-
陈建军主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 儿童咳嗽在临床上非常常见，原因也很复杂。儿童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、过敏性咳嗽和反流性咳嗽。当然儿童咳嗽远不止这三个原因，还有很多其它原因也需要考虑。对于鼻后滴漏和过敏性咳嗽，大家平时可能认识会比较多，很多科普知识介绍也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，这个之前我们讲得也比较多一些。过敏性咳嗽主要指由过敏因素所导致的咳嗽，包括过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性支气管炎、哮喘等等，治疗用药大家耳熟能详：鼻喷立复汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟鲁司特，另外还有雾化等等。今天我们重点谈的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介绍，但可能不少家长对此认识并不足。在实际的临床工作中，也存在很多被忽视或低估的情况。在我自己的临床工作中，我发现反流性咳嗽在儿童有咳嗽的患者里面，发生率还是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽与其它咳嗽原因有时交织在一起，相互影响，导致疾病复杂化，最后使咳嗽的治疗效果总不是那么满意和彻底。我们先看下儿童反流性咳嗽的定义。所谓反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃内容物反流入食管，甚至口咽部。儿童GER很多是生理性的，反流发生率在1岁以内比较高。在我们日常生活中，我们给婴儿喂奶以后，通常都会把婴儿竖起来，并且拍拍背。这个是因为什么呢？婴儿有生理性的胃食管反流。这样的动作也是为了避免/减少胃食管返流。很多婴儿在1岁以后，反流就慢慢自己好了。如果反流症状持续存在，或反复出现，就是病理性的了。在实际的生活或疾病中间，有哪些因素会影响到儿童胃食管反流呢？（1）儿童先天性功能上的原因，包括食管蠕动排空能力，胃的蠕动排空能力等等，儿童先天就是相对比较弱的。随着年龄的增长，食管和胃的蠕动排空能力都会不断增强，所以成人胃食管反流发生相对儿童就会明显减少一些。（2）生活习惯：最重要的，也是我在门诊时经常强调的，就是睡前喝牛奶的问题。很多小孩都有这样的习惯，睡觉之前必须要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是边喝边睡觉。其实睡前喝牛奶有很多问题。第一，加重胃肠负担，喝了牛奶就睡觉，胃肠在睡觉时得不到休息，还得持续工作，时间长了会影响脾胃功能，小孩会有口气、舌苔白厚等等表现。第二，睡觉会爱汗。小孩本身体质就偏热些，睡觉时胃肠不断工作产热，睡觉时汗就会更多一些。有些家长经常反映说小孩睡觉爱出汗、翻来翻去，就是与睡前喝牛奶有很大的关系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的时候咳嗽，一般就是刚睡觉的半个小时到1个小时左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，症状都会有明显的缓解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我说睡前不喝牛奶，不是说不能喝牛奶，主要是在睡前2个小时以内不要喝牛奶，实在不能坚持2个小时以内，可以从1个小时，1个半小时慢慢开始把时间隔长点。（3）食物过敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表现出明显的皮疹、腹痛等等，而是非常隐匿的表现。比如，前几天我诊断有一个小孩是反流性咳嗽，治疗有一定效果，但是家长也弄不清楚原因。后来，有一次发现小孩餐后吃水果，有点反呕的表现。才觉察到可能与此有关。（4）呼吸道炎症：包括鼻窦炎、支气管炎等等：这个也是最容易被忽视的。有时，有的孩子平时没有反流的问题，晚上喝牛奶也没事。但是，得了鼻窦炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。这时，因为这种咳嗽的压力，又会对胃食管反流性造成影响，然后就会又引发反流性咳嗽。也就是一种病因的咳嗽会诱发另一种病因的咳嗽。使问题变得更加复杂。这就需要医生认真地剖析问题，分析病情了。那么，家长怎样去辨别反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的半小时到1小时内咳嗽。有的小孩甚至会咳醒，然后还有呕吐的。吐出来后反而睡得舒服一些。有些严重的情况，小孩白天也会有咳嗽表现，咳的程度会比较重，可能听到部位比较深。