)术前放化疗:已有证据显示,接受术前放化疗的病人,直肠手术切除后的排便功能障碍更为严重。(6)心理因素:部分患者存在术后排便恐惧和心理障碍。三、直肠癌手术后的排便异常能好转吗?多久能好转?大部分病人在1年左右,排便次数会明显减少,长则2年。有少数病人,症状始终较重,严重影响生活质量,最终可能选择结肠造口手术。四、直肠癌手术后的排便异常怎样治疗?自己能做什么?总体来讲,直肠手术后排便障碍的治疗方法很多,但是没有一个固定的最好的方案,对每个病人的方案可能是个体化的,不过我们自己可以做些日常的治疗:(1)可以根据手术后排便情况对饮食习惯做相应的调整,比如:排便困难、便不净的病人可多进食富含膳食纤维的果蔬,增加运动。(2)加强肛门功能锻炼,练习主动收缩肛门。通常在术后两周就可以开始肛门功能锻炼,患者需要有意识主动收缩括约肌,收缩肛门动作和排粪动作交替,每天2次,每次30 min。(3)温水坐浴。(4)其他治疗还包括,药物治疗、经肛门灌肠、骶神经刺激等,这些需要咨询专科医生。总之,直肠癌保肛手术后在一定时间发生排便异常是常见的,是直肠癌手术本身带来的合并症,患者在手术前需要有所了解,有症状的病人,手术后可以在生活中自行采取一定调整和干预措施,必要时到医院就诊治疗。作者简介:申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、博士生导师专家门诊时间:周二下午、周三上午临床专长:胃肠肿瘤的诊断与外科治疗,尤其是腹腔镜微创手术,包括:腹腔镜结直肠癌根治术、腹腔镜直肠癌超低位保肛手术(包括:taTME,TAMIS,ISR等)、腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜胃肠间质瘤手术等。2019年08月09日 14751 7 17
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2019年08月06日 3730 0 1
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江志鹏副主任医师 深圳市人民医院 胃肠外科 最近很多朋友问我同一个问题,“听说现在结直肠癌越来越高发了,我有什么什么症状,是不是要怀疑得了结直肠癌?需要做什么检查排除一下?”。现在想借这个平台解答一下。发病率:根据中国国家癌症中心公布的数据,中国结直肠癌发病率和死亡率的确在不断升高。2015 年结直肠癌的新发病例数为 37.63万人,其中男性患者 21.57人,女性患者 16.06万人,而无论男性或女性,结直肠癌发病率都是前5位的。按地域分布,我国结直肠癌东部地区发病率最高、此外依次是中部、南部、西南、东北、北部,而西北地区发病率最低。在年龄上,发病率主要集中在 60~74 岁的年龄范围,占总体发病人数的 41.23%,而 45 岁以上发病的患者占所有结直肠癌新发病例的 93.28%。结直肠癌有什么症状?一般来说,早期基本都没有症状,很多患者的首发症状是肠梗阻、便血或摸到腹部包块,但通常出现这些症状时已不是早期。是不是就没有办法可以早期发现呢?当然不是。结合个人经验,有以下这些情况者可以及早做检查:1. 大便习惯改变:如大便次数增多,便秘与腹泻交替;2. 大便性状改变:如粘液便(大便上粘附鼻涕样物)、暗红色便、大便潜血试验阳性、大便变细等;3. 不明原因腹胀、腹痛:经常发生腹胀、腹痛,以下腹或左下腹为主,腹痛时有便意,排便后腹痛缓解;4. 不明原因的纳差、体重下降:总觉得没胃口,不想吃东西,吃了觉得不消化,体重减轻;5. 