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李明洲主任医师 北京医院 心内科 这位朋友，专家你好，他中度脂肪肝三年了，一直在控制体重，但是甘油三酯还是3.1，怎么控制调整啊？ 好，首先你一直在控制体重。 真正的情况控制到了什么程度？ 就是我一直在努力，效果如何？ 嗯，这是主要的。 所以你体重如果要是确确实实下来了。 咱们的油脂类食物。 食物的总量。 这个这个能量的总量也控制了。 运动也加上去了。 如果还有要是还是3.1的话啊，我们可以小剂量的加一点贝特类药物。 如果咱们刚才那些。 几个事情做的不到位。 3.1的话，3.1是不必要马上加用贝特类药物的。 贝特的药物一般选用非诺贝特比较多一些啊。 200毫克一个微粒化胶囊啊，一天吃一个或者两天吃一个。 一定要把前面工作做好再决定。 是不是吃药啊。千万不要自己的工作没做好就。 这个。 优先的主动的就把这个药给给给这个这个吃上去了，那样的话啊。 这个利弊平衡是不合适的。2023年02月05日83
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 下面这个病友的问题是这样的，他说中度脂肪肝，总胆红素102，直接胆红素6.6，间接胆红素95.5，乙肝正常。 你这样的结果呢，这个胆红素的结果呢，肯定不是脂肪肝导致的，因为你这个是以子物胆红素升高100多，间接胆红素占了95，所以说以间接胆红素升高为主的这种，这个胆红素升高并不是肝病导致的，常常建议溶血或者是先天性黄疸，你说以肝是正常的，然后呢，只有这个胆红素的指标高，你没有提到你的其他的酶血指标，比如说转氨酶呀，转肽酶呀，真血指标是不是高。 如果这些指标都高的话呢，那嗯，可能和有可能吧，和脂肪肝相关，但是向你提供的这个胆固素的结果，应该是其他酶血指标都是正常的，和脂肪肝是没关的，建议呢，去血液科就诊，看看有没有这个溶血性的黄疸，如果是没有涌血性黄疸的话呢，那就考虑先天性的黄疸。 那这个呢，就是如果想介末明确的话呢，就是做基因检测，然后呢，做肝穿刺活检，如果是这个指标呢，虽然高，但是对你没有任何的这个影响，就是你没有任何的这个不适症状，那也可以随诊观察。 所以呢，给你的建议呢，也就是啊，先去血液科就诊，然后呢，明确有没有溶血性贫血之后呢，再做这个更精细的这个检查。2022年12月15日26
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 我们看这一个问题，女性39岁，B超心电图正常，果丙65，谷草99，这个这是谷胱甘肽还原酶吧，264，乳酸脱氢酶264，谷草转氨酶36.3。 谷草和ast是一个样，是一个酶啊，这个是那写的不对吧，谷丙谷草都高的话，B超是正常的话，那首先这种情况的话，看看B超有没有脂肪肝啊，如果没有脂肪肝的话，那那谷草转氨酶要是那个高原来高的多的话，看看有没有心脏的问题，这是一方面，另外的话还是要排除一下病毒性的肝炎啊，排除一下病毒性肝炎，把乙肝丙肝甲肝戊肝都是要排除一下的，这个查清楚是最重要的，有的时候呢，转氨酶这个高的两倍以内的话，其实问题不大，但是呢，一定得查清楚原因再说，嗯。2022年11月13日35
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乐坚副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 超声诊断科 什么是脂肪肝脂肪肝是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。一般而言脂肪肝属于可逆性的疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。脂肪肝患者轻者不出现症状，重者常有上腹部不适，食欲缺乏，肝功能异常等改变。脂肪肝的分类脂肪肝根据病因，可以分为很多种。肥胖性脂肪肝大部分脂肪肝均为此类。肝内脂肪堆积的程度与体重成正比,肥胖人体重得到控制后,其肝脂肪浸润亦减少或消失。