另外，有的小孩还会有吞咽的情况，家长往往会以为是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其实有时候是胃反流物，并不是鼻子上面来的，而是食管下面来的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有积食、口气、舌苔白厚等等表现。有的小孩还会时常有肚子不舒服、便秘等等表现。当然，要诊断清楚是不是反流性咳嗽，金标准是做食管24小时PH值监测。但是这个检查一是有点麻烦，再者会有些痛苦。就是把一个细细的管子放在小孩的食管里面，要放24小时，然后看各段PH值（酸碱度）的变化。当然，也可以直接进行治疗性诊断，也就是应用一些针对反流性咳嗽的药物进行试验性治疗，如果有效，就可以辅助确诊。然后再根据具体情况进行疗程治疗。如果没有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再从其它方面去找原因。因为针对反流性咳嗽的药物副作用不大，所以，我觉得应用治疗性诊断，比其它一些如食管24小时PH值监测的方法，可能对小孩的伤害更小一些。最后，简单地谈一下反流性咳嗽的治疗。对胃食管反流的治疗，比较规范的治疗药物包括：质子泵抑制剂奥美拉唑，胃食管粘膜保护剂硫糖铝，胃动力药吗丁啉以及更新一代的药物等。另外，还有一些中成药如消积止咳口服液，贴剂如丁香开胃贴等等，都可以适当应用于治疗。在治疗后期，需要针对小孩的脾胃及肠道功能进行系统的管理及调理，才能达到长期的疗效。首先是饮食的管理，包括睡前牛奶的问题，饮食控制等等。然后就是对胃、脾和肠道功能的调节，包括对胃消化功能，脾的吸收和运化功能，以及肠道菌群功能，以及胃肠动力改善等等。还有包括对食物过敏、食物不耐受的调理，有些可以通过能量调节的方法得到改善甚至是治疗。反流性咳嗽经过综合的治疗调理后，一般会得到比较明显的缓解。当然，如果是混杂原因的咳嗽，分析判断和治疗起来就要更加细腻一些了。2019年11月07日
26319
3
23
-
胡仁明副主任医师 宁海县妇幼保健院 儿科 近期医院门诊就诊率逐步升高，患儿多以咳嗽主诉前来就医，而且多数是咳嗽症状持续很长时间不见好的。宁海县妇幼保健院胡仁明副主任医师提醒：咳嗽是小儿最常见的临床表现之一，宝宝长期咳嗽，不仅会影响吃饭、睡觉，还会影响宝宝的生长发育，让爸妈们既心疼又焦虑。所以家长们对咳嗽应该要有一定的认识，以避免不必要的就医或者是因为错误的治疗而加重病情，耽误孩子健康。 孩子咳嗽大于4周可能是慢性咳嗽 需及时就医，咳嗽为慢性咳嗽唯一的临床表现，慢性咳嗽大体主要跟过敏体质、感染及解剖异常有关。在会导致慢性咳嗽的疾病中有四种最为常见： 1、变异性哮喘：咳嗽大于4周，且通常为干咳，常常发生在夜间或清晨，运动、或是遇冷空气后咳嗽会加重;有过敏性疾病病史。 2、上气道咳嗽综合征：咳嗽大于4周，伴有白色泡沫痰或黄绿色脓痰;咳嗽在早晨起床或体位变化(比如从平躺变成坐立)时比较明显，还有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。 3、呼吸道感染后咳嗽：近期有明确的呼吸道感染病史;咳嗽大于4周，刺激性干咳或伴有白色粘稠痰液;咳嗽有可能自行好转，通常8周内可完全缓解。 4、胃食管返流性咳嗽： 阵发性的咳嗽，多发生于夜间;咳嗽可能在进食后加剧。 治疗慢性咳嗽 需全面检查 、对症治疗。其实，任何疾病引起的咳嗽，恢复都需要一个过程。很多时候，最好的治疗就是等待，否则就有可能被过度治疗。所以，短时间的咳嗽多是某些疾病的连带症状，应该积极治疗原发疾病，咳嗽症状自然会减轻，最终痊愈。大多时候，当孩子的咳嗽超过4周的时候，就需要家长们高度重视了。 可是，很多家长总是急于让医生快速找出孩子咳嗽的原因，一旦几天没解决问题，就想换个医生再试试，其实这样反而耽误孩子的病情。因为疾病很复杂，需要鉴别诊断的疾病很多，需要一一排除。遗憾的是，很多家长耐不住性子，短期治疗后如果治疗效果不好，他们就会不断的换医院和医生。这样对孩子的病情恢复更为不利，因此家长要有耐心，要相信医生。 对于慢性咳嗽的治疗，胡仁明副主任医师表示，在没有明确慢性咳嗽病因前不主张使用任何抗生素和止咳药。应根据慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查，综合分析患者的病史、症状和体征，考虑咳嗽病因的可能性，再进行相应的病因治疗。 健康知识：孩子慢性咳嗽的家庭护理要点 1.帮助孩子排痰：如果孩子咳嗽有痰，爸爸妈妈应该帮助孩子排痰。大一点的孩子排痰比较容易，教他吸气然后咳嗽排痰。小一点的孩子则需要家长帮助，例如睡觉时选择右侧卧位，因为右侧气管比较直，排痰更容易;家长还可以用空掌拍孩子的背部，时间可以稍微长一点，一天两到三次，每次三到五分钟，这样也有助于排痰。痰液引流后，咳嗽容易好，因此一定要多喝水，可以稀释痰液，有条件的还可以选择做雾化治疗。 2.注意饮食多喝水：在孩子咳嗽期间家长应该让孩子多喝水，以利于痰液排除，多吃富含维生素易消化的食物，应尽量避免食用会诱发哮喘的食品，如鱼、虾、蛋、奶等含蛋白质丰富的食物。应少食多餐，保证营养均衡搭配，以帮助孩子早日恢复健康。 3.注意家居环境：如果家里有咳嗽的孩子，一定要注意家居环境干净卫生。要经常开窗通风，房间里不抽烟，避免有刺激性气味;打扫房间时采用湿拖把或抹布，尽量避免灰尘;别轻易使用加湿器，因为湿度太高很可能加重咳嗽和喘息，房间湿度应保持在50%以下。2019年10月19日1456