不明原因体质下降,伴有消化道的症状。另外,我们还要结合自身有没有肠癌的高危因素,包括:1. 曾经患有癌前腺瘤性息肉;2. 直系亲属中曾经患有结直肠癌或者癌前息肉,即腺瘤性息肉;3. 各种家族性的遗传性结直肠癌病史;4. 炎性肠病:比如慢性溃疡性结肠炎或者克罗恩病;5. 不良饮食习惯:包括长期饮酒,摄入过多烧烤、腌制、熏制、红肉类或者高脂肪类的食物;6. 长期坐位工作,而又缺乏运动的人群;7.大于45岁的人群大便潜血阳性。需要怎样做什么检查?其实结直肠癌的早期筛查是最直接有效的办法,美国近年肠癌的死亡率明显下降,得益于筛查的普及。我国也越来越重视这方面的工作,但总体普及率仍远远不够。具体怎样筛查呢?1. 无高危因素人群, 45岁开始选择以下方法之一进行筛查:1)大便潜血检测,每年一次;2)CT模拟肠镜检查,每5年一次;3)结肠镜检查,每10年一次。 2. 结直肠内有腺瘤性息肉,内镜切除后每2~3年复查结肠镜。3. 有肿瘤家族史(尤其是一级亲属),40岁即开始行结肠镜检查,每5年一次。 4. 有明确遗传性结直肠癌综合征的家庭成员:1)家族性腺瘤性息肉病的家庭成员,应在10到12岁时行基因检测,明确是否携带突变的APC基因;2)Lynch综合征的家庭成员,应在20-25岁开始,每1-2年做结肠镜检查一次,做基因检测了解是否携带突变的错配修复基因。 怎样预防结直肠癌?俗话说“预防胜于治疗”,只要保持良好的生活习惯,肠癌也是可以预防的。1.饮食:可以吃一些富含维生素的食物,比如新鲜的时令蔬菜、水果都是很好的,少吃油腻、煎炸、腌制的食物;2. 保持大便通畅,有利于及时排出对肠道有害的物质和毒素,如果有便秘的患者,可服用乳果糖,使用开塞露等辅助排便;3. 作息习惯:注意休息,避免熬夜,避免精神压力过大,以防免疫力受损;4. 保持运动,增强自身体质。作者长期从事结直肠癌的防治工作,希望本文对广大读者有帮助,保持健康体魄,远离结直肠肿瘤。2019年07月31日 2005 2 3
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刘敏主任医师 东直门医院 消化科 便血是肛肠疾病最常见的症状。根据出血部位、出血量及出血速度及血液在肠道停留的时间、同,其血液及大便的颜色也不尽相同。如大便带有鲜血,那肯定是结肠及肛管的病变,以下情况可出现无痛性便后出鲜血的症状:1、 痔疮:主要表现为便血及痔块脱出。便血的特点是无痛性间歇性便后出血。若发生血栓、感染及嵌顿,可伴有肛门剧痛,若没有以上情况则没有疼痛感。2、 直肠息肉:便中出血或排便后出血,一般便血量不多,不与粪便相混,血液附于粪便表面,呈现红色。发生在齿状线以上由自主神经支配,无痛觉,息肉在齿状线以下由阴部内神经支配,痛觉敏感则会有疼痛感。3、 细菌性痢疾:便血的原因之一,量少,常与大便相混,呈脓血便,色鲜红,大便次数多,有里急后重感,可伴有腹泻、恶心、呕吐等。4、 直肠癌:多见于中老年人,便血间歇或者反复发作,逐渐加重。大便表面可混有黏液、脓液、血液,大便的形态有所改变。一般大便后出血,色鲜红无痛主要考虑为以上情况,建议出现此类情况及时就诊,做肠镜检查,找出便血的原因对症治疗,以免失血过多,损害身体健康。2019年07月28日 4606 0 0
