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脾切除术治疗难治性自身免疫性溶血性贫血地位
脾切除术是原发性温抗体AIHA和原发脾淋巴瘤继发AIHA二线治疗的一种选择,既往曾被作为唯一的二线方案进行推荐。但近年来随着利妥昔单抗的出现,脾切除术的地位受到挑战。脾切除术早期的研究显示,有效率为70%左右,治愈率20%左右。约15%的AIHA患者选择脾切除术治疗。虽然随着腹腔镜技术和感染疫苗接种的应用,脾切除术患者的病死率有所降低,但是脾切除术仍然存在很多问题。首先,手术疗效无法预测;其次,手术并发症的风险虽有所减低,但仍存在;第三,术后感染的风险仍较大,一旦感染,相关病死率高达50%。研究显示,脾切除组感染发生率高达27%,而利妥昔单抗组仅为9%;第四,术后发生血栓事件的几率增加,研究显示,11%发生血栓事件, 其中11例肺栓塞,13 深静脉血栓。脾切除组血栓事件发生率为24%,而利妥昔单抗组仅为8.75%。贫血程度、肾功能状态、合并血小板减少和切脾是死亡的危险因素。我们的研究也显示,脾切除术治疗难治性AIHA有一定疗效,复发率高。目前我们中心不推荐脾切除术作为糖皮质激素治疗无效AIHA的首选二线方案。(详见中华医学杂志 2016年第七期)本文系王化泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
王化泉医生的科普号2016年06月25日 5999 0 1 -
脾切除术术前与术后注意事项
一、术前检查:1、化验检查:血常规、大小便常规、大便隐血、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前常规、血型、AFP等;仪器检查:心电图、胸片、B超、上腹部平扫及增强CT等二、术后并发症及防治1.出血性并发症:腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一,原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落,也可因急诊来不及进行充分的术前准备,致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正,导致术后膈肌和脾床渗血。2.感染:术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等,根据感染的致病因素和病人情况不同,其影响也不同。除感染引起的一般症状(发热、局部炎症等),还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热, 左上腹不适, 则不排除左膈下积液及脓肿的可能, 可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根据细菌培养和药敏结果, 针对性应用抗生素。但如果引流不畅, 应及时行切开引流。脾切除术后凶险感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI),是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症,发生率为0.5 %,死亡率50 %。病人终身均有发病风险,但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年,尤其是儿童的脾切除术后,年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌,其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。临床特点是隐匿性发病,开始可能有轻度流感样症状,然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清,甚至昏迷、休克,常在几小时内至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血,菌血症。鉴于OPSI的发病特点,儿童(尤其4-5岁以下)全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积极应用大剂量抗生素控制感染,输液、输血抗休克治疗。3.血栓形成和栓塞:脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升,一般于术后1~2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞,亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位,引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周,临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断, 目前最有效的方法是彩超和CT 对比增强扫描检查。