1
1
-
2019年10月14日22342
0
9
-
2019年03月22日2047
0
0
-
锡霞副主任医师 东营市人民医院 儿科 流感，让儿科医生和孩子、家长都筋疲力尽。一边是抱着高烧的孩子苦等数小时的焦虑家长，一边是连续工作十几小时顾不上吃饭喝水的儿科医生护士。还好，寒假即将开始，春节假也快到了，人群聚集性减少，全国各地流感活动强度将逐渐降低。 由于“遇见呼吸之道”专栏的采访，这段时间我频繁出入儿童医院呼吸科诊室，跟访了北京、上海两位呼吸哮喘名医陈育智教授和鲍一笑教授。 首都儿研所84岁的陈育智教授，是我国儿科哮喘界泰斗，至今还活跃在学术界一线，并坚持每周出几次门诊。 一个天气严寒但阳光明媚的上午，我陪陈教授去儿研所对面的日坛公园走走。我们从乌央乌央的门诊大厅里挤出来，一路上还不断遇上带着孩子往里走的家长。陈教授就忍不住对我说：“这孩子一看就啥事儿没有，到医院来都是发烧咳嗽，交叉感染更麻烦。” 公园里所见之处都是健身的老人，陈教授感慨：“一路之隔，公园里多好的环境，却看不到一个孩子来这里玩，要么怕冷呆在家里，要么就挤在对面的医院里。什么时候这里的孩子比医院多了，解决孩子健康问题才算是做对了。” 上海儿童医学中心鲍一笑教授，是全国儿童哮喘协作组组长、上海医学会儿科学会副主任委员兼呼吸学组组长。在他的门诊，他时不时要“劝退”家长，尤其是两个带着新生儿来就诊的。因为孩子咳嗽，他们在别处已经做了很多的检查，开了很多的药，甚至还拍了胸片，鲍教授则花了很长时间劝他们“孩子没事，到此为止，不要再治疗，不要再看医生了”。 儿童看病难是个不争的事实，主要原因是儿科医生短缺，但另一方面，家长们对孩子发烧咳嗽过于恐慌，一有风吹草动就急着往医院跑，使得本来就短缺的儿科医疗资源更加不堪重负。 我也有一个8岁多的女儿，我能体会孩子生病时父母的焦虑心情。当我听了鲍教授在门诊中给家长们耐心解释，以及对发烧、咳嗽从生命层面的透彻解读之后，我受益良多，在此与大家分享。 了解病毒与人体的战争、发烧咳嗽的本质，我们能更了解自己的身体，也就能更从容地面对孩子的发烧咳嗽，保持着理性不盲目跑医院，不仅减少交叉感染的机会，减少过度医疗，也能把宝贵的儿科专家资源留给更需要的重症患儿。 正如鲍教授所说，“孩子有问题不会作假”。 【重要提醒】： 如果孩子起病后2-4天病情逐渐加重，持续高热3天以上、咳嗽剧烈、气急、呼吸困难、严重呕吐、严重腹泻、精神萎靡（孩子变得安静、不顽皮）等，应警惕并发症的发生，此时病情多发展迅速，务必及时到医院就诊！ 【不要焦虑！信任医生！】 本文整理的三个门诊故事，是在医生充分问诊后，针对个体的说明和处理，请勿对号入座。希望其中的知识点对大家有所启发，帮助我们控制焦虑，只有这样，才能给医生足够的信任和空间去做正确的处理，否则双方都会陷入“就怕万一肺炎”的恐惧里而过度干预。 戴 戴：家长最怕孩子发热、咳嗽，很紧张焦虑。 鲍一笑： 呼吸系统有三个主要症状是咳、喘、痰。其中大家最担心的是喘，第二是长期咳嗽，第三是痰。一有咳就吃止咳药，一种不够就二种，甚至三种类似的药同时使用，这并不恰当。发热不是呼吸系统特有的症状，但往往是家长最担忧的症状。 戴 戴：从新闻里看到，这次流感中输液的人依然很多。流感的咳嗽、发热，什么情况应该输液，什么情况不要输液？ 鲍一笑：不要盲目或不恰当使用抗生素，病毒感染输抗生素无效，除非有细菌感染依据。目前抗流感病毒药物主要是口服奥司他韦，对甲型、乙型流感有效，发病48小时内应用可缩短病程、减少并发症等。输液与否应根据病情来定，但可以肯定地说，门诊中大多数患儿不需要输液。 戴 戴：很多发热的孩子来了，如果没有持续到3-5天，也没有合并喘、精神不好之类症状的话，您一般都不会让他们去做过多化验检查，甚至希望他们少来医院。 鲍一笑：没错，孩子的感冒多数都会自己恢复的。普通感冒一般病情比较轻，无并发症的话，病程为自限性，也就是说只需要对症治疗和休息，靠自身的免疫系统就能自愈。近期乙型流感流行，相较于普通感冒，病情相对比较重。轻症流感一般三五天后体温就会逐渐正常，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复一般需要1至2周。 戴 戴：孩子发热，什么情况要去医院，什么情况可以暂时在家观察？ 鲍一笑：没有绝对的标准。但现在儿科门急诊忙碌很大部分原因是就是因为患儿发热引起的。家长总是希望立即降温，为此过于紧张，反复看医生，是不合理用抗生素和静脉给药的促动因素之一。 