酒精性脂肪肝此类脂肪肝发展的危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒4—6周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。营养不良性脂肪肝营养不良缺乏蛋白质是引起脂肪肝的重要原因，多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，不能被载脂蛋白运输出肝细胞参与代谢，形成脂肪肝。这种情况现在已很少见了！妊娠脂肪肝妊娠之前没有脂肪肝，怀孕期间发现脂肪肝。糖尿病脂肪肝糖尿病引起的脂肪肝。药物性脂肪肝某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝。此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。其他疾病引起的脂肪肝有资料显示，结核、败血症、病毒性肺炎均有可能导致脂肪肝。超声表现1、肝实质回声细密增强，呈云雾状，后方回声衰减。2、肝内管道结构显示欠清。3、正常情况下肝脏回声略高于肾实质回声，脂肪肝时肝脏回声明显增强。4、肝脏增大，形态饱满，边缘变钝。典型脂肪肝超声图像俗称一句话：前面一大片，后面看不见。脂肪肝的分度网络上以及部分书籍和资料上确实是有关于脂肪肝分度的描诉，将超声下脂肪肝的图像分为轻、中、重度。然而遗憾的是，教科书并没有收纳相关内容。事实上，脂肪肝的超声分度受检查者及仪器的影响较大，而且超声分度与病理或实验室检查并不匹配。因此，有观点认为不建议超声对脂肪肝进行分度。超声检查的局限性超声通常是诊断脂肪肝的首选检查，然而却不是诊断脂肪肝的金标准，病理才是金标准。受机器和医生影响，超声结果与病理结果不一定完全匹配。因此脂肪肝的诊断不能单看超声检查报告，还需要结合病史、体重、血脂、肝功能等结果进行综合评判。治疗方针1.找出病因如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食，使体重恢复正常。2.调整饮食结构提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。3.适当增加运动主要应选择有氧运动，比如慢跑、快走、骑自行车、上下楼梯、打羽毛球、跳绳和游泳等。4.药物治疗到目前为止，尚无防治脂肪肝的特效药物。西药常选用保护肝细胞、降脂药物及抗氧化剂等。也可用一些中药治疗。预后情况脂肪肝属可逆性疾病，积极治疗预后一般良好。2022年09月29日861
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宗晴晴医师 江苏省人民医院 超声诊断科 脂肪肝是一种常见的临床现象。一般而言，脂肪肝属于可逆性的疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。轻度脂肪肝患者不出现症状，中-重度常有上腹部不适，食欲缺乏，肝功能异常等改变。在二维超声下，肝实质内呈弥漫性密集、细小点状回声。肝区回声分布均匀或不均匀，肝实质回声强于肾脏和脾脏，近场回声增强，重度者远场回声明显衰减。肝内管道结构清晰度降低，纹理不清，重者甚至无法显示。肝脏大小正常，或轻至中度肿大。有时候可以表现为肝内脂肪堆积局限于肝的一叶或数叶，呈不均匀分布，其内可呈稍高回声，也可呈低回声，边界较清晰，后方无衰减，周围无声晕，称为不均匀脂肪肝。需要注意的是，不均匀脂肪肝需要与肝内占位性病变鉴别，包括肝癌，肝血管瘤等等。遇到这种情况需要进一步影像学评估，包括超声造影，增强CT，增强MRI等。2022年07月14日404