一旦确诊应及时处理,如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后,门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。4.脾热:脾切除术后病人常有持续2-3周的发热,一般时间上很少超过1个月,体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热,如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅需对症治疗。5.胰腺炎:与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者,则可确定诊断。使用生长抑素治疗,疗效较好。6.其他少见并发症:其他并发症如肝性脑病、高尿酸血症等,发病率较低,避免发生这两种并发症的关键在于进行充分的术前准备,尽可能地改善肝脏功能并降低血尿酸水平。三、术后注意事项1.观察引流管及引流量,常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况,如有内出血倾向,应及时输血补液,如确系持续性大出血,则应考虑再次手术止血。2.脾切除术对腹腔内脏器(特别是胃)的刺激较大,术后2~3日再恢复进食。3.很多施行脾切除术的病人,肝功能较差,术后应充分补充维生素、葡萄糖等,如疑有肝昏迷时,应及时采取相应的防治措施。4.注意肾功及尿量的变化,警惕肝肾综合征的发生。5.术后常规应用抗生素,以防治全身和膈下感染。6.及时测定血小板计数,如迅速上升达50×109/L以上,则可能发生脾静脉血栓,如再出现剧烈的腹疼和血便,则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中,须及时使用抗凝血治疗,必要时手术治疗。四、术后饮食:1、饮食一般术后2-3天胃肠道功能恢复后开始,初期以流质为主,逐渐过渡到半流质、软食,避免进食刺激性食物及硬质食物;2、满足蛋白质的供应,经常吃瘦肉,蛋,鸡鱼,乳品,每天还应吃些大豆制品。3、必须供应比平时多的含铁食物,以满足造血需要,防治贫血,如动物肝脏,血,瘦肉,蛋类,缘色蔬菜。4、提供多种维生素,多食蔬菜,水果,蛋类,乳类,每天保持绿色蔬菜及水果的摄入。五、术后应保持充足睡眠,生活规律、
吴作友医生的科普号2015年11月30日 21395 4 7 -
脾大的治疗方法
脾大的发病原因有很多,通常的病发原因有病毒感染,或者是作为一些血液病、结缔组织病的并发症出现。不同的病因引发的脾大质地不一,一般急性感染的脾大质地较软,慢性感染的脾大质地较硬,而肝硬化的脾大质地适中。脾大长伴有患者的贫血、瘀斑,患者的肝脏以及淋巴结肿大,水肿以及腹腔积液、心脏扩大,以及各类皮疹。对于脾大的诊断要根据脾大的质地、帮随症状以及患者的体征,在确定病发原因以以及脾大的种类之后,再根据患者的体征进行针对性的治疗。会有很好的疗效。因为脾脏大的发病原因较为复杂,除了一少部分人的脾大是生理性的之外,所有的脾大患者都在正规医院在医生的知道下寻找病原,并作定期的检查。因为脾脏是人类的免疫器官之一,所以脾大肯定是伴随着其他疾病的产生。脾脏本身的疾病除了脾肿瘤外罕见他病,但在人体其他系统病变时,会产生脾大的情况,常见的有肝硬化、肝癌等都常常伴随这脾大状况,血小板减少性紫摊、何杰金氏病、白血病这些血液病也会引发脾大的症状。如果对脾大的原发症状治疗效果不明显,且在患者原发病允许时,目前医学上针对脾大最主要的治疗方式还是进行脾脏的切除,切除脾脏后,会纠正脾大对人体的危害。但脾脏的切除要严格的遵循切除的适应症,例如脾大显著并伴有压迫症状,患者出现严重的溶血性贫血,且血小板严重减少,粒细胞数目严重降低并发生感染的状况。在脾 脏切除后以上状况会得到很好的缓解。但是要提醒患者朋友的是,毕竟脾脏是我们身体的一个重要器官,切除后会对人体产生影响,最大的影响就是确实脾脏过滤功能,IGM减少,已发生血源性感染,调节素水平降低,导致爆发感染的几率增大,所以,是否采取切除手术要严格的按照相应的规定,并有患者根据自身的身体素质来选择是否采用,一些抵抗力差的患者例如老年或者幼儿应当慎重考虑。本文系钱祝银医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
钱祝银医生的科普号2015年11月25日 21526 1 0 -
胰腺功能及手术后注意事项