合理应用抗生素讲了这么多年，效果还不够理想，其中原因与对孩子发热的处理存在误区有关。许多家长认为发烧会把脑子烧坏的，会把肺烧坏。实际上发热是机体的一种保护性反应，脑膜炎、肺炎并不是发热的错。 感染性疾病涉及三个方面：第一是外来的敌人如细菌、病毒；第二是内在的免疫功能如淋巴细胞、抗体；第三是外来敌人和体内免疫系统发生的战斗--炎症反应。 炎症所表现出来症状包括发热，发热可以加速血液流动，还可增强免疫功能；还有咳嗽，可以把病毒、细菌和炎症反应所产生的分泌物等咳出去，清理气道。 人体机体进化到如此精密的程度，其症状的出现不会无缘无故的。发热、咳嗽和痰的分泌，其主要的作用均是有益的，而非有害的。我们不要过度的干预。我们要做的是： 第一消灭病原。感冒90%都是病毒引起的，不需要输抗生素。明确细菌感染则应使用抗菌素，用抗菌素治疗病毒感染是不合理的。 第二是调节炎症。机体免疫系统在对抗病原的过程为炎症反应的过程，过度的炎症反应是有害的，对此我们做适当的调整。 第三是增强免疫功能。为什么100个人感染，80个人病情轻微，而20病情重，甚至极少数病情严重致死亡？这主要是个体的免疫差异造成的，不能只认为是治疗不力。病情的演变要综合考虑各种因素，方可以做出合理的处理。 戴 戴：一边说病毒必须到一定时间周期，才能靠自己身体的抗体来清除；一边又说要及时就医，两者是否矛盾？ 鲍一笑：医学表述存在不确定性，有时甚至听起来会有点矛盾，主要是因为病情的演变有时很难预料，存在概率问题。 人类就是在不断与外界斗争中进化的，今天，人类具有一套精致的免疫系统，消灭外来的敌人主要依靠的是自身免疫系统。 抗感染药物可以帮助人体对抗外来的敌人，但如果用得不合适就有可能是无效甚至是有害的，所以提倡合理用药。人体不管你给不给药，面对病原的侵犯都会产生抗体，但抗体产生需要时间，一般需要数天时间。 孩子生病去医院是必要的，一是获得及时、准确的诊断和治疗；二是防止疾病的加重和风险。问题是对感冒的患儿没有必要频繁跑医院。对多数病人而言感冒是小病，发热3-5天属于正常反应范围。 戴 戴：孩子一发热，家长就火急火燎跑医院去，也是因为他们无法知道自己是那“没问题”的大多数，还是“有问题”的百分之几。 鲍一笑：是的。感冒千人千面，什么人该去医院，什么人不需要去，要综合判断。如孩子精神状态如何、年龄、体温程度及持续时间等等。 对家长而言判断是有困难的。我所强调的是不要频繁地去医院。在医院诊断明确，获得医生建议后，更需要休息和静养，待其逐步恢复。 戴 戴： 中医说“鱼生火肉生痰”，老人常说，鱼、肉、海鲜之类的都是“发”的，孩子发烧咳嗽不能吃，要忌口。 鲍一笑：食物过敏是存在的，但食物过敏是个体化的。食物过敏引起的呼吸道疾病比例很低，不应该扩大化地要求咳嗽喘息的患儿均不吃所谓“发”的食物。这不利于儿童的营养所需。 戴 戴：听完您说这些，我作为孩子家长，再遇上孩子发热，就不会那么慌张了。 鲍一笑：实际上，告诉家长真相和事实，对发热做具体分析，什么情况下要引起注意，他们会理解，会有序处理发热等问题。但现在大部分医生往往因为太忙，没时间向家长解释病情。 门诊故事（一） 体温高和病情重是两个概念 一位外婆带着来看病。“我们昨天去急诊看过了，今天是第二天，他体温很高，现在39度7……”一位外婆带着孩子进来，把验血的化验单递给医生，不等医生问话，就一直不停在说。 鲍一笑医生看完化验单，却一直插不上话，只好看着她，把声音提高了一点，一字一顿说得很慢：体温高不要着急，体温高和病情重是两个概念。 “我就是怕他会抽痉呢。”外婆依然很急。鲍医生继续一字一顿地告诉她抽痉发生的可能性很小。 外婆依然纠结于高体温：“刚才在家39度9，我们吃了退烧药才来的。”鲍医生说，小孩子的发热往往比成人高，成人如果这么高的体温往往很难耐受。 经过一番问诊、查体，他诊断孩子是流感，开了流感的口服药之后，告诉家长：第一，现在看来，精神不错，说明没有大问题。第二，体温高，不等于病情重，体温高某种程度上说明免疫功能好，反应能力强。第三，现在是发烧第二天，从检查来看，是病毒性的，需要3天到5天，急不得，体温也不要非降到正常。 外婆还在为高体温害怕：“看他发热时在那里发抖，我害怕，急死我了。” 鲍医生： 发抖就是发热之前寒战现象，意为着体温要升高了。对高温的处理最重要的是多喝水，好好休息。不要多次重复吃退烧药非要把体温降下来，体温降到38.5度就不要吃退烧药了。如果体温持续5天以上没退，或者精神不好，就一定要看医生。 咳嗽会慢慢出现和加重， 轻度咳嗽也不要用止咳药。发烧、咳嗽这些反应从本质上讲是有利于机体清除病原的。 病毒性感冒需要1周的时间恢复。 因为病毒还在体内，要消灭病毒，需要机体 产生抗体，这个过程一般要延续一周 。 门诊故事（二） 生理性的咳嗽，不要去管好吗？ 一个出生才三个多月的婴儿，因为早上醒来后，躺着被逗笑就会咳几声，家长很担心，到处看病，吃了很多药也不见好，于是带到了鲍一笑教授的面前。 鲍医生看了病历，听诊、查体、观察孩子之后，说：“在我看来他很好啊，他已经吃了很多药了对吗？