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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 腰痛很常见，几乎每个人都有过腰痛经历，腰痛有很多原因。不少人出现腰痛就猜测自己是不是得了腰椎间盘突出之类的，实际上腰痛原因很多，腰椎间盘突出只是其中一种可能原因而已。腰痛的原因包括：腰椎肌肉退变或损伤、腰椎小关节交锁、腰椎棘突间韧带炎症、腰椎间盘退变后引发的盘源性腰痛、腰椎滑脱不稳定诱发疼痛，腰椎峡部裂引发的局部腰椎不稳定疼痛，腰椎周围小神经由于局部水肿炎症刺激引发疼痛、腰椎运动不当后疼痛、腰椎肿瘤或骶骨肿瘤引发的疼痛、腰椎结核细菌感染引发的疼痛、腰椎侧弯导致腰椎肌肉不平衡诱发的疼痛、腰椎轻微扭伤后疼痛、腰椎肌肉长时间劳损引发疼痛。腰痛的原因非常多，所以需要有经验的临床医生鉴别诊断，一般医生根据临床表现的腰痛的特性、疼痛的动作、疼痛的位置、疼痛的持续情况、疼痛诱发的方式、最近的其他诱发因素、X片、CT、MRI，结合其他的临床表现，比如下肢是否麻木感、其他疾病史等做出判断和处理。所以腰痛之中，腰椎间盘突出仅仅是其中一个原因而已。临床上，实际上很多腰痛都不是腰椎间盘突出引发的，有时候还是多种因素混杂引发的腰痛。这些都需要医生鉴别诊断和处理。2021年04月18日
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李祝庆主治医师 慈溪市第七人民医院 外科 下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。 腰骶椎及周围结构结构 腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起，虽然承受的重量比腰椎大，但由于不活动，故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持，连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。 不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。 脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支（图103-1，图103-2）。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘，可以产生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉药物，疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛，但注入浅表韧带，则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。 脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。 病因 引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。 1.腰部本身的疾患 （1）损伤性： ①软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等；②骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。 （2）退行性骨关节病： 椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、失用性）。 （3）先天性畸形： 隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。 （4）姿势性： 脊柱后突（驼背）、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。 （5）炎症性： 脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。 （6）肿瘤： 原发性或转移性骨肿瘤。 （7）营养性与中毒性： 如骨质软化症、氟骨症等。 （8）骨骺病： 如椎体骨骺炎等。 2.内脏疾患 （1）消化系统疾患： 消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。 （2）泌尿系统疾患： 肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。 （3）妇科疾患： 盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。 （4）后腹膜肿瘤。 （5）血管性疾患： 如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。 3.神经系统疾患 蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤，因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯，以及神经症等。 发病机制 腰痛的原因很多，本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形，会造成脊柱功能平衡失调，腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化，刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛，再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环，使腰痛不断严重而使治疗困难。 症状 下腰痛的症状，可以是单纯局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛，腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛，少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐，站立稍行活动后疼痛反而减轻，但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒，这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除，使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。 体格检查： 在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。 慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显。 常在许多特定部位可以找到压痛点，并以此来作出诊断，如第3腰椎横突处的压痛是第3腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘上韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰骶关节压痛常表示有腰骶部扭伤；骶髂关节处的压痛，考虑为骶髂关节或韧带的损伤等。 少数患者，直腿抬高试验可为阳性。 X线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙狭窄以及椎体有唇状增生等。 诊断 最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。 治疗 方法有多种多样，但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者，应给予短期休息及消炎止痛药物，如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。