胰体尾切除+脾切除术Distal pancreatectomy and Splenectomy简介胰腺癌发生在胰体、尾部者约占胰腺癌总数的1/3,因其早期症状多不明显,及至出现左上腹包块和左腰部疼痛已到晚期,手术切除很困难,近年来随着影像学诊断技术的发展,对胰体、尾部肿瘤的早期发现日益增多,因而胰体、尾部切除的机会也随之增加。胰腺的解剖胰腺是呈条带状的腺体器官,成人胰腺长约12-20cm,宽约3-5cm,重约70-120g,位于上腹部,胃的正后方,小肠上方。小肠分为三部分:十二指肠,空肠和回肠,胰腺也分为头、体、尾三部分。胰头被十二指肠包绕,胰体位于胃后方,胰尾位于脾门附近,胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管,称为钩突。胰腺实质内有胰管,通过胰管将消化酶排入十二指肠,胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹,肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠,远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。胰腺的功能胰腺主要功能是分泌各种激素和消化酶,即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平),消化酶的主要功能是协助消化食物,特别是脂肪。胰腺手术后胰腺的上述功能会受到很大影响,患者常出现血糖升高、消化不良、腹泻和消瘦。此时需要注射胰岛素和口服药物(胰酶)替代治疗,少数患者可自行缓解。手术前准备l每天适当进行有氧锻炼,这对术后康复有益;l严格戒烟;l抽血化验,包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等;l胸片、心电图、腹部CT,MRI;l如果存在其他系统疾病,如心、肺等器官,需做相关检查;l手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道;l手术前一天清淡饮食,手术当日凌晨起禁食水;l手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染;l手术当天早晨留置胃管和尿管。手术方法切除范围包括胰腺体、尾部、脾脏,同时清除周围相关的淋巴结,最后将胰腺断端缝扎。术后l手术结束后,一般会在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房;l胃管是经由鼻孔插入胃内,主要作用是引流胃内的消化液,预防呕吐,如果手术后每天的引流液不多,可待肠道功能恢复后(排气)拔除;l尿管是置于膀胱内用于引流尿液,通常在术后第2-3天拔除;l腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出,请每天记录引流量和颜色,正常为少量淡红色或淡黄色液体,我们通常建议在恢复饮食后拔除;l在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管,用于术后输液和给予各种药物,当您恢复进食后可予拔除;l在下肢会有预防血栓形成的弹力袜,当开始下地活动后可去除;l止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接,允许患者自行使用止痛药物,适当使用止痛药物可以缓解在行走,咳嗽和深呼吸时的疼痛,如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助;l建议您早期下地活动,一般建议在术后第2-3天可开始,可以改善血液循环,预防血栓形成,促进胃肠道功能恢复;l患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼,同时使用雾化吸入装置,以预防肺不张和肺部感染;l伤口通常在术后第3天换药,如有异常出血渗液,请告知医护人员;l术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗;l通常在拔除胃管后可开始经口进食,最初可从饮水开始,然后逐渐改为流食 、半流食,直至普通饮食;l如果最开始没有明显食欲,可以在医嘱下服用肠内营养液;l部分患者在手术后会出现脂肪消化不良,在进食含脂肪食物后会出现脂肪泻,如果出现,应告诉医生给予胰酶;l如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食,少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食,甚至有可能重新留置胃管;l少数患者有轻微发热(体温在摄氏37-38度间),通常在3-5天内缓解;l多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降,这种情况在一段时间内不会缓解,但在出院后应争取增加体重;如果出现下述情况需及时联系医生或护士l寒战或体温超过38.5℃;l切口红肿或有液体渗出;l引流管液体有颜色改变或引流量大增时;l腹痛加重或出现新的疼痛症状;l恶心、呕吐、腹泻;l持续便秘2-3天以上;l其他新发或不能解释的不适症状。出院当恢复正常饮食,肠道功能正常,没有合并症出现,以及无明显不适即可考虑出院,出院前医生会给你出院建议,开出院后需要服用的药物,护士会和您核对药物,出院时间一般为术后2周左右。