你们之前在三个医院看过病了，他胃口也好的，精神也好的，脸色也好的，呼吸也好的，只是有点咳嗽而已。” 在排除了家人有鼻炎、感冒、湿疹、过敏史之后，鲍医生学咳了一声，问：“是这样咳吗？”在得到肯定回答后，鲍医生说：“就让他去好吗，不要治疗。” 婴儿的妈妈听后很惊讶：“可是他咳了一个多月了……” 鲍医生： 让他咳，没事的，不要吃药了。第一，咳嗽正常人都会有。第二，孩子精神这么好，脸色这么好，胃口那么好，说明他身体没问题，小孩是不装假的。他的这种咳嗽可能就是鼻腔分泌物流到咽喉部部引起，或者躺着的时候有些液体返流引起的。这种轻微的咳嗽可以视作生理性的，有保护作用，不要去治疗。第三，他才3个月，吞咽能力还不是很协调，容易呛咳。随着发育成长，自然会恢复。 宝 妈：人家小朋友都不咳啊。 鲍医生：人和人不一样，不要比较，有些人发育的晚一点、长得晚一点，都没有问题，更何况你的孩子长得很好。 宝妈依然很不放心：这些药都不要吃了？ 鲍医生：不吃了，这么小的孩子吃这么多药，没什么好处。生理性的咳嗽，不要管。 宝 妈：我还想给他去拍个片子。 鲍医生： 他没问题，不要拍片。 门诊故事（三） 喉喘鸣，不要再吃药，慢慢好的 婴儿车里是一个还不满月的小婴儿，因为喘鸣，吃了很多药不见好，还被某医院通知要住院。来到鲍一笑诊室时，宝妈焦虑得几近抑郁，就怕孩子得肺炎，还用手机录下了孩子喘气时的声音和视频。当听到鲍医生说，孩子没问题，不需要再治疗了。宝妈的瞬间泪如雨下。 （以下是整个问诊过程） 鲍医生：这么小就来看了，为什么？ 宝 妈：十几天时，支气管发炎，吃了一段时间药了，这是之前去**医院做的检查。 鲍医生：你还给他拍片了，宝宝这么小，真可怜。 宝 妈：对，还抽了血。 鲍医生一边看化验单一边说：好可怜。他血相是正常的。 宝 妈：他白细胞高。 鲍医生：不，新生儿白细胞本身比较高，有时可以高达1万8，要综合来分析孩子是否有问题。不要光看看检查结果上标示的箭头， 宝 妈：医生说是支气管炎，吃了三天头孢后，喘鸣声都没有好转，复诊时又开了四种药，已经吃了7天了。 鲍医生：主要是这样喘鸣对吗？每天均有？没有发烧？胃口好吗？ 宝 妈：主要是这样喘鸣，很少咳嗽，没有发烧，胃口也好。 鲍医生：也没有气急，对吗？ 宝 妈：没有，一天偶尔有三四声咳嗽。 鲍医生让宝妈把孩子抱起来，用听诊器听了肺音后，说：不要服药了，什么药都不要用了。 宝 妈：可是他喉咙里好像有痰的声音。 鲍医生： 没错，孩子在喉部没有完全发育好，有时喉部发出似有痰样的声音，胖的孩子比较多和明显。这叫喉喘鸣，每天均可以听到，与体位有关，很少咳嗽。多数是喉部没有发育好，与喉软化有关， 2岁后多可以恢复。必要时再进行喉镜检查。目前孩子小，可以再等等。 宝妈突然就泪流满面，哽咽着说：我担心极了，**医院还要我们住院10天。 鲍医生：正常喂养就好了，不要紧张，不用服药，多数都会恢复的。2018年03月28日6074
3
7
-
汤卫红主任医师 杭州市儿童医院 儿内科 宝宝咳嗽粑粑麻麻都很揪心，从宝宝的咳嗽种类就可以简单甄别病情是否严重，这里科普一下： 1、干咳伴声音嘶哑 干咳伴声音嘶哑通常是由于气管上部的发炎或肿胀而造成的，而这种炎症一般是由喉炎引起的。喉炎可能会由过敏、气温变化或者呼吸道传染细菌造成。宝宝的气管发炎的时候，气管附近会出现肿胀，声带更会引起呼吸的困难。小于3岁的孩子特别容易出现干咳伴声音嘶哑，因为他们的气管还比较狭窄。通常这种咳嗽会伴随沙哑的呼吸声，另外注意有没有瓜子花生和坚果类食品的呛咳史，需要排除支气管异物可能。 2、百日咳痉挛性咳嗽 百日咳是由百日咳博德特氏菌引起的呼吸道感染造成的。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样吸气吼声为特征，同时还可能伴有低烧、打喷嚏和流鼻水等症状，病程可长达2～3月，所以称百日咳，另外百日咳痉挛性咳嗽往往伴有面色潮红。 3喘咳 当孩子咳嗽在吸气的时候伴随喘息声音时，就表明他的下呼吸道出现炎症，可能是由于外物或呼吸道粘液的堵塞造成的。 4夜间呛咳 许多的咳嗽在夜间都可能会加重，这是因为宝宝在睡觉的时候鼻子充血从而引起阻碍。如果宝宝夜里睡不着的话也会出现这个问题，另外哮喘也是引起夜间呛咳的重要原因。 5咳嗽伴随发烧 如果宝宝出现咳嗽、轻微发烧并且流鼻水的话，他很可能患上感冒。但如果咳嗽伴随高烧的话，孩子就很可能出现肺炎，特别如果宝宝的呼吸很急促的话，就要立刻找医生进行就诊了。 6咳嗽伴随呕吐 宝宝如果咳嗽过多的话很容易就会出现呕吐，通常宝宝呕吐不一定就是严重病症的症状，除非宝宝呕吐的现象持续出现。 那么什么情况宝宝咳嗽提示病情比较严重需要及时去医院就医 .呼吸出现困难 ·呼吸比平常急促很多 ·嘴唇、脸色或舌头颜色变暗紫色 ·出现高烧，特别是小于3个月大的宝宝 ·小于3个月的宝宝持续咳嗽了几个小时 ·宝宝咳嗽后呼吸声出现喘声 ·咳嗽出血 ·脾气变得很暴躁2016年06月28日8004
17
33
-