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马忠杰副主任医师 平顶山市第一人民医院 肛肠科 误把便血当痔疮 一位老家的人来看病,自己说有痔疮,原来是偶尔大便有出血,最近2个多月,每次大便都有血。 找到肛肠科的同学,给患者做了直肠指诊,立即让患者住院做肠镜,应该长东西了。 果然肠镜确定是直肠癌,做了手术。 后来患者家里人问我,是不是原来的痔疮癌变了? 想了想,给他解释:痔疮是人体直肠末端,粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲,所形成的柔软静脉团,多见于经常站立者和久坐者。 痔疮是一种具有特殊发病部位的肛肠类疾病,其发病不受年龄和性别的限制,任何年龄段都有发病可能,不过随着年龄增长,发病率也是随之增高。而往往女性患有痔疮的概率又比男性高得多。 痔疮会不会变癌? 都说“十人九痔”“有痔青年”,可见痔疮发病率很高,很普遍。 癌是上皮细胞发生了恶变导致的,而痔疮是静脉血管,所以痔疮是不会癌变的。 虽然痔疮不会癌变,但是它会掩盖很多其他疾病的表现,要想彻底排除,就一定得先有诊断再进行治疗,进行确诊。 痔疮的症状之一是便血,而息肉病、结肠炎、结肠癌、直肠溃疡、大肠肿瘤等疾病,也同样会出现大便带血症状,普通人对此很难辨别,如果麻痹大意地自诊为痔疮,就很可能酿成大患。有1%~3%最终被诊断为直肠癌。 这就是很多人认为痔疮癌变的原因。 怎么区分痔疮和直肠癌? 痔疮和直肠癌都会有便血,但是便血也是有区别的,要学会鉴别。 1. 大便带血症状有区别: 1)痔疮表现为滴血,而且是便后出血; 2)而直肠肿瘤出血则是大便表面有血迹; 3)两者出血量也大有不同,痔疮几乎每次排便困难时都可能产生,而直肠癌出血量不多,不一定每次都有。 2. 排便习惯不一样: 1)痔疮不会引起排便困难,尤其是大便变细,即使是痔核脱出,也只表现为短期的因排便疼痛而不愿用力解大便,一旦水肿及炎症消退后即可恢复正常。 2)直肠癌患者早期即可出现排便困难、排便习惯改变,大便变细,伴有腹部膨胀,阵发性腹痛。症状一旦出现,不会自行缓解。 3. 排便感受完全不同: 1)肛门直肠坠痛主要是外痔的症状。主要由瘘口溢出,也会由肛门内排出,或由肛周的肌肤溢出。肛门及肛周肌肤出血瘙痒症状。 2)肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛,其中腹痛的发生率较腹胀的发生率高。疼痛部位多在中下腹部,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛;若有腹泻与便秘交替出现等症状,就可能是因为癌瘤的生长影响了肠道的正常生理功能,就应该考虑癌变可能。 4. 全身症状来鉴别: 1)一般痔疮很少有全身症状,只要是局部症状,除非形成感染肛周脓肿。 2)肠癌患者随病程进展,病人可出现慢性消耗性症状,如贫血、消瘦、乏力及发热,甚至出现恶液质,并经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降,与便血、摄入不足以及消耗过多有关。 5. 肛门指检的区别: 1)手指触到的是一些凸起的小粒则为痔疮; 2)如果触到肠内有菜花状的硬块,或边缘隆起、中央凹陷的溃疡,就要高度怀疑是肠癌了。检查后,指套上沾有血液、脓液的,也是肠癌的特征性表现。 便血不要大意 大便出血,不论有无痔疮,都应定期到医院进行直肠或结肠的检查。 上面说的那么多鉴别方式,如果不是专科医生,很难注意到。 所以,发现痔疮常有的便血等症状时,一定要考虑排除肠道的其他疾病。 在痔疮的治疗过程中,如症状长期无明显好转,或反复出现便血亦应引起重视,千万别让小小的痔疮耽误了对直肠癌等疾病的诊断。 