特殊注意事项l术后最常出现的不适症状是食欲不振,腹胀,易饱感,这种情况会随着时间而不断改善,请少食多餐,不要担心体重恢复慢,最重要的是保证每天的营养均衡,要摄取足够热量来预防体重进一步下降;l应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物,细嚼慢咽,吃清淡易消化的食物,忌饱食、硬食,脂肪摄入量要加以限制,尤其是一次不能吃太多动物脂肪,忌过冷食物,餐后不宜过量运动;l另外常见的不适症状是在术后6-8周容易疲劳,部分是手术原因,部分是因为术前体重下降,会随着时间改善,可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳;l在家休养期间,仍会感到伤口疼痛,如果需要可服用止痛药物,但止痛药物的副作用之一是导致便秘,应多饮水和进食粗纤维食物以预防;l体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状,步行是最佳方法,在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生,在锻炼时不要过度,有规律的生活,保证充足休息和睡眠;l手术后前6周,不适合提超过5公斤的重物,术后1个月可以开车,但服用止痛药物后不建议开车本文系王东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
王东医生的科普号2015年11月02日 38792 18 20 -
腹腔镜脾切除----脾脏切除的最佳选择
脾脏是人体最大的免疫器官,占全身淋巴组织总量的25%,含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心,通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏还有储存血液并调节血量、破坏衰老的血液细胞、血液滤过作用和产生免疫球蛋白、补体等免疫物质的功能。由于脾脏位置深处于左季肋下,与胃底、结肠脾曲及胰尾紧密相邻,开腹手术显露相对困难,切口很长,术后疼痛和恢复较慢。随着腹腔镜器械和技术的日趋成熟,继腹腔镜胆囊切除后,腹腔镜脾切除术已成为肝胆外科脾切除术的金标准。腹腔镜对于传统脾切除有哪些优势?除了肝硬化巨脾外,腹腔镜脾切除术只需要打三到四个孔就可以完成,将传统切口感染及切口疝发生率降到最低。其次,腔镜下视野开阔清晰,术野放大使操作清晰明了,能最大限度地避免周围器官损伤。再者,腹腔镜可抵达脾周狭小空间,脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可顺利完成,使得腹腔镜脾切除术非常安全。手术后疼痛轻,有利于早期活动,有利于深呼吸及咳嗽排痰,最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率,使得该手术适用绝大多数患者。 哪些脾脏疾病需要手术?脾脏的疾病也是外科常见病,除了车祸等外伤致脾破裂需要急诊手术外,需要择期脾脏切除的还有:1.脾脏肿瘤 脾脏原发肿瘤比较少见,但诊断明确无论是良性还是恶性往往需要手术。2. 游走脾 先天性脾蒂过长可过度活动造成脾脏扭转坏死。3.造血系统疾病 内科治疗无效的血液科疾病需要脾脏切除者,如原发性血小板减少性紫癜、 先天性溶血性贫血等。4.寄生虫 寄生虫引起的脾脏组织结构破坏、脾肿大继发脾功能亢进,以及感染造成门脉高压等。华山医院腹腔镜脾切除手术已经开展近十年,手术具有伤口小而美观,创伤小,术后疼痛轻,胃肠功能恢复快,住院时间短及对机体免疫功能影响小等优点,腹腔镜手术成为越来越多病人的首选。
殷保兵医生的科普号2014年11月20日 7996 3 4 -
脾脏科普系列(三)--------巨脾微创术后护理与复查
文章三:巨脾微创术后护理与复查一、术后的护理小贴士1、病人术后当日全身麻醉完全清醒后,可在床上自行翻身及协助解小便。2、术后一天后,可进少量流质饮食(米汤、清稀饭等,忌牛奶,忌含糖高的饮料)。进食后病人如无不适,可继续进食流质饮食。待出现肛门排气后可进食半流质和普通饮食,忌辛辣刺激食物、忌高脂肪、胆固醇食物,忌不易消化高蛋白饮食。 3、早期下床活动以刺激肠蠕动恢复,亦可以防止血栓形成和褥疮的发生。这是很多患者有疑问的一点。很多患者因为担心术后伤口裂开、伤口疼痛而不敢下床运动,其实,早期适量活动对于术后恢复帮助很大,有利于消化功能的恢复,还对于防止下肢深静脉血栓形成,防止长时间卧床形成褥疮有积极作用,糖尿病患者应该尤其注意这些问题。二、术后复查 下图是一例腹腔镜巨脾切除患者术后的情况。可以看出,患者腹部切口较小,优于传统的开腹手术。患者自诉感觉良好,既往的压迫症状和贫血心慌症状明显改善。 下图:术后切口 术后复查的主要内容与常见并发症;(1)术后出院后可在半个月左右复查血常规、凝血等,注意血细胞情况;必要时复查腹部B超,观察术后恢复情况。(2)常见并发症: 1、术后出血:多在术后24-48小时发生。术中注意严格止血,可有效预防。 2、感染:常见有膈下感染、盆腔感染等。主要症状为高热腹痛等。术中严格止血,术后置管有效引流可有效预防。 3、血栓形成:常见有门静脉血栓、肠系膜静脉血栓、视网膜动脉血栓等。故术后应及早观察血常规的各项指标,在血小板计数超过正常值的同时要观察发热、腹痛、腹胀等症状体征的变化,术后3、6、9天分别行门静脉彩超检查,一旦发现门静脉或脾静脉有血栓形成时,及时用尿激酶溶栓、肝素钠抗凝治疗,必要时,口服祛聚药物阿司匹林3个月,都可减少血栓形成的可能。 