华山主任医师 安徽省儿童医院 呼吸内科 概述 咳嗽是一种重要的防御机制，在正常人也可发生，能清除气道的分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散。但咳嗽也是呼吸系统疾病常见的临床症状，是最常见的疾病主诉。在呼吸科门诊约有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就诊。频繁剧烈的咳嗽会严重影响患儿的学习和生活，并可能引起多个器官系统的并发症，因此咳嗽的诊治，尤其是慢性咳嗽的诊治越来越受到高度重视。咳嗽可根据其症状和持续时间特点分为二类： 儿童慢性咳嗽 2006年美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周 儿童慢性咳嗽咳嗽持续或反复>4周以上伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差 咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意义：咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为。呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排除，则可引发肺不张等。 咳嗽的生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散 根据咳嗽反射的解剖机制 诊治慢性咳嗽的方法 1、病史和体检：重点询问和检查咳嗽反射受体及传出支的解剖部位。应特别考虑到引起慢性咳嗽的常见原因，如位于上呼吸道最常见的是支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘；肺外因素引起的常见原因要考虑胃食道返流以及嗜酸粒细胞性支气管炎 2、胸部X摄片：对所有慢性咳嗽患者进行X线检查，对作出初步的鉴别诊断有帮助，若胸片无异常，首先应考虑鼻后滴漏综合征、哮喘或咳嗽变异性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒细胞性支气管炎。 3、相关检查：根据上述初步评估的结果，可考虑以下相关检查。1）鼻窦CT摄片;2)过敏原皮肤试验；3）呼气峰流速（PEF）晨晚监测；4）诱导痰流式细胞学，细胞因子及微生物学检查；5）支气管舒张试验或激发试验；6）纤维支气管镜（支气管肺泡灌洗，黏膜活组织）检查；7）食道碘油或钡剂造影；8）食道下端24小时pH值测定。 4、诊断性治疗 通过针对常见病因或评估可能的病理生理机制进行特异性治疗，来判断慢性咳嗽的病因。如当疑为咳嗽变异性哮喘可用支气管扩张剂（β2受体激动剂）进行诊断性治疗，若夜咳或晨咳明显好转，则通过治疗基本可明确诊断。 小儿慢性咳嗽按其发生机理分呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天气道畸形心血管系统神经精神因素其他 小儿慢性咳嗽的诊断思路 慢性咳嗽的病因 婴幼儿期 感染性疾病：1、金黄色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒症状重，病程较长，咳嗽持续时间也较长； 2、非典型微生物主要有衣原体、支原体等所致肺炎，常为频繁阵发性干咳，夜间重，而体征常不明显，一般病程较长； 3、支气管内膜结核，肿大的淋巴结压迫气管，引起刺激性干咳，但多有结核中毒症状，作相关检查可明确诊断； 4、婴幼儿由于呼吸道防御功能差，反复呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。 消化道疾病 1、胃食道返流； 2、食管气管瘘 在出生后每次喂奶均有呛咳，伴呼吸困难、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手术矫正； 3、先天性膈疝 可有反复咳嗽，易发生呼吸困难，胸片或CT检查可确诊，需手术治疗。 先天性畸形 先天性支气管或肺发育不良，单侧肺不发育、肺隔离症、纤毛发育不良症、肺泡囊性变均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纤为维支气管镜均有助于诊断。 学龄前期及学龄期儿童 感染性疾病 慢性咽喉炎 病毒、细菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部异物感，夜间较重，可伴发热、声音嘶哑等，体查：咽部充血、咽后壁滤疱增生、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。 慢性鼻窦炎 患儿有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持续性咳嗽。一般患儿有长期流涕、头痛、鼻塞、张口呼吸等，也可有低热，副鼻窦区有压痛，鼻甲黏膜肿胀，常伴有扁桃体、增殖体肿大。 