有局限性压痛点的局部封闭，往往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不应超过3个痛点，每周1次，2～4次为一疗程，不宜多用。不宜口服激素类药物。 治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌，加强肌肉的力量，减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩，所以应当避免。2021年04月15日1579
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吕振邦主治医师 北京华信医院 骨科 如何正确关注腰痛？所有人基本都会腰痛，请不要过度担心。腰痛可能引起惶恐，但即使重度腰痛通常也会在数周内自行消退，很少有需紧急治疗或手术。若在下述情况中出现腰痛，请您就医：●近期有跌倒或背部损伤●腿部麻木或无力●大小便控制问题●原因不明的体重减轻●发热或其他不适●经常用类固醇，如泼尼松●糖尿病或降低免疫力的疾病或用药●癌症或骨质疏松病史若有以下情况，也请就诊：●腰痛严重到生活无法自理，无法处理简单的事务●腰痛在4周内未见改善背部组成包括：●椎骨（Vertebrae）–如硬币般一块块叠摞的骨骼，每块骨骼的中央都有一个孔洞。依次堆叠时，会形成一条保护脊髓的中空管道。●椎间盘（Disc）–增加相邻椎骨缓冲并使脊柱能够运动的坚韧盘状组织。●脊髓和神经（Spinal canal and Nerve）–脊髓是连接脑部和身体其余部分的神经“高速公路”，位于椎管内，贯穿整个椎骨。脊髓发出神经分支，穿入行于椎骨之间，借此连接至手臂、腿部和器官。因此背部问题也可导致腿痛或大小便控制问题。●肌肉、肌腱和韧带（Back muscles and Ligament）–统称为背部“软组织”，作用是支撑背部并保持其完整构形。腰痛的病因有哪些？病因繁多，多数时候无法明确。肌肉拉伤可引发腰痛，常由腰部用力过猛所致，为举重物或弯腰等体力活动后的突发疼痛。病因还包括：●椎间盘受损、膨出或撕裂●脊柱关节炎●椎骨骨性生长导致邻近神经受压●椎骨移位●椎管狭窄●肿瘤或感染，但很罕见是否需要影像学检查？大多数患者无需X线平片、CT扫描。腰痛多会在数周内消失。因此不必因未安排影像学检查担忧。可预约MRI，为将来将来疾病变化做参考。腰痛如何治疗？大多数腰痛患者并无严重躯体疾病，可尝试下列简单措施：●保持活动–积极活动有利于腰痛缓解，因此最好尽量多活动。严重者可能需要休息1-2日，但须尽快恢复行走和活动。虽然腰痛时不应抬举重物和参加体育运动，但仍应尽量从事日常活动。●热敷–有时有助于缓解疼痛，但温度不宜过高，以免烫伤。●药物–您可先尝试非处方止痛药。医生常会建议先尝试非甾体类抗炎药，如乐松片或美林，效果可能优于对乙酰氨基酚(商品名：泰诺)。非处方药无效者，请告知医护人员。医生有时会采用肌松药。但老年人可引起排尿困难或意识模糊等副作用，因此通常不用于65岁以上者。●对症治疗（腰痛2周内患者应慎重）–一些治疗可能暂时缓解症状，如：脊柱推拿–由理疗师或矫脊医生等专业人员活动或“梳理”背部关节，如您想尝试，请先咨询医护人员。针刺治疗–由中医医生通过针刺来阻断疼痛信号。按摩。虽然腰痛多在数周内消失，但有时会持续较长时间，此时可采取进一步治疗：●自我治疗–这要求您认识自己的疼痛。虽然应按需休息，但务必尽可能多活动。热敷和轻柔伸展等也可缓解疼痛。●康复–康复师会教您如何通过伸展和活动来强健肌肉，这也能缓解疼痛并帮助恢复正常活动。您可尝试行走、游泳或骑健身车，太极拳和瑜伽也可能缓解腰痛，选择喜欢的活动有助于坚持下去。●减压–有人发现“正念减压疗法”有用，即通过团体项目来练习放松和冥想。若感到焦虑或抑郁，请告知医护人员，他们会做相应处理。一些人想知道注射药物能否缓解腰痛。医生有时可能会推荐注射药物以麻痹疼痛区域或减轻肿胀，但仅特定病例有效。