4、婴幼儿患者可能会出现OPSI(脾切除术后凶险性感染)。此病多由于肺炎球菌引起,起病隐匿。故小儿术后出现骤起寒战高热、头痛恶心、呕吐腹泻等应及早就医,早期应用大剂量抗生素治疗。专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师,国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗,腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术,及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项,国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项,发表论文30余篇,其中SCI论文10篇。专家门诊时间:周一、周四上午(市一南院)。
孙星医生的科普号2014年08月13日 4790 0 0 -
脾脏科普系列(二)--------微创也能摘巨脾
文章二:微创也能摘巨脾(接上文)我和张阿姨分析,她患有血吸虫性肝硬化、门脉高压症,脾脏因为慢性瘀血而肿大,最终引起重度贫血,而且脾脏下端已经低于脐水平,属于最为严重的3度肿大。张阿姨很庆幸不是肿瘤,稍微松了口气,但又追着问:该怎么治疗呢?我建议她接受脾脏切除手术。但看她的反应,好像对手术有些排斥。“只想用药、不肯手术”的情况,我在不少患者中都遇到过。有些情况下,脾脏肿大可以保守治疗。但有时,必须手术。一、哪些脾脏肿大需要手术并非所有脾脏肿大均需手术切除,具有手术指征的有:(1)肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者,肝外型门静脉高压症如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者;(2)脾脏原发性肿瘤;(3)脾脏囊肿;(4)脾功能亢进性疾病,如原发性血小板减少性紫癜、先天性溶血性贫血、原发性脾性中性白细胞减少症、原发性全血球减少症、后天性溶血性贫血等。脾脏肿大的患者时,首先应结合自身的症状及其体征,积极寻找原发病,治疗上应针对原发病治疗。常用的保守治疗有:少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的东西,比如辣椒、蒜、大葱等,不要喝酒,晚上不要吃得太饱,饮食以清淡为主.并配合中医积极治疗;平时多做舒缓的运动,尽量少做剧烈运动。以下情况下应放弃保守治疗,积极准备手术治疗:脾大显著,有压迫症状;出现严重溶血性贫血;粒细胞严重降低且常发生感染;血小板显著减少,或伴有出血表现等。张阿姨显然具有手术指征,而且她的脾脏肿大为最高级别,一旦腹部受到跌撞等外伤,极易脾破裂引起致命性大出血,更应积极手术治疗。我理解张阿姨的顾虑:脾脏这么大,腹部切口一定很长。自己年纪大,身体瘦弱,能受得了这么大的手术嘛?有了微创技术后,像张阿姨等老年患者,以及对疤痕有担心的年轻患者就不用担心了。因为微创就能摘巨脾,且疤痕小,术中出血量、术后死亡率都比传统开腹手术有显著的降低。二、脾脏切除术的创伤到底会多大经典的脾脏切除术会取左上腹肋缘下斜切口或上腹正中切口,逐层入腹后在直视下游离并切除脾脏。由于切口长、创面大,患者所受创伤较大,因而术后恢复慢。正因如此,目前腹腔镜为代表的微创技术已引入到脾脏切除术中并渐成熟。与传统经腹手术相比,腹腔镜下脾脏切除术具有显著的优点:(1)手术切口小、美观,切口感染及切口疝发生率极低,几乎不会出血,也不用输血;(2)腹腔镜下视野开阔清晰,具有经腹手术不具有的视野。而且术野放大,操作因此清晰明了,可最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲等脾周重要器官;(3)腹腔镜可抵达脾周狭小空间,放大局部视野,处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带较经腹手术简单易行,加之仅需处理进出脾门的动静脉血管,使得腹腔镜脾脏切除术的操作较经腹手术更加便捷;(4)手术后疼痛轻,利于早期活动,一般术后一两天就能下床了,这有利于促进术后胃肠功能恢复,因此患者可提早饮食;(5)没有经腹手术后大切口所致疼痛的影响,利于深呼吸及咳嗽排痰,最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率,因此该微创手术尤其适用于高龄体弱患者;(6)住院时间显著缩短。经我微创治疗的巨脾患者,一般就是3-5天的住院周期,远远少于原先开腹治疗。听了我的介绍,张阿姨的忧虑彻底打消了,很快接受了微创的腹腔镜下巨脾切除术。手术切口果真很小,术后疼痛轻微,体力和胃口恢复极快,不久便康复出院。身体里“隐蔽炸弹”这样顺利地解除掉,张阿姨和亲属们都松了一口气。当然,不是所有的脾脏肿大都可以通过微创的方式切除。少部分门脉高压症、巨脾患者,因脾周围侧支循环血管数量增多、静脉曲张以及静脉血管壁菲薄易撕破等原因,加上巨脾使腹腔内操作空间狭小,易在腹腔镜脾脏切除术操作中损伤怒张的静脉,导致大出血。