鼻炎鼻窦炎支气管炎疾患 可以是细菌感染、病毒感染和变态反应性疾患，主要是鼻炎、鼻窦炎和支气管炎并存。表现为鼻塞、流涕、（清涕或脓涕）、头痛、局部压痛、咳嗽、咯痰喘鸣等。 结核慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显可伴慢性结核中毒症状 X胸片无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性 原发性肺含铁血黄素沉着症 该病病因不明，特征为反复或慢性咳嗽、痰中带血或咯血、呼吸困难，伴有明显小细胞低色素性贫血，严重者有肝脾淋巴结肿大。痰及胃液中找到含铁血黄素颗粒和胸片呈两肺广泛小点状高密度影有助于诊断。支气管扩张 分为先天性及后天性，表现为反复咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难等，咯痰量与体位有关，病程长者可见杵状指、不同程度的贫血、营养不良等，胸部X线及CT检查可协助诊断。 多发性抽动 称为抽动-秽语综合征,主要表现为局部抽动如挤眉弄眼、呲牙、颈部及四肢抽动，同时有异常发声如干咳、轻咳、诅咒秽语等，通常在睡眠时症状消失。纵隔占位性病变 可压迫气管引起慢性咳嗽，当体位改变时咳嗽症状加重，常伴有发热、呼吸困难、肝脾肿大，吞咽困难。胸部X线及CT检查有助于诊断。 较少见的疾病 传染性疾病 1、百日咳、类百日咳综合征：咳嗽时间较长、小婴儿及新生儿咳嗽症状不典型，可表现为阵发性青紫或窒息。 2、寄生虫感染 许多寄生虫根据其入侵部位可引起咳嗽、喘息，严重者引起哮喘样发作，粪便及痰液可找到寄生虫。有的嗜酸性细胞增高或有贫血等。 3、霉菌感染 较少见，在全身性疾病基础上，或于长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素后发生。最常见的是白色念珠菌，有咳嗽外，还有低热、气促、紫绀，精神萎靡、烦燥，肺部有肺炎体征，痰涂片或培养可见霉菌孢子及菌丝。 4、嗜酸细胞性肺炎 变态反应综合征，肺部浸润同时外周血嗜酸性细胞增高为特征。变应原包括寄生虫、真菌、花粉、食物等，轻者低热、轻咳、疲倦等，重者高热、阵发性咳嗽、哮喘等。肺部有干湿罗音，激素治疗有效。 慢性咳嗽的常见疾病及特异性治疗 1、鼻后滴流综合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻内分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困难等症状。是儿童中引起慢性咳嗽的第二常见原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射传入神经支-受体被刺激。刺激因素包括变应原性，非变应原性，感染后，环境刺激，药物诱导性，血管运动性鼻炎和鼻窦炎。患者常会感觉到有“东西”向后流到咽喉部，而频频地发出“清喉音”。鼻后滴流综合征口咽部检查时可见黏液或脓性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。当鼻后滴流物被清除时，上呼吸道的堵塞现象改善，咳嗽减轻，呼吸也随之畅通。应用鼻吸入糖皮质激素联合抗组胺药以及抑制鼻黏膜充血的复方制剂进行治疗。同时应避免接触环境触发因素。对于血管运动性鼻炎，如上述治疗无效，可局部应用异丙托溴胺。若为鼻窦炎，应联合使用抗菌素和抗组胺药至少4周。 鼻后滴流综合症（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 ③ 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 ④ 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物 ⑤ 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 ⑥ 治疗后咳嗽明显减轻 2、咳嗽变异性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在儿童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽为主要表现的哮喘，咳嗽是其唯一症状，无喘息，无哮鸣音，不同于典型的哮喘，有以下特点： 1） 咳嗽持续或反复发作大于一个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，干咳无痰或少痰，临床无感染征象，抗生素治疗无效。 2） 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 3） 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮肤试验阳性可作为辅助诊断。 4） 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断 5） X线胸片检查无明显器质性改变。