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2020年01月18日
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李蕴铷主任医师 东直门医院 肝病科 近日门诊就诊人群中就诊率位居前茅的，脂肪肝当仁不让。很多人体检检查出轻度脂肪肝，就觉得是小病不需要重视，只要稍加控制饮食就会没事的。但事实表明：轻度脂肪肝也有可能比重度脂肪肝带来的肝损伤更大。 那我们如何看待这里的“轻中重”呢？今天就简单给大家讲一下。 我们常说的在体检的B超报告上描述的是单纯性脂肪肝。单纯性脂肪肝是肝细胞里由于脂肪堆积而发生脂肪变性，可以粗略理解为肝细胞“变胖了”。而我们需要关注的是这些“变胖”的肝细胞是否会“胖”到极限而破裂坏死，从而发生肝损害。这种发生肝细胞破裂损害，出现肝功能异常的状态就叫做脂肪性肝炎了，比单纯性脂肪肝要严重！因为任何肝炎如不及时治疗，都可能发展为肝纤维化，进而发生肝硬化，最终导致肝癌。虽然单纯性脂肪肝并非致癌的直接原因，但有一定促进作用。而B超上有时直接写脂肪肝，有些患者就问了，我到底是哪个程度的脂肪肝呢？下面教你们看可以判别脂肪肝程度的肝脏弹性检查。下图中根据CAP的值来判断程度：CAP＜238为正常，238＜CAP＜259为轻度，259＜CAP＜292为中度，CAP＞292为重度。图1中CAP数值为272，则此患者为中度脂肪肝；图2中CAP数值为169，则为正常人。大家以后就能知道自己是哪一程度的脂肪肝了，那么有人问了：知道了自己的程度，治疗上有什么不一样吗？ 除了关注自己的B超、肝脏弹性检查情况，还要关注自己的肝功能化验结果。肝功能化验结果有些复杂，我们最常关注的指标有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、r-谷氨酰胺转移酶（GGT）；这几个指标很多肝病都可以导致它们的升高，所以记住一旦它们升高，就一定要警觉，前往专业医院就诊。脂肪肝患者需要注意什么呢？注意饮食，多运动，戒酒，是最基础的生活方式上的注意事项，不必详细论述，下面说几点大家可能忽视误解的知识点：1.重视肠道健康。单纯性脂肪肝不需要药物治疗，但肠道中的一些“毒性”物质会对已经“变胖”肝细胞造成“二次损伤”。所以保护肠道，防止便秘，多吃蔬菜，膳食纤维是脂肪肝患者必须的。2.不要乱吃药，要针对病因治疗，加强预防。3.应对胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是像糖尿病、高血压、高血脂等疾病前期的一种状态，它们互为因果，也是脂肪肝的一个重要原因。4.定期复查。无论哪一程度的脂肪肝都需要重视，就算患者没有发生肝损伤，细心的调整生活方式，也需要定期复查来观察干预效果和监测病情的发展。 随着脂肪肝人群的增多，我们应该正视脂肪肝对健康带来的威胁。及时识别脂肪肝的病情，科学就医才是不二之选。2019年12月06日1485
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汪留根主治医师 南阳市第六人民医院 感染肝病科 门诊的脂肪肝患者，大多是年度体检发现，带着“进一步诊治”的体检建议来到门诊。翻阅病友们的检验报告，有的体检项目非常详细全面，有的则尚有欠缺，这个时候就需要根据诊断和评估病情的需要而开具相应的检查。那么脂肪肝的诊断、评估和随访，还需要做哪些检查，以便全面评估病情并监测治疗效果呢？ 病因学检查 通过询问病史，可以排除酒精引起的脂肪肝，了解用药史。肝脏脂肪变性可见于多种原因引起的肝脏疾病，因而初诊患者往往需要做肝炎病毒检查和自身免疫性肝病抗体筛查，以排除最常见的相关病因。 肝脏脂肪变性评估 超声检查简便、价廉、无创，是目前诊断和随访脂肪肝的首选方法，腹部B超对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。但B超无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化。B超检查的结果多为描述性语言，缺乏具体的定量描述，并且不同的操作者，出具的报告重复性有待提高，因而动态比较治疗前后B超结果时，往往无法确切提示肝脏脂肪变程度的变化。 Fibrotouch可以弥补B超在定量肝脂肪变方面的不足。Fibrotouch利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。CAP值比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变性＞5%的脂肪肝。并且，与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。 因而在临床上，推荐患者朋友们以B超和Fibrotouch相结合的方式来随访肝脏脂肪变情况。 Fibrotouch还可以同时完成肝脏硬度的检测，从而为及早发现肝纤维化、早期肝硬化提供条件。但瞬时弹性检测技术还有一些局限性：如在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者）、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。体质指数＞28 kg/m2，则CAP检测易失败。目前，暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测。 CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时需要接触X线。磁共振检查价格最贵，对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。 评估肝脏功能、肝细胞损伤 血清肝功能包括多项生化检测，不同的项目反应肝脏的不同功能和损伤情况。 