根据需求有些患者急于恢复工作生活，也可根据情况选择微创手术治疗，目前国内外较为流行。如何预防腰痛复发？最佳方式是尽量多活动，强健和拉伸腰部的运动有益。您还可以尝试：●学习用双腿而非背部进行提举●避免单一姿势久坐或久站腰痛可能令人沮丧和担忧，但上述措施可降低再发的风险，因此不必过度忧虑。关于本专题的更多内容请参见医生是有关您的医疗问题的最佳信息来源。本健康号还提供了患者的相关主题精选文章。下面列出了一些最相关的内容。基础篇患者教育文章基础篇回答了患者可能对给定病症提出的四个或五个关键问题。这些文章最适合希望进行总体概述并且更喜欢简短易读的材料的患者。患者教育：椎管狭窄（基础篇）患者教育：椎间盘突出症（基础篇）进阶篇患者教育的内容更长，更复杂，更详细。这些文章最适合需要深入信息并熟悉一些医学术语的患者。患者教育：儿童及青少年腰痛（进阶篇）患者教育：成人腰痛（进阶篇）2021年04月15日1722
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刘铁主任医师 北京朝阳医院 骨科 哪些腰痛应该就医呢，大家好，今天我们来聊一聊腰痛腰痛呢，是咱们日常生活中非常常见的一个问题，那么很多腰痛呢，我们可以通过等待疗法来解决，但是有一些腰痛呢，我们不能等待需要尽快去医院看医生，那么今天我们就来说一说哪一些腰痛，我们需要尽快去医院就医呢。 第一点腰痛伴有一条腿或者是两条腿的疼痛，那么这种情况下，我们就需要去医院排除一下腰椎间盘突出症，第二点呢，腰痛伴有畸形，那么这种情况下，我们需要去医院排除一下是否合并有腰椎侧弯或者是脊柱骨折，第三点呢，腰痛伴有大小便功能的问题，这种情况下，我们需要立即就医，排除一下是否合并有马尾综合征或者是神经受压的一些情况。 第四点呢，腰痛伴有走路走不远啊，或者是走一会儿您需要休息休息，然后再接着走，那么这种情况下呢，我们要去医院排除一下是否合并有腰椎管狭窄症。 第五点呢，如果没有受过外伤啊，哪怕是咳嗽一声突然出现了剧烈的腰背部疼痛，那么我们也需要去医院排除一下是否合并有脊柱压缩性骨折。 或者是泌尿系结石等问题，第六点，恰恰相反，啊，受过重大的外伤，那么这种情况下，我们也需要及时去医院就诊，排除一下是否合并有脊柱骨折或者是软组织损伤的问题2021年03月20日1394
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刘铁主任医师 北京朝阳医院 骨科 刘铁医生2021-03-17 20:16首都医科大学附属北京朝阳医院骨科刘铁腰痛在咱们日常生活中非常常见，坐时间长了容易引起腰痛，扭伤了也会引起腰痛，肾结石容易引起腰痛。很多腰痛通过休息观察都能得到好转。今天我们就来说说有哪些腰痛必须去看医生呢？这次抛开其他专科的问题不说，比如说泌尿系结石引起的腰痛，盆腔疾病引起的腰痛等等，这些属于其他专科的范畴。咱们专门来说说骨科哪些腰痛必须要去就医。第一，腰痛伴有一侧或者两侧腿痛或者臀部疼痛，或者麻木无力，通常提示可能合并有腰椎间盘突出或者椎管狭窄，这时通常建议去医院拍一个腰椎磁共振。第二，伴有腰椎畸形的腰背部疼痛，提示可能存在脊柱侧弯或者后凸畸形，如果没有腿痛，可以先去拍个脊柱全长站立位X片看看情况。第三，腰痛伴有走路走不远，出现腿部发沉，弯腰或蹲下休息一会又可以继续走，这种情况往往提示可能存在着腰椎管狭窄，最好至医院拍摄腰椎磁共振确认一下。第四，腰痛伴有大小便功能障碍，甚至腿脚无力，这种情况提示可能存在着马尾综合症，应该尽快就医。第五，伴有明显外伤史的腰痛，需要尽快就医排除腰椎骨折及软组织损伤。第六，与上述相反没有明显外伤史，但是出现了剧烈的腰痛。 提示可能存在着骨质疏松性压缩骨折，或者是肾结石等，需要尽快至专科就诊。第七，腰痛合并发热或者夜间疼痛加重，体重减轻等提示可能存在着感染或者是肿瘤，这种情况也建议尽快就诊。第八，腰部酸痛，早上起来腰背部僵硬感，休息后反而加重，活动后好转，这种情况需要注意骨关节炎或者强直性脊柱炎。2021年03月17日2206