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杨乃彬主治医师 宁波大学附属第一医院 感染内科 杨医生周六上午在肝病门诊坐诊，有一位患者在老婆的陪同下，急匆匆地进入诊室。“医生医生，快给我看一下，我是不是得癌症啦？我吓死了！”杨医生上下打量了一下患者，年纪五十上下，男性，有些肥胖。“医生，这是我的体检报告，你快看一下。这里铁蛋白有300多了啦，人家说铁蛋白是肿瘤指标，高了就是癌症，我该怎么办啦？”杨医生仔细查看患者的体检报告:血清铁蛋白=300.14ng/ml(参考值:21.81-274.66),AFP、CEA、PSA、CA125等肿瘤指标均正常;肝功能正常、BMI=28，身高178cm,体重90kg,超声腹部:脂肪肝，颈动脉超声:双侧颈动脉中膜增厚，体检其他项目均正常。看到这里，杨医生心里有底了。说到，“您的铁蛋白升高，与脂肪肝有关系。换句话讲，脂肪肝是可以导致血清铁蛋白升高的，目前没有发现您有恶性肿瘤的证据。”实际上，杨医生在脂肪肝与铁蛋白的关系这一问题做过研究。发现脂肪肝患者与非脂肪肝患者相比，平均高出13.86ng/ml(β=13.86,95%CI:0.29,27.43).不论男性还是女性，这种关系都稳定存在。得了脂肪肝，血清铁蛋白可能会升高，您知道了吗？2022年05月22日732
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董志勇副主任医师 暨南大学附属第一医院 胃肠外科 很多肝病患者都想要通过成像来动态了解自己的肝脏情况，但普通超声准确率低，CT有辐射，磁共振太昂贵。有没有一种性价比高的成像手段去观察呢？答案是肯定的！隆重介绍我们的主角“肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）”它不仅可以检测肝脂肪变程度，还可以追踪肝纤维化进展程度，具有简便、快捷、无创、无辐射，价格低廉、诊断准确等优点。妥妥的高性价比备选方案。拿到检测报告单后，密密麻麻的数字搞得人头大，怎么快速看懂报告单呢？跟着医生的步骤来解读自己的报告吧总的来说解读肝脏瞬时弹性成像报告单主要看这三步一看可信度二看肝脂肪变三看肝纤维化第一步：查看报告的可信度观察这3个指标：IQR/中值≤30%，有效测量≥10，成功率（有效测量/总计测量）≥60%。如上图，3个指标都达标后可以证明该报告单可信度高。第二步：查看肝脂肪变程度控制衰减指数（CAP）反应的是肝脏脂肪含量，用来评估脂肪肝的严重程度，单位为分贝/米（dB/m）把自己报告单上的CAP数值对应以下表格，解读含义。如CAP为276时，参照列表可知脂肪细胞占肝细胞数量百分比为34～66%，脂肪肝程度为S2级，属于中度脂肪肝。第三步：查看肝纤维化进展程度肝脏硬度值（LSM）反应的是肝脏组织质地，用来评估肝脏的纤维化程度，单位为千帕（kPa）。把自己报告单上的LSM数值对应以下表格，解读含义。如LSM为5.6时，参照列表可知肝纤维化程度为F0/F1级，属于正常肝脏/轻度纤维化。经过三步法解读肝脏瞬时弹性成像报告单，相信大家能够初步进行分级诊断肝脂肪变程度和肝纤维化进展程度。在预防和治疗方面，要咨询专业医生进行指导。2022年04月14日1630
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田明达主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 近日我在门诊接诊了一名12岁男孩，大腹便便，体重竟然有250斤左右，皮下脂肪厚度严重超标。追问病史，孩子自小挑食，喜欢吃主食、肉食及零食，蔬菜和水果吃的少，喜欢喝饮料，有时候会把饮料当水喝，并且平时除了上学基本上都喜欢宅在家里，很少运动，所以孩子从小体重就严重超标。家长诉既往曾在儿童专科医院住院检查，并未发现明显异常，仅为单纯性肥胖。通过限制饮食及运动后体重稍有下降，但是因为孩子很难控制自己，总是偷偷的吃零食，所以近期体重就增加了不少。因为马上要参加中考，怕体检不合格提前来医院检查。完善相关检查后，生化提示：谷丙转氨酶（ALT）115IU/L（正常参考值9-50IU/L），谷草转氨酶（AST）71IU/L（正常参考值15-40IU/L），血脂检测提示甘油三酯2.32mmol/L（正常参考值0.5-1.71IU/L）,腹部超声提示：脂肪肝（重度），脾稍大。检查结果总体提示：孩子肝功能异常，重度脂肪肝。 我给孩子开了复方甘草酸甘胶囊及复合维生素片口服，同时嘱其注意加强运动及饮食调整，定期复查。 