延伸阅读: 时常便血 是痔疮还是直肠癌? 俗语说“十人九痔”,不少痔疮患者都对时常出现的便血现象见怪不怪。医院里常常能听到不少患者发现便血许久却自以为是痔疮没当回事,结果一查竟是直肠癌。 痔疮与直肠癌是两种截然不同的疾病,因此不要嫌弃,排便后回头查看一眼大便的颜色和性状,自己是最早发现早期细微症状的人。 关注大便的变化,比如颜色、性状、次数等有无改变,对自己的健康状况有所了解,可以做到防患于未然。 便血症状不同 便血是直肠癌和痔疮共有的症状,尤其是内痔,在体表看不到痔本身,因此成为影响这两种疾病鉴别的主要原因。 但是观察这两种疾病的便血特点,只要大家细心,可以简单分辨: 首先是便血症状不同。痔疮便血一般颜色鲜红,而肠道肿瘤出血多呈暗红色,含黏液。 痔疮患者的大便有血,一般都是“被动”出血。这是因排便时大便擦伤痔(曲张的静脉团)患处,血液多数是随着大便排出后滴下来。因此与粪便不相混合,更没有粘液存在。所以一般是大便表面带血,便后手纸带血,便血的颜色多为鲜红色。 直肠癌的出血是“主动”出血。这是因为肿瘤本身表面破溃,不断地出血或渗血。再由于直肠癌位置常常高于内痔,因此当大便在直肠储存时,会与直肠癌出血混合,造成大便内混杂有血液。 可见,直肠癌的大便带血为陈旧性出血,因此血液颜色多见暗红或果酱色,时间长了甚至大便内的血液变成黑色。 同时因直肠癌破坏直肠粘膜而产生粘液分泌,以及继发局部感染流脓,所以大便本身还会带有粘液和脓液,后者又被称为脓血便。 大便形状和排便习惯 其次是大便形状和排便习惯改变。痔疮一般不会改变大便习惯和形状,而直肠癌会出现排便规律变化,大便呈扁形或带沟槽痕迹。 正如上述,痔疮是曲张的静脉团,所以便血多表现为无痛性、间歇性,有时还会有肿块(静脉团)从肛门脱出。 对于脱出的痔,手指按压后很软,和身体其它部位的静脉一样,可以被压扁,或者推回肛门内。如果内痔长期脱出,会出现疼痛和硬结感,这是因为曲张的静脉团内形成了血栓。 直肠癌作为实体肿瘤,位置固定,质地较硬,一般不会出现脱出肛门的情况。 也正因为直肠癌在直肠局部固定生长,会导致直肠壁僵硬、受压,从而出现大便次数增多、肛门坠胀,里急后重、排便后不久又出现便意,但却无粪便排出或仅排出少量粪便。 肿瘤进一步生长还会导致直肠管腔狭窄、甚至部分堵塞直肠,从而导致大便困难、大便变细等。少数患者还会因直肠梗阻出现腹痛、腹胀等。而痔疮则极少会引起这些症状。 当直肠癌到了晚期之后,还会因肿瘤侵犯周围组织和器官,出现尿频、腹部疼痛、骨盆疼痛等;肿瘤长期消耗人体,则会出现贫血、体重下降、疲劳等情况。 发现后怎么办 发现有便血、大便中有黏液、大便习性改变等,就要引起注意,去正规医院先做个简单的粪便潜血试验、直肠指检,可以初步判断。若有进一步需要,做一次肠镜可以准确诊断。 早期发现总是比被迫治疗来得划算,粪便潜血试验检查费用在20元左右,直肠指检检查费用在10元左右,肠镜检查费在300元左右。 前两项是基础筛查,应该每年坚持查一次,若粪便潜血试验发现消化道出血,需肠镜等检查明确原因。 推荐50岁以上人群至少做一次肠镜,若无异常每10年做一次肠镜。若家族中有患癌成员、平时里大便不规律,推荐40岁开始做一次肠镜,根据检查结果以后每5~10年复查。 1. 粪便潜血试验。我们知道大肠癌少有症状,出血是其中较容易发现的症状之一。出血量较大时可用表现为暗红色血便,可被肉眼发现;而少量出血时一般不会有便血、黑便等表现,粪便外观肉眼没有异常,但通过粪便潜血试验可以对消化道内极少量的出血做出诊断。 