咳嗽变异性哮喘实质上是一种不典型的支气管哮喘或者是哮喘的一种早期表象形式。最后可发展成典型的支气管哮喘。治疗咳嗽变异性哮喘原则上与抗哮喘治疗相同。吸入或口服β2受体激动剂或茶碱能快速缓解症状，长期、持续、规范地吸入糖皮质激素可有效控制症状，并可阻止其日后发展成典型的支气管哮喘。 3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常见原因之一。胃食道返流导致咳嗽甚或哮喘可能由于以下两个原因 1） 化学性气道炎症：因微量或较大量胃内容物吸入气道，引起化学性刺激触发咳嗽或哮喘。 2） 迷走神经介导支气管收缩：由于食物的返流，使食道清除食物的时间延长，引起食道黏膜炎症，黏膜上皮糜烂、脱落，迷走神经纤维裸露，使食道的受体对返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受体被刺激后兴奋，发出冲动，通过迷走神经介导引起气道平滑肌收缩，出现咳嗽和/或哮喘症状。胃食道返流激发咳嗽和/或哮喘的典型症状：在较大儿童中有发复发生的胸前烧灼感，平卧或弯腰时加重，常有咽酸水或吞咽时疼痛等感觉，喝水可减轻。年幼儿可能不会明确地表达上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜间发作。可进行24小时食道下端pH值监测。阳性结果为24小时内大于4%的时间pH值小于4，是胃食道返流诊断的金标准。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治疗。应联合应用H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂和促胃动力药。需强调的是上述联合用药仅能改善返流本身的症状，而不能缓解咳嗽和/或哮喘，故需同时应用糖皮质激素和支气管扩张剂的吸入治疗。迷走神经阻滞剂如异丙托溴胺的吸入也能改善症状。若应用上述内科治疗措施无效的吸入重症返流，需手术治疗，以改善食道下段包括括约肌的功能，以期返流不再发生。 4、嗜酸粒细胞性支气管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒细胞的数量不超过2.5%。当痰液中嗜酸粒细胞的数量大于2.5%时，可诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。其发生率约为13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒细胞的浸润，导致气导炎症，气流受阻不明显，肺功能PEF正常，也无气道高发应。吸入糖皮质激素治疗有效。 EB诊断标准 (1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。 治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。 通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。 5、过敏性咳嗽(atopic cough) 临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 2)临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。 3)诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。过敏性咳嗽(atopic cough) (1)慢性咳嗽。 (2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。 (3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。 6、上感后慢性咳嗽：多见于5岁，聪敏伶俐的孩子，常伴有躯体方面其他症状。同学老师家长等因其频咳而不安，特别是家长常因其咳嗽到许多医院找医生看病，反而加重其咳嗽并形成恶性循环。 8、其他 在鉴别慢性咳嗽的病因时，还应注意排除慢性支气管炎、百日咳、肺部结核、支气管扩张等。 总之，慢性咳嗽是临床医师最常面临的问题之一。其临床诊断主要依靠病史、症状、体征及辅助检查的阳性发现。病因诊断必须在针对某种病因进行特异性检查及治疗后，咳嗽症状消失或明显减轻方能确定，因为成人各种症状的阳性预计值也仅在55%左右。2009年04月28日25148
2
6
小儿咳嗽相关科普号
刘红霞医生的科普号
刘红霞 主任医师
南京医科大学附属儿童医院
呼吸科
1.4万粉丝5.5万阅读
苏苗赏医生的科普号
苏苗赏 主任医师
温州医科大学附属第二医院
儿内呼吸科
4331粉丝153.6万阅读
李霁医生的科普号
李霁 主任医师
中国中医科学院广安门医院
儿科
351粉丝20.5万阅读