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蔡少康主治医师 武汉市中心医院 疼痛科 调查发现，「职场久坐」成为危害健康的最大诱因，而最显著的表现就是——腰痛。80% 的人都有过腰痛的经历。当腰痛反复发作，不能彻底治愈，就会演变成慢性腰痛。 而很多人一出现腰痛，就会给自己下一个腰椎间盘突出的诊断，这种想法是不对的。 实际上，造成腰痛的原因很多，而腰痛发生时，我们该怎样简单地进行自我判断呢？又该去哪个科室就诊呢？在回答这些问题前，我们要先弄清一个概念。 腰痛，痛在什么位置？ 这是一张腰部示意图。 常说到的腰部通常是指后背部以下，臀部以上的区域。从外往里，依次是皮肤、皮下组织、肌肉、脊椎、脊神经、肾脏、输尿管等等。当这些组织结构或器官出「故障」时，腰痛就产生了。所以让我们回到「造成腰痛的原因」这个问题上来，常见的诱因通常有以下几种： 1. 肾病引起的疼痛 有不少肾脏疾病会引起腰部的明显疼痛，常见的有肾结石、肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性肾梗死等。肾脏疾病通常会导致尿路损伤或出血，进而引发严重的疼痛。 这种痛体现在腰痛上时通常表现为胀痛，用手去叩击肋脊角可明显感受到尖锐的疼痛 2. 腰肌劳损 腰肌劳损是导致腰痛最常见的原因。它通常跟腰背部的肌肉、筋膜损伤有关。这样说很抽象，大家可能没什么概念。试想一下，你长时间坐着工作、打游戏、打麻将，或是突然弯腰搬重物的时候，觉得腰有点酸胀的疼痛，但是没有麻的情况，这多半就是腰肌劳损的表现了。 腰肌劳损临床上表现出来的是一种僵硬、无力感，休息后会一定程度的缓解。 3. 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出在中老年人群体中比较常见。但因为不良的生活和工作习惯，腰椎间盘突出的现象越来越年轻化，长期久坐或者弯腰劳作会导致椎间盘被挤压突出，进而压迫到神经 腰椎间盘突出导致的腰痛不同于其他，它是一种放射性疼痛，会诱发臀部和腿部的疼痛麻木。 4. 其他 因为腰部这个区域涉及到的组织和器官非常多，腰痛还可能与下面这些疾病有关系： ① 腰部皮肤、皮下组织的感染或损伤；② 脊柱关节炎； ③ 腰椎结核； ④ 其他腹腔和盆腔脏器疾病。 腰痛该看什么科 引发腰痛的原因这么多，再加上每个人的情况都有所差别，所以腰痛发生时，我们该如何选择科室就诊呢？ · 肾脏疾病 肾脏疾病引发的腰痛可以去肾脏内科、泌尿外科就诊。 · 腰肌劳损 腰肌劳损多是因为腰背肌反复收缩，导致变性纤维化或粘连，建议去康复科、疼痛科就诊。 只有通过综合康复治疗、改善脊柱运动的范围、纠正不良姿势等手段来及时缓解腰痛，才能避免腰肌劳损发展成慢性腰痛。 · 腰椎间盘突出症 大部分腰椎间盘突出症的患者在经过保守治疗之后，症状能得到一定改善但不是所有人都能这样幸运，在保守治疗效果不佳的情况下，就需要微创介入治疗或者椎间孔镜技术的帮助，这种情况下推荐去疼痛科就诊 · 盆腔类疾病 此类疾病引发的腰痛，建议去妇产科就诊筛查找出病因。 最后，腰痛虽然常见，但却是绝不可忽视的问题，及时寻找病因，明确腰痛的类型后，还要到对应科室进行治疗，才能有效避免慢性腰痛的发生。2021年03月11日28203
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崔志强主任医师 清华大学玉泉医院 脊柱脊髓神经外科 在生活中，腰痛多与不良姿势与生活习惯有关，许多人往往以为腰痛就是腰椎间盘突出或其前兆，但实际上并不是所有的腰痛就是腰椎间盘突出。引发腰痛的疾病很多，如腰肌劳损、骨质疏松、第三腰椎横突综合征、腰椎管狭窄症、腰椎结核等，其中容易出现混淆的就是腰椎间盘突出症和软组织性腰痛这两种疾病。 什么是软组织性腰痛？ 腰脊柱周围有许多韧带和肌肉等软组织，对维持体位、增强脊柱稳定性、平衡性和灵活性均起着重要作用。如因某些原因引起这些韧带、筋膜、肌肉、脊柱关节突间关节滑膜等软组织发生病变时，则可发生疼痛，临床上统称软组织性腰痛。 什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力的作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫背神经根引起的腰腿痛为主要症状的一种病变。 日常如何自查？ 软组织性腰痛主要为酸胀痛，休息后缓解，卧床久了加重，稍微活动后减轻，活动过久又加重;腰椎间盘突出的患者,在发病早期为单纯性慢性腰痛, 以后逐渐发展为臀、大腿部、小腿外侧至足跟疼痛等坐骨神经痛症状。2021年02月25日1294