临床、生化或影像学检查不能区分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和单纯脂肪变性，肝组织活检是目前评估NASH的唯一金标准。但由于组织活检的有创性以及缺乏针对性的药物，肝组织活检评估NASH目前在临床上开展并不多见。肝细胞死亡或凋亡过程中产生的细胞角蛋白CK-18片段，对于诊断NASH有一定的准确性（敏感性66%，特异性82%）。CK-18的变化与组织学改善平行，但是对于识别组织学反应不如ALT。 评估代谢综合征 非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征在肝脏的表现，代谢综合征的出现，往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎。而糖尿病的出现，则意味着这些患者的肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病率高。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。 因而，在诊断脂肪肝的同时还需要进行血糖（糖耐量）、胰岛素敏感性、血脂、尿酸的检测，颈动脉超声检查明确斑块情况、血压情况评估等，明确代谢综合征情况。2019年08月08日1462
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冯根凤主任医师 高安市中医医院 内科 最常见的体检套餐中往往包含有腹部超声，随之出具的报告就可能出现“脂肪肝”的诊断，往往前面还有一些表示严重程度的形容词，如“轻度”，“中度”，“重度”。医生痛斥这种做法，称之为“不靠谱”，并认为“超声报告上所谓的脂肪肝程度完完全全无法用于代表脂肪肝的严重程度，给患者或医生带来了极大的误导”。脂肪肝的养成肝脏是人体的营养中转站，吃下去的食物被消化吸收后顺着血管到达肝脏，经过肝细胞的处理，转变为其他器官能够利用的物质，再输送到全身。若吸收的脂肪超过了肝脏的处理能力，便会沉积在肝细胞内。绝大多数脂肪肝只是良性的脂肪堆积，只有少数患者会有脂肪肝肝炎，这部分患者的脂肪堆积的细胞招来了自身免疫系统的攻击，引发炎症，造成肝脏纤维化，最终走上肝硬化这条不归路。根据目前统计的数据，脂肪性肝炎患者 15 年内肝硬化发生率高达 15%～25%。“是否有炎症，需要高度专业的判断。将这部分情况不是特别良性的患者区分出来是一个至关重要也是对专业要求非常高的事情。@罗祎明医生除了影响肝脏自身的功能外，脂肪肝不仅损害肝脏，还常常伴随代谢综合征、2 型糖尿病和冠心病的发病率显著增高。如果仅从这个角度提示体检人群，发生脂肪肝了，要注意生活方式了，也是一件有收益的事情。但由于这个疾病越来越普及，很多生意人打起了它的主意，在电视上、网上卖一些茶啊保健品啊，号称能防治脂肪肝；一些医疗机构也拿着“重度脂肪肝”的诊断去开药，让患者定期复查复诊，打着慢病管理的旗号，让患者往往花了很多钱，却糊里糊涂。人们的误解除了担惊受怕、花冤枉钱之外，还可能造成病情延误。因为即使是轻度的脂肪沉积，也可能存在炎症，那么其实也是非常需要注意和干预的，如果看到轻度就放松了警惕，将造成严重后果。真正重要的脂肪肝指标就像罗医生说的那样，超声报告中所谓的“轻度”、“重度”只是超声对于脂肪堆积程度的一个判断，并非病情描述，也不反映人们实际需要的干预措施，可以说这个轻度重度的描述与真正的严重程度毫无意义，真正的严重程度应该结合临床症状和其他检查结果加以判断。根据我国指南，查出脂肪肝后，真正需要评估的是定量肝脂肪变、纤维化程度，有无代谢和心血管危险因素及并发症、有无肝脏炎症损伤以及是否合并其他原因的肝病，应在有经验的专科医生指导下进行。相应地，我们真正需要关注的控制指标包括体重指数（BMI = 体重/身高的平方），腰围，血压，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇，血糖等等，这些指标的糟糕才应该引起我们的重视。这也是对于真正中、重度脂肪肝患者，医生会根据具体情况开一些药预防糖脂代谢紊乱和动脉硬化，甚至需要手术减肥。所以我们不能被超声报告写的“轻度”“重度”迷惑，它不能真正反映肝脏健康情况。真正需要警惕的肝脏杀手1 警惕饮酒超量。男性每天饮用40度以下的白酒75g就算超标（女性每天50g），就会对肝脏造成损伤。2 警惕化学产品，包括皮肤可能接触的农药等，包括化学药品和中草药。特别强调中草药并不是纯天然无毒副作用的，有医院发布数据，中草药导致的药物性肝损伤占所有的药物性肝损伤的20%。3 肝病早预防，肝癌高危人群遵医嘱筛查肝癌。该打疫苗的打疫苗，注意个人卫生和性生活卫生。4 警惕长期缺乏锻炼，饮食不健康。2019年06月11日6025
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崔忠敏副主任医师 北部战区总医院 消化内科 答案是肯定的。 在临床上引起脂肪肝的原因或疾病主要分为两大类，第一是长期大量饮酒所出现的酒精性肝病，他的最早期的临床阶段，我们称为酒精性单纯性脂肪肝，另外一类就是非酒精性脂肪性肝病，他的最早期的临床阶段，我们称为非九进行单次性脂肪肝，所以脂肪肝患者一般而言，肝功化验转氨酶水平是正常的，甚至有些中毒，脂肪肝患者刚刚化验转为水平也是正常的，但是在临床工作中，我们的确也发现在相当一部分脂肪肝患者肝功化验转氨酶水平是升高的，而且有些人身高的幅度还是比较明显的，这时就不是单纯的脂肪肝了，应当称为酒精性脂肪性肝炎，或者是成为非酒精性脂肪性肝炎，此时应当及时加用一些保肝降酶治疗，在治疗一段时间以后要复查肝功尽快使肝功能恢复到正常。2019年05月10日4330
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