这部分患者可能会中转经腹手术。为了尽可能避免这类情况,我采用手辅助下腹腔镜脾脏切除术:在腹壁上另开一个可容一只手的切口,伸进一只手引导腹腔镜器械,可以更加精确的处理脾脏周围粘连和曲张的大血管,从而降低中转经腹手术的可能性。即使多开了这样一个口,创口仍明显小于开腹手术。 上图:腹腔镜手术切脾 上图:腹腔镜手术切下的脾 上图:腹腔镜手术后切口大小专家简介孙星上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师、医学博士、教授、博士生导师,国家自然科学基金评审专家。擅长复杂肝胆胰脾肿瘤的手术治疗、原位肝脏移植术和胆道重建术等。近年潜心于肝胆胰脾外科的微创治疗,腹腔镜下肝脏、脾脏、胰腺肿瘤切除术,及复杂胆石症的双镜联合、三镜联合的系统化治疗等方面积累了丰富的经验和创新。获得2006年度上海市科技进步奖一等奖、2007年度中国教育部高等学校科学技术进步奖一等奖。2009~2013年连续获得国家自然科学基金三项,国际交流项目一项。目前承担国家级课题4项、上海市级课题两项,发表论文30余篇,其中SCI论文10篇。专家门诊时间:周一、周四上午(市一南院)。
孙星医生的科普号2014年08月13日 15465 2 2 -
脾脏疾病的微创治疗――腹腔镜脾切除术
与脾相关的疾病包括某些造血系统疾病、感染性疾病、充血性脾肿大、脾外伤、脾占位性病变及畸形血管病变等。长期的临床实践表明,治疗上述疾病的有效治疗方法为脾切除术。传统的开腹脾切除术腹部切口长、住院时间长、术后并发症多。自从1991 年国外首先完成了首例成人腹腔镜脾切除术以后, 国内也陆续开展了此项技术。临床资料表明腹腔镜脾切除术是安全可行的,具有手术创伤小、术后疼痛轻、生理功能干扰少、术后恢复快、住院时间短及伤口美观等优点。目前腹腔镜脾切除术已经成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术之一。腹腔镜脾切除术的优点1、 腹腔镜是真正的微创治疗方法,创伤极小。2、 腹壁戳孔取代开腹手术,避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤,术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝,不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能,不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木,避免了腹腔内粘连。3、 在腹部戳孔四个,消除了腹部切口瘢痕对患者心理上的恐惧,尤为受到女性患者的欢迎。4、 腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小,术中止血彻底,出血极少,手术结束前冲洗彻底,保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快,可较早进食,又大大减少了术后肠粘连的因素。5、 术后可早期下床,睡眠姿势不限,随意翻身,大大减轻了家属陪伴护理的强度。6、 术后恢复快,并发症明显减少,因而大大降低了住院费用。腹腔镜脾切除术的适应证1. 与脾功能亢进有关的血液病包括特发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、溶血性贫血、慢性粒细胞性白血病、淋巴瘤及骨髓异常增生综合征等2. 脾脏良性肿瘤包括脾囊肿、脾血管瘤等。3. 外伤性脾破裂患者生命体征稳定,估计出血量不大者。4. 肝硬化门脉高压症较轻,无明显食管胃底静脉曲张,合并脾功能亢进者。5. 感染性脾脏疾病如脾脓肿、脾结核等,估计腹腔炎症不重,粘连较轻者。6. 其它脾脏疾病如游走脾等。
李爽医生的科普号2011年12月22日 6531 0 0 -
小切口取大脾—谈谈腹腔镜脾切除术
患者罗女士,1年前体检发现脾囊肿大小约6.8×4.5×4.0cm,当时患者未感觉到不适,未行治疗。近两月来自觉左上腹发胀,几天前复查B超发现脾囊肿长至18×10×5.0cm大小。随即罗女士住入医院普外科,经过医生讨论,建议行腹腔镜脾切除术。3天后罗女士顺利施行了腹腔镜脾切除术,术后病情平稳,恢复良好,术后5天顺利出院脾切除术是治疗脾外伤、脾肿瘤、门静脉高压症、血吸虫病、以及血液系统疾病的常用手术。传统手术切除脾脏具有暴露困难,手术切口长创伤大,出血多、并发症多,术后恢复慢和患者痛苦大等缺点。随着腹腔镜技术的发展,国外许多医师尝试用腹腔镜技术切除脾脏。1991年,Delaitre首先报道了腹腔镜脾切除术治疗血小板减少性紫癜。“腹腔镜脾切除术”是腹腔镜外科中高难度手术之一,要求手术者腹腔镜技术熟练。腹腔镜脾切除基本方法是在脐部置入腹腔镜、建立CO2气腹,然后在腹壁做3个小切口,置入器械进行操作。通常先用超声刀游离脾脏周围的韧带,最后用直线切割吻合器离断脾脏血管。切除的脾脏装入标本袋中,手助或剪碎后经脐部扩大的切口取出。