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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 腰痛是一种很常见的症状，引起腰痛的疾病也很多，常见的有腰肌劳损、腰椎间盘突出，还有一种是老年人比较常见的腰椎管狭窄。唐都医院神经外科李维新 同样都是腰痛，有的人是弯腰时疼痛，有人却是伸懒腰时疼痛，其实不同姿势引起的腰痛背后是不一样的疾病。往前弯腰时疼痛，是腰肌劳损、腰椎间盘突出等。但腰椎管狭窄的腰痛却“与众不同”,表现为做伸腰动作(类似伸懒腰，但幅度更小)时疼痛，医学上也叫“后伸痛”;而弯腰等需要前屈动作时疼痛却不明显。 椎管狭窄患者有个明显的特点是“主诉多，体征少”.也就是说患者来就诊时，表达自己“难受”的主观感受明显，比如一动就痛、痛得整晚睡不着、走不了多远就很痛很麻等，但医生检查脊椎偏斜不明显、腰椎正常;给病人做直腿抬高试验正常或只有轻度牵拉痛。 疼痛感受虽然与个人的耐受能力有关，但腰椎管狭窄患者看似夸大的疼痛并不是“吹嘘”或“娇气”,这属于疾病特性。临床医生当发现病人主诉与检查结果不相符时，多会考虑腰椎管狭窄的可能。 腰椎管狭窄的诊断通常需要看两个方面，一是伸腰痛，二是间歇性跛行。医生建议，单纯腰痛时不必马上就医，但应多卧床休息，局部贴一些活血、止痛、通络的膏药，配合局部热敷等物理治疗。如果症状持续不缓解，就要到医院进一步检查诊治。 建议经常腰痛的患者平时经常佩戴腰围保护腰部，也可经常做一些腹肌、腰背肌的锻炼，如飞燕式和拱桥式动作。 如果患者病期长且症状严重，频繁发作，严重影响生活质量，在通过CT或MR 检查确诊是腰椎管狭窄后，医生会对早期和病情较轻患者采取保守治疗。如无法缓解病情或者进一步加重的话，则会考虑手术治疗。 所以提醒大家，腰痛有时候并不那么简单，当出现腰痛的时候，一定要检查出病因，然后在对症治疗，避免一拖再拖不去治疗或者误诊误治，病情加重，影响日后的康复!2021年02月05日1100
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张令主治医师 重庆市梁平区人民医院 神经外科 在门诊中，腰痛是常见的主诉，一般急性腰痛经过休息、理疗、药物对症治疗可明显好转，常规不需拍摄腰椎影像学检查 (但超过2周持续腰痛或反复发作，则需进一步检查)。如腰痛反复发作，持续加重，疼痛超过3个月即为慢性腰痛，而此时，很多医生会给予患者“腰肌劳损”的诊断。慢性腰痛很常见，特别是长期久站久坐、从事重体力劳动工作者。很多慢性腰痛真的为“腰肌劳损”吗？又有哪些病因呢？长时间腰痛患者需要如何明确诊断呢？ 慢性腰痛常见病因 从病因分类，腰痛常被分为两类：特异性腰痛和非特异性腰痛。特异性腰痛常有明显的原因，例如：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、炎症性疾病或马尾神经综合征。然而，80%-90%的腰痛是非特异性的，常没有公认的、特定的病因，且多为慢性、反复发作，很难被完全根治。尽管详细阐明慢性腰痛的具体病因仍具有很大的挑战，但随着技术发展，诊断性试验（局麻药注射或椎间盘造影）可鉴别90%慢性腰背痛患者的病因。DePalma等发现，在非特异性腰痛患者中，小关节源性腰痛，骶髂关节源性腰痛和椎间盘源性腰痛的患病率分别为31％，18％，42％。 