其实不止大肠癌,包括胃癌等消化道肿瘤,在肿瘤发生的早期,肿瘤会侵犯粘膜及粘膜下血管导致出血,这种小量的出血用肉眼难以判断,这时可以通过的粪便潜血试验发现是否有隐匿的消化道出血。 粪便潜血试验是早期发现大肠癌的重要手段,也是目前国际通用的筛查方法。因为这种试验很灵敏,其他常见消化道出血如痔疮、胃溃疡也可能会导致阳性,因此需要做直肠指检或肠镜进一步明确出血原因。 2. 直肠指检。直肠指检是区别痔疮与直肠癌最基本、最简单、最有效的检查方法。 这种检查方法就是医生将手指伸入肛门内,根据手指触及直肠四周粘膜进行检查,得出初步诊断。 如果感到内部有凸起的小粒则可能为痔疮。而如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡,或者合并肠腔狭窄,检查后指套上沾有血液、浓液和粘液者,则要高度怀疑直肠癌。 一般说来,肛门指检能发现75%以上的直肠癌,是一种常用的筛查手段。但是受限于医生手指的长度,对于直肠上端的肿瘤难以探及。 3. 肠镜检查。肠镜检查是诊断大肠癌的最直接手段,也是发现早期大肠癌的有效手段。 肠镜检查不仅可清晰地观察肠道,并可取活检做病理学检查。 大部分的大肠癌来源于腺瘤癌变,大于2厘米的腺瘤有一半以上都会发生癌变。 然而从腺瘤的发生,到癌变的发生,可能要经历数年甚至更长的时间,如能在腺瘤未癌变或者早期癌变的无症状阶段,通过肠镜检查发现并经内镜微创治疗,则可以阻断了其向癌转变的机会。 根据2015年中国癌症统计报告,我国结直肠癌发病率正在逐年攀升,但50岁以上人群接收肠镜检查的比例只有不足15%,而美国这个比例为65%。 4. CT、抽血和基因筛查。若患者拒绝做肠镜检查,可选择在有结肠重建技术的单位进行CT检查,也可以发现肠壁病变。出于CT有辐射性,且发现早期病变优势不如肠镜,因此较少于早期检查,是无法进行肠镜检查的另一种选择。 抽血进行的是“Septin9基因甲基化检测”。目前这项检测已获得国家食品药品监督管理总局(CFDA)的批准(敏感度74.8%,特异度97.5%),可用于结直肠癌早期诊断的临床检测。 原来,结直肠癌细胞中Septin9基因高度甲基化,是大肠癌变特异性标志物之一,而正常组织中不会出现。 Septin9检测最大的优势在于可以全程监控肿瘤发展,在肿瘤发生非常早期的时候即可灵敏检测到,其灵敏度及检出率是现行大肠癌临床检测方法的4倍以上,被誉为最先进有效的早期大肠癌检测方法。 这种先进的检测方法非常方便,仅需抽取上臂的静脉血就可实现检测,所以患者的依从性也大大提高。 另外,基因筛查也是发现肠癌的一种途径,尤其是给给林奇综合征的家人建立“预警”,提示有较高可能患有林奇综合征相关肿瘤。 最后总结:如果发现暗红色便血、脓血便,大便习惯改变(便意频繁、大便变细等)或伴有腹痛、消瘦、乏力。出现以上症状应及时到医院就诊,避免误以为痔疮、慢性痢疾、慢性肠炎等疾病,延误诊断和治疗。2019年07月28日 1719 0 1
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2019年07月27日 11493 0 4
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2019年07月24日 2113 0 0
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2019年07月22日 2002 0 0
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