脂肪肝又称肝脂肪浸润，患者大多是中年人或者肥胖者，但是脂肪肝近年在儿童中尤其是肥胖儿童中的患病率也越来越高，世界各地肥胖儿童脂肪肝的患病率可达23%-77%，已经成为继病毒性肝炎后影响儿童健康最重要的慢性肝脏疾病。 儿童脂肪肝的常见病因包括慢性消耗性疾病，如肺结核、败血症、骨髓炎等及迁延较久的重度营养不良症和重度贫血，这些疾病都会引起人体处于一个营养不良的状态，一是会引起脂肪的过度分解，产生大量的游离脂肪酸，从而在肝脏沉积，二是由于蛋白质摄入不足，原料不足，载脂蛋白产生减少从而导致肝内的脂肪运载不出去，从而引起脂肪肝；饮食内产热营养素比例不当，如高脂饮食、低蛋白饮食等；先天性代谢性疾病、如糖尿病、糖原贮积症、肝豆状核变性等；较久使用肾上腺皮质激素治疗的患儿；病毒性肝炎活动期及恢复期；缺氧、药物中毒等。那么上述病例中我们考虑引起孩子脂肪肝的主要因素是饮食生活习惯的问题，因为每日摄入高糖、高脂肪的高热量的食物，而运动消耗又很少，从而引发肥胖，引起脂肪肝。近年来随着我国经济的发展和物质生活的改善，越来越多的儿童已悄然加入了肥胖者的行列，肥胖儿童已占儿童总数的10%，并正以每年8%的速度递增。在儿童和青少年中除外饮酒和其他明确致病因素的脂肪肝也越来越受到重视，这类脂肪肝也称非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。NAFLD是由肥胖导致的最常见的儿童肝病。一、NAFLD的流行病学 目前有关儿童NAFLD的流行病学研究较少。一般儿童NAFLD的总体患病率为3%-10%。受地区和人种的影响也较大。二、NAFLD的危害多数NAFLD患儿没有症状，可由于偶然的超声诊断发现脂肪肝和转氨酶升高而诊断。儿童NAFLD的危害很大，可引起胰岛素抵抗从而引起2型糖尿病，可引起高血压、心血管疾病如动脉粥样硬化、视网膜病变、维生素D缺乏、低骨密度、阻塞样睡眠呼吸暂停等。三、诊断方法NAFLD的早期诊断是一个重要的问题。超声检查在临床上广泛用于脂肪肝的筛查。ALT是最常用的血清学指标。肝活检仍然是诊断脂肪肝的金标准。近年来磁共振波普因评估肝脏脂肪含量高度精确，正在成为肝脏脂肪定量的新金标准。四、治疗及预防目前NAFLD的治疗主要分为三个方面：1.饮食结构调整和生活方式的干预；2.药物治疗：二甲双胍等胰岛素增敏剂及维生素E等抗氧化剂可延缓或逆转脂肪肝的病程。近年来研究还发现肠道益生菌在改善NAFLD方面有效并且不良反应少。3.减肥手术：多个前瞻性研究已经证实严重肥胖症的青少年接受减肥手术的早期安全性和有效性。由于对儿童而言NAFLDA的危害巨大，因此最重要的是如何预防NAFLD。已知的社会环境在儿童NAFLD的发生中发挥了重要作用，如不良的饮食习惯，较长时间使用电子产品，缺乏有效的校内外锻炼，久坐的生活方式等都会导致儿童营养不均衡从而引发肥胖，导致NAFLDA的发生。加强健康宣教，通过饮食和运动来改变生活方式以减轻体质量仍然是儿童NAFLD有效预防措施。考虑到肥胖和NAFLD常出现家庭聚集现象，因此采用以家庭为中心共同参与的饮食调整和运动干预措施可以发挥更好的效果。饮食调整主要包括足量的蛋白质，限制脂肪入量，总热量供给合理，并给予足量维生素，尤其是维生素B族和C，饮食调整更强调平衡饮食，避免从过度营养的极端转向缺乏的另一个极端，以充分保证儿童和青少年生长发育所需营养物质。另外由于儿童自控能力不足，因而家长以及老师负有更多的引导、督促的责任。只有家庭、学校甚至全社会共同重视，才能把脂肪肝对儿童的危害降到最低。大多数患儿在改变饮食、适当增加运动量、保证合适营养及热量后可以恢复。少数病儿可有类肝硬化过程。NAFLD除非进展到肝硬化阶段，一般是可防可治的。参考文献：[1]李婕,任万华.儿童非酒精性脂肪性肝病的诊治对策[J].中华肝脏病杂志,2020,28(3):208-212.[2] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颢.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015.2022年03月11日403
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