椎间盘源性腰痛 椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）不涉及由腰椎间盘突出引起的腰痛，它指由腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛，椎间盘外部结构是正常的，它的病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和伤害性神经纤维沿着撕裂长入的组织修复过程。 通过腰椎间盘造影术，Peng等将椎间盘源性腰痛分为两种类型，即由于纤维环破裂引起的腰痛（Internal annular disruption, IAD）和由于终板破裂引起的腰痛，即终板源性腰痛（Internal endplate disruption, IED），这种分型方法有充分的临床和理论根据。临床上这两种类型的腰痛都要通过腰椎间盘造影术确诊，操作过程、放射状撕裂方式和疼痛反应判定完全一致。疼痛的椎间盘在造影剂注射过程中，造影剂要么通过放射状纤维环撕裂流向椎间盘外方，要么通过放射状终板撕裂流向椎体，两者都诱发患者平时的腰痛反应。 箭头所指为HIZ高信号区，是纤维环破裂引起的腰痛明显的磁共振征象(Peng B. Eur Spine J 2006;15(5): 383-87) 椎间盘造影后CT平扫所显示破裂的纤维环（即为疼痛的椎间盘），且造影剂流经至HIZ高信号区，提示椎间盘源性腰痛的诊断。（Peng B. Spine 2006;31(5): 560-66) 组织学研究发现疼痛椎间盘的组织病理学特征是椎间盘后方形成炎性血管肉芽组织条带区。在所有疼痛椎间盘的肉芽组织区域内均有大量的巨噬细胞浸润。巨噬细胞不但是炎症阶段具有吞噬功能的主要细胞，同时分泌大量的生长因子和细胞因子这些因子对细胞增殖分化肉芽组织形成新血管生长有明显的刺激作用。椎间盘源性腰痛的病理生理学另一特征是疼痛椎间盘肉芽组织中有大量的肥大细胞聚集。肥大细胞是产生炎性介质的重要细胞之一，它通过释放细胞颗粒中所含的组织胺、羟色胺嗜酸性粒细胞趋化因子和肝素以及慢反应物质，增强急性及慢性炎症反应，促进成纤维细胞活化增殖和胶原合成，在多种器官组织的纤维化过程中起重要作用。肥大细胞在疼痛椎间盘的聚集可能与椎间盘内的新血管形成和椎间盘组织的纤维化过程有密切的关系。 原则上 , 任何接受神经支配的腰椎结构可能是腰痛的起源部位。椎间盘是这样一个结构 , 纤维环的外 1/ 3 和终板富有神经支配 , 这构成了椎间盘源性腰痛的解剖基础。人类椎间盘后方由窦椎神经支配。窦椎神经由同节段脊膜返支和交感神经灰交通支的分支组成。交感神经灰交通支的分支支配椎间盘的侧方。椎间盘的前方仅由围绕前纵韧带的交感神经丛支配。分布于椎间盘的感觉神经主要是伤害性的，也有少量的本体感觉神经分布。交感神经有传递痛觉的交感传入神经和少量的血管运动性传出神经。节后交感传出和交感传入神经的密切关系反映了椎间盘类似于内脏器官的特性，从而提示椎间盘源性腰痛是具有内脏痛的性质(是一种椎间盘源性的牵涉痛)。 图示：阑尾病变引起的脐周牵涉痛 目前认为，椎间盘源性腰痛主要病理学特点是纤维环的撕裂，血管肉芽组织从纤维环外层向内层逐渐长入，退变髓核释放出大量的炎性介质，这些炎症介质和间盘内缺血压力改变致敏疼痛感受器，从而引起腰痛。 另外，Peng等的一项研究显示，椎间盘造影术后CT上表现的纤维环撕裂是组织学上自髓核到纤维环后方的肉芽组织条带区内，存在丰富的P物质(SP)和神经丝蛋白(NF)阳性神经。由于SP阳性神经纤维已被公认是具有伤害传入性的，当造影剂由髓核向后方流出纤维环外层时，注射产生的压力作用于分布于肉芽组织中的神经纤维，产生腰痛复制。这种疼痛复制随着造影剂流出纤维环，椎间盘内压力消失，疼痛随之减轻或消失。提示椎间盘后方神经分布广泛的肉芽组织条带区是椎间盘造影术疼痛和椎间盘源性腰痛的起源部位。 椎间盘破裂分级MRI及造影后CT示意图 终板损伤主要包括两种类型：Schmorl结节和终板退行性改变，终板退行性改变是Modic等根据软骨终板下骨性终板和相邻骨髓磁共振的信号强度的变化而提出，又称Modic改变。 