腹腔镜微创手术克服了开腹手术的缺点,具有创伤小,美容效果好,伤口并发症少,对病人免疫功能影响小,术后病人康复快、疼痛轻,下地活动早,住院时间短等优点。腹腔镜脾切除主要用于治疗(1)血液系统疾病,如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜( ITP) 、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病, β地中海贫血等 。(2)脾脏良性占位病变。如脾错构瘤、脾巨大或多发性囊肿等。(3)脾外伤。对于腹部外伤病人, 腹腔镜探查脾粉碎性破裂,无法保脾者,可行脾切除术。血液病和良性肿瘤的脾脏多属于正常大小,熟练的腹腔镜外科医师切除这些脾脏多无困难。门静脉高压症和血吸虫性肝硬化时,脾脏巨大,常规腹腔镜技术切除出血较多、风险较大。这时可以采用手助的技术切除脾脏,又称之为HALS (hand-assisted laparoscopic splenectomy)。其基本方法是在腹部做一个7厘米左右切口,置入手助装置(一种防止漏气的装置,通常用LapaDisk),术者将非优势手(通常是左手)经这个装置置入腹腔协助手术。有了这只手的帮助,手术安全性大为提高,手术时间明显缩短。本文系王远医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
王远医生的科普号2011年12月13日 8713 0 1 -
切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术后胃脾区血流情况的改变
由于脾门结构与胰体尾部解剖位置毗邻,更因传统观念对脾脏功能认识的不足, 外科医生在施行胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)时往往联合脾脏切除。1988年Warshaw 【1】首次报道了对胰腺外伤的病人实施保留脾脏的胰体尾切除术(spleen-preserving distal pancreatectomy,SpDP)后,引起了外科界的极大关注并逐渐为人所接受。到目前为止,保留脾脏的胰体尾切除术分为两型:切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP,其中前者保留脾血管的SpDP由于对手术技术要求相对较低,容易被掌握,已被广泛采用,尤其是应用在腹腔镜手术中。本研究回顾性分析了13例接受切除皮血管的SpDP患者术后胃镜和CT检查情况及其他临床资料,探讨该术式术后胃脾区血流情况的变化和该术式的远期安全性。1 方法1.1 一般资料2005年7月至2010年3月间于我院接受切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术11例,男女比为3:8,平均年龄为50.7±11.6岁,11例术前肿瘤标记物均在正常范围以内,影像学检查均考虑良性可能,所有患者术前检查无慢性肝病病史和胃切除病史。1.2 手术方法采用上腹部正中切口或左肋缘下斜切口进腹,于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带,进入网膜囊,将胃向上牵拉,充分暴露胰腺体尾部,探查病灶范围及其与胰腺和周围脏器的关系,常规术中冰冻切片检查明确病理性质,术中注意保护胃网膜右动静脉和胃网膜左动静脉主干及其吻合支。在胰腺下方打开后腹膜,将胰腺后方与腹后壁游离,在病灶右侧约2 cm左右处断胰以及胰腺后方脾动静脉,并使胰腺断面呈鱼口状,结扎主胰管后胰腺断面行褥式缝合。在脾动脉发出胃后动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉前将其结扎切断,将离断的血管连同胰体尾整块切除。密切观察脾脏色泽、触摸上述动脉搏动,确认无明显脾脏梗塞后,放置引流,关腹结束手术。1.3 观察对象 患者术后第1年每3个月,第2年以后每6个月复查有无呕血黑便症状,必要时检查大便常规评估有无消化道出血,术后第3个月、12个月做上腹部CT增强扫描和纤维胃镜检查观察脾脏形态血供、胃周以及胃壁食管粘膜下血管情况。CT脾脏增大的诊断标准为相比术前脾脏体积增大20%以上,静脉曲张诊断标准为增强CT显示胃食管或周围静脉直径大于5mm。纤维胃镜诊断粘膜下静脉曲张标准是发现蚯蚓状或成团的胃食管粘膜下隆起。2 结果在这11例切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术中,全组手术耗时平均为2.8±0.4小时、术中失血量平均为404.5±101.1mL。无术中输血病例。术后病理报告11例均为良性,其中浆液性囊腺瘤3例,粘液性囊腺瘤3例,导管内乳头状粘液性肿瘤2例,无功能内分泌肿瘤1例,胰岛细胞瘤1例,慢性胰腺炎1例。术后发生并发症2例,均为胰漏,经保守治疗后好转出院,全组未出现其他并发症。全组术后住院天数平均16.1±6.9天。全组无死亡病例。出院前11例均用多普勒彩超检查脾脏血供,未见明显脾梗征象。术后随访37.4±17.7月,最短随访时间12个月,肿瘤患者未见明显肿瘤复发转移征象。