Modic 1型 (T1低信号，T2高信号)：终板区水肿表现 Modic 2型 (T1高信号，T2等信号或轻度高信号)：终板区脂肪沉积 Modic 3型 (T1，T2均低信号)：终板区骨质硬化，单纯3型很少见。箭头所指为3型表现，L4，L5椎体上缘的后半部分及S1上缘为Modic 2型改变。 终板部位富含神经支配，终板神经的密度近似于纤维环，并且存在终板损伤，强烈提示终板是腰痛的一个重要来源。终板破裂引起的椎间盘源性腰痛发病机制从理论上推断应与纤维环破裂引起的腰痛一致。终板损伤产生疼痛的可能机制是：创伤、炎症或骨坏死可引起终板损伤处病灶释放炎性因子如缓激肽和前列腺素类物质，这些因子能够致敏通常对机械刺激无反应的静止伤害感受器。运动中椎间盘内的压力变化激活终板损伤病灶处的伤害感受器引起腰痛。在椎间盘造影过程中，造影剂总是流向磁共振显示的终板损伤处。而纤维环破裂引起的椎间盘源性腰痛患者，当行腰椎间盘造影术时，造影剂总是通过破裂的纤维环裂隙流向椎间盘的后外侧。这也是鉴别终板源性腰痛和由纤维环撕裂引起的椎间盘源性腰痛的主要方面。 终板破裂分级示意图 许莫氏结节(箭头所指)，椎间盘造影后提示许莫氏结节为疼痛来源后行腰椎融合术 对于大部分椎间盘源性腰痛病人来说，保守治疗如药物、理疗、卧床休息、按摩等可能是有效的方法，但应避免应用无效的营养神经（比如甲钴胺）和脱水药物（比如地奥司明）治疗。但对于一些渐进发展的慢性病人，通过各种非手术方法治疗无效，可依据具体情况，考虑微创手术【椎间盘内亚甲蓝注射、IDET、射频、L2神经根阻滞、腰椎间盘分流术等】或传统的开放性手术【融合、非融合技术、内镜技术等】。 小关节源性腰痛 小关节源性腰痛 (facetogenic pain) 是指腰椎小关节的任何部位功能和结构上的异常导致的疼痛，包括纤维囊、滑膜、软骨和骨。 以往关于慢性腰痛的研究主要集中在椎间盘源性疼痛，然而随着研究的深入，腰椎小关节疾病引起的疼痛逐渐引起人们的重视。解剖研究发现，每个小关节接受来自同水平和上一水平的脊神经后部主分支的产生的内侧分支的双重神经支配。例如，L4-L5小关节的下极接受L4内侧小分支的支配，而上极接受L3内侧小分支的支配。组织学研究发现，腰椎小关节存在丰富的Ruffini型神经末梢、环层小体和游离神经末梢。在极少数情况下，小关节源性疼痛是由于一个特定的创伤性事件导致的（即与过度屈曲、后伸相关的高能量损伤），更常见的是，它由于重复的应力和/或累积的低能量损伤引起的慢性炎症反应导致小关节增生、关节面积液、关节囊肿胀，刺激分布于小关节上的神经末梢，随后产生疼痛反应。另外，小关节面的炎症因子可通过狭窄的椎间孔刺激脊神经导致化学性神经根炎。小关节源性腰痛发病常常是隐秘的，常见诱发因素有腰椎滑脱、椎间盘退行性病变和高龄。 图 | 颈腰椎小关节源性疼痛分布模式图 a | 颈椎小关节源性疼痛分布图。b | 腰椎小关节源性疼痛分布图。这是来自多项研究的腰椎小关节源性疼痛分布的综合图。腰部和臀部是最常见的疼痛部位。尽管此图未显示，但疼痛也可能发生在膝以下，但相对较少。 骶髂关节源性腰痛 骶髂关节源性腰痛 (Sacroiliac joint pain) 是指来自于骶骨与髂骨相连接处的局部区域疼痛反应。且疼痛可被骶髂关节处激惹反应复制，选择性骶髂关节局麻药注射可缓解疼痛。 骶髂关节为可动的滑膜关节。骶髂关节疼痛可以分为关节内原因（感染，关节炎，脊椎关节病和恶性肿瘤）和关节外原因（肌腱断裂，骨折，韧带损伤和肌筋损伤）。对于骶髂关节源性腰痛的损伤机制，多认为是轴向载荷和旋转的组合。危险因素包括下肢不等长，步态异常，创伤，脊柱侧弯，腰椎融合手术后骶骨固定，重体力劳动，妊娠。骶髂关节后部感觉神经来自S1，S2和S3背侧支及 L4和L5神经后支共同支配，而骶髂关节的前部是由腰骶丛派生的感觉神经支配。免疫组织学发现，骶髂关节整个关节囊、韧带和软骨下骨存在丰富的伤害感受器和本体感受器，这表明损伤任何周围组织都可导致疼痛。2021年01月21日1838
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