术后3个月时增强CT检查发现4例(36.4%)患者出现脾脏肿大,3例(27.3%)出现胃周静脉曲张,1例(9.1%)出现胃粘膜下静脉曲张,其中同时出现脾脏肿大和胃周静脉曲张2例(其中1例为同时出现脾脏肿大、胃周和胃粘膜下静脉曲张)。术后12个月时复查增强CT,4例脾脏肿大患者中,1例脾脏肿大缓解,另外3例基本保持稳定,无新发脾脏肿大病例;3例胃周静脉曲张CT检查结果显示静脉曲张情况稳定无进展,无新发胃周静脉曲张;胃粘膜下静脉曲张患者CT检查结果显示脾脏肿大、胃周和胃粘膜下静脉曲张情况稳定无明显进展。3个月时胃镜检查显示1例患者胃壁静脉曲张(与CT检查发现胃黏膜下静脉曲张为同一患者),12个月时胃镜检查显示胃壁静脉曲张无进展。全组病例CT和胃镜检查均未发现食管及食管周围静脉曲张,随访期间,无患者出现呕血黑便等上消化道出血症状。3 讨论 脾脏虽不是生命必需的器官,但是其对维持人体正常血细胞水平和免疫功能等有重要的作用,随着对其了解的深入,越来越多的外科医生在行胰体尾切除时开始尝试保留脾脏。根据是否保留脾血管,SpDP可分为两型:切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP。相对后者,前者手术技巧要求较低、难度较小,手术耗时少,更易于掌握,尤其适用脾静脉与胰腺有粘连、分离困难的患者。尽管早期部分文献【2,3】报道,保留脾脏会增加术后并发症的发生,延长住院时间,但是近年来随着该术式的推广和相关报道的增多,不少文献显示SpDP不仅是安全的,而且相比传统DP有一定优势。首先,由于脾脏在人体免疫系统中扮演重要的作用,因此保留脾脏在一定程度上可降低胰体尾切除术后患者感染的发生。Shoup M等【4】及Carrère N等【5】等均通过研究发现SpDP相比传统DP可显著降低术后感染性并发症和严重并发症等的发生率。其次,保留脾脏能较好的维持血液中血细胞水平,如血小板,可较好的避免术后高凝状态带来的一系列血栓并发症。Kimura W等【6】发现,SpDP的术后血小板计数要显著低于传统DP术。 不足的是上述研究都集中目光于SpDP的短期并发症及安全性,而SpDP手术目前主要应用于治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤患者,该系列疾病多有良好预后,对于这类患者如何评价手术的远期并发症同样具有重要的意义。Miura F【7、8】首先发现切除脾血管的SpDP术后可出现以胃周、胃壁静脉曲张及脾大为表现的一组远期并发症,他们观察了10例行切除脾动静脉的SpDP术后的患者(随访时间平均92个月),通过CT扫描及胃镜检查发现胃周血管曲张7例(70%),粘膜下血管曲张2例(20%),其中l例发生上消化道出血,由此他们对该术式的安全性提出质疑。这是一组类似区域性门静脉高压的症状,其发生基础应该是由于脾脏本身存在的脾动静脉和胃网膜左动静脉及胃短动静脉双重循环系统中脾动静脉被切除后,相对细小的胃网膜左动静脉及胃短动静脉内血流量增加、代偿担负起整个脾脏血液循环的重任,这个应该是机体自身代偿的结果。所不同的是,临床常见的区域性门静脉高压多是由于胰腺炎症或肿瘤造成脾静脉堵塞引起,而脾动脉多是通畅。因此切除脾血管的SpDP术后其脾动脉已切除的情况下仍然发生的确切机制尚不清楚,有待进一步研究。Marn等【9】比较区域性门静脉高压和肝硬化性门静脉高压患者后发现,区域性门静脉高压患者发生静脉曲张者均局限于胃短静脉和胃网膜静脉。本研究的结果亦显示,11例中行切除脾血管的SpDP术后3个月时,3例(27.3%)出现胃周静脉曲张,1例(9.1%)出现胃粘膜下静脉曲张,无食管及食管周围静脉曲张发生。Tien YW等【10】对37例的切除脾血管的SpDP术后患者随访后,发现术后6月时胃周静脉曲张11例(29.7%)、脾大12例(32.4%)、胃粘膜下静脉曲张3例(8.1%),亦无食管及食管周围静脉曲张发生。这些数据与笔者报道的数据均低于术后Miura F等的报道。胃粘膜下静脉曲张最严重的结果是可能曲张静脉破裂导致严重的上消化道出血,进而威胁生命。Miura等即是因为这个原因才质疑切除脾静脉的SpDP手术的安全性。虽然本研究和Tien YW等的报道均未发现患者术后出现上消化道出血的情况,但是不能对该可能并发症放松警惕。同时考虑到胃周静脉曲张可能进展成胃粘膜下静脉曲张的可能性【11】,对于术后随访发现有胃周或胃粘膜下静脉曲张的患者,应定期复查增强CT和胃镜,观察曲张静脉的情况,如有病情进展,则应延长随访期限、密切观察。虽然本研究中3个月时, 3例出现胃周静脉曲张,仅1例出现胃黏膜下静脉曲张,且术后12个月复查情况与术后3个月时基本相同保持稳定,且随访期间均未发生上消化道出血,但笔者认为对于这些患者应该术后长期定期随访,警惕曲张静脉破裂出血的发生。4 结论综上所述,切除脾血管保留脾脏的胰体尾切除术是可能引起术后脾胃区血流情况的改变,如脾脏肿大、胃周及胃粘膜下静脉曲张,但无证据证实上消化道出血是其远期并发症,因此,该术式安全可行。
董平